尿道结石

人们常常把尿路结石与胆道结石混为一谈，统称为结石病。其实,尿路结石和胆道结石是两种完全不同的疾病。首先是发病部位不同,尿路结石是在泌尿系统的器官(如肾脏、输尿管、膀胱、尿道等)内形成的,而胆道结石是在胆道(如肝内胆管、胆囊、胆总管等)内形成的。其次是结石的成分不同,尿路结石的成分主要是一些晶体物质,如草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸等;而胆道结石的成分主要是一些有机物质,如胆色素和胆盐等。第三是临床表现不同,尿路结石主要表现为肾绞痛、输尿管绞痛、泌尿系感染和血尿等,而胆道结石则表现为胆绞痛、黄疸、胆道感染等。

https://tv.cctv.com/2022/11/17/VIDE1mYzek9RdVrzDMGkC0Fn221117.shtml?spm=C31267.PhsEAe7buLVY.EjQQjSTPSfS6.116

尿路结石是否需要手术治疗要根据尿路结石的位置、大小、结石梗阻引起积水的情况，输尿管、尿路有无机械性病理性改变以及肾功能影响而定，具体如下：1、输尿管结石、肾结石＜6mm可以采取排石治疗，排石治疗以中西医结合为主，中医可进行清热、利尿、通淋治疗，西医给予增加输尿管扩张、增强输尿管蠕动的药物治疗；2、结石＞0.6cm，引起积水、梗阻，要进行积极的外科干预，包括体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石。结石的治疗必须根据患者的具体情况而定，如药物治疗、手术治疗、开放手术、微创手术，必须用损伤最小、危害最小、医生最拿手的方法进行治疗。

尿路结石的患者需要限制食盐摄入量，不能饮酒，不能吃草酸和钙含量丰富的食物和饮品。1、限制食盐的摄入量每天的食盐摄入量不能超过6g。2、不能饮酒包括含有酒精的白酒、红酒、啤酒、米酒等。3、草酸含量丰富的食物包括绿色蔬菜、葡萄、车厘子等食物。但是这些食物都含有人体必需的维生素C，需要适量摄入，建议在做饭时先把绿色蔬菜放开水里焯一下，可以去除草酸，减少结石患者草酸的摄入量。另外，要避免喝咖啡及浓茶等。4、含钙丰富的食物包括牛奶、奶片、奶酪等奶制品和豆浆、大豆等豆制品都需要限制摄入量。

尿路结石常见，不少人体验过或遇到过身边人结石疼痛发作。尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，以肾结石和输尿管结石居多。不少人结石多发，表现为输尿管结石同时合并同侧或对侧肾结石或输尿管结石，也可能是双侧肾结石。结石通常在一侧发作疼痛或造成肾积水等状况，治疗时主要针对这个“发作”的“主要”结石。手术时要不要捎带把没有“发作”的“安静”小结石一起清除呢？既往多认为没有必要同时清除“安静”的小结石，受到技术限制，同时治疗小结石可能使得手术变得复杂而且花费较大。比如说，输尿管结石同时合并肾脏小结石，治疗输尿管结石可能简单，但同时治疗肾结石可能需要结合两种微创手术技术，这就使得手术变得复杂而且显著增加手术费用。但随着技术进步，既往复杂的手术难度显著降低。最近，国外针对这个问题做了研究，初步结果表明微创手术捎带清除“安静”小结石有好处。

枸橼酸盐在尿路结石的形成和预防中起着十分重要的作用。早在1931年，Ostery首先提出降低尿液中枸橼酸的浓度可促进含钙结石的形成。Flesish于1978年进一步证实枸橼酸能抑制草酸钙的生长和聚集。1985年7月，美国食品药物管理局(FDA)批准枸橼酸钾作为单药来治疗远端型肾小管酸中毒、低枸橼酸尿性草酸钙结石、尿酸结石及轻中度高尿酸尿性含钙结石。枸橼酸盐具有无毒、价廉、副作用小、可长期服用等优点而被广泛应用，无论是草酸钙结石、尿酸结石还是胱氨酸结石、都可选用枸橼酸盐进行治疗。通过科学家的不懈努力研究，枸橼酸盐对尿路结石形成、抑制和治疗的作用机制包括以下方面：（1）枸橼酸及其盐与钙离子的螯合作用。枸橼酸（H3cit）又名柠檬酸，具有3个羧基和1个羟基，枸橼酸及其盐与尿液中Ca2+离子形成难于离解的高度可溶性枸橼酸钙后，可以随尿液排出体外，从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度。（2）枸橼酸及其盐封闭草酸钙晶体生长活性位点。枸橼酸及其盐可以封闭尿石矿物生长的活性位点，加强其抑制活性。（3）枸橼酸及其盐可以同时抑制草酸钙晶体的成核和生长。（4）增加尿液中枸橼酸的浓度。结石患者尿液里枸橼酸的浓度（（2.06±1.04）mmol/d）显著低于正常人（3.42±1.33）mmol/d，钙/枸橼酸盐比例（1.57）也明显高于正常人（0.86）。用枸橼酸钾治疗尿路结石时，吸收的枸橼酸盐中约20%未在人体内氧化而直接出现在尿中。含钙结石患者口服枸橼酸钾后，尿中枸橼酸的排泄速率由碱化前的1.9mmol/d升到碱化后的2.6mmol/d。长期服用枸橼酸钾的肾结石患者，新结石的发生率仅为未服用枸橼酸钾者的1/5。口服枸橼酸钾镁1周后，能够使尿液枸橼酸水平提高61%，尿镁水平提高43%，尿pH值提高0.6个单位，尿草酸钙浓度降低31%，对草酸钙结晶的抑制活性提高46%，对磷酸钙结晶的抑制活性提高90%。在服用枸橼酸钾镁3年后，患者的新结石形成率12.9%，显著低于没有服用的患者（63.6%）。（5）增加尿液中尿大分子的浓度。TammHorsfall（TH）蛋白、凝血酶原片断1（UP-TF1）、肾钙素、葡胺聚糖和骨桥蛋白等是抑制尿路结石形成的主要尿大分子。正常人和尿石患者的尿大分子不仅在浓度上存在差异，而且在结构和性质上存在差异，结石患者尿大分子的抑制活性比正常人低。尿大分子对尿石的抑制活性决定于其自身的聚集，尿液pH值及其他尿离子的变化。口服枸橼酸钾后，TH蛋白从碱化前的94.0mg/d升高到碱化后199.3mg/d，且尿液pH增加，进一步增强了TH蛋白的抑制活性。这表明，枸橼酸钾对钙结石形成患者的治疗效果至少部分归因于TH蛋白含量的升高。（6）改变尿液pH。如前所述，约20%的口服枸橼酸盐直接出现在尿中，作为强碱弱酸盐，枸橼酸盐在尿液中电离后均可以增加尿pH值。另外80%的枸橼酸钾被吸收后，在体内氧化，只保留钾离子而产生碱负荷。尿pH值升高后，首先可使得酸性类结石如尿酸结石和胱氨酸结石的溶解度增加，如pH＜5.5时，尿中的尿酸均呈过饱和状态，在pH＜5.0时尿酸结晶析出，而当尿pH由5.0增到7.0时，尿酸溶解度可增加10倍；其次，还可以增强尿中其他抑制剂如焦磷酸盐和部分尿大分子的抑制活性，这从另一方面解释了枸橼酸盐预防草酸钙结石的机理；第三，枸橼酸盐自身的抑制活性也随尿pH升高而增大，如在pH为7.4时，枸橼酸盐的抑制活性是pH为6.0时的2倍。（7）诱导二水草酸钙和三水草酸钙形成，二水草酸钙和三水草酸钙更容易随尿液排出体外。（8）抗衡阳离子对枸橼酸盐抑制能力的影响。临床上的碱性枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，单纯应用枸橼酸钠盐时，降低尿钙的作用有所减弱。临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好，而且，钾离子不会增加尿钙的排泄。因此，枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻，部分患者服用后依从性较差。新型的枸橼酸氢钾钠具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。枸橼酸根离子由于其特殊的空间结构，不但能同钙离子强烈地配位，抑制尿石矿物的成核和生长，而且还能影响尿液环境，使其不利于尿路结石形成。因此，无论是体外模拟、动物实验，还是临床治疗，都对枸橼酸及其盐防治尿石症的效用予以了肯定。但由于枸橼酸参与体内代谢，口服枸橼酸盐后枸橼酸的排泄量受多种因素的影响。因而，对其防治尿石症的部分机理目前仍存在争议，有待更深入的研究。摘自：彭波，王光春主编的《名医讲堂--尿路结石200问》，上海交通大学出版社，2021年

溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外震波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术及开放取石手术后残留结石的辅助治疗。特别是对某些鹿角形结石的病例，手术治疗联合化学溶石能显著提高清石清除率。对于纯尿酸结石，溶石治疗也是一种有效的治疗方法。溶石治疗主要有两种途径：（1）口服溶石药物，药物通过肾脏代谢进入尿液，作用于结石；（2）经皮肾盂造瘘通过注射灌注溶石药物液体，直接溶解结石，至少要有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。经皮肾盂造瘘溶石需要提前穿刺造瘘，创伤较大，但溶石效果较好。因此，经皮肾盂造瘘溶石治疗多为经皮肾镜取石术的辅助治疗，一是可以利用经皮肾镜的造瘘通道，减少了再次造瘘的风险和创伤，而且，大部分结石去除后，残留结石负荷小，各个残留碎石往往分布于各个小盏，增加了与溶石药物接触的表面积，有利于溶石药物充分接触并发挥溶石作用。由于不同成分尿路结石的理化性质不同，因此对应的溶石治疗方案也差异极大。我们将对几大类结石的溶石治疗方案逐一讲解。尿酸结石：经皮化学溶石可使用三羟甲氨基甲烷（THAM）液。口服药物溶石，要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值，从而促进结石的溶解和排出。具体方案为：（1）大量饮水使24小时尿量至少达到2000-2500ml以上；（2）口服别嘌呤醇每天2-3次，每次300mg，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4mmol；（3）口服枸橼酸氢钾钠每天3次，每次2-3mmol，或口服枸橼酸钾每天2-3次，每次6-10mmol，口服枸橼酸钾钠每天2-3次，每次9-18mmol，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8-7.2之间。胱氨酸结石：胱氨酸结石是一种常染色体隐形遗传病，由于肾小管功能缺陷，肾小管基底膜对胱氨酸重新收发生障碍，导致胱氨酸在尿中过饱和，大量析出的胱氨酸结晶形成胱氨酸结石。胱氨酸在碱性环境中可溶解，因此碱化尿液或者经皮化学溶石治疗可以起到溶石效果。溶石治疗的同时还需要大量饮水，保持每日尿量3000ml以上，尤其确保夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。因为完全溶解胱氨酸结石需要尿中pH值较高，故完全依靠口服药物溶石的可操作性差。过度碱化尿液还容易增加磷酸钙的风险，因此口服溶石治疗主要用于术后残石的辅助治疗和预防胱氨酸结石的复发。如果24h尿液的胱氨酸排泄高于3mmol时，可应用硫普罗宁或卡托普利增加胱氨酸的溶解度。经皮化学溶石可使用0.3mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液，THAM液的pH值在8.5-9.0之间。感染性结石：主要由磷酸铵镁和碳酸磷灰石组成，细菌在结石处的增殖加重感染，而感染处的细菌又通过分解尿素产生蛋白质和聚多糖，为结石进一步增大提供支架，从而促进结石的快速形成。感染性结石形成的主要原因是感染控制不理想，治疗过程中应先尽可能清除感染性结石，同时予以抗感染治疗、清除感染因素，尽量避免结石复发。尿液酸化可增加磷酸铵镁和碳酸磷灰石的溶解度，若尿液pH＜6.5时，结晶将不再形成并开始溶解。经皮化学溶石的具体方法为：在有效使用抗生素治疗的同时，将10%的肾溶石酸素（pH为3.5-4.0）或Suby液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间取决于结石的负荷，完全性鹿角形结石往往需要较长的时间才能溶解。口服溶石的方法为：配合使用抗生素治疗和尿酶抑制剂的同时，口服氯化铵，每天2-3次，每次1g；或甲硫氨酸（蛋氨酸），每天2-3次，每次500mg，使尿液PH保持于5.8~6.2。氯化铵进入体内，部分铵离子迅速由肝脏代谢形成尿素，由尿排出，氯离子与氢结合成盐酸，使尿液酸化。蛋氨酸代谢后，以硫酸盐形式分泌入尿液中，使尿液酸化。尿液酸化可提高某些抗生素如青霉素类的抗菌效果。由于感染性结石的细菌可分解尿素产生氨，使尿液中氨排泄增加，从而降低了氯化铵的酸化作用，因此，使用敏感抗生素杀死感染性结石的细菌后，再酸化尿液，对感染性结石的治疗和预防效果更佳。任何病因引起的代谢性酸中毒和肾功能不全患者，禁止口服氯化铵药物溶石。含钙结石：含钙结石不是溶石治疗的最佳适应证，对溶石治疗的效果较尿酸结石、胱氨酸和感染性结石更差。含钙结石是尿路结石最常见的类型，占尿路结石的70%~80%。目前，治疗含钙结石的药物主要有枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂等，其中枸橼酸盐具有一定的溶石作用。枸橼酸盐是含钙结石形成的抑制物，可以与钙络合成为溶解度更高的枸橼酸钙，降低尿液中形成结石的钙盐浓度，有效提高治疗效果。摘自：彭波，王光春主编的《名医讲堂--尿路结石200问》，上海交通大学出版社，2021年

根据欧美和我国诊疗指南推荐以及临床实践经验，CT是肾绞痛发作时和手术前的最佳检查，具有准确、清晰和快捷等有点；B超多作为筛查和随访的检查项目，具有无辐射和便宜的有点。摘自：彭波，王光春主编的《名医讲堂--尿路结石200问》，上海交通大学出版社，2021年