脑室内出血与血肿

脑室出血,如果是非老年人（65岁以下）,最常见的病因是烟雾病(颈内动脉的闭塞)或是动静脉畸形可能。老年人也可能是这两种病，也可能是高血压脑出血（丘脑出血破入脑室）或是动脉硬化性出血。现在的医院急诊CTA检查就可以明确诊断。脑室出血，如果昏迷，标准的治疗方案是脑室外引流，单侧或是双侧脑室外引流都可以。一般7-10天左右，脑室内的积血大部分融化清除，也可以过渡到腰大池的引流，再引流引流。主要的并发症就是，脑室外引流带来的颅内感染，治疗的周期就要延长。脑室内脑脊液每天有500毫升的产生量，积血融化后的红细胞碎屑导致蛛网膜颗粒的堵塞，脑脊液引流不畅通，也就极容易导致脑积水。脑积水，对病人的意识恢复非常不利，此时，脑室腹腔分流是可以考虑的，如果脑脊液还没有达到清澈，分流管阀门比较容易被红细胞的碎片堵塞，直管的脑室腹腔分流可以考虑。通常情况下（没有其他并发症，比如脑积水、颅内感染），脑室出血的预后还是比较理想的，多可以在后期的1-3个月的高压氧康复后，恢复清醒，甚至生活自理。

我们的头部装着人体各个器官的最高指挥系统——大脑。大脑其实是被无色透明的水（脑脊液）浸泡和包围着。大部分脑脊液是由大脑半球内部的空腔，即脑室分泌的。人类有四个脑室，脑脊液由第一和第二脑室产生，经过室间孔，流向第三脑室，继而经过一个管子，叫做中脑导水管，流向由小脑半球和脑干围成的第四脑室，后者有三个出口，脑脊液再经过这三个出口涌出，从而弥漫在大脑和脊髓表面。脑室内出血，即脑室周围的血管破了，导致有血液涌入脑室内。血液在脑室内顺着脑脊液流动，到达第三脑室或第四脑室。结果就是脑脊液循环可能受阻了，使得颅腔内的压力骤增，患者从而表现为头痛、呕吐、昏迷。此时，就需要神经外科医师的参与了。医师需要用一根或两根管子直接穿刺到脑室内，把血性的脑脊液引流出来，这个操作叫做脑室外引流。为的是降低颅腔内的压力，一旦颅内压力降低，患者就有可能醒转了。大部分患者在3～14天的脑室外引流之后，脑脊液的循环通路都会重新畅通，患者的脑脊液再次变成无色透明，颅内压力再次正常，只要不发烧，患者的治疗就会告一段落，可以康复出院了。当然在出院之前，最好做一个MRA或者DSA（有创的脑血管造影），为的是寻找一下出血的原因到底是啥，从而为病因治疗寻找依据。要点：脑室内出血，是脑溢血的一种，常常因为会导致急性脑积水而迫切需要外科治疗。手术治疗，往往是患者和家属都不得不面对的一种治疗方案。很多时候，手术是在后半夜进行的。没人喜欢在后半夜工作，当然，也没人喜欢被手术。在医学实践中，外科手术比内科用药更像是一门艺术。医学是一门不确定的科学和艺术。一种治疗的艺术性越强，则疾病就可能越复杂，患者的预后就更有可能千变万化。还是那句话，生病争取生小病。无论是脑溢血，还是更细分的脑室内出血，这都是大病。在大病面前，人人平等。平常我们所能做的就是：远离香烟、控制血压到正常、间断性的做个脑部的MRI和MRA，把脑血管畸形和动脉瘤给排除掉。脑健康才是真健康，真自由需要脑健康。专业版脑室内出血现实背景局限于脑室系统的出血，即原发性脑室内出血，并不常见，仅占所有自发性颅内出血（ICH）的3%。脑室内出血，更常伴随于自发性颅内出血、蛛网膜下腔出血的场合里。临床意义患者的评估重点，在于确定出血的潜在病因，这可能对治疗有重要意义。无论病因如何，脑室内出血患者都存在突发可能致命的梗阻性脑积水的风险，需要快速决定是否采取脑室外引流(EVD)及其他干预措施。临床表现原发性脑室内出血的特征如下：●中位年龄55岁(范围从9～91岁)●男性与女性患病率无差异●半数患者有高血压病史继发性的脑室内出血更多见，发生于自发性颅内出血或蛛网膜下腔出血的情况下。发病原因原发性脑室内出血，最常确认的病因是血管畸形。据估计，约有40～60%的自发性颅内出血和10%的蛛网膜下腔出血病例并发脑室内出血。据一项回顾性研究报道，在深部或脑叶自发性颅内出血患者中，华法林治疗与发生脑室内出血的风险、发病时的出血量及随后出血范围的扩大相关。闭合性颅脑损伤，也可并发脑室内出血。通常与其他创伤性脑损伤同时存在，包括挫伤和外伤性蛛网膜下腔出血；单纯性脑室内出血是头部创伤相对罕见的并发症。病因不明的脑室内出血约占20～50%(该比例部分取决于调查的强度)。这些患者约半数有慢性高血压，现认为慢性高血压以导致自发性颅内出血的相同方式引起脑室内出血，但还未确定。并发症●脑脊液循环被血凝块阻塞可导致急性梗阻性脑积水。第三或第四脑室出血的患者出现这种并发症的风险很高。●10～20%的脑室内出血患者可见出血复发或出血范围扩大。治疗方法①脑室外引流有脑积水和神经功能下降的脑室内出血患者需要行脑室外引流。若出血阻塞室间孔，可能需行双侧脑室外引流。脑室外引流的主要并发症是位于脑室内口的血凝块引起的导管阻塞以及感染。脑室外引流管放置的时间越长，细菌性脑室炎/脑膜炎的发生率越高。有一项研究显示，感染患者的脑室外引流平均时间为17日，而在未感染患者为10日。预防性更换导管并不能明确降低感染风险。②脑室内溶栓治疗理论上，向脑室内滴注溶栓药可以加速血凝块的溶解，避免导管阻塞产生的问题并缩短脑室外引流使用时间。一些病例系列研究、观察性研究及小型随机研究显示脑室内溶栓治疗是有益的，可见血凝块的快速溶解增快，且在某些情况下患者死亡率下降。总结与推荐脑室内出血，可并发于自发性颅内出血或蛛网膜下腔出血(继发性脑室内出血)；单纯性脑室内出血(原发性脑室内出血)较为少见。●原发性脑室内出血最常见的病因是血管畸形。可达半数的原发性脑室内出血患者病因(除了高血压)不明。●原发性脑室内出血患者通常表现为突发头痛、恶心、呕吐及警觉性受损。●有脑室内出血临床表现的患者应立即行头部平扫CT。其主要目的是排除蛛网膜下腔出血、发现脑室内出血，并评估脑室内出血的严重性和并发梗阻性脑积水的可能性。●原发性脑室内出血患者，应行MRI+MRA和/或传统的血管造影，以确定潜在病因，尤其是可能需要手术干预的血管畸形或动脉瘤。●由于累及第三和第四脑室的脑室内出血常并发急性梗阻性脑积水，对此类患者应密切监测。一旦出现神经功能恶化时，应紧急行CT扫描以排除发生梗阻性脑积水或复发出血的情况。●我们推荐脑室扩大伴神经功能恶化的患者行脑室外引流。(Grade 1B)。●已制定操作规程的、有经验的医疗中心可以考虑行脑室内溶栓治疗。

脑室可以简单理解为“脑内部的腔隙”，是脑质内部的室管系统，包括左右侧脑室、第3脑室以及第4脑室，各个脑室间相互联通。 我们生活中打趣说脑子进水了，其实脑子里本来就有“水”，就是脑脊液。它是由脑室内的脉络丛产生的，然后充溢脑室并注入脑组织的表面—蛛网膜下腔，作为一种缓冲介质环绕在脑组织周围保护脑组织免受震荡。此外，还有滋养神经组织的作用。

自发性脑室出血是指非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征。根据其出血部位来源分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。脑室出血属于临床常见病种，特点比较显著：高致残率、高致死率、高并发症率、 预后差 。原发性脑室出血发生率占脑出血的3.1%～8.6%，占脑室内出血7.4%～18.9%。综合国内外有关文献统计，自发性脑室出血死亡率一般在14% ～ 83.3%，平均46.76%，其中国内平均死亡率43.2%，国外平均死亡率54.07%。有文献报道高血压脑出血破入脑室死亡率为30％～50%，脑室铸型者死亡率为60％～90%。原发性脑室内出血最常见的病因是脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形，其他常见的原因有高血压以及烟雾病。其中青少年以脑动静脉畸形和动脉瘤多见，老年病人以高血压多见。继发性脑室内出血最常见的病因是高血压，其次为动脉瘤、脑动静脉畸形和烟雾病，其他少见病因有颅内肿瘤出血、凝血功能异常、脑梗死后出血等。高血压病是导致原发性脑室出血的主要原因之一，出血主要来自脉络丛或脑室壁小血管。动脉瘤破裂也可导致脑室出血，引起脑室出血的最常见前交通动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤等。不明原因约为21 %～47 %，许多病因不明者可能与“隐性血管瘤”有关。手术治疗：开颅血肿清除术：经纵裂-胼胝体-侧脑室入路、额叶-侧脑室入路。立体定向血肿抽吸术神经内镜下脑室血肿清除术侧脑室穿刺外引流术我们采用侧脑室穿刺外引流术，尿激酶脑室内注入，每日一次加腰穿释放脑脊液治疗。效果较好。术前术后造影显示为烟雾病。本文系王飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑室出血脑室铸型死亡率较高，是神经外科临床非常棘手的问题。目前，通常的治疗方法是脑室外引流，脑室内尿激酶等药物注射等待血块溶解排出。这种方法疗程相对较长，脑室感染、脑积水等并发症的发生几率较高。我院神经外科应用电子神经内镜，抢救1例脑室出血铸型患者，效果良好。病人入院时已呈深昏迷状态，GCS评分4分，急诊内镜下脑室冲洗、脑室内血肿清除术后不到12小时，病人既已清醒，可以进流食，后经脑室外引流1周，出院半年后复查恢复良好，无任何神经功能缺损。电子神经内镜外径仅3.8mm，镜头柔软，可以进入脑室的各个角落，对脑室出血脑室铸型患者可进行快速有效抢救。图中上面的片子为术前所见为脑室出血，脑室铸型；左下图为内镜探查见脑室内的凝血块；右下图为术后次日复查见脑室内积血消失。