颞下颌关节病

面痛，张口受限，关节弹响，颈肩疼，头晕脑胀，手发麻，当颞颌关节紊乱与颈椎病共病，这确实令人苦恼的。有没有一个科室，能同时解决两个问题？我告诉你，康复科，可以！康复科，是一个有临床诊断医生，有各种理疗仪器，更有专业的康复治疗师，多学科联合，以改善症状，恢复功能为诊治原则和目标。

网络上出现的种种关于颞下颌关节“不可复性关节盘前移位”的种种“学术”、“专家意见”、“患者感受”可谓是纷纷扰扰，直逼人心。经常有患者，自己通过大量的查证资料，仍不能获得对这一问题的正见，将其称为“现代医学的前沿问题”。纷争源于国内治疗颞下颌关节紊乱病的专家意见并不一致，有些口腔颌面外科专家建议非常积极地外科手术治疗，有些专家则认为保守治疗效果很好，不必手术治疗。双方各执一词，患者自然不知如何选择。如果充分地查证资料可以解决这一问题，那么，专家们有没有可能坐下来平心静气地一起查证资料呢？总体观点：“不可复性关节盘前移位”只是病名起得很嚣张，实际是轻微疾病。任何一种疾病，都不能简单地归一为一种治疗方法，而应将其情况详细归纳为不同的问题，针对不同问题提出不同的解决策略。至于是否选择手术治疗，建议患者充分听取多方意见后慎重决定！对于没有任何自觉症状（开口受限、关节弹响、张口弹响）或者仅有轻微症状的患者，无论是成人还是青少年，均不建议手术治疗。尤其是首诊以正畸治疗矫正牙齿为目的的患者，更加不建议手术治疗，可以随访观察一至二年。绝大多数患者不会有明显症状或影像学变化。实际上，许多从不来医院就诊的正常人，如果拍一下颞下颌关节核磁共振，也有相当高比例的不可复性关节盘前移位。所以，无症状的不可复性关节盘前移位可以不视为一种疾病。对于急性期（一个月之内）不可复性关节盘前移位，无论成人还是青少年，均不建议手术治疗。应采取积极的保守治疗。急性期时间的计算方法如下：一般急性不可复性关节盘前移位（突然出现张口不超过两指并且患侧疼痛）常由可复性关节盘前移位（张口弹响）发展而来，故发病的起点常可确定到某一个具体日期。急性期不可复性关节盘前移位，经过关节冲洗、手法复位、合垫治疗、药物治疗等积极保守治疗，一般恢复较快。初诊需求为矫正牙齿、由正畸医生推荐，到专科医院检查颞下颌关节的青少年和成人中，有相当大一部分是具有轻微症状（有过关节疼痛史、张口不适，不敢咬硬物、张口有摩擦感）的不可复性关节盘前移位患者。对这一部分患者不建议手术治疗。不可复性关节盘前移位导致的“骨改建期”为一年左右，可以通过CBCT影像分析骨改建是否完成，骨改建完成后可进行正畸治疗。而一些主张对正畸前发现的不可复性关节盘前移位的患者进行手术治疗的外科医生们更热衷于把“骨改建期”称为“髁突吸收”。OralMaxillofacialSurgClinNAm32(2020)105–116A列为正常髁突，F列为改建终末期的髁突。在从A-F的变化过程被外科医生称为“髁突吸收”，并以此作为外科治疗的主要依据。实际上，这种影像现象非常高频发生，应将其称为“骨改建”。在外科医生们所声称的“髁突吸收中”髁突并没有吸收消失，整个过程中分为三个阶段：第一阶段是疾病发病期或早期“髁突皮质骨”的部分吸收（B-C列）、第二个阶段是疾病自愈期“髁突皮质骨”的“重新形成”（D-E列）、第三个阶段是疾病稳定期“髁突皮质骨”长期稳定存在的形态。外科医生们（国内和国外）喜欢只陈述部分事实，将整个髁突“骨改建”过程称为“骨吸收”。对于伴有“大小脸”的不可复性关节盘前移位，按照上述三条建议执行。大小脸中面下三分之一的不对称，在人群是很常见的，下颌骨的不对称易导致关节盘移位。一旦影像学发现下颌骨发育较小侧出现不可复性关节盘前移位时，对于绝大多数的患者来讲，都极大概率地不可能确定究竟是关节盘前移位导致了下颌发育不良，还是下颌骨发育不良诱发了关节盘移位。但是，对于绝大多数的“大小脸”来讲其程度往往是轻微的，不伴有生理性问题的，这种问题一般建议到18岁以后视情况矫正牙齿即可。家长以为“大小脸”的青少年，如果程度并不严重，应首先避免过分焦虑，其次进行口腔曲面体层片等检查排除颞下颌关节肿瘤、严重发育畸形等问题。最重要的是，对于手术可以使“骨骼再生”，“防止下巴后缩”、“防止大小脸”的治疗宣传要持慎重甄别的态度。一般绝大多数人的“大小脸”仅仅是轻微不对称，不易发现，对于面貌要求并不太高的人来讲，并不一定需要矫正。如有矫正意愿，也应在成人以后进行治疗。所谓在青春期进行手术预防“大小脸”，把治疗期间扩展为青春期，成人以后仍需正畸或手术治疗，患者所需付出的时间和经济成本较高。患者可听取多方医生对于病情的介绍，充分比较保守治疗与青春期手术治疗的优劣，自主选择。不可复性关节盘前移位经过保守治疗后，恢复期一般在半年至一年左右，慢性期症状（轻微疼痛或开口费劲）可能存在2-3年时间。经积极有效的保守治疗后症状并不缓解、或有较明显功能障碍的（开口小于1指、严重疼痛影响咀嚼）的、或者患者本人有强烈手术意愿的，可以选择手术治疗。

颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索作者：杨驰2017年3月中华口腔医学杂志，第52卷第3期第157页－第160页正文颞下颌关节盘前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是口腔临床常见病，目前临床有多种治疗方案，如颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索合垫、关节腔灌洗、物理治疗等，可一定程度缓解临床症状，但多数并非以复位关节盘为目标，使人难免产生疑问：①关节盘解剖结构和生理功能解析时，关节的稳定性和应力分散作用取决于关节盘的双凹形态和正常的关节盘－髁突关系；但ADD及关节盘变形时，多数医师认为缓解ADD的临床症状而非复位关节盘是首要的。②若ADD无需纠正，则确诊ADD的意义以及关节专科医师的作用何在？③目前临床关节专科医师多根据个人或团队专长及偏好进行ADD诊治，有无优化的、具有长期稳定性的治疗方案及技术？现通过回顾文献，并总结笔者研究结果，聚焦ADD与髁突骨吸收的关系、关节盘复位能否阻止髁突进行性骨吸收并促进骨再生，以及合理优化的联合诊疗模式，为优化ADD诊治方案提供参考。一、ADD与髁突骨吸收的关系1966年Boering就发现ADD、髁突骨吸收与下颌偏斜和后缩密切相关［1］.随后，较多学者从正畸、正颌和关节等角度探讨颌骨畸形及髁突骨吸收与ADD的相关性。Nebbe和Major分析正畸前青少年连续病例MRI后发现，超过50%的男性和超过70%的女性伴不同程度ADD.Schellhas等［2］分析128例小于14岁的正畸患者，发现112例有ADD,而其余16例关节正常者面部骨骼形态接近正常；60例下颌后缩者中56例为双侧ADD.即ADD在青少年及儿童中较常见，且与下颌后缩及偏斜相关。ADD人群中有一类青少年患者有共同的临床表现：下颌平面角呈高角、进行性下颌后缩、前牙开，影像学显示为髁突骨吸收。图1显示1例双侧ADD女性患者12岁初诊和未治疗随访9个月后的临床资料，可见随病程进展，髁突骨吸收进一步加剧。关于髁突骨吸收的发病机制并无统一说法，较流行的理论认为髁突骨吸收与激素相关。性激素水平紊乱可引起滑膜组织增生，造成髁突骨吸收［3].然而有学者发现，大多数髁突骨吸收患者伴ADD[4],提示ADD是髁突骨吸收的一个可能病因。为探讨ADD与髁突骨吸收的关系，笔者课题组以大量ADD患者为基础，借助MRI进行系列纵向临床观察和动物实验。Cai等［5］随访ADD患者10个月后发现，患者关节盘长度变短，盘移位距离变大，髁突高度下降。Xie等［6］随访生长发育期单侧ADD患者12个月后发现，ADD侧髁突高度下降，颏部不同程度偏向患侧；而此现象与年龄相关，年龄越小，进展越快。Zhang等［7］的生长发育期ADD动物模型结果与临床一致，即单侧ADD兔髁突高度降低，颏部偏向患侧；组织学确认髁突软骨退变。Li等［8］分析压力变化对发育期ADD兔髁突及软骨细胞的影响，发现对体外培养的髁突加压后软骨遭到破坏，成骨及成软骨能力下降；髁突软骨细胞在大于200kPa的气压力下增殖活力下降，坏死和凋亡显著增加。因此，ADD造成的局部压力变化，可影响髁突软骨增殖，降低其成软骨及成骨能力，进而阻碍生长发育，加重髁突骨吸收。因此，对于ADD患者，随着病情进展，关节盘变短、盘移位距离增加、骨吸收加重、髁突高度进一步降低；对于生长发育期患者，病情将进展得更快，单侧ADD患者可发展为下颌偏斜，双侧ADD患者下颌骨可出现向后下方、顺时针的发育趋势，最终呈现下颌后缩的侧貌。二、盘复位能否阻止髁突骨吸收并促进骨再生ADD可加重髁突骨吸收，并由此继发牙颌面畸形，保守治疗常无法阻止髁突的进行性吸收。关节盘复位能否控制或阻止髁突骨吸收、促进骨再生，并最终获得稳定的关节，成为学者关注的焦点。Yano等［10]发现用垫复位关节盘后，所有患者MRICT均显示髁突表面出现双层骨皮质，但未提及两层骨皮质间是否为改建的新骨。笔者的长期临床随访显示，手术或非手术盘复位可阻止髁突骨吸收和退变，部分患者有新骨形成，尤其是年龄较小、治疗前有骨吸收、骨髓尚存的病例几乎均有髁突骨再生。图2显示1例14岁单侧ADD患者关节盘复位手术前后及随访资料，可见术后髁突进一步改建，形成了适应新位置的良好髁突形态。这种改建，对于单侧ADD,随着患侧髁突高度增加，面部及咬合偏斜可得以纠正或改善；对于双侧ADD,下颌后缩可随下颌骨前徙得以纠正或改善。多年来，关节盘复位手术存在以下问题：①大多数手术复位以失败告终［11］;②术后未经MRI证实关节盘已被成功复位，故结论缺乏说服力。笔者多年来致力于探索盘复位治疗适应证，对早期可复性ADD(ADDwithreduction,ADDwR),尤其是青少年患者，常采用合垫或功能矫治器复位关节盘，原理是通过前导下颌骨（髁突）恢复正常的关节盘－髁突关系［12];对于晚期ADDwR或不可复性ADD(ADDwithoutreduction,ADDwoR),通过手术复位关节盘，包括关节镜下盘复位术或开放性盘复位锚固术［13.14],手术复位关节盘需注意以下问题。1.不是所有的ADD均需手术复位：对于稳定的和无临床症状的ADD,无需进行关节盘复位手术，但正畸、正颌治疗时应采用不增加关节（髁突）压力（或负荷）的治疗方式，否则可能诱发髁突骨吸收。ADD稳定的基本条件：①患者生长发育已完成；②无临床症状；③髁突骨皮质连续完整；④关节无活动性退变；⑤关节盘后区有类盘样改变；⑥2次间隔6个月以上的临床及影像学随访证实无关节及牙颌面进行性改变。2.缓解临床症状是盘复位的主要目的：即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预即改善张口受限、缓解关节区疼痛，以及阻止和预防髁突进行性骨吸收与退变，获得髁突骨再生。3.MRI是盘复位前后最重要的检查手段：MRI可显示关节盘与髁突的位置关系、关节盘条件、髁突骨质改变等情况。因此，笔者认为，盘复位手术前后均需行MRI检查，以评价关节盘及髁突骨质量。关节盘质量指关节盘长度、形态、穿孔等情况；髁突骨质量是指骨吸收、变性、骨皮质完整性、大小和长度变化等情况。此外，还应评价关节腔，如渗出液、粘连和游离体等。需要强调的是，若术前MRI时间超过6个月则需再行MRI检查，因部分患者病情可有进行性变化。术后定期随访或疾病自然转归观察中，MRI亦不可或缺，通过资料的前后对比，为医师设计制定诊治计划提供重要保障。4.ADD盘复位手术的最适合条件：最适合的条件是关节盘和髁突骨质量良好。盘质量良好的指标：关节盘长度及形态接近正常或仅有轻中度变形，盘后区无大穿孔。髁突骨质量良好的指标：骨皮质完整或仅有小部分退变，髁突体积及高度正常，或尽管有髁突骨吸收但存在骨髓。5.盘复位稳定性的保持：保持盘复位后的稳定性应注意：①避免盘后区被过度牵拉，包括避免过度、过长时间大张口，避免进食过硬、过韧、体积过大的食物等；②盘复位后关节后上间隙均增加［12],继而出现下颌骨向前下移动，患侧后牙开及中线偏向对侧，应根据新的关节－下颌骨－咬合关系制作垫或矫治器保持；③适当的盘复位过矫正。三、ADD联合诊疗模式的探索人体颞下颌关节、颌骨和咬合关系处于一种平衡状态。关节患病，尤其是髁突骨吸收或退变导致的髁突高度改变，可打破三者原有的平衡，进而继发牙颌面畸形。因此，诊治ADD时应综合考虑关节、咬合及颌骨三方面内容，笔者所在团队进行了以下ADD联合诊疗模式的探索。团队建设：ADD涉及不同人群和不同学科，因此联合诊疗团队应包涵关节外科、正畸、正颌及修复（含种植）专科医师。关节外科医师负责关节外科手术；正畸医师负责垫和功能矫治器的制作、正畸治疗等；正颌医师主要处理ADD伴中重度牙颌面畸形患者的同期或分期正颌手术；此外，对于成年ADD患者，还需修复及种植专科医师进行修复和咬合增高的设计和治疗等。2.评价项目：治疗前后应评价关节（MRI)、颌骨（正位、侧位及曲面体层X线片）、面型（照片）、咬合（模型和咬合记录），若有中重度牙颌面畸形和（或）髁突特发性吸收，还应增加头颅CT检查，部分尚需发射型计算机断层成像（emissionCT,ECT)检查。3.治疗流程：常规流程为手术或非手术方式盘复位；26个月的垫或矫治器治疗，MRI确认有新骨形成并充满关节间隙后结束治疗；酌情行正畸或正颌治疗重建咬合关系及纠正颌骨畸形。治疗前还应根据咬合情况，确定是否正畸去除严重阻碍下颌骨前伸的干扰，如前牙内倾性深覆等。4.针对不同人群的治疗方法：对于青少年，可通过正畸治疗重建咬合（即增高咬合），以保持关节、下颌骨和咬合关系的新平衡，理想的新平衡是在获得良好关节盘－髁突关系的同时改善下颌骨位置及咬合关系。Gon?alves等［15]发现，行盘复位的ADD患者正颌术后可取得长期稳定性，而未处理ADD的单纯正颌治疗由于髁突骨吸收持续，易致术后牙颌面畸形复发。因此，对于已完成发育的中重度牙颌面畸形伴ADD患者（女性＞18岁，男性＞20岁），可在正颌手术的同时行盘复位。对于中老年人群，可考虑用修复或永久性咬合增高的方法，建立新的适合关节、颌骨和咬合关系三者平衡的咬合。5.联合治疗模式要点：①以获得稳定的无临床症状的关节为中心任务，兼顾改善或纠正因关节所致的牙颌面畸形。②建立新的符合生理功能和外形要求的关节、颌骨和咬合关系平衡，这种平衡应能有效减少关节负荷，保证关节盘和髁突新生骨的远期稳定性，最大限度降低复发。③通过矫治器或垫控制髁突改建，对治疗前无髁突骨吸收和继发牙颌面畸形的患者，预防髁突骨吸收和退变；对治疗前有髁突骨吸收的患者，阻止其进行性吸收或促进骨再生（尤其是青少年）。④通过定期随访，监测和评价关节及牙颌面变化，判断关节是否处于稳定期，并根据关节状态预测其未来的发展趋势，为日后的正畸、正颌或修复等治疗提供依据。参考文献［1］NebbeB,MajorPW.PrevalenceofTMJdiscdisplacementinapre-orthodonticadolescentdisplacementinapre-orthodonticadolescentsample[J].AngleOrthod,2000,70(6):454-463.DOI:10.1043/0003-3219(2000)070＜0454:POTDDI＞2.0.CO;2.［2]SchellhasKP,PolleiSR,WilkesCH.Pediatricinternalderangementsofthetemporomandibularjoint:effectonfacialdevelopment[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1993,104(1):51-59.DOI:10.1016/0889-5406(93)70027-L.［3]WolfordLM,CardenasL.Idiopathiccondylarresorption:diagnosis,treatmentprotocol,andoutcomes[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1999,116(6):667-677.［4]LarheimTA,DoriaAS,KirkhusE,etal.TMJimaginginJIApatients:anoverview[J].SeminOrthodont,2015,21(2):102-110.DOI:http://dx.doi.org/10.1053/j.sodo.2015.02.006.［5］CaiXY,JinJM,YangC.Changesindiscposition,disclength,andcondylarheightinthetemporomandibularjointwithanteriordiscdisplacement:alongitudinalretrospectivemagneticresonanceimagingstudy[JJ.JOralMaxillofacSurg,2011,69(11):e340-346.DOI:10.1016/j.joms.2011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颞下颌关节病属于口腔颌面外科范畴，由于北京大学口腔医院是专科医院，科室设置详细，有口腔颌面外科，也有专门的颞下颌关节科，因此挂口腔颌面外科和颞下颌关节科都可看关节病，其中口腔颌面外科更偏向于收治需要做关节手术的患者，例如不可复性盘前移位、颞下颌关节滑膜软骨瘤病、颞下颌关节骨关节病等。而关节科更倾向于接诊需要保守治疗的患者，例如可复性盘前移位、颞下颌关节滑膜炎。如果不确定自己现在的病情应该挂哪个科，可以任选其一，让专科医生为您提供诊疗意见。

颞下颌关节可复性盘前移位的特征症状是在下颌做开闭口运动的时候，关节发生“咔、咔”的声音。当这种弹响症状消失时，并不说明您的病已经自愈，反而，是因为颞下颌关节可复性盘前移位发展到不可复性盘前移位，而导致的弹响消失，继而张口受限、关节疼痛等症状接踵而至。因此，当关节弹响有一段时间后自然消失，应关注自己是否有张不开嘴、张嘴或咬食物时关节疼痛等症状，及时至口腔颌面外科门诊或关节门诊诊治，让专业医生帮您评估病情严重程度，选择合适的治疗方法缓解症状、复位关节盘位置。

张口受限首先需要排除TMD以外的疾病，如咀嚼肌间隙感染（常合并牙痛病史，出现局部肿痛）、口腔黏膜纤维化（嚼槟榔）、骨折（外伤史）等。大多数患者比较关心的关节紊乱导致张口受限有明确的病史，早期出现关节区弹响（声音可大可小）——→出现关节绞锁（就是张口时张不开，下颌左右活动后，听到“咔吧”声音后可张开口）——→声音消失，出现了张口受限，也就是专业上叫做颞下颌关节盘不可复性前移位。在以上任何阶段都可以出现疼痛，疼痛多是因为关节内滑膜炎引起，可口服药物缓解。对于不可复性前移位的患者治疗有保守治疗，行手法复位后，佩戴前伸再定位颌垫。手术治疗，复位关节盘后行锚固定，后期行开口锻炼。

前伸再定位颌垫对于关节盘移位，是目前保守治疗中最有效的方法，是在关节盘复位后即刻在上颌牙列上制作的一个颌垫，保持下颌前伸至对刃的状态，以此保证关节盘位于正常的位置。对于在使用过程中经常出现的问题做如下说明：1. 颌垫的佩戴时间为3个月，24小时佩戴，在早期1周时，可能有些不舒服，或影响进食，一般在1周后习惯。2. 佩戴期间仅可在进食后去除清洗，去除颌垫时一定保证张开口，或者门牙相对，只有这样才能保证关节盘位置正确，清洁完颌垫和牙齿再次张大口，将颌垫戴入。3. 在每次去除和戴入颌垫时，一定检查自己的开口度，就诊时医生告诉你的开口情况，一般为保证3指的开口度。如果开口度变小，或者开口时出现关节区疼痛，考虑关节盘再次移位，需要及时联系医生。4. 夜间睡觉时因为肌肉松弛的缘故，需要佩戴的夜间颌垫，一般坚持使用1周，1周后可仅使用白天的颌垫。在更换颌垫时也是一个容易脱落的环节，一定需要注意。5. 去除颌垫后会出现牙齿咬合关系错乱，一般在1周左右可恢复正常。最后，需要强调的是，对于关节疾病，绝大多数患者不会有很严重的后果，所以不需过于担心，只需找一个有经验的颞下颌关节医师咨询即可。目前任何一种治疗方案都不是一劳永逸的，都存在复发的可能性，需要客观地对待颞下颌关节疾病诊疗效果。

大多数人都患有相对轻微的疾病。他们的症状在几周或几个月内明显改善，或自行消失。并没有科学证据证明下颌关节的弹响能引起严重的问题。事实上，颌骨的声音在人群中非常普遍。在没有合并疼痛和下颌运动受限的情况下，单独的颌骨杂音并不能证明是TMJ，也不需要过度的治疗。对于大多数人来说，关节或者肌肉的疼痛并不是一个严重的问题。一般来说，这种不舒服只是暂时的，但会经常复发，这种疼痛不经过治疗也会消失。然而，一些人还是会产生严重的、长期的症状。当你的关节出现不适症状时，需要一位有诊治颞下颌关节病的专家帮助你判断是否需要及时治疗，但如果出现以下症状时建议及时就诊：①颞下颌关节或（和）面部疼痛，并有明确的压痛（压痛++或+++），或疼痛持续3个月以上，压痛一个+以上；②关节弹响，临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话等患者的生活质量；尤其是针对于青少年，过度的关节绞锁会引起髁突骨质吸收，导致后期面部不对称。③张口受限，开口度<35mm，或被动开口度<40mm，但有明确的张口疼痛。如果张口度大于35mm，基本可以行使正常功能，没有疼痛，不必过于追求增加几毫米的开口度而治疗。

目前临床常用的检查包括核磁共振（MRI）和CBCT，其他可能还有普通CT或者增强CT。其中，MRI主要为观察关节内结构是否紊乱，关节盘的位置变化，有无占位病变等。CBCT主要观察髁突表面骨质是否完整，有无破坏。如果需要进一步观察占位性病变对于周围骨质的影响，可以选做CT或者增强CT。对于大部分患者，一些常见的颞下颌关节病（如弹响、关节绞锁、可复或者不可复的关节盘前移位）可以通过患者的病史及临床症状进行判断，不需要影响检查。以下情况需要进一步检查：①当患者的症状与体征不相符时，需要做一些辅助检查进一步判断；②需要观察髁突骨质有无变化时；③需要观察治疗效果时；④患者自己对于诊疗存在疑虑时；