脑栓塞

脑栓塞是由各种来源的栓子随血液循环堵塞脑动脉后，引起该供血区域的大脑组织缺血坏死的疾病。

任何年龄都有可能发生，患者主要表现为口角歪斜、言语障碍、抽搐、昏迷等局部神经功能缺损的症状。

基本病因

根据栓子来源，脑栓塞可以分为心源性、非心源性和来源不明性脑栓塞三种类型。

心源性脑栓塞：最常见，占脑栓塞的 60% ~ 75%，栓子由心内膜和瓣膜产生，脱落之后随着血流进入脑内，引起脑栓塞。

• 最常见的原因是心房颤动，心房颤动时左心房收缩性降低，血流缓慢瘀滞，容易形成左心房的附壁血栓，栓子脱落后，引起脑栓塞。
• 其他原因包括心脏瓣膜病、心肌梗死、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先天性心脏病、瓣膜手术等，这些疾病都可以形成附壁血栓，栓子脱落后，引起脑栓塞。

非心源性脑栓塞：来源于心脏以外的栓子随血流进入脑内，造成脑栓塞。常见原因包括：动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞（见于长骨骨折或手术后等）、空气栓塞（见于静脉穿刺、潜水减压等）、癌栓栓塞、感染性脓栓、寄生虫栓等。

来源不明性脑栓塞：少数患者查不到栓子的来源。

危险因素

• 高度危险的栓子来源有：二尖瓣狭窄伴心房颤动；心房颤动；病态窦房结综合征；4 周内心肌梗死；左心房或左心耳血栓；左心室血栓；扩张性心肌病；左心房粘液瘤；感染性心内膜炎。
• 中度危险的栓子来源有：二尖瓣脱垂；二尖瓣环状钙化；二尖瓣狭窄不伴心房颤动；房间隔缺损；卵圆孔未闭；心房扑动；植入生物心脏瓣膜；非细菌性血栓性心内膜炎；充血性心力衰竭；4 周 ~ 6 个月之内的心肌梗死。

高危人群

下述人群更容易患脑栓塞，需加以注意：

• 高血压
• 糖尿病
• 血脂异常
• 肥胖
• 抽烟喝酒
• 性别：男性的发病率一般比女性高。
• 年龄：75 岁以上人群脑栓塞的发病率显著高于 45 ~ 55 岁人群。
• 家族史：双亲有脑卒中病史的子女，其患病风险要比普通人高。

脑栓塞起病急，患者可在顷刻之间出现以偏瘫、偏盲、言语不清为主的神经系统表现，严重者会出现头痛、昏迷、全身抽搐的表现，还可伴随心律不齐、呼吸困难、发绀、胸痛、咯血、腰痛、皮肤瘀点瘀斑等其他系统症状。

典型症状

• 偏瘫：即一侧脸、手臂或腿突发地麻木、无力或瘫痪，患者具体表现为口角歪斜、举臂及行走困难等。
• 偏盲：患者表现为单眼视力突然地模糊或变黑。
• 失语：患者会感到意识混乱，无法理解别人的语言或自身语言表达困难。

其他症状

严重的患者可表现为突发昏迷、全身抽搐、脑水肿等，或出现颅内压增高的症状如头痛、呕吐等。

并发症

脑栓塞可合并心肌梗死、急性心肌缺血、心律失常及心力衰竭等心脏疾病，严重者可并发严重脑水肿和颅内压增高，这些都是引起患者死亡的主要原因之一。

脑栓塞的预防以控制高危因素为主，主要包括以下几种：

• 定期检测血压、血脂、血糖，高血压、糖尿病及血脂异常者应长期坚持服用降压药、降血糖药及调血脂药等。
• 积极治疗心脏病等原发疾病，避免增加发病风险。
• 注意饮食多样化，减少食物中钠盐及脂肪的摄入量，增加膳食纤维的摄入。
• 戒烟限酒，适度运动，保持健康的体重。

本病主要依靠临床表现、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等进行诊断，具体检查方法如下：

• 影像学检查：主要是 CT 和核磁共振（MRI）。有助于确定脑栓塞的部位、数目、是否伴有出血。
• 实验室检查：血糖、肝肾功能、电解质、心电图、全血细胞计数、凝血酶原时间、氧饱和度等。
• 超声心动图检查：可以了解是否存在心源性栓子。

脑栓塞治疗的目的是尽可能挽救缺血的脑组织。脑栓塞的治疗包括脑栓塞本身的治疗和引起脑栓塞的原发疾病的治疗。针对原发疾病进行治疗，有利于脑栓塞病情的控制和防止复发。

紧急治疗

以尽快恢复脑部血液循环，改善患者预后为目的，常用治疗方式包括溶栓和抗血小板治疗，但有出血倾向和感染性栓塞的患者禁用。

• 溶栓：对发病后 4.5 小时以内的患者，静脉注射尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，可有效提高堵塞血管的再通率，是恢复血液循环的最重要措施。
• 抗血小板：通过口服阿司匹林或联合氯吡格雷可抑制血小板聚集，避免血栓形成加重病情。

药物治疗

• 抗凝药：减少血液的凝固，有预防血栓形成的作用。
• 降血脂药：常用的有他汀家族，如阿托伐他汀，辛伐他汀等等这类。降血脂药不仅仅可以降低血脂，还可以稳定斑块，保护血管。
• 降压药：有高血压的病人需要长期监测控制血压，把血压控制在合适的范围，可以最大程度的预防脑血管病。降压药有很多种，一定要在医生的指导下服用。
• 降糖药：作用是控制血糖。糖尿病会对血管及神经系统造成损害；因此，有糖尿病的病人一定要监测控制血糖。

手术治疗

当内科治疗无效或有外科手术指征时，可考虑外科手术治疗，如当脑组织梗死范围较大、有发生脑疝危险时，可考虑施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术；心房黏液瘤可及时手术切除；卵圆孔未闭可行经导管卵圆孔封堵术；对于大血管闭塞且使用传统的药物溶栓手段难以使血管再通的患者，可在发病 6 ~ 24 小时之内通过血管介入手术机械取栓。

• 主要选择蒸、煮、炖、拌等低盐低脂的烹调方式，有利于患者消化和吸收。
• 选择患者喜爱的食物，制成泥状或糊状，降低吞咽难度。
• 长期卧床容易便秘，可适当增加膳食纤维的摄入。
• 忌饮浓茶、咖啡，增加水分的摄入，避免水电解质失衡。

• 确保家中的环境安全，适合日常活动，防止跌倒。
• 锻炼肘关节、肩关节和其他关节，必要时在家人协助下完成。
• 确保肢体处于正确的位置，无论是坐位还是卧位。
• 如果长期卧床或需要坐轮椅，需要预防皮肤溃疡或褥疮发生。每天注意检查足跟、踝关节、尾骨、肘关节等有无褥疮。经常改变体位有助于预防褥疮发生。
• 多饮水，尽可能多活动，吃富含纤维的食物，避免发生便秘。

在病情稳定的情况下，应该尽早开始康复锻炼，以便尽快恢复功能，恢复自理能力。

• 早期康复治疗多在发病后 14 天以内开始。此阶段多为卧床期，主要进行肢体正确位置摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。
• 鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。
• 卧床期应尽早在护理人员的帮助下，循序渐进地进行体位转移训练，并注意安全性问题。
• 卧床期应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体，避免机械性损伤。
• 后续如果入住康复中心和综合医院康复医学科，进行的康复锻炼，包括坐位平衡、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等，及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。
• 经过一段时间的训练，需要对患者康复效果进行评价。如果效果不好，需要查找无效原因，以便决定下一步的康复措施。

• 脑栓塞预后与栓塞的血管大小、栓塞的部位及栓子的数量有关，一般预后较差，其中以心肌梗死所致的脑栓塞预后最差。本病急性期病死率高达 5% ~ 15%，尤其是并发其他疾病时极易造成患者死亡，患者即便存活下来也可能留有严重的后遗症。
• 约 10% ~ 20% 的患者会在发病的 10 天内再次发生栓塞，此类患者的病死率更高。
• 我国存活的大部分脑栓塞患者都存在不同程度劳动力的丧失，中重度残疾者的比例也较高，严重影响患者生活质量。