粘液表皮样癌

粘液表皮样癌(Mucoepidermoidcarcinoma，MEC)是唾液腺最常见的恶性肿瘤，占所有唾液腺恶性肿瘤的30%-40%，69%的病例发生在腮腺。在组织学上，定性和定量的多重分级系统被提出，分为两级(低级别和高级)或三级(低、中、高级)。1940年到1994年在梅奥诊所治疗的89例腮腺MEC患者的结果在显示，其5年、15年和25年的CSS率分别为98.8%、97.4%和97.4%。手术治疗，是该病首选治疗方式。对于高级别肿瘤，建议完全切除，手术切缘阴性，淋巴结清扫。目标应该是在不损伤面神经的情况下，有效地计划切除大部分肿瘤。术后放疗可增强局部区域控制，通常用于具有高危因素特征的患者，如手术边缘闭合或阳性、淋巴结转移、囊外扩散(ECS)、神经周围侵犯、淋巴血管侵犯、肿瘤晚期(T)期和高级组织病理学。手术切缘和颈部淋巴结问题：对于临床或影像学上无骨侵犯征象的T1低级别MEC，建议行粘膜边缘1cm的软组织切除术。对于大多数患者来说，广泛的手术切除通常就足够了，但对于高分级、肿瘤边缘阳性、淋巴结或残留疾病，需要辅助治疗。小涎腺癌的治疗方式虽可选择手术切除，但部分患者可采用放疗或化疗联合治疗。为了防止复发，外科切缘被认为是重要的。对于术后切缘较近的患者，与辅助照射相比，再次切除是首选的，因为辅助照射与显著的发病率相关。根据Brandwein，再次切除肿瘤的患者均未出现复发，因此被归类为阴性切缘(>3mm)，对于高级别和临床T3或T4肿瘤，一些作者建议预防性颈清扫。对于淋巴结转移风险增加的患者，选择性颈部放射治疗可能是合适的。在本研究中，76.2%的患者仅接受手术治疗，13.9%的患者接受部分切除，9.8%的患者仅接受肿瘤治疗。化疗问题：现有的铂类+长春瑞滨，白蛋白紫杉醇，多西他赛等方案，对于该病治疗效果有限。靶向治疗：需进一步临床试验证实其他问题：该病是一类小众疾病，手术后效果较好。但会带来面神经问题，术后对于患者心理和社会功能造成许多障碍。对于神经的保留和辅助治疗权衡，需要更多研究和探索。另外，我们学习的时候，SCC是分高低分化，而MEC是分高低级别，高级别对应低分化。然后一位刚刚考研完的师弟，拿了新的教材给我们看。发现教材有许多改变。但是查了近期的文献，发现这种改变好像也不是通用的。容易产生混淆，大家不知道感觉如何？个人觉得，教材还是要跟指南对应。采用高低级别分类，而非高低分化分类。参考文献：1BhattacharyyaN, FriedMP. Determinantsofsurvivalinparotidglandcarcinoma:apopulation-basedstudy. AmJOtolaryngol. 2005; 26(1): 39-44.2.SamaS,KomiyaT,GuddatiAK.AdvancesintheTreatmentofMucoepidermoidCarcinoma.WorldJOncol.2022Feb;13(1):1-7.doi:10.14740/wjon1412.Epub2021Dec8.PMID:35317327;PMCID:PMC8913015.3.PerazaA,GómezR,BeltranJ,AmaristaFJ.Mucoepidermoidcarcinoma.Anupdateandreviewoftheliterature.JStomatolOralMaxillofacSurg.2020Dec;121(6):713-720.doi:10.1016/j.jormas.2020.06.003.Epub2020Jun18.PMID:32565266.

女性，25岁。右鼻腔鼻窦粘液表皮样癌术后、放疗后，脑转移术后放疗后，腰骶椎管内转移多次手术、放化疗后，右踝关节无力、脚底麻木1月余。当地医院行MRI检查示L4-5水平新发占位。我院复查腰椎MRI，提示肿瘤较前（1月前）明显增大。治疗方案:再次手术减压+术后药物治疗。术后病理提示：低分化粘液表皮样癌，伴生殖细胞肿瘤分化。药物治疗4周期见肿瘤显著缩小。图123治疗前，图4564周期药物治疗后。

上腭粘液表皮样癌（简称：粘表）是上腭比较常见的腺源性恶性肿瘤，治疗以手术为主，对于一些相对高危的患者术后放疗能够减少局部复发，改善生存。以下是一例13岁女孩，上腭高分化粘液表皮样癌，肿瘤位于上腭后部，CT检查发现腭板压迫吸收，腭大孔扩张。针对该患者我们需考虑以下几个因素：患者年轻，肿瘤低度恶性但累及翼板区，治疗需要达到根治目的同时保证患者的生活质量，减少手术创伤及瘢痕等给患者带来羞耻感。为此我们为该患者采用了个性化的手术方案：经口入路腭部恶性肿瘤扩大切除+旋髂浅动脉穿支皮瓣（SCIP）经口内吻合修复腭部缺损。该手术方案的优点有：1、根治肿瘤；2、SCIP皮瓣制备对供区损伤小，伤口隐蔽，除了腹股沟区手术瘢痕几乎无其他并发症；3、口内吻合技术避免了面颈部的额外手术切口，相对于常规的头颈部缺损显微外科重建手术创伤小，术后无需制动，第二天就可以下床活动；4、术后面颈部无手术瘢痕，腹股沟区瘢痕隐蔽，避免了手术瘢痕给患者带来的羞耻感及其他心理问题，利于儿童少年患者心理成长。图1：经口腔入路腭部肿瘤根治切除后，腭部缺损，口鼻腔相通。图2：腹股沟区制备SCIP皮瓣，伤口隐蔽，供区并发症少。图3：经口内吻合血管显微外科技术将SCIP皮瓣血管和受区血管吻合。图4：吻合血管后将SCIP皮瓣修复腭部缺损，封闭口鼻腔。图5：放疗后2月，SCIP皮瓣成活，腭部无瘘口，口鼻腔隔离。图6：面颈部无瘢痕，无手术痕迹。

粘液表皮样癌(mucoepidermoidcarcinoma,MEC)，来源于腺体及小涎腺腺管的上皮细胞，是涎腺最常见的恶性肿瘤，常见好发部位为腮腺及口腔内的小腺体。发病部位以大涎腺为多，约62%发生于腮腺，占腮腺原发恶性肿瘤首位。因其临床表现类似多形性腺瘤，术前易误诊。粘液表皮样癌是腮腺恶性肿瘤中最常见的一种。单侧多见。肿瘤产生的黏液样囊肿有沿着最小阻力路径展开的倾向，即沿着腮腺浅叶进入皮下脂肪和皮肤真皮层，故多数肿瘤位于腮腺浅叶，易侵犯皮下脂肪及皮肤；有时会向深叶侵犯（跨深浅叶），少数位于深叶。形态可为类圆形、分叶状或不规则形状。好发于中青年，女性多见，也是儿童最常见的涎腺恶性肿瘤。临床表现无特异性，多为腮腺无痛性包块，病程长短不一，肿块质韧，活动度差，多因患者较年轻且病程长，术前易误诊为良性肿瘤。CT平扫呈等密度、或稍低密度，可有斑点状钙化；密度不均匀，内可有片状低密度区（提示含有丰富的黏液细胞及其产物）、小囊状（说明黏液成分较少）、或裂隙状低密度区（随恶性程度增高病灶内黏液含量逐渐减少，实性成分增多）。肿瘤边缘模糊，呈掘足样改变，增强明显不均匀强化。CT表现无特异性，主要为边界欠清，提示肿瘤向周围组织浸润，强化较明显提示肿瘤血供较丰富，这些应考虑到恶性病变可能，最终确诊仍需依靠病理学检查。病理组织学表现：分为高分化、中分化和低分化三型。高分化表现为良性肿瘤，低分化型表现为典型的恶性肿瘤，中分化介于两者之间。在显微镜下，黏液表皮样癌中主要有两类细胞，一类是分泌黏液的黏液细胞，而另一类是不分泌黏液的其他细胞，包括鳞状细胞、中间细胞，以及透明细胞。分化较好（高分化、低级别）的黏液表皮样癌，往往边界相对清楚，而黏液细胞较多，可形成大小不一的含黏液的囊性区；在超声上，则表现为囊实性混合回声肿物，或低回声为主的实性肿物，外形欠规则，边界尚清，常可见包膜，钙化灶较少见；同侧颈部淋巴结转移不多见。分化较差（低分化、高级别）的黏液表皮样癌，则黏液细胞较少，多呈实性，生长更具有浸润性，而使得边界模糊不清，且钙化、坏死区也更为常见；在超声上，大多表现为中低回声为主的实性肿物，外形不规则，边界模糊不清，内部回声不均匀，可见钙化斑、片状液化坏死区；同侧颈部常可见异常淋巴结。免疫组化：P63基因蛋白部分阳性，S100蛋白阳性，CEA局灶性阳性，CK7阳性，Ki-67阳性指数为2%，特染AB-PAS染色阳性。最主要的治疗方式是手术切除，预后主要取决于年龄、临床分期和病理类型。高分化的黏液表皮样癌的5年生存率可达98%，而低分化者则仅为56%。年轻患者、女性、发生于腮腺者，相对于年老患者、男性、发生于颌下腺者，预后要好。

粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）在涎腺肿瘤中占5%～10%。根据癌细胞分化程度的高低和生物学行为，将其分为低度恶性和高度恶性粘液表皮样癌。肿瘤的主要成分为粘液样细胞和表皮样细胞。临床表现粘液表皮样癌发生在腮腺者最多，约占70%以上。小涎腺者常见于鄂部，其他部位如磨牙后区、颊部、上下唇等部位则少有发生。可发生于任何年龄，以30～50岁多见，女性多于男性，约为1.5∶1。高分化者常呈无痛苦性肿块，生长缓慢。肿瘤大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状。粘液表皮样癌的临床表现与临床的分化程度关系密切。高分化型，占多数，一般为无痛性肿块，生长较慢，病程较长。肿瘤体积大小不一，边界清楚，质偏硬，活动，表面光滑或呈结节状。可为囊性，亦可为实性。发生于腭部或磨牙后区者，可见肿块在粘膜下呈淡蓝色或暗紫色，粘膜光滑，质地软，穿刺可抽出少量血性紫黑色液体。低分化型肿瘤生长较快，常伴疼痛。边界不清楚，呈弥散性，与周围组织有粘连，可破溃而继发感染，形成经久不愈的溃烂面，并有淡黄色粘稠分泌物。有时可形成涎瘘。发生于腮腺者，累及面神经时可发生面神经瘫痪症状及面肌抽搐症状。发生于腭部者，可能破坏硬腭。治疗措施粘液表皮样癌原发灶的处理主要是区域性根治性切除。为防止复发，手术应在距肿瘤1cm以外的正常组织内进行肿瘤切除。腮腺高分化粘液表皮样癌首次手术治疗者，不管病期如何，一般采用保留面神经的腮腺全切除术；低分化型浸润面神经的机会较多，如面神经受累，应行牺牲面神经的腮腺全切术，如果及的面神经长度较大，可以在切除一段神经后做神经移植。发生在颌下腺的粘液表皮样癌，应行颌下三角清扫术。发生在腭部者，应做部分上颌骨切除术。如肿瘤已侵犯周围组织，应做扩大切除术。粘液表皮样癌的区域淋巴结转移率较低，除低分化型可考虑行颈淋巴结清扫术外，高分化者一般不做选择性颈淋巴清扫术，只有在切除原发肿瘤时确定颈淋巴结有转移者，才做颈淋巴结清扫术。粘液表皮样癌对放射治疗不敏感，但对低分化型术后可配合使用放射治疗，有可能提高疗效或减少复发。

粘液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma)在1972年的世界卫生组织组织学分类中称为“粘液表皮样肿瘤”。在1991年修订后的组织学分类中，明确为恶性肿瘤，称“粘液表皮样癌”，是唾液腺恶性肿瘤中最常见者。粘液表皮样癌根据粘液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂像的多少，以及肿瘤的生长方式，分为高分化或低分化两类。分化程度不同，肿瘤的生物学行为及预后大不一样。粘液表皮样癌患者女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次是腭部和下颌下腺，也可发生于其它小唾液腺，特别是磨牙后腺。高分化粘液表皮样癌的临床表现有时与多形性腺瘤相似,呈无痛性肿块、生长缓慢。肿瘤体积大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状。位于腭部及磨牙后区的高分化粘液表皮样癌，有时可呈囊性，表面粘膜呈浅蓝色，应与囊肿相鉴别。在手术中可以发现，肿瘤常无包膜或包膜不完整，与周围腺体组织无明显界限。有时可见面神经与肿瘤粘连，甚至被肿瘤包裹，但很少出现面瘫症状。高分化粘液表皮样癌如手术切除不彻底，术后可以复发，但很少发生颈淋巴结转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好。与高分化者相反，低分化粘液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，腮腺肿瘤常累及面神经，淋巴结转移率较高，且可出现血行性转移。术后易于复发，患者预后较差。因此，高分化粘液表皮样癌属低度恶性肿瘤，而低分化粘液表皮样癌则属高度恶性肿瘤。前者较常见，后者少见。治疗以手术为主，高分化者应尽量保留面神经，除非神经穿入肿瘤或与肿瘤紧密粘连。分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。高分化者如手术切除彻底，可不加术后放疗，而低分化者宜加用术后放疗。高分化者不必作选择性颈淋巴清扫术，低分化者则可考虑选择性颈淋巴清扫术。因此，对于粘液表皮样癌，病理分级是指导治疗的重要指标。