内痔

俗话说“十人九痔”，生活中大多数人都有这种感受：痔疮感觉不是什么大病，但其发作时，出现出血、脱垂肿胀、疼痛、瘙痒、排便异常、感染，让人苦不堪言，难以忍受。而想想外科手术后痛苦的恢复过程，又对治疗望而却步，抹点痔疮膏就拖了下去，而症状却越来越重。经内镜痔静脉硬化治疗术及经内镜痔静脉套扎治疗术已在临床应用，均可以在无痛苦的情况下治疗痔疮，改善患者的症状并能在很短的时间内恢复正常工作、生活。我们来了解一下经内镜痔静脉套扎治疗术。痔的分类及症状痔分为内痔、外痔及混合痔，肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。痔有便血、肛门疼痛及肿物脱出甚至嵌顿等症状。内痔分级2018年，美国结直肠外科医师协会痔管理临床实践指南把内痔分为以下4个级别：内痔套扎治疗机理消化内镜下内痔套扎治疗是应用橡皮圈对内痔进行弹性结扎的一种方法，其原理是通过套扎器将内痔吸引后释放橡皮圈套扎内痔的基底部，利用橡皮圈持续的弹性束扎力阻断内痔的血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落。一般来说套扎后痔核会在术后7~10天内脱落。镜下套扎治疗对III度内痔尤其是脱垂严重者治疗疗效较优于硬化。与硬化剂注射疗法和红外线疗法相比，套扎治疗的病人再次治疗需求更低，但治疗后更容易出现疼痛。相比手术疗法，套扎的成本更低，病人的生活质量更高。在套扎治疗的病人中，大部分病人通过重复套扎治疗获得巩固的疗效，且具有良好的成本效益。（内镜下内痔术前表现）（内镜下内痔套扎术后表现）（术后3个月复查）内痔套扎方法套扎的部位：痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上联合套扎；套扎方式：倒镜套扎和顺镜套扎都可。适应证和禁忌证（1）适应证：①I-III度内痔伴有内痔相关症状；②I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效；③内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；④高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术；⑤不愿接受外科手术。（2）禁忌证：①IV度内痔、混合痔及外痔；②I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症；③严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗；④伴有肛周感染性疾病、肛瘘及炎症性肠病活动期等；⑤凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物；⑥妊娠期妇女。相对禁忌证：①既往有低位直肠或肛门手术史；②既往有盆腔放疗史；③近期有反复硬化剂治疗史；④精神障碍病人；⑤产褥期妇女：⑥伴有结直肠肿瘤病人。护理（1）术前护理：所有三年内未行全结肠镜或结肠疾病高风险病人推荐全结肠镜检查，检查前做好充分的肠道清洁准备；无需行全结肠镜检查或需要紧急治疗的病人，根据其排便习惯和操作类型，分别可考虑：①缓泻剂准备肠道；②术前灌肠；③术前排便。（2）术后护理①密切观察肛周有无出血、肿胀、疼痛等不适；②术后当日流质饮食，次日可半流质饮食，术后三天少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒；③保持大便通畅，避免用力大便，可用通便药物，软化大便，便后局部清洗，可在清洁肛周后行中药熏洗，健康人群无需预防性使用抗生素；④年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症病人，术后酌情应用抗生素；⑤术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂：非甾体抗炎药物。⑥术后1周尽量减少活动量，避免久坐、骑车；避免劳累和剧烈运动；⑦排尿困难时导尿，一般不留置尿管；⑧避免性生活2周。经内镜内痔套扎术具有手术时间短，痛苦小，花费低，操作简单，疗效确切等优点。（以下文章来源于山东省妇幼保健院消化内镜，作者寇滦）

痔疮分内痔、外痔和混合痔。  从对人的危害性来讲，内痔会出血，有些人出血还很严重，导致贫血。内痔严重时还会影响排便，导致或加重便秘。而外痔无非就是形成纤维皮赘或血栓，发作时会疼痛，或擦便不净，或潮湿瘙痒，除此以外对人体没有啥大危害。所以，痔疮的手术应侧重治内痔。

患者中年女性，因“发现内痔脱出伴便血半年”就诊，内痔脱出不能自行还纳，需用手辅助还纳，进食辛辣及饮酒后内痔脱出及便血加重。就诊后为其行肠镜下内痔套扎治疗，套扎后脱垂部分明显还纳，术后复诊未再出现便血。即往发现内痔出血或脱出，通常采用外科的方法进行治疗，创伤较大，术后不良事件较多，内镜下套扎术为痔病治疗提供一种微创的治疗方法，疗效确切。（以上为本人操作手术病例，未经授权，请勿转载）邢象斌，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约。

（一）套扎器：弹力线自动套扎器、自动胶圈套扎器。（二）作用：使内痔痔核缺血坏死脱落。（三）适应症：1、1期内痔经3次注射仍出血频繁者。2、2期内痔脱出时间不长，痔核不大，痔分界清楚，预计基本可以完全套入者。3、3期内痔较小且不愿意承担手术风险者，不能耐受手术者。4、可完全套入的直肠息肉。（四）方法：无需麻醉，在肛门镜直视下消毒，对1、11度内痔，一般采用直接套扎法即可。而对于111度内痔，采用直接套扎法及痔上粘膜套扎法，每次套1-2个圈，患者会感到坠胀不适（少部分病人会有轻微疼痛不适感），一般持续1-3天后自行消失。疼痛评分：0-3分。

根据发病部位的不同，痔疮可分为内痔、外痔、混合痔。那么什么是内痔？1.内痔：肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团；2.内痔的症状：主要包括出血、脱出、肛门潮湿瘙痒，也可以出现血栓、嵌顿等；3.内痔分为以下4级：①Ⅰ级：排便时带血，滴血或者喷射状出血，便后停止出血，没有痔疮脱出②Ⅱ级：经常便血，排便时有痔疮脱出，可以自行缩回③Ⅲ级：偶有便血，在排便、久站、咳嗽、劳累、负重以后痔疮脱出，需要自己用手送回肛门内④Ⅳ级：偶有便血，痔疮一直脱出在肛门外，塞不回去，还经常伴有感染、水肿、坏死、疼痛等

肛内肿物脱出，是指肛门内组织或器官由肛门脱出。脱出物可在便后脱出，也可在咳嗽、行走运动、用力、下蹲后脱出，有的可自行还纳，有的需借助外力帮助还纳。肛门肿物脱出可见如下情况内痔脱出脱出物为单个、几个或呈环状，其间有明显分界，单个形如杨梅，环状者形如梅花。直肠脱垂脱出物表面光滑，可见放射状皱襞，多为直肠黏膜脱垂。如为环状皱襞、层层折叠，则为直肠全层脱垂。直肠息肉脱出物有细蒂相连，圆形或椭圆形，如樱桃状，质脆触之易出血。肛乳头肥大脱出物呈灰白色或淡黄色，蒂长如豆芽状，不易出血。无论何种脱出，非专业人士判断都是很困难的，需要到医院请医生诊断。如果肛内脱出物脱出伴疼痛，无法还纳，那么脱出物可能发生了嵌顿，需要马上到医院就诊，以免脱出物发生缺血坏死。应急处理方法脱出后及时把它塞回肛门。其操作要领如下：两膝着地，把臀部抬高或者采用侧卧位。然后在脱出物上涂上甘油或软膏，用干净的纱布或手纸托着轻轻地把脱出物塞回肛门。在进行肛内物手法复位时，要求保持肛门松弛，不可努挣。如已无法手法回纳，则不可强行回纳，可予温水坐浴，促进血液循环，以消肿减痛，同时立即至肛肠专科就诊，判断如何处理。尤其是平时肛门肿物脱出后回纳容易的患者，若脱出物突然无法回纳，伴有明显疼痛，则必须及时就诊。同时，有肛内肿物脱出的患者，至医院就诊时需要排清大便，同时最好把脱出物拍下来，以便医生能够快速作出诊断。

儿童是否有痔，一直是个疑问。通过我们的观察和诊治，认为部分儿童是存在内痔，并可以间断出现临床症状，比如：疼痛，出血等。治疗方面可以通过药物保守治疗，也可以手术治疗，但目前最微创且效果明显的还是内镜下微创治疗

内痔、外痔、混合痔如何区别？哪些药可以治疗？ 简单的一句话概括：内痔便血不痛、外痔不便血疼痛，混合痔便血疼痛。 1.痔疮常见外用药物 复方消痔栓、软膏、脐贴剂、马应龙麝香痔疮膏、熊胆痔灵膏、熊胆痔灵栓、化痔栓、熊胆痔疮膏等。 2.痔疮常见口服用药 化痔片、槐角丸、地奥司明片、痔速宁片、消肿痔疮片、化痔灵片、牛黄上清片、二丁颗粒类去火药等。 3.痔疮常见坐浴药物 呋喃西林粉，高锰酸钾溶液，温盐水等。适当比例稀释坐浴，标准以手放进去指甲不被染色为准。 4.痔疮常见膳食营养补充剂 B族维生素片、芦荟通畅胶囊、维生素A、鱼油、膳食纤维片、螺旋藻片、大蒜油、维生素C片等。

很多人听说过打一针治痔疮的“神话”，传奇效果，不手术，无痛，一针就走，不妨碍工作生活，不复发等等。 确实，打针疗法“神”，不破坏肛管直肠微细解剖结构和生理功能的情况下，起到有效治疗作用。 打针治痔，是在痔周围的血管和痔体上注射硬化剂，硬化剂在痔的局部产生无菌性炎症反应使血管闭塞，通过纤维化粘连固定并萎缩，改善痔出血、脱出的症状，又称“硬化萎缩疗法”。 一百多年前，英国人Morgan把硫酸亚铁溶液注入外痔、静脉曲张、及病变血管，开启了硬化剂的医疗之旅。一时间这种独特的治痔方法各国风靡，但因滥用闯出很多祸，发生感染坏死出血等并发症，而后经历了改进注射药物的成分、剂量及注射方式的曲折路程。 国内20世纪30年代起采用注射法，起初是改进了的中医枯痔钉疗法的坏死疗法。配成注射剂的中药注射于内痔，使其坏死脱落。 70年代以后，为改进坏死疗法的弊病——痔坏死后大出血和肛门狭窄，肛肠学家研制出以五倍子、白矾提取物为主方的“硬化萎缩剂”，在临床上广泛应用至今。 中药硬化剂针对不同分期的内痔，在不同的部位，直肠上动脉区、内痔的粘膜下层和粘膜固有层、窦状静脉区注射，药物的不同浓度，以及不同注射剂量，会起到相应的治疗效果。 目前国际上使用的最安全的硬化剂是5%的石炭酸植物油。主要适用于2、3期出血的内痔，注射在痔的粘膜下层。 硬化剂注射治疗各期内痔，直肠脱垂、直肠前突，以及配合其他手术方法以减少并发症及复发率等都有一定效果。非脱出性内痔是注射治疗的最佳适应症，对于出血为主的一期内痔可迅速止血，二期以上的内痔配合部分结扎可以既止血又防止痔核脱出，当痔体积较大，含有大量纤维组织或排便后需用手还纳时，注射疗法常只能暂时缓解症状。 外痔、血栓性内痔为注射疗法的禁忌症，有炎症表现的痔，例如溃疡形成或者坏疽的内痔，同样不适于注射治疗。 治疗时操作不当，会有血栓形成、肛周皮肤或者肛管粘膜坏死的并发症，也会有烧灼感等不适，发生局部脓肿、菌血症与脓血症的问题。 一般适用于1-3期出血为主的内痔。治疗是通过药物注入或各种能量，破坏细胞，蛋白坏死，或闭塞血管，或冷冻、或局部热效应使组织损坏、组织萎缩，溃疡形成及纤维化，损伤逐渐修复后达到治疗作用。 硬化剂注射疗法，和冷冻疗法、红外线凝固疗法、激光凝固疗法、射频治疗、Ultroid直流电疗法、双极透热疗法等，属化学疗法，是属于痔的非手术切除方式。 痔的非手术切除方式，包括这样的化学性和其他的物理性的疗法，也有侵入性和损伤性，是创伤性治疗。 打针治痔“神”，“神”在简单治痔，但肯定不是万能的，痔的表现多种多样的，治疗方式的选择，需要根据痔的不同，综合考虑，制定个体化的治疗方案。