尿道上裂

一、发生率与分类尿道上裂(epispadias)和膀胱外翻(bladderexstrophy，BE)是由泄殖腔发育异常所导致的一组相互关联的泌尿生殖系统畸形，可独立发生，也可联合发生。单纯尿道上裂(isolatedmaleepispadias，IME)罕见，男孩中的发生率约1/117000，女孩则为1/484000，也有报道为1/(150~300000)，流行病学研究提示发生率可能更高。尿道上裂的男女比例在3：1~5：1。根据尿道开口的位置，典型的男性尿道上裂分为：①阴茎头型尿道上裂(glanular，GE)：②阴茎体型尿道上裂(penile，PE)；阴茎耻骨型尿道上裂(penopubic，PPE)或完全型(completeepispadias)，大多数男性尿道上裂患者(约70%)是完全型尿道上裂。女性尿道上裂分为：①轻度/囊泡型尿道上裂(vesicularepispadias)；②中度/耻骨联合下尿道上裂(subsymphysealepispadias)；③重度/耻骨联合后尿道上裂(retrosymphysealepispadias)。上述的分类可以反映出尿道上裂由轻到重的严重程度，且这一系列的表型可以包含在膀胱外翻-尿道上裂复合略形(bladderexstrophy-epispadiascomplex，BEEC)内，最轻的是尿道上裂。二、诊断与临床表现尿道上裂的诊断主要根据患者外生殖器外观表现。1、男性尿道上裂单纯的男性尿道上裂的诊断很明显：包皮堆积于阴茎腹侧，阴茎短而有不同程度的背屈，阴茎头扁平。尿道口位于阴茎背侧，自尿道口至阴茎头顶部为尿道沟。根据尿道上裂的分类同：①阴茎头型，尿道口位于阴茎头、冠状沟背侧，阴茎皮肤覆盖完整，大多无尿失禁；②阴茎体型，尿道口位于阴茎体部，多近阴茎根部，部分可有不同程度的尿失禁；③阴茎耻骨型或完全型，尿道开口于膀胱颈部，多有完全性尿失禁，且多伴有耻骨联合分离。2、女性尿道上裂女性尿道上裂病例中，比较有特征性的为分裂的阴蒂；小阴唇常发育不良，末端向前与相应的半边分叉的阴蒂相连，形成一退化的包皮反折；阴阜扁平，表面皮肤光滑无毛；阴唇间距变宽，有耻骨联合分离者往往有尿失禁。根据尿道上裂的分类：①轻度尿道上裂，尿道口只是单纯地张开，仅阴蒂有缺陷；②中度尿道上裂，大部分尿道的背侧裂开，可有尿失禁；③重度尿道上裂，背侧全程尿道以及括约肌均裂开，合并尿失禁上述表现变异很大：耻骨联合多闭合，但有时中间可有一狭宠的纤维带相连；阴道和内生殖器大多正常。如果没有通过分离大阴唇仔细检查生殖器，有可能会漏诊。由于女性尿道上裂外阴部表现可能很轻微，一些大年龄患儿会因为持续性尿失禁才被识别。3、尿道上裂变异值得注意的是，除典型尿道上裂外，男性尿道上裂还包括包皮完整的，以埋藏阴茎(buriedpenis)或蹼状阴茎(webbedpenis)为主诉的隐匿性尿道上裂(concealedepispadias)等变异形式，往往因包皮未能上翻曼露尿道口而造成术前不易被诊断，在首次就诊时如仔细查体，可触及间距增宽的海绵体，宽大扁平的阴茎头，或同时合并尿失禁，应考虑尿道上裂。4、其他合并异常由于无名骨的外旋，尿道上裂患者的耻骨联合往往存在特征性的增宽(耻骨分离)，但程度较典型的膀胱外翻要轻。尿道上裂程度越重，出现耻骨分离的可能性越大。文献显示大多数男性尿道上裂患儿存在耻骨分离，其中，耻骨分离≥2cm者并不少见。以往的文献认为，无论男性或女性，尿道上裂程度越重，出现尿失禁的概率越高。膀胱颈开放，影响括约肌功能是导致尿失禁的主要原因间，但通过VCUG或膀胱镜检查发现，即便在没有合并尿失禁的尿道上裂病例中，膀胱颈存在异常的可能性并不低膀胱颈存在异常的可能性与尿道上裂严重程度呈正相关。膀胱输尿管连接部的发育异常导致各种类型的尿道上裂中均存在一定比例的单侧或双侧膀胱输尿管反流(VUR)。在男性完全型尿道上裂患者中，VUR的发生率为30%~40%；女性尿道上裂中，VUR的发生率为30%~75%167文献显示，男性尿道上烈病例中，VUR的发生率在较轻的尿道上裂病例中较高，可能与出口阻力较大有关。另外，与膀胱外翻相比，尿道上裂中腹股沟疝的发生率也更低(33%)，尿路异常较膀胱外翻更少见，但有合并肾发育不良、异位肾等报道。三、治疗(一)术前评估典型尿道上裂通过体检即可明确诊断，即便是隐匿性尿道上裂，也可以通过仔细的体检予以术前确诊，尽量避免不必要的麻醉和有创操作。由于尿道上裂中尿失禁与膀胱容量和功能、耻骨分离情况及膀胱颈的解剖和功能等关键或重要因素相关，建议术前进行骨盆X线片、泌尿系超声、VCUG和(或)膀胱镜检查。对于大年龄尿道上裂合并尿失禁的患儿，必要时可进行术前尿动力评价膀胱容量和漏尿点压力。也有助于对尿失禁进行评估。与膀胱外翻一样，磁共振成像(MRI)可能在了解阴茎耻骨型尿道上裂病例中的盆腔解剖方面有一定作用，尽管目前还不清楚这些信息是否对最终的手术结果有何种影响。(二)手术修复手术修复是尿道上裂治疗的唯一方法，尿道上裂手术治疗目的是：①重建一个可留置导尿，且可进行膀胱镜检查的通畅尿道；②重建功能性和外观满意的外生殖器：③实现正常控尿或一定程度上可被接受的尿失禁；④保护上尿路。1、男性尿道上裂(1)外生殖器手术修复：与尿道下裂相似，尿道上裂外生殖器的修复通常可在患儿出生后6~18个月进行。在解剖和功能方面，男性尿道上裂的外生殖器手术修复旨在重建挺直、美观、长度和功能足以正常性交(维持勃起功能并避免阴茎勃起疼痛等症状)的阴茎。尿道上裂通常无须进行截骨。手术修复顺序有以下要点：①通过人工勃起试验评估并纠正阴茎背屈、离断量韧带：②游离阴茎海绵体与耻骨下支的附着处，延长阴茎的长度；③延长尿道板；④重建新尿道并复位至阴莘海绵体腹侧；⑤重建接近或位于阴茎头正常位置的尿道口，并重建阴茎头。目前尿道上裂的外生殖器修复，主要有一期手术(Cantwell-Ransley、Mitchell术式)和分期手术(Kelly术式)等，其中，以Cantwell-Ransley、Mitchell术式应用最为广泛。一般而言，一期手术适用于阴茎头型和阴茎体型尿道上裂；而阴茎耻骨型或完全型尿道上裂则可能无法通过一期手术完成完全修复。目前没有证据表明一期修复比分期修复术后预后更好，手术方案的选择取决于手术医师对尿道上裂修复技术的掌握程度与偏好、尿道上裂患者实际的解剖情况等，并需要在术中根据具体情况进行调整。①Cantwell-Ransley术式：Cantwell-Ransley术式要点包括以下几点。a.仅将尿道板和阴茎海绵体游离，但保留尿道板与阴茎头的连接，以保证尿道板血供；b.在两侧阴茎海绵体背屈最严重处横行切开各形成一个菱形创面，通过将阴茎海绵体内旋，两侧菱形切口对边缝合并拢的方式，纠正阴茎背屈；c.海绵体内旋时顺势将成形尿道转移至腹侧，纠正阴茎体解剖结构异常；d.通过IPGAM方式，将成形的新尿道开口腹侧纵行切开约0.5cm后横行缝合，将尿道开口转移至偏阴茎头腹侧的尖端正位。经典Cantwell-Ranslev术纠正阴茎背屈时需要游离双侧阴茎海绵体表面的血管神经束，然后在弯曲最严重处切开阴茎海绵体白膜。由于该技术最末端的阴茎海绵体和尿道板解剖游离不充分，容易导致尿道口不能完全转至腹侧，冠状沟尿道皮肤瘘的发生概率也较高。改良的Cantwell-Ranslev术式，保留尿道板最远端与阴茎头相连接的1~1.5cm以保障尿道血供。仅将游离分开的阴茎海绵体内旋、并拢、间断缝合来纠正背屈，从而减少损伤血管神经束的概率。该方法适用于小年龄和部分大年龄患儿，或者再次手术患儿。但是对于部分大年龄阴茎背屈严重的患儿，仍需要采用经典的手术方式才能彻底纠正阴茎外观。Cantwell-Ransley术式尿道板和阴茎海绵体的游离有背侧和腹侧两种入路。背侧入路分离尿道板时，腹侧发育正常的海绵体组织在处理时容易被多视，往往只是将紧贴尿道板的一部分海绵体保留在尿道板上，因此形成了海编体的断面，出血多，术野不清晰，尿道板容易缺血而导致尿道狭窄。而腹侧入路的优势在于其保留的尿道板腹侧的海绵体不是经背侧人路获得的一片，而是呈现尖端向下的完整楔形，含血管组织量和血流量明显增加，成形尿道存活的质量提高、发生尿道皮肤瘘等并发症的可能性下降。②Mitchell术式：Mitchell术式实际是CantwellRansley术式的发展，通过“阴茎拆解(尿道板与阴茎头、阴茎海绵体及尿道海绵体完全游离)”技术，将尿道板在不缺血的情况下完全游离，其理论基础是“尿道上裂的尿道板并不只是一个板，是一个背侧开放的尿道，其腹侧楔形的尿道海绵体富含血管，在乐道重建中非常有用"。相应的技术要点包括：a解剖尿道板时从阴茎腹侧人路，保留完整尿道海绵体减少对尿道板血供的影响；b.如需对后尿道进行裁剪，则应延伸至膀胱颈，使膀胱颈与后尿道夹角呈直角，增加后尿道阻力，帮助尿控。就后者而言，该技术可能更适用于膀胱外翻和阴茎耻骨型尿道上裂。Mitchell术式的主要不足之处是可能术中导致阴茎海绵体的损伤，造成术后阴茎海绵体及阴茎头萎缩。另外，尿道板游离导致的尿道板缩短可导致尿道下裂形成。③Kelly术式：也称根治性软组织松动术（radicalsoft-tissuemobilizationprocedure，RSTM）是治疗膀胱外翻-尿道上裂复合畸形的常用术式。单纯尿道上裂修复，如Mitchell等术式可将宽扁的阴茎纠正为圆锥形。但延长阴茎长度有限。Kelly手术将后段的阴茎海绵体脚完全从耻骨坐骨支游离，将其在中线合拢缝合，使得前段海绵体长度得以加长，增加了阴茎外露的长度，一般游离阴茎海绵体脚可以延长前段阴茎长度1.0~1.5cm。Kelly术式是分期手术：a.出生后6个月左右可以进行外生殖器与近端尿道重建，包括括约肌重建、阴茎延长、阴茎阴囊交界处的尿道造口(男孩)；b.在3岁左右修复阴茎阴囊交界处尿道下裂。该术式最为独特之处在重建近端尿道阶段，盆底肌肉进行更彻底的游离，将盆底前端的肛提肌和阴芝海绵体脚从其附着的耻骨坐骨支游离，在中线处将双侧肛提肌包绕在重建的尿道和膀胱颈周围，从而实现控尿。同时合并后段的阴茎海绵体脚以相对延长外露的前段阴茎海绵体，从而延长阴茎。该术式优点：a.重建了尿道括约肌，改善了术后尿控。I~Ⅱ级功能性控尿率可达63.5%~82%；b.增加前段阴茎海绵体长度，改善阴茎外观。与膀胱外翻-尿道上裂复合畸形相类似，尿道上裂中后段阴茎海绵的长度正常，但外露的前段阴茎海绵体显著短于正常人，加之耻骨分离，造成完全型尿道上裂阴茎外观短、横径宽、上下径扁且向背侧弯曲。即便对于有丰富经验的医师而言，Kelly修复仍然是一个极具挑战性的术式，Kelly手术成功的关键是阴部内血管及神经束(pudendalneurovascularbundle，pNVB)的暴露和保护。pNVB的损伤可导致阴茎头阴茎海绵体的缺血坏死或感觉障碍。④其他：包皮的覆盖方式有助于对阴茎外观的改善，如Pippi等和Barla等将腹侧岛状皮瓣转移覆盖至阴茎背侧，避免了传统方法在阴茎背侧正中形成包皮瘢痕，从而避免影响外观或瘢痕牵拉造成阴茎背屈的可能。(2)尿失禁治疗：对于尿道上裂尿失禁的处理，手术修复和典型的膀胱外翻相似，只是尿道上裂患者的膀胱在出生前没有暴露，无须再进行膀胱关闭手术，因此其扩展的潜力比较大。如同膀胱外翻，尿道上裂患者的膀胱容量是最终能否实现尿控的决定性素。尿道上裂的修复增加了输出道的阻力，可能会在膀胱颈重建手术前增加膀胱的容量，且完全型尿道上裂患者膀胱总容量的平均增长幅度要更高一些，在膀胱颈重建术后实现控尿的比例也高于膀胱外翻患者。研究表明，在尿道上裂患者尿道成形术后18个月内，其膀胱容量平均增加了42ml；平均9个月后，11例患者中9例(82%)昼夜都能保持干燥。另有报道，在膀胱颈紧缩手术前膀胱容量足够大的患者比膀胱容量不足的患者达到了更好的尿控(71%vs20%)。具有良好膀胱容量的完全型尿道上裂患者，尿道上裂和膀胱颈的重建可以通过一期手术完成。对于膀胱容量小、无法控尿且存在反流的情况下，不适合进行膀胱颈重建和输尿管再植手术，需要分期手术。分期手术的患儿可于4~5岁时进行膀胱颈重建及抗反流手术。此时膀胱容量足以保证膀胱颈重建(至少85~100ml)，并且患儿能主动参与术后排尿训练。常用的膀胱颈部重建方法为Young-Dees-Leadbetter及其改良术式、Kelly术式等。(3)并发症：尽管存在很多尿道上裂修复方法，合理选择手术方式及手术经验都是手术成功的重要医素。减少并发症的关键在于精准的解剖、细致地止血、完整的近端尿道游离以及合理地运用周围组织覆盖新尿道缝合部位。尿道上裂并发症包括尿道皮肤瘘、尿道狭窄、持续弯曲(背屈)、置(导尿)管困难、勃起功能障碍等。由于单纯尿道上裂罕见，大多数系列报道的人群包括了膀胱外翻-尿道上裂复合畸形(bladderexstrophy-epispadiascomplex，BEEC)和单纯尿道上裂，因此很难将单纯尿道上裂作为一种独特的先天性阴茎畸形进行独立评估。Cantwell-Ransley及改良术式的尿道皮肤痿发生率为4%~23%，尿道狭窄发生率低于10%。并发症的发生与再次手术、采用膀胱外翻外侧皮瓣重建尿道板、早期没有充分游离阴茎头翼和尿道板等有关。尿道皮肤癌容易发生在冠状沟和阴茎根部尿道狭窄容易发生在尿道板卷管和重建尿道的吻合口处。Mitchell术式尿道皮肤瘘的发生率为2.4%~17.6%。如前所述，Mitchell术并发症最为严重的是术后阴茎海绵体及阴茎头萎缩。在Hammouda等2003年一项关于Mitchell术式的研究显示，1%的患者出现了部分阴茎头组织的损毁，另外，术后尿道下裂的发生率为6%。2008年发表的一项研究比较了这上述两种术式，结果显示，67%的病例在采用Mitchell术式进行尿道上裂修复后可实现控尿，而采用Cantwell-Ransley技术治疗的无一例实现控尿。此外，总并发症发生率为48%，其中57%为Cantwell-Ransley组(8例)，29%为Mitchell组(2例)。长期随访结果显示，男性尿道上裂患者阴茎能正常勃起，多数能进行正常的性交，并且大多数能正常射精或具有生育能力。2.女性尿道上裂手术修复女性尿道上裂也需要个体化治疗，对于选择性尿道上裂病例(膀胱容量正常)，可采用经会阴重建(perinealapproach)；严重的尿道上裂，采用Kelly术式从长期来看似乎控尿效果较好。有报道通过一期手术完成泌尿生殖道重建和膀胱颈重建的患者，术后平均经过18个月可以实现控尿。而那些先进行初步尿道成形术，并在膀胱颈重建手术后再进行生殖道重的患者则需要23个月。另有系列研究显示，达到令人接受的控尿所需的平均时间为2.25年。延迟实现尿控的时间可能代表了盆腔肌肉发育所需的时间。因此，与男性尿道上裂一致，通常建议在出生后6~18个月进行尿道和生殖器重建，膀胱颈重建应推迟到4~5岁，不仅能伸膀胱容量增加，还可以让患儿掌握排尿训练的基本要领，这对术后实现满意的控尿状态至关重要。相关结果显示，女性尿道上裂控尿率可达67%~87.5%，这些患者在初次治疗时膀胱容量较大(80ml以上)；泌尿生殖道的重建有助于膀胱容量的进一步增加，甚至在膀胱颈重建手术后可以不采用膀胱扩大术而达到控尿，且不需要CIC。值得强调的是，单纯女性尿道上裂更罕见，相关治疗经验更少，其重建外观令人满意的外生殖器并实现控尿，是外科领域的一大挑战。目前有一些改良技术应用于女性尿道上裂控尿手术，或许可以增加尿道阻力，但不能矫正尿失禁或尿道、膀胱颈及生殖器的畸形。在女性尿道上裂患者中可遇到关于小膀胱的挑战，容积小、无法控尿的膀胱，不管是否合并VUR，都不是进行膀胱颈重建手术和输尿管再植手术的理想条件。存在尿失禁的女性尿道上裂患者中，约1/3膀胱容量都小于60ml。肠代膀胱扩大成形术是一个有效的尿控辅助治疗，但应严格掌握应用指征，主要用于低容量和(或)顺应性差的膀胱，以保护上尿路和实现控尿。然而，它可能出现术后严重并发症，主要包括慢性菌尿、尿路(膀胱/肾)结石、高氯性代谢性酸中毒伴发的骨质疏松。维生素B12缺乏、肠梗阻、膀胱穿孔及继发的恶性肿瘤等。四、长期管理与膀胱外翻相似，尿道上裂作为一个先天性泌尿生殖系统畸形，大部分重建手术在儿童期完成，即使治疗成功，成年后仍可能会出现各种问题，对于患者及医师而言，都是巨大的挑战，而对于儿童期尿道上裂手术修复失败，需要成年期再手术(redo)的病例，对于成人泌尿外科医师而言，可能最为害怕的是对原有治疗情况不了解。尿路的功能与状态可以通讨影像学、膀胱镜检查和肾功能来评估。可以通过膀胱镜检查，从狭窄、弯曲和容易进入等描述对管道的解剖结构加以详细说明。尿流动力学检查有助于评估膀胱容量及控尿等情况。需要强调的是，尿道上裂的治疗，无论一期或分期修复，必须经由具备这类疾病治疗能力的医疗中心和有丰富临床经验的小儿泌尿外科专家进行。有限的病例数量限制了对尿道上裂手术修复技术的完善与评价，以及对治疗后长期随访效果的获得。对于尿道上裂的管理，至少应遵循以下几个原则：①由专门的中心进行长期评估和管理；②持续性尿失禁应进行尿动力学评价，包括膀胱容量和压力测定等，根据尿流动力学的结果进行个体化治疗；③严格膀胱扩大指征(仅限于小膀胱或高压膀胱)；④在尿失禁、排尿情况、上尿路及其他泌尿系统并发症方面，必须重视儿童到成人的过渡，并做出相应适当的措施，以确保终身随访。

上海儿童医院小儿泌尿外科谢华：尿道上裂的发生率要明显低于尿道下裂的发生率，因此，就是一些小儿泌尿外科专科医师也可能很少碰到尿道上裂或没有碰到尿道上裂的病例。尽管如此，尿道上裂的手术难度并不比尿道下裂大，关键在于是否存在有尿道括约肌发育异常、阴茎上弯的程度是否严重，如果小朋友阴茎严重上弯，可能需要分期手术，首先解决阴茎上弯的问题，当然，根据手术中的情况，我们大多同时进行阴茎伸直和尿道成形；如果小朋友有尿道上裂，同时合并小便无法控制（尿失禁），则治疗方案可能不仅仅是尿道修复的问题，还可能需要进行控尿手术；如果单纯仅是尿道上裂的问题，根据小朋友阴茎发育的情况，择期手术，对于阴茎发育好的病例，在小朋友6个月大时即可进行手术。尿道上裂的小朋友必须通过手术进行生殖器矫形，一方面进行形态和功能的纠治，另一方面，可避免以后对小朋友心理的影响。至于麻醉方面，儿童专科医院都有专门的小儿麻醉科医师，对尿道上裂这类手术的麻醉而言，应该是很安全的，一般不会对小朋友有影响。手术的目的，就是是小朋友的阴茎外观类似于正常小朋友包皮环切手术后的样子，同时，也能像正常小朋友那样正常排尿。