尿道损伤

首先留置尿管后您可能会有一些不舒服，千万不要自己拔除尿管，因为留置尿管时为了防止尿管脱出医护人员会在尿管尖端打一个水囊，水囊卡在膀胱颈口以起到固定作用，如果您自己在家暴力拔出尿管很有可能会造成尿道损伤，大量出血，严重时不得不手术治疗。 第二，要保持导尿管的通畅，避免导尿管和引流管扭曲，引流袋要始终低于膀胱水平，避免接触地面，这就是我们上面说的为什么尿袋要放在醒目的位置了，便于我们随时观察，保持引流通畅。 第三，保持卫生很重要，可以有效预防泌尿系感染。但是不要使用消毒剂清洁尿道周边区域，可以每天洗澡时清洁导管的表面，没有条件每天洗澡时使用清水或生理盐水清洁导管表面，洗澡或擦身是要注意保护导尿管，不应把导尿管浸入水中。 第四，您可以适当的多喝水，以达到内冲洗的目的，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时可以做膀胱冲洗。 第五，如果尿管不慎脱出千万不要自行还纳，应立即更换导尿管。 第六，如果导尿管引流不畅，排除了引流管打折、扭曲也要及时更换导尿管。 黑龙江省富锦市中心医院泌尿外科崔经文。

抢修下水道——尿道损伤尿道是人体的下水道终端，主要是排出尿液。一旦下水道出现问题，就容易出现“人被尿憋死”的情况。而尿道损伤和之后的狭窄是常见且复杂的下水道疾病，在近十年中人群数量持续升温。男性尿道不仅仅排尿还是精液射出的通道，因此尿道损伤和狭窄，不仅仅是排尿困难那么简单，而常常伴随着勃起功能障碍、射精障碍，反复泌尿系感染、尿道直肠瘘等问题，因此这个群体普遍压力大，容易抑郁，总之尿道只有一个，不可拖延或擅自处理，以免带来不可预计的后果和终生的遗憾！尿道怎么会受伤呢在我国，外伤导致的尿道损伤最多，主要是骑跨伤和骨盆骨折骑跨伤直接上图： 图1来源McAninch JW: Injuries to the Genitourinary Tract. In Tanagho EA, McAninch JW [eds]: Smith’s General Urology, 14th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1995这种官方说法是骑跨伤，通俗点讲就是跨栏失败， 从高处下落中骑在了钢管或其他硬物中（下水道井盖和马路两边的横栏也是常见的），直接导致球部尿道被耻骨压断。这种就需要抢修下水道了，一般需要急诊手术吻合尿道，当然如果外伤太严重了，有生命危险了，也可以直接在肚子上打个洞（膀胱造瘘，下图），毕竟人不能被尿憋死。图2来源于From O’Brien WM: Percutaneous placement of suprapubic with peel away sheath introducer. J Urol 145:1015, 1991骨盆骨折伤骨盆骨折时，骨盆骨折产生的剪切作用常常导致前列腺膜部尿道断裂，据统计约10－20％的骨盆骨折患者并发有尿道损伤。轻度损伤可出现血尿、排尿痛甚至不能排尿而致尿潴留。在我国骨盆骨折是年轻人后尿道狭窄的最主要原因。图3来源McAninch JW: Injuries to the Genitourinary Tract. In Tanagho EA, McAninch JW [eds]: Smith’s General Urology, 14th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1995骨盆骨折导致的尿道损伤，轻度损伤时可插入导尿管，保留2－3周即可痊愈，通常无明显后遗症。严重损伤者往往需要急诊膀胱造瘘术引流尿液，3-6个月后再修补尿道。

尿道狭窄主要发生在男性，这是因为相比之下女性的尿道很短，后者不易发生狭窄。尿道犹如人体的“下水道”，这根埋藏于地下的管道，由于制造的瑕疵、内部被腐蚀、外部被碾压或地层断裂等因素，会发生狭小、破损、甚至完全离断，最终出现管腔狭窄、或完全不通。对其修复通常是非常棘手的，弄不好越修复、狭窄越严重。网上有关尿道狭窄的文献很多，作者研读后发现，大多是教条式陈述，且缺少作者自身的处置经验和对尿道狭窄的领吾，患友及其家属难以获益。本文是笔者根据自己30多年来治疗尿道狭窄的临床和教学经验而撰写，希望在尿道狭窄的发生原因、正确处理等方面，能全方位地给予患者及其家属一个可操作性的指导意见，以便患友能正确配合医生的治疗，甚至能给予医生一系列合理的建议。作者所创立的“新型尿道拖入术治疗后尿道狭窄”曾发表于本专业的顶级刊物《TheJournalofUrology》上，并被《国际泌尿外科述评》作为“手术指南”推荐为“治疗复杂性后尿道狭窄”的标准术式，目前已被世界各国广泛采用，为一级新技术。一、男性尿道不同部位的名称1.前尿道：简单地说就是能在体表摸到的尿道。其中能够自由活动的部分叫“尿道阴茎部”；而位于阴囊深部固定不动的为“尿道球部”。2.后尿道：穿过盆底直到膀胱的这一部分尿道。其中穿过盆底的叫“尿道膜部”，穿过前列腺的叫“尿道前列腺部”。3.尿道外口：龟头腹侧的开口；如果有严重包茎（完全不能露出龟头），则包皮口为尿道外口；4.膀胱出口：尿道与膀胱连接处。二、尿道损伤、狭窄的原因与临床表现1.先天性狭窄。最常见的主要有以下两种情况：①严重包茎：多发生于小孩，尤其是1~3岁的幼儿。表现为包皮口小，严重时开口仅针尖大小，尿线变细、尿无冲力，甚至排尿时小便不能呈线、而是为滴沥状，此时小便积于包皮腔内，包皮胀鼓呈球囊状。②后尿道瓣膜：发生于尿道膜部，患者多于年轻时代被诊断，表现为排尿困难、尿无力，严重时出现残余尿量增多（自觉完全排空尿液后作B超检查或导尿，正常时残余尿量小于50ml）、甚至肾积水出现肾功能损害。由于是单向的活瓣样瓣膜，插导尿管是很顺畅的。2.后天性的狭窄①尿道反复或长时间炎症：现在最多见的是龟头腹侧的尿道外口狭窄，后者通常与性生活有关。反复尿道口损伤+炎症，经久不愈，进而发生尿道口狭窄。患者表现为线变细、尿无力，甚至尿滴沥。其次，反复或长时间尿道炎（如淋病等）、或留置导尿管后，尤其是长时间或反复留置导尿管。患者表现为排尿不畅，尿道内搔痒、晨起时有分泌物。②医源性损伤：是指在行膀胱镜检查、前列腺电切或膀胱肿瘤电切时，于窥镜进入或治疗操作过程中对尿道发生的误伤，这种损伤多发生于尿道膜部。此外，对于尿道外口较小的病人，强行粗暴置入内窥镜会损伤尿道外口，术后由于炎症形成疤痕，导致尿道外口更加狭小。此外，前列腺手术后，部分患者在膀胱颈部形成疤痕。上述病人表现为术后排尿困难、甚至伴有尿痛等。③膀胱出口+临近尿道狭窄：由于炎症或前列腺增生等因素，膀胱颈会发生挛缩、或后唇异常抬高，甚至伴后邻近尿道受压而狭小。值得一提的是，大多数女性在该部位也有少量前列腺组织，后者甚至也会发生增生，导致排尿困难。④会阴部骑跨伤导致尿道球部损伤：由于尿道球部血供丰富，虽然患者伤情并不严重，但常有严重出血，这些出血，一方面从尿道流出体外、另外因阴囊组织蔬松，血液在阴囊处形成血囊。由于尿道破损伴出血肿胀，病人表现为排尿困难、或完全不能排尿，如果病人执意用力排尿，小便就会从破损处流入尿道周围组织内，导致出血肿胀加重。后期会感染形成脓肿。破损的尿道在愈合后形成疤痕，导致尿道狭窄。⑤车祸等严重外伤导致骨盆骨折：常会导致尿道膜部断裂，后者发展为后尿道狭窄。⑥尿道下裂手术后：在尿道重建时，由于疤痕形成，在新重建的尿道的两端或新建的尿道内形成狭窄。三、尿道损伤、狭窄的处理与治疗1.严重包茎的尿道外口狭窄：将包皮口切开或剪开，为了一劳永逸，最好是在基础麻醉下行包皮环切术。2.龟头腹侧的尿道外口狭窄：在局麻下将尿道外口纵形切开，为了避免形成尿道下裂，背侧也可适当切开；为了避免切开愈合后形成新的疤痕而更加狭窄，在行尿道外口切开后，一定要留置F18~F24的导尿管至少2周。术后精心呵护，每天用新兑好的高锰酸钾液（收敛、促进愈合）浸泡尿道口至少2次，每次5分钟，结束后用电吹风吹干，2小时后涂以炉甘石洗剂（保持尿道口干燥）。3.后尿道瓣膜：用电刀切除瓣膜。4.尿道内炎性疤痕狭窄：用冷刀或等离子柱状电极作内切开，然后留置F18~F24的三腔导尿管至少3周。这里要说明的是，留置尿管前要对三腔尿管的一个引流腔剪一些侧孔，用于术后冲洗尿道（见下图），因为原本是炎症狭窄的尿道，作内切开后又有了新的损伤，加之留置的尿管为异物，因此，留置导尿管期间会发生严重的炎症，拔除尿管后，尿道狭窄不仅不会好转，反而会加重。为了解决这一问题，术后用含有抗生素的液体持续或间断冲洗尿道。总之，术后需要精心的呵护。5.膀胱出口+临近尿道狭窄：作膀胱颈电切，或同时作前列腺电切。6.会阴部骑跨伤导致尿道球部损伤：嘱患者切不可用力排尿，否则尿液会渗入伤口组织内。先轻柔地试插导尿管，若能成功，则留置尿管3周，不可轻易排除、也不可粗暴反复试插，否则会加重损伤。如果尿道出血严重的话，立即压迫会阴部；如果阴囊血囊明显、或伴有尿外渗，则应清除血肿进行伤口引流，若技术条件允许，即医生的外科经验丰富，可同时作尿道修补，否则行膀胱造瘘，等3个月后再处理尿道狭窄。会阴部骑跨伤导致尿道球部损伤所形成的尿道狭窄，于受伤3个月后手术，其方法为：于阴囊下方切开尿道球，分离出狭窄的尿道，将其切除后行对端外翻缝合。术后留置尿管2~3周。7.骨盆骨折所导致尿道膜部损伤：这类患者伤情很严重，有时伴有肝脾破裂，需要紧急救治。就尿道损伤而言，如果病人有膀胱胀尿、但不能排尿，这就意味着有尿道的损伤。此时可以轻柔地试插导尿管，如果能成功，则留置3周。否则就单纯做膀胱造瘘，于3个月后再处理尿道狭窄。如果因腹部肝脾破裂等其它的损伤，病人在做开腹探查，则这利用这个机会，顺便做一个＂尿道会师术”，留置导尿管3周。上述两种留置尿管的情况，如果拔出导尿管后有尿道狭窄，则于外伤3个月以后再进行第2次手术，以处理尿道狭窄。上述尿道狭窄，医学上称为后尿道狭窄，其的处理原则为：①如果患者能排尿，只是感觉比正常差一些，则行“尿道扩张术”，只做2-3次，每次间隔1周，过多尿道扩张术会损伤尿道。如果上述尿道扩张术不成功，则行“尿道内切开术”，如果仍不成功，则行开放手术。②如果患者完全不能排尿，对于狭窄长度＜0.5cm的患者，通常可以奏效，否则开放手术。开放手术的方法为：在会阴部作一弧形切口，切除尿道疤痕，如果能找到近端尿道，则行对端吻合。但是，尿道完全断裂的患者，由于前列腺上移，尿道近端会发生显著回缩，术中通常是找不到尿道近端的。此时，只能行尿道拖入术。如上所述，骨盆骨折常会导致尿道膜部断裂，后者发展为后尿道狭窄。当今，尽管医学取得了长足发展，但人类对后尿道狭窄、尤其是复杂的后尿道狭窄（如多次手术失败的复发性狭窄；会阴部有窦、瘘管形成；尿道内有假道伴感染等）的治疗仍然是一个“古老而棘手”的难题。通过手术恢复尿道的连续性，是治疗此类后尿道狭窄的根本方法。然而，由于后尿道手术位置深、显露差，难以对尿道断端作良好的吻合，术后狭窄复发率高。传统的尿道拖入术，虽方法较简单，但两尿道断端对合、固定均不确切，即使保持了较好的对合，两断端间仍可能形成明显疤痕，故其成功率不高，为此，推荐使用以下新型尿道拖入术。新型尿道拖入术方法与步骤步骤1.在会阴部作切口，切除尿道疤痕，直到一食指尖可顺利进入正常后尿道；步骤2.向膀胱内插入导尿管，充盈气囊，向外牵拉，测定后尿道长度；排空气囊、拔除尿管；步骤3.将测量的长度在导尿管上作一标记，同时修剪尿道球部；步骤4.以贯穿缝扎法，将远端尿道断端牢固地缝扎在导尿管上；步骤5.将导尿管插入膀胱内、充盈气囊，通过气囊的牵引，使远端尿道固定于近端尿道内、并且形成长度为1.5cm的套叠。步骤6.于手术3周后开始，每天试着将导尿管向膀胱方向推移，待尿道残端坏死、脱落、导尿管与尿道分离后，拔除尿管。手术3至4周后，如果拔除导尿管后，患者排尿不畅或完全不能排尿，则为尿道拖入过多。对于这种情况，不尽必惊慌，在内窥镜下将拖入过的尿道组织切除即可。

骨盆骨折是一种严重外伤，多由高能外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，常见的原因是重大车祸，高空坠伤，工矿外伤等。急诊救治首先是抗休克，抢救重大脏器。骨盆骨折在泌尿科有一个严重的常见后果就是尿道断裂导致尿道狭窄。在急诊抢救过程中，一般可以尿道会师手术，恢复尿道的连续性，现在腔镜，尤其软镜的广泛应用，可以更加便捷的完成会师手术。如果患者全身情况不理想，单纯膀胱造瘘也是明智的选择。不建议盲目反复尝试留置（插）导尿管，这样只会进一步加重尿道损伤。等抢救成功，骨盆骨折稳定了，可以尝试拔除导尿自我排尿。骨盆骨折导致尿道断裂狭窄的几率非常之高，如果排尿困难，就需要进一步手术治疗。首先是继续保留膀胱造瘘管解决排尿梗阻，每月更换一次，带管期间是可以正常淋浴洗澡的。其次，需要尿道造影，尿道镜检查等评估尿道狭窄损伤程度。第三，一般在外伤以后3-6月，等全身情况稳定，骨盆骨折稳定愈合以后，开展手术治疗。骨盆骨折的尿道手术，一般就是把狭窄段切除，重新连接（吻合）正常尿道。这类手术，由于骨盆的空间狭小，操作难度非常大，只有把疤痕彻底切除，有时需要切除部分耻骨下缘，才能提高手术成功率。最后，尿道修复成功以后，可能会继续面临勃起功能障碍的问题，如果外伤以后2年仍然无法恢复正常性功能，尤其药物治疗也无效，可以选择阴茎假体植入手术。本文系刘毅东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，40岁，既往身体健康，今年3月20日因车祸致骨盆等多处骨折，当时尿管下不进去，尿道口流血，在辽宁省盘锦盘锦市第一人民医院就诊，考虑后尿道损伤行膀胱造瘘至今。现骨折处恢复中，但时常觉得尿道处疼痛。 膀胱造瘘已近三个月，骨折恢复中，除骨折治疗外，未行其他诊治 后尿道损伤能否一次修复成功，避免术后的并发症，如尿道狭窄，性功能受影响等上海市第六人民医院泌尿外科撒应龙：后尿道损伤无法保证一次修复成功，也无法一定避免术后的并发症，如尿道狭窄，性功能等。但我们这里手术成功率相对高一点，并发症也少一点。患者：谢谢撒大夫，我是慕名来你们医院网站的，我还想问一下，现在这个时期做尿道修复是否最好？因为是外地患者，什么都不方便，大约得住多长时间的医院，到那还需要什么检查？术后需要进行尿道扩张得多久？现在患者最担心的就是术后没完没了的后续治疗，因为家是农村的，没多少钱，这次手术大概多少费用？上海市第六人民医院泌尿外科撒应龙：要先做尿道造影片，住院一月左右，术后根据情况决定是否需要扩张。费用3~4万元左右。患者：谢谢，此患者是我舅舅，他就是怕一次不成功，花不少钱还得受罪上海市第六人民医院泌尿外科撒应龙：不用太担心，应该还是有机会治好的。

骨盆骨折合并后尿道损伤致性功能障碍的探讨成都市第一人民医院泌尿外科 陈权 黄山 朱正万【关键词】 骨盆 骨折 后尿道损伤 性功能阳痿是骨盆骨折后并后尿道损伤的并发症之一。文献报道其发生率为2.5%～5.0%。作者自1999年3月至2009年10月收治骨盆骨折合并后尿道损伤患者68例，其中36例获得长期随访，发生阳痿14例，现将结果报告如下。 1 临床资料 本组36例患者，年龄12～62岁，平均34岁，均摄骨盆平片，其中蝶形骨折16例、双直型骨折8例、单纯耻骨骨折5例、耻骨联合分离4例、其它类型骨折3例。后尿道完全断裂26例、部分断裂10例。急诊行尿道会师加牵引术23例，行膀胱造瘘、Ⅱ期行尿道瘢痕切除、端端吻合术10例、尿道套入加牵引术1例、单纯留置导尿术2例。16例经上述处理形成后尿道狭窄，单纯定期尿道扩张术9例，经尿道瘢痕内切开术5例，开放手术2例。 2 随访结果 患者均获长期随访，平均8.2年。5例伤时未成年（12～16岁），随访未发现有阳痿者，其中30例伤前性功能均正常，伤后经初期处理15例发生阳痿（其中2例外伤后2年内性功能恢复正常），1例经初期处理性功能正常，因尿道狭窄开放手术后发生阳痿，共发生阳痿14例，占38%。 3 讨论 骨盆骨折合并后尿道损伤后发生阳痿，主要是由于初期损伤和（或）手术损伤造成阴茎勃起神经、动脉损伤所致，和骨盆骨折的类型，组织损伤程度，手术处理方式，时间伸延及年龄，社会心理因素有关。 Walsh等通过对男婴尸体解剖发现支配阴茎海绵体的盆神经分支行走于前列腺包膜及膜部尿道背侧方，并与供应尿道血管相伴行，形成血管神经束。当骨盆骨折时这些纤细的神经和血管极易损伤而导致阳痿［１］。阳痿的发生率与骨盆骨折的类型及组织损伤程度密切相关［２］。蝶形骨折时后尿道损伤部位常在尿生殖膈的远侧，并使尿生殖膈后缩。此类骨折，骨折断端多，组织损伤严重，出血量多，极易使行走于Alcock’s管内阴部内动脉、阴部神经损伤而导致阳痿。本组此类骨折16例，发生阳痿10例，发生率63%。双直型骨折后尿道损伤部位常发生在尿生殖膈近侧，组织损伤重，出血量大。此类骨折不仅损伤此段阴部内动脉和行走于软组织中的阴茎勃起神经，而且恢复过程中受尿外渗、血肿纤维化、感染等诸因素影响大，较易影响阴茎勃起神经而导致阳痿。本组此类骨折8例，发生阳痿3例，发生率38%。单纯耻骨骨折及耻骨联合分离对软组织损伤较小，出血量较少，发生阳痿较低。本组此二类骨折9例，仅1例发生阳痿，发生率11%。 阳痿的发生与手术处理方式有关。陈凌武［３］通过对盆丛神经的解剖发现阴茎勃起神经位于尿道膜部外侧和后外侧，分布在尿道旁横纹肌内。后尿道损伤试验性导尿，急诊尿道会师加牵引术，后期行尿道瘢痕切除，端端吻合术或尿道套入加牵引术均有可能损伤前列腺部、尿道膜部外侧和后外侧神经而导致医源性阳痿。本组单纯留置导尿2例，无阳痿发生；急诊尿道会师加牵引术23例，发生阳痿5例，发生率22%；后期尿道瘢痕切除，端端吻合术10例，发生阳痿4例，发生率40%；尿道套入加牵引术1例，发生阳痿。为降低阳痿发生率，作者认为，试验性导尿要小心，避免多次、反复试验，以免加重尿道周围神经损伤而导致阳痿。行尿道会师加牵引术，应尽量避免过分分离解剖前列腺，特别是前列腺两侧缘，断端尽量靠拢，牵引应适当，避免牵引过度压迫神经或断端分离而导致尿外渗、出血、炎症及继发性纤维化影响阴茎勃起神经而致阳痿。经会阴行狭窄切除，端端吻合或尿道套入术时，不应过多分离膜部尿道外侧、后外侧尿生殖膈内的横纹肌，否则可能损伤尿道膜部、前列腺尖部后外侧阴茎勃起神经而导致医源性阳痿。 骨盆骨折合并后尿道损伤所致的阳痿与随访时间有关。Gibson报告骨盆骨折合并后尿道损伤26例，11例发生阳痿，19个月内6例性功能恢复。本组2例，随访2年内性功能恢复正常，提示随时间推移，部分阳痿患者性功能有可能恢复，这可能与侧支循环建立有关。 阳痿与年龄、心理因素有关。不少学者认为阳痿同年龄呈正相关，可能同儿童侧支循环建立良好，对外伤、手术遗忘、无精神负担有关。本组5例未成年患者伤后无阳痿发生亦证实这一点。成年患者因创伤、手术及费用等原因，精神负担重而导致精神性阳痿，可能与精神因素影响中枢神经递质释放，激活交感神经或使内分泌发生变化等综合因素影响勃起功能有关。【参考文献】1 李宝炽.后尿道损伤与阳痿.临床泌尿外科杂志，1992，7（4）：231.2 陈赐龄.骨盆骨折合并后尿道损伤机制及损伤程度估计.中华泌尿外科杂志，1990，11(5):298.3 陈凌武.男性骨盆解剖标志在下尿路手术中的意义.临床泌尿外科杂志，1996，11(5):272.

尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，占泌尿系统损伤的65%，绝大多数见于男性，青壮年居多，女性仅占1%~3%。损伤可大致分为撕裂伤，横断伤和钝挫伤三种类型。撕裂伤可因操作不当或暴力使用膀胱镜、尿道镜、金属尿道探子等器械造成的医源性损伤所致；横断伤多由枪弹伤、爆炸伤及切割伤所致，属于开放性损伤；而钝挫伤则为高处坠落、车祸骨盆骨折挤压和粗暴性交等直接或间接暴力所导致，多属于闭合性损伤，严重的骨盆骨折可造成尿道撕裂伤。根据解剖学关系，以尿生殖膈为界，将男性尿道分为前尿道和后尿道两大部分，其中前尿道包括尿道球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部及膜部。而尿道损伤的部位、程度和处理原则基本依照前、后尿道的解剖学关系确定。尿道自损伤至愈合会发生一系列的病理学变化，按不同阶段的不同组织学特点可分为三个病理分期，即损伤期、炎症期和狭窄期。一、后尿道损伤后尿道损伤多合并骨盆骨折（90%以上），常见于车祸和塌方等挤压伤。由于骨盆骨折造成盆底结构变形，前列腺盆底附着处及耻骨前列腺韧带受到急剧牵拉甚至撕断，使前列腺突然向上方移位，穿行其中尿道膜部和前列腺部可发生撕裂伤，前列腺尖部剧烈移位或尿生殖膈移位可产生强烈的剪切力，严重者造成后尿道完全性断裂。后尿道断裂后，尿液外渗可积聚于耻骨后间隙和膀胱周围。【临床症状及体征】下腹部疼痛及排尿困难是后尿道损伤的常见症状。尿道发生断裂或撕裂后，尿道连续性中断或血块阻塞，可引起尿潴留，导致膀胱极度充盈，疼痛症状加重。尿道口流血是尿道损伤独立且最重要的体征，提示要尽快行尿道造影以明确诊断。骨盆骨折时应仔细进行体格检查，耻骨联合松动塌陷，会阴部血肿、淤斑均提示可能合并尿道损伤。直肠指诊若发现前列腺固定，常提示耻骨前列腺韧带完整，此种情况下后尿道不会发生完全断裂，若触及前列腺浮动或触及不到时，常提示后尿道完全断裂。但有时包膜紧绷的盆底血肿在触诊时会被误认为固定的前列腺组织，因此直肠指诊存在一定的主观误判率，不能单纯依靠此项检查明确尿道损伤的程度。【辅助检查】骨盆平片可明确骨盆骨折的部位及程度。目前认为逆行尿道造影或膀胱尿道造影应作为诊断尿道损伤的首选辅助检查，应用15%~20%的造影剂20~30ml（可加入8wu庆大霉素）在严格无菌条件下进行。若发现造影剂外溢，即可诊断尿道损伤，并根据造影剂外溢的程度及位置明确尿道损伤的程度和位置。若造影剂通过损伤部位进入后方尿道或膀胱显影，提示尿道部分断裂；若造影剂大量外溢，后方尿道及膀胱不显影，则提示尿道完全断裂。也有人不主张将逆行尿路造影作为首选，理由是造影剂的刺激及进入周围组织可能是损伤后期尿道狭窄形成的原因之一。后尿道断裂时行排泄性尿路造影可显示膀胱位置抬高，呈泪滴状表现。有人建议将排泄性尿路造影作为尿道损伤首选检查，在无法确定尿道损伤的部位和程度时再行逆行尿道造影。在未明确后尿道损伤部位和程度的情况下，不应实施导尿及膀胱镜检查，有创性的操作可能加重血肿、感染等副损伤。不适当的导尿操作可能加重不完全的尿道撕裂伤，严重者可能导致完全尿道断裂。此外，还可能增加耻骨后间隙及膀胱周围感染机会。【鉴别诊断】主要与膀胱破裂相鉴别，后者也可发生下腹部疼痛、排尿困难、无尿等症状，但查体膀胱区空虚无充盈，直肠指诊检查前列腺无移位，由于尿液向耻骨后间隙及膀胱周围组织渗出，因此直肠指诊可触及压痛肿胀。单纯膀胱破裂时导尿管插入顺利，但无尿液或仅有少许血尿引出，注入实验回流液量少或无，膀胱尿道造影可显示膀胱破口处造影剂外溢。【治疗】1. 全身治疗：预防和治疗休克，立即给予抗感染、补充血容量及合并损伤等处理，发生急性尿潴留无法手术者，暂予耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，待病情稳定后再处置尿道损伤。2. 局部治疗：后尿道断裂伤的治疗方案较多，目前仍存在一定争论，但无论何种观点，应根据病人伤时所处的时间、地点和医疗条件施行救治，治疗原则应在避免近、远期并发症的前提下恢复尿道原有的解剖生理结构和功能，达到最佳的治疗效果。目前主流的治疗方案大致可以分为以下几种：（1）闭合性的后尿道钝挫伤可行留置导尿治疗，顺利置入气囊导尿管后，留置导尿管3周，稍加牵引有利于尿道对合。（2）后尿道损伤往往合并骨盆骨折及膀胱、直肠等其他器官损伤，因此应首先预防和治疗骨盆骨折导致的出血休克及其他重要器官合并伤，防治继发性感染。若生命体征不平稳，重要脏器存在严重合并伤，同时出现尿潴留和尿外渗时，试行导尿治疗失败的情况下，应及时行耻骨上膀胱造瘘术，待病情稳定后，再行二期尿道修补术。（3）对于完全性后尿道断裂，稳定性骨盆骨折，且无严重出血性休克及直肠损伤的情况下，伤后72小时内，即尿道创伤期可行耻骨上膀胱造瘘术+尿道会师术，术后牵引5~7天，牵引力300~750g为宜，牵引角度与躯体纵轴呈45度。留置导尿管3~4周，拔管时行膀胱尿道造影，根据有狭窄程度进行必要的尿道扩张术。（4）有学者主张早期急诊行尿道断端吻合术，使已离断的尿道断端恢复解剖对位，可有效预防创伤性尿道狭窄的发生，但急诊尿道吻合手术难度较大，条件要求很高，大多数情况下难以达到明显的效果。【并发症的处理】1. 骨盆骨折：合并后尿道损伤的骨盆骨折部位多在耻骨和坐骨，无移位或移位不明显者，可不必作特殊处理，卧床3~6周即可下床活动；若骨折移位明显，骨盆不稳定、合并多处骨折或粉碎性骨折者，应协同骨科医师联合手术治疗。2. 盆腔出血：病人往往就诊时已处于休克状态，应及时予输血、补液等抢救性抗休克治疗维持生命。若在行后尿道修补术时遇到盆腔出血，则可应用缝扎、骨蜡封闭、填充止血等方法，也可应用动脉栓塞法治疗创伤性盆腔出血。3. 后尿道损伤并发直肠损伤的患者，早期可立即修补，并作暂时性乙状结肠造瘘，减少粪便污染的机会，有利于直肠损伤的愈合。待炎症控制3个月后再行尿道修补术。并发尿道直肠瘘时，应于3~6个月后再行修补术。【预后】如果能避免或控制并发症，后尿道损的预后很好。后尿道损伤预后不佳较常见的后遗症主要是尿路感染、尿道狭窄和性功能障碍。尿路感染可通过适当的处理得到有效的控制和治疗。尿道狭窄是晚期的主要并发症，治疗可根据狭窄的程度及部位选择尿道扩张术或再吻合术等方法。骨盆骨折合并尿道损伤后的数月内或更长时间会发生不同程度的阳痿，若症状发生2年后仍未恢复，则可认为永久性损伤，可行假体植入术等治疗改善生活质量。二、前尿道损伤男性前尿道损伤多由骑跨伤或会阴部直接暴力打击引起的会阴部闭合性损伤所致，性生活中海绵体折断、手淫、精神病人自残也是闭合性前尿道损伤的原因。反复查导尿管、进行尿道膀胱镜检查也可引起尿道损伤。【临床表现及体征】损伤口尿道外口溢血或滴血是前尿道损伤最常见的症状。此外，损伤后伴随的会阴部放射性疼痛，尿道出血或尿外渗造成阴囊和阴茎皮肤肿胀、瘀斑以及血肿，尿道完全断裂可导致排尿困难和尿潴留，但出现排尿困难和尿潴留后，并不一定诊断尿道完全断裂，因为损伤引起的局部疼痛、水肿、外括约肌痉挛也可导致以上症状的发生，须进一步检查以明确损伤的严重程度。尿道球部损伤时，血液及尿液先渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋内，引起阴囊肿胀。如继续发展，可沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层，向上蔓延至腹壁，但在腹股沟和三角韧带处受限。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗至阴茎部，可表现为阴茎肿胀及青紫。若阴茎筋膜破裂，尿液进入阴囊、会阴部，向上蔓延可达下腹部皮下，尿外渗范围与球部损伤相同。【辅助检查】诊断性导尿可检查尿道的完整性和连续性。宜用软质导尿管，忌用金属导尿管。如顺利插入且尿液清亮表明损伤轻微并应保留导尿管引流尿液并支撑尿道，如不能插入，提示尿道完全性断裂，此时不应强行插管。逆行尿道造影或膀胱尿道造影可显示尿道破损位置，造影剂外溢提示尿道连续性破坏，并可区分损伤部位和程度。此项操作可能引起逆行感染，需严格无菌条件并谨慎进行。【鉴别诊断】明确的病史、症状及准确的判断尿外渗部位，诊断前尿道损伤较容易。须明确前后尿道损伤的部位，以便进一步治疗。【治疗】1. 全身治疗：预防和治疗休克，立即给予抗感染、补充血容量及合并损伤等处理，发生急性尿潴留无法手术者，暂予耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，待病情稳定后再处置尿道损伤。2. 局部治疗（1）前尿道挫伤的治疗：前尿道轻微损伤，出血不多，排尿顺利者，可予观察处理。如因疼痛或水肿造成排尿困难甚至尿潴留者，可插入尿道管并留置1周时间，同时加强膀胱冲洗及给予抗感染药物预防感染。（2）前尿道不完全断裂的治疗：轻度破裂，尿道周围无明显尿外渗及血肿，且导尿管顺利插入，尿液清亮或淡红色，可留置导尿管2周后拔除，日后根据情况进行尿道扩张术。同时给予抗感染药物及雌激素治疗，不必手术。（3）前尿道完全断裂的治疗：如导尿管不能插入，导出液体鲜红色血液，阴囊部明显血肿及尿外渗，则需急诊性尿道修补术或尿道端端吻合术，同时彻底清除止血并清除血肿，术后留置引流条持续引流。手术中对位严密能满意的恢复尿道的解剖连续性，愈合后很少再需要进行尿道扩张术。【并发症的处理】1. 尿外渗：如尿外渗严重，应尽早在尿外渗部位行多处切开，留置多孔橡皮管引流。必要时行耻骨上膀胱造瘘术，3个月后再行尿道修补术。2. 尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可根据尿道狭窄的程度及部位不同选择相应的治疗。3. 尿瘘：尿外渗未及时引流，感染后尿道周围可形成脓肿，脓肿穿破形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。治疗应在解除尿道狭窄时切除或搔刮瘘道。

国外医学·泌尿系统分册. 2001;21卷增刊:167-170.提要 男性尿道断裂的治疗较为复杂，其中前尿道与后尿道损伤在病因、创伤机制以及诊断与治疗等方面均有所不同，本文对尿道断裂的病因、创伤机理、分型、临床表现、诊断和治疗等方面的进展作了综述。 关键词 尿道断裂 诊断 治疗一、概述： 男性尿道以尿生殖膈为界分为前后两部分，前尿道与后尿道损伤的病因、创伤机制以及诊断与治疗均有所不同，其中后尿道损伤的治疗较为复杂，治疗方法的选取仍存在着广泛的争议。[1,2]二、病因和创伤机理： （一）后尿道损伤： 后尿道损伤主要由骨盆骨折引起，Mamdouh报道骨盆骨折并发尿道断裂的发生率约为1.6～25%(平均9.9%)，并且尿道损伤发生与否同骨盆骨折的类型尤其是不稳定型骨折关系密切。[1,3,4] 骨盆骨折的类型：有多种分类方法，（1）按骨盆的稳定性可分为稳定型及不稳定型骨折，其中稳定型骨折包括耻坐骨支三支及三支以下骨折、孤立的髂骨骨折、骨盆肌肉附着处的撕脱骨折及骶骨骨折；不稳定型骨折包括straddle骨折（耻坐骨支四支骨折）及骨盆环前后弓的两处同时断裂。（2）依受力方向不同分为三型：前后挤压型、侧方挤压型及垂直剪切型；前两者可以是稳定型或不稳定型骨折，而垂直剪切型大多是不稳定型骨折；这种分型方法可以使医生明确受伤机制，从而在治疗中用相反的力使骨折复位。[5,6] 需特别注意以下两种类型的骨折：（1）straddle骨折：即耻坐骨支四支骨折，主要由侧方挤压引起，少数由前后挤压引起，据Koraitim统计，straddle骨折发生尿道损伤的几率较其它类型的骨盆骨折增加3.85倍，强大的侧方暴力有时会同时造成骶骨、髂骨骨折或骶髂关节分离，而straddle骨折合并骶髂关节分离最易造成尿道损伤，发生尿道损伤的几率是其它类型骨盆骨折的24倍。（2）Malgaigne骨折：即耻骨联合分离或一侧耻坐骨支骨折合并同侧的骨盆环后弓断裂（骶骨、骶髂关节或髂骨断裂），由垂直暴力引起，垂直剪切力造成受累半骨盆向后向上移位，Malgaigne骨折伴发尿道损伤的几率是其它类型骨盆骨折的3.4倍,而且是易引起尿道损伤的最常见骨盆骨折类型。[5,6,7] 长期以来人们一直认为骨盆骨折形成的剪切暴力造成了前列腺尖部从尿生殖膈上撕脱，从而引起了尿道在膜部与前列腺部交界处断裂，这种观点的基础在于，尿道膜部与前列腺部被坚韧的尿生殖膈上筋膜隔开，且尿道括约肌水平地包绕膜部尿道，所以尿道膜部与前列腺部交界处最薄弱，但最近的研究表明上述观点是错误的。首先，尸解发现并没有明显的尿生殖膈上筋膜存在,从而将尿道括约肌与前列腺分开，而且尿道括约肌并非仅水平包绕尿道膜部，它还向上进入前列腺甚至抵达膀胱颈部，以较细的肌纤维束包绕前列腺前面及两侧面,向下则抵达尿生殖膈下筋膜，不进入球部尿道。[5,8,9]所以坚韧的尿生殖膈下筋膜(可改称为会阴筋膜)及尿道括约肌在球部尿道处的突然中断，使尿道球、膜部交界处而不是前列腺、膜部交界处成为尿道薄弱处，从而易发生尿道损伤。其次，大量的临床尿道造影也显示，大多数尿道断裂的尿外渗范围并非仅局限于尿生殖膈以上，而是扩展到尿生殖膈以下和球部尿道周围。再次，骨盆骨折尿道损伤的病人行Ⅱ期尿道重建术时，人们发现瘢痕形成不仅包括尿道膜部，而且包括球部近端。球膜部尿道交界处较薄弱的观点同临床符合，即Ⅲ型尿道断裂（膜部尿道断裂同时伴尿生殖膈撕裂，损伤延及球部尿道近端）最常见，而Ⅱ型尿道断裂（膜部尿道在尿生殖膈之上断裂，尿生殖膈保持完整）较罕见。[1,7,10,11] 骨盆骨折时，其内的膀胱、前列腺等软组织同时受到冲击挤压，由于膀胱和前列腺较松弛地连接于骨性骨盆，所以受压时必然向上移动，突然的移动使膜部尿道受到暴力牵拉，如果此时耻骨前列腺韧带断裂，会提供给膜部尿道一定范围的移动度，但如果暴力继续，则尿道不可避免会在薄弱处即球膜部尿道交界处发生部分或完全断裂。尿道断裂后前列腺向上移位，同时耻骨后静脉丛破裂所形成的血肿又会使前列腺向后移位。[1,7,10,11] 膀胱颈部及尿道前列腺部的损伤常常是由尖锐的骨折断端刺伤引起，由于小儿的前列腺较小，不能对上述部位提供保护，所以上述损伤几乎仅见于儿童，前列腺前部常有纵形裂口。[1,12] （二）前尿道损伤： 前尿道损伤可分为外部损伤和医源性损伤，外部损伤包括穿通伤（如枪伤、刺伤）和钝性损伤（如骑跨伤、阴茎骨折），少数病例由尿道内插入异物引起，如病人有变态性欲、心理疾患或其他偶然原因。医源性损伤主要由尿道内器械操作尤其是长时间操作引起，另一个原因是由胰腺移植术后，尿中的胰酶损伤尿道粘膜引起。[10,13]球部尿道的损伤主要由骑跨伤引起，当会阴部骑跨于自行车横梁或栅栏等硬物时，球部尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间，造成挫伤或断裂。阴茎骨折并发尿道损伤的发生率大概为10～20%。[13]三、临床表现及诊断： 如果有骨盆骨折或骑跨伤等相应的外伤史，则应高度怀疑尿道损伤的可能性，过去诊断尿道断裂主要依靠三联征：（1）尿道口溢血；（2）不能自行排尿；（3）膀胱充盈。并用试插导尿管来协助诊断，如导尿管不能插入膀胱，则考虑有尿道断裂。[11]目前认为试插导尿管的方法应该摒弃，因为它可使尿道部分断裂转为完全断裂，同时如果导尿管插入前列腺旁的血肿内，还增加了血肿感染的机会。[1,9] 逆行尿道造影被认为是诊断尿道损伤的“基石” [1]，对所有怀疑尿道损伤的病人，均应首先做造影检查。病人置45度斜位，将阴茎置于同股骨垂直，但并不是所有的病人均能置于这种体位，所以对于这些病人，可将其置于平卧位同时将阴茎垂直下拉。尿道造影不仅可明确尿道损伤与否，同时还可明确是部分断裂还是完全断裂以及损伤的类型。 1977年以前，尿道损伤通常分为前尿道及后尿道损伤两型，主要基于解剖及两种不同的受伤机制，即后尿道损伤主要由骨盆挤压伤引起，而前尿道损伤主要由骑跨伤引起。由于术前尿道造影的推广，许多学者发现严格意义的后尿道损伤（即尿生殖膈以上的尿道损伤）十分罕见，而球膜部尿道断裂合并尿生殖膈破裂才是最常见的，而后者损伤已不局限于后尿道，已扩展到球部尿道。故1977年，Colapinto和McCallum建议将后尿道损伤分为三型：Ⅰ型-后尿道牵拉变细但未破裂（由于耻骨前列腺韧带断裂，前列腺向上移位牵拉尿道以及尿道旁血肿压迫尿道引起）；Ⅱ型-膜部尿道在尿生殖膈之上断裂（造影剂外渗至骨盆腹膜外间隙，位于完整的膜部尿道之上）；Ⅲ型-膜部尿道断裂，损伤向下扩展到球部尿道近端合并尿生殖膈破裂（造影剂外渗位于尿生殖膈以下的会阴部，进入球部尿道周围）。由于Ⅲ型尿道损伤不是纯粹的后尿道损伤，而是前、后尿道复合伤，同时这种分型未包括膀胱颈部损伤引起的近端尿道损伤，因此1997年Goldman提出了修正方案，即增加了Ⅳ型-膀胱颈部损伤引起的近端尿道损伤；ⅣA型-膀胱底部损伤（造影剂外渗在尿道周围，使其类似于Ⅳ型损伤）；Ⅴ型-单纯前尿道损伤。[1,10,11] 首先应判断尿道是部分断裂还是完全断裂，当尿道完全断裂时，可看到造影剂外渗及尿道的连续性中断，膀胱内无造影剂出现，任何量的造影剂进入膀胱均提示尿道不全断裂；其次，要明确尿道损伤的类型。直肠指诊应作为常规，不仅可以除外直肠损伤，还可探查前列腺情况，如前列腺漂浮，说明尿道已完全断裂。 对于前尿道损伤，尿道造影时将病人置于斜位非常重要，前后位摄片会造成尿道缩短的假象，而且最好经导尿管而不是用注射器来注入造影剂(导尿管球囊置于舟状窝中，用1～2ml液体充盈球囊固定),以免医生的手暴露在X线之下，影响摄片效果。[9,13]四、治疗： （一）后尿道损伤： 对于尿道部分断裂的病人，单纯耻骨上膀胱造瘘应列为首选，[9]造瘘管留置至尿道愈合，此时尿道造影应无造影剂外渗，如果夹闭造瘘管后排尿通畅，则可拔除造瘘管，如果有瘢痕狭窄，则可行尿道扩张或内镜下尿道刀瘢痕切除术，效果较好。对于尿道完全断裂，治疗方法的选择仍存在着广泛的争议，主要有以下三种方法：（1）早期尿道吻合术（2）尿道会师术（3）早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术，术后并发症主要有尿道狭窄、尿失禁及勃起功能障碍（ED），在三种方法中都不同程度地存在。Mamdouh在分析了871例病人后发现，用早期尿道吻合术治疗的病人，三种并发症的发生率都较高，分别为49%（狭窄）、21%（尿失禁）和56%（ED）；而仅行膀胱造瘘的病人，术后几乎都发生狭窄（97%），不可避免地要行Ⅱ期尿道重建，但尿失禁和ED的发生率较低，分别为4%和19%；会师术的病人尿道狭窄的发生率为单纯造瘘的一半（53%），但ED的发生率却是单纯造瘘的一倍（36%），尿失禁的发生率则相近（5%）。[2] 0S.Dmark通过对92例Ⅱ期尿道重建术病人的分析，认为此术式不增加ED的发生率，骨盆骨折尤其是耻坐骨支骨折时，紧邻其下的勃起神经的损伤才是ED的主因[14] ，故许多学者将此方法列为首选，甚至认为是治疗后尿道断裂的金标准。[15,16]但Leonid通过两组病人的对照研究后指出，尿道会师术并不增加ED的发生率，ED的发生是由创伤本身引起，最近用MRI及多普勒超声检查显示，发生ED的病人中，80%其海绵体及周围组织均有严重损伤，故ED的发生可能是血管原性而非神经原性。[17,18] 最近内镜下及透视造影下会师术的出现，使术中损伤更小，增加了此方法的生命力。[3,19,20,21] （1）早期尿道吻合术：是治疗后尿道断裂最先采用的方法，1929年由Young首先使用，缺点是手术并发症的发生率较高，明显高于其他两种方法。其原因主要是由于此方法不可避免地要探查耻骨后间隙及清除血肿，造成耻骨后血肿“填塞”作用的丧失，再加上解剖尿道断端，都会造成前列腺的移位，从而造成与其紧邻的勃起神经的损伤，造成ED；而解剖尿道断端时，也会造成内括约肌功能受损，造成尿失禁。再加上手术操作难、截石位会加重骨盆的移位和损伤、尿道狭窄的发生率也较高，故许多学者认为此方法应被弃用。但由于此方法可使一部分病人免于二次手术,故仍有一些医师采用。Mundy认为手术应在创伤后7～10天进行，此时病人情况基本稳定，也无活动性出血，手术野较清楚，而且也无纤维瘢痕。[1] （2）尿道会师术：1934年由 Ormond 和 Cothran 最早使用，30年前开始盛行。为使尿道断端接近，可做牵引复位，常用的牵引方法有气囊导管牵引法及前列腺缝线固定牵引法，前一种方法会压迫膀胱颈部造成位于此部的尿道内括约肌受损，增加尿失禁的发生率，现已弃用[17]，而后一种方法则需暴露耻骨后间隙，有损伤血管和勃起神经导致ED的可能。会师牵引术对Ⅱ型尿道断裂效果较好,由于尿道断裂远端仍固定在尿生殖膈上,故牵引时可使两断端靠近及对合,而对于Ⅲ型尿道断裂,由于尿生殖膈已撕裂,尿道断裂远端失去了尿生殖膈的固定作用,故牵引时两断端有可能对位不佳,甚至发生成角和旋转[9]。Tuner-Wavwick 建议使用带侧孔的导尿管，以利尿道内分泌物引流，减少感染和狭窄的机会[22]。此手术较早期吻合术安全易行，也可避免单做膀胱造瘘术后，Ⅱ期手术的痛苦，而且还可使尿道断端接近，即使发生狭窄，也容易修复，故仍被许多医师采用。 最近，内镜下会师术正在成为趋势，具有直视下、创伤小、操作容易、并发症少等优点，可保证导尿管确实通过尿道两断端，但需要软性膀胱镜。[3,19,20,21,23] （3）早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术：由于早期手术的并发症发生率都较高，1953年Johanson首先提出早期仅做膀胱造瘘，3～6个月后行尿道重建术，可减少并发症的发生率，此时耻骨后血肿已吸收，骨盆骨折及全身情况已稳定，手术可从容施行。此术式的缺点是由于尿道两断端的回缩，尤其是尿道近端向上回缩入骨盆，故尿道狭窄段往往长达数厘米，给尿道重建造成了困难。[9]Ⅱ期手术前应评价膀胱颈部功能，由于创伤的原因，外括约肌功能往往受损，膀胱颈部功能如何，决定着术后尿失禁的发生率。[15,24,25] S.Macdiarmid认为绝大多数病人的膀胱颈部功能是正常的，不需要手术治疗。适量的造影剂（100ml左右）是正确评价膀胱颈部功能的关键，过多的造影剂会使逼尿肌收缩，从而造成膀胱颈部开放的假象，而过少的造影剂又不足以使膀胱颈扩张，均会导致错误的诊断。如果膀胱造影显示膀胱颈部关闭，则可认为功能正常，如膀胱颈持续开放，则还需做经造瘘口膀胱镜检查，只有膀胱颈部确有瘢痕或裂痕的病人，才可诊断膀胱颈部功能受损，Ⅱ期手术时需同时行膀胱颈部功能重建。[15] Christophe通过对15例病人的总结，认为如果膀胱颈部和前列腺尿道近端的开放长度超过1.5cm而且膀胱颈前壁看到瘢痕，如不做膀胱颈修补，则术后尿失禁的机会大大增加。[25] 后尿道重建术有两种方法，即“端端吻合术”及“移植皮片修补术”，A.R.mundg比较了两者的疗效，认为“端端吻合术”的并发症发生率明显低于“修补术”，故强调任何长度的后尿道缺损均应采用吻合术治疗，因为通过游离前尿道及楔形切除耻骨联合下缘，尿道的耻骨下弯可以拉直，可延长尿道10～12cm以上，足以使尿道断端在无张力下吻合。只有在前尿道也受损时，选择修补术才是适当的。[26,27,28,29] （二）前尿道损伤： 对于尿道挫伤的病人，治疗比较简单，留置导尿管10～14天即可，拔管后应做排泄性尿道造影。对于尿道部分断裂或轻微尿道损伤，可考虑试插导尿管，用一根细导尿管轻柔地插入尿道，如不成功，则行耻骨上膀胱造瘘。[13] 对于尿道完全断裂或严重损伤的病人，治疗仍有争议，即是否行早期修补、早期尿道会师还是行膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术。最近的研究表明，对于穿通伤最好做早期修补，因为海绵体等支持组织已经受损，如不做早期修补，将产生严重狭窄。对于阴茎骨折引起的尿道损伤应做早期修补，以免阴茎变形及发生痛性勃起。对于骑跨伤等引起的尿道钝性损伤，建议单纯做膀胱造瘘，Ⅱ期做尿道重建术，因为病人的海绵体及软组织破坏广泛，早期修补十分困难。对于尿道狭窄长度在 2.5cm以内的病人，可行尿道端端吻合术，手术时将瘢痕组织彻底切除，游离尿道断端，以保证无张力吻合；对于尿道狭窄长度大于2.5cm 的病人，建议行尿道替代材料修补术，替代材料包括阴茎皮肤、膀胱粘膜，甚至上臂、腹部及颈部皮肤，成功率在85%以上，J.Hernandez报导用颊粘膜移植治疗13例复杂球部尿道狭窄，取得满意效果。[13,30,31]五、结论： 后尿道与前尿道损伤的病因及机制不同，后尿道损伤主要由骨盆骨折引起，尤其是由straddle骨折及Malgaigne骨折等不稳定型骨折引起，前尿道损伤主要由骑跨伤及阴茎骨折引起。尿道造影是诊断尿道断裂的主要方法，并可作出分型诊断。后尿道损伤的治疗方法主要有三种：（1）早期尿道吻合术（2）尿道会师术（3）早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术，其中早期尿道吻合术因并发症多已很少采用，后两种方法各有优缺点，对于尿道断端移位明显的病人，选择尿道会师术较好，通过牵引可使断端接近，以免产生较长的瘢痕狭窄，对于尿道断端非常接近的病人，可选择早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术。如有条件，可做经内镜会师术，疗效有待进一步观察。对于前尿道损伤，如为穿通伤或阴茎骨折引起，应做早期修补，以免产生大的瘢痕或阴茎变形；而对于骑跨伤等钝性损伤，建议单纯行膀胱造瘘，Ⅱ期做尿道重建术。关于术后导尿管的留置时间，一般为4～8周，以无尿外渗为准，如尿道造影无尿外渗，说明尿道上皮已覆盖创面，可以拔除导尿管。[1，13]参考资料1. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy[J]. J Urol ,1999,161:1433～412. Koraitim MM.Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management[J].J Urol ,1996 ,156:1288～913. Jepson BR, Boullier JA, Moore RG, Parra RO. Traumatic posterior urethral injury and early primary endoscopic realignment: evaluation of long-term follow-up[J].Urology, 1999 ,53:1205～104. Watnik NF, Coburn M, Goldberger M. Urologic injuries in pelvic ring disruptions[J]. Clin Orthop, 1996 ,329:37～455. Kricun ME. Fractures of the pelvis[J]. Ortho Clin N Amer ,1990,21:5736. Pennal GF,Tile M,Waddell JP and Garside H. Pelvic disruption: assessment and classification[J]. Clin Orth Res, 1980,151:127. Koraitim MM,Marzouk MM,Atta MA,Orabi SS. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures[J].Br J Urol ,1996 ,77:876～8808. Oelrich TM.The urethral sphincter muscle in the male[J]. Amer J Anat ,1980,158:2299. Colapinto V. Trauma to the pelvis:Urethral injury[J].Clin Orth Res ,1980,46～5510. Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN Jr, McGuire EJ. Blunt urethral trauma: a unified, anatomical mechanical classification[J].J Urol ,1997, 157:85～911. Sandler CM, Goldman SM, Kawashima A. Lower urinary tract trauma[J].World J Urol ,1998,16:69～7512. Devine CJ,Jordan GH and Devine PC. Primary realignment of disrupted prostatomembranous urethra[J]. Urol Clin N Amer ,1989,16:291 13. Hernandez J, Morey AF. Anterior urethral injury[J].World J Urol ,1999 ,17:96～10014. Mark SD, Keane TE, Vandemark RM, Webster GD. Impotence following pelvic fracture urethral injury: incidence, aetiology and management[J]. Br J Urol ,1995 ,75:62～415. Tunc HM, Tefekli AH, Kaplancan T, Esen T. Delayed repair of post-traumatic posterior urethral distraction injuries: long-term results[J].Urology, 2000,55:837～4116. Koraitim MM.The lessons of 145 posttraumatic posterior urethral strictures treated in 17 years[J].J Urol,1995 ,153:63～6617. Kotkin L, Koch MO. Impotence and incontinence after immediate realignment of posterior urethral trauma: result of injury or management?[J]. J Urol, 1996 ,155:1600～318. Elliott DS, Barrett DM. Long-term follow up and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions[J]. J Urol ,1997 ,157:814～619. Gheiler EL, Frontera JR. Immediate primary realignment of prostatomembranous urethral disruptions using endourologic techniques[J]. Urology ,1997 ,49:596～920. Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ. Early fluoroscopic realignment for traumatic urethral injuries[J].Urology ,1997 ,49:101～321. al-Ali M, al-Shukry M. Endoscopic repair in 154 cases of urethral occlusion: the promise of guided optical urethral reconstruction[J]. J Urol ,1997 ,157:129～3122. Turner-Warwick R. Prevention of complications resulting from pelvic fracture urethral injuries—and from their surgical management[J]. Urol Clin N Amer ,1989,16:33523. Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopic management of traumatic posterior urethral stricture: early results and followup[J]. J Urol ,1997 ,157:95～724. S.Macdiarmid,D.Rosario,C.R.Chapple. The importance of accurate assessment and conservative management of the open bladder neck in patients with post-pelvic fracture membranous urethral distraction defects[J].Bri J Urol ,1995 ,75:65～6725. Iselin CE, Webster GD.The significance of the open bladder neck associated with pelvic fracture urethral distraction defects[J].J Urol ,1999 ,162:347～5126. Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral strictures[J].Br J Urol ,1996 ,78:243～727. Corriere JN,Rudy DC,Benson GS. Voiding and erectile function after delayed one-stage repair of posterior urethral disruptions in 50 men with a fractured pelvis[J]. J Trau ,1994,37:587～58928. MundyAR. Transperineal bulbo-prostatic anastomotic urethroplasty[J]. World J Urol ,1998,16:164～7029. Wadhwa SN, Chahal R, Hemal AK, Gupta NP, Dogra PN, Seth A. Management of obliterative posttraumatic posterior urethral strictures after failed initial urethroplasty[J].J Urol, 1998,159:1898～90230. Wessels HW, McAninch JW. Use of free grafts in urethral stricture reconstruction[J]. J Urol, 1996 ,155:1912～191531. Kropfl D, Tucak A, Prlic D, Verweyen A. Using buccal mucosa for urethral reconstruction in primary and re-operative surgery[J].Eur Urol ,1998 ,34:216～20