颞下颌关节脱位

‘医生，我大笑时突然嘴巴闭不上了，您快给看看吧。’小王托着下巴焦急地来到诊室。经过检查，我们判断小王是过度大张口导致的颞下颌关节脱位，也就是老百姓常说的‘笑掉下巴’。颞下颌关节是我们双侧耳屏前1cm处的关节，主要由颞骨关节面（包括后方的关节窝和前方的关节结节）、下颌骨髁突（关节头）、二者之间的关节盘、在外围包绕上述三种关节结构的关节囊以及关节韧带等结构组成。正常张闭口运动时，我们可以用手指在耳屏前触摸到运动的下颌骨髁突。正常情况下，大张口时下颌骨髁突会向前下方滑出关节窝运动关节结节的前上方，闭口时髁突再沿相反的路径滑回关节窝。作为口腔常见疾病之一，颞下颌关节脱位是指大张口时下颌骨髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以致不能自行回复到原位的现象。由于下颌骨髁突是下颌骨的一部分，和我们的下颌牙齿连为一体，因此颞下颌关节脱位发生时由于髁突无法回到原位，下颌的牙齿也无法正常闭合，从外面看起来像是下颌的牙齿‘掉下来了’，因此俗称‘笑掉下巴’。根据髁突脱位的方向颞下颌关节脱位可分为前脱位、上脱位、后脱位与侧方脱位。前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位类型；后三种脱位较少见，且多为较大外力撞击所致，往往伴有局部骨折或颅脑损伤。颞下颌关节脱位根据发生的部位可分为单侧脱位和双侧脱位；根据发生的性质又可分为急性脱位、复发性脱位（习惯性脱位）及陈旧性脱位（脱位时间很长的脱位）。战士小王这种初次出现、发作时间短的脱位就属于急性脱位。颞下颌关节前脱位通常表现为不能闭口（上、下牙无法正常咬合在一起）、脸型变长、下颌前伸、面颊部变平、咀嚼和吞咽困难、言语不清、颞下颌关节和咀嚼肌区疼痛、唾液分泌增多顺口角外流等。如果单侧颞下颌关节脱位，还会表现出下巴向脱位关节的对侧偏斜。那一般哪些因素会引起关节前脱位呢？实际上，可能引发颞下颌关节前脱位的原因较多，主要包括：（1）主动大张口如打哈欠、大笑、大张口进食等；（2）被动大张口长时间大张口接受口腔治疗、经口腔进行气管插管、喉镜和食管内窥镜检查；（3）创伤运动或训练时下颌受到突然的外力撞击等，尤其是开口状态下颌受到外力冲击；（4）解剖异常个体关节窝前方的关节结节过高、过陡，大开口后髁突因受到其阻挡不易顺利返回关节窝；（5）关节囊、关节韧带松弛老年人、慢性长期消耗性疾病、某些中枢神经系统疾病等原因导致的关节囊、关节韧带松弛，对髁突的束缚力不足也可能引发关节脱位。颞下颌关节前脱位在日常生活中很常见，一旦出现关节前脱位战友们千万不要紧张，要尽可能放松面部肌肉，可先尝试反复张口、左右摆动下颌再闭口，有时关节可自行复位。如果关节无法自行复位，切忌强行用力左右或上下掰动下颌，尽早找口腔专科医生及时手法复位，以免延误病情并发展为复发性脱位或陈旧性脱位，加大治疗难度。一般手法复位后颞下颌关节脱位的症状会立即缓解。需要注意的是，关节复位后2周内要适当限制下颌运动的幅度（不宜超过1.5cm），必要时可以用颅颌弹性绷带固定下颌。特别需要注意的是，在对因较大外力所致的颞下颌关节脱位需要谨慎，要仔细观察有无皮下血肿，必要时要通过影像学检查确认是否伴有颌面部骨折，以免漏诊、漏治。对于反复发作的颞下颌关节前脱位（复发性脱位），如果患者可以自行调整复位，且脱位对生活影响不大，建议观察，嘱患者日常生活中尽可能控制开口幅度，打哈欠时主动用手扶住下巴避免过度大张口。若复发性脱位频繁发作，患者不能自行复位，或对患者生活影响较大，建议到口腔医院的颞下颌关节专科就诊，全面评估。对于关节解剖结构基本正常的颞下颌关节脱位患者，可以考虑采用颞下颌关节区注射5%的鱼肝油酸钠或50%的高渗葡萄糖等来刺激关节区的结缔组织增生，从而收紧关节囊组织。对少数颞下颌关节关节解剖结构异常（关节结节过高过陡、关节囊松弛等）或陈旧性关节脱位保守性治疗效果不佳者，可考虑进行关节结节切除术、关节结节增高术、关节囊及韧带加固术等手术治疗。在日常生活中，为尽可能避免颞下颌关节脱位，大家需要注意以下两点：一是要尽可能避免过度大张口活动，如打哈欠、大笑、咬过大块儿食物、长时间大张口等；二是在日常训练中颌面部易受到外力冲击时要做好防护，避免颌面部过度受力，必要时可在训练中佩戴运动护齿器，提高颌面部组织的抗荷能力。

下颌过度运动患者，如那些髁突顶在越过关节结节的阻挡时发出弹响声或感到明显不适者，以及习惯性关节脱位者(“张口绞锁”)，可进行以下训练。1.患者在大张口运动过程中，无论何时都应保持张口时舌尖始终抵着上腭(图11-12),这样可以阻止滑动运动后半程的进行，从而预防髁突顶越过关节结节发生撞击。2.也可以采用下述方法:在保证不出现脱位(或脱臼)的前提下维持下颌在最大程度张口状态，制作一个长度与该张口度相当的小木片，嘱患者把这个小木片放在上下颌切牙切缘之间(图11-13)，然后取下，再放上……反复做此运动，从而使下颌的张口运动习惯性地被“重新标定”在这个幅度上，患者因而习惯于只张到这么大便停止再张大，不至于张到脱位(或脱臼)的程度。用这种或类似的方法进行神经肌肉训练，对于复发性脱位患者通常都有效。只有当这种训练失败以及反复出现“张口绞锁症状的患者才考虑进行外科手术治疗。下颌过度运动或复发性脱位患者在口腔检查或治疗期间有时会感觉不适，此时建议采用阻挡闭口咬合的辅助物品，如棉条(图11-14)。

主要有一下几点（内容仅供参考） 1.???颌垫需要佩戴多久，如何佩戴？ 2.???牙齿咬不上是怎么回事，需要多久？ 3.???复位后有一部分患者关节疼痛时怎么回事？ 4.???复位后怎么睡觉？ 5.???复位后如何吃饭？ 6.???复位了一定留得住吗？ 7.???什么样的患者可以进行手法复位？ 8.???什么是手法复位？ 9.???不复位会怎么样，对以后有什么影响？ 10.?医生我又掉了吗？如何确定自己的关节在不在位。 ? 1.??颌垫需要佩戴多久的问题，如何佩戴？ 关节复位后我们给患者佩戴的颌垫是TMD矫正颌垫，并非是口腔科定制颌垫。选取的原因主要为：①材质符合我们的留盘需求。个人观点：当我们手法复位后，如果患者能避免牙齿完全咬紧和下颌的后缩的话，髁突与关节盘就能处于一个相对正常的位置。如果能保持关节盘不掉3-5天基本可以确定又留住关节盘的可能性，能留住1个月，表明预后良好，即使不带颌垫也有希望关节盘保留在正常位置。我们所用的颌垫主要优势为厚和硬度适中。厚度达到了我们说的让牙齿不完全咬紧的需求，硬度也能满足一些夜间咬牙磨牙严重的患者，如果患者需要长期佩戴防磨牙的颌垫时，则需要去口腔科定制②制作简单及时：简单而言就是快。手法复位后，我们需要患者及时佩戴颌垫。类似于其他关节打石膏固定一样，及时有效的方法帮助留盘才能尽最大的可能帮助患者恢复健康。如果我们让患者去定制颌垫时，通常需要2周甚至更久的时间。而我们保守治疗一般2周就基本稳定，效果好的已经让患者短期结束手法治疗了。 总结：颌垫需要复位后当天佩戴24-48小时，之后坚持夜间佩戴4-6周。具体情况以医嘱为准。 2. 牙齿咬不上是怎么回事？需要多久才能咬上？ 出现颞下颌关节紊乱的患者咬合与正常相比已经发生了改变，但因病程长短差异临床表现可为咬合正常，开颌，错颌等。病程越长的患者可能已经适应了这种咬合关系。手法复位后由于关节面之间的垂直高度增加以及关节的运动轴发生细微变化继而影响牙齿对合的牙尖交错位。一般需3-6个月甚至更长的恢复周期，个别患者不排除需要进行正畸治疗。因此，就留给患者一个两难的选择。“咬不紧”和“张不开”到底怎么选？相信来治疗的患者已经有了选择，让医生和患者一起战胜这个问题，而不是把问题都推给医生。 3.???复位后有一部分患者关节疼痛时怎么回事？ 大部分患者复位后都是感觉关节活动轻松了很多，也有一部分患者感觉关节疼痛。临床上常见的有：①本来就有疼痛，复位后疼痛减轻。②复位后第二天感觉脸部肌肉酸痛，牙龈痛等。纠其原因，主要为牙齿咬得太紧造成的。我们有效的干预方式有，理疗以及肌肉手法放松，保持口腔休息位以及口服一些药物等。改掉陋习，才能真正的留住关节盘。 4.???复位后怎么睡觉？ ????这个问题，不同的医生可能有不同的见解。我觉得首先就是要保持良好的睡眠，不熬夜！当然也不能趴着睡，任何姿势会诱发或导致下颌后缩的姿势都不推荐。有张口呼吸的患者，朝天躺着睡也要适当避免。 5.???复位后如何吃饭？ 对于复位的患者，我们要求佩戴颌垫的24-48小时内，都是嘱咐患者吃流食的，也就是嘴巴里含着颌垫吃饭。虽然有各种不舒服，但是为了能留住关节盘也需要坚持。之后白天吃饭我们也有几点需要注意：①不吃硬的难嚼的食物（坚果，牛肉等）②不吃薄的食物和零食，特别是薯片！！！蔬菜吃起来也要注意。为了身体健康，可以和米饭等一起嚼。③大口的吃，一口量大一点，双侧咀嚼。④不要用最后一颗磨牙吃东西，当我们最后一颗磨牙咬紧时，也代表了我们牙齿完全咬紧了，这在我们复位早期是禁止的。 6.???复位了一定留得住吗？ 这个问题的答案肯定是：NO!!!据临床疗效观察，有50%以上可以留住，即关节盘髁关系正常。也有30%左右的患者变成了可复性关节盘前移。当然了：还有剩下的一部分患者有变成了不可复。 总结一下：复位是我们治疗不可复性关节盘前移的有效治疗。但不是我们必须追求的结果。我们追求的是关节功能的正常。保守治疗有优势也有其不足的地方。如果一味的追求解剖复位，手术的效果更佳！ 7.???什么样的患者可以进行手法复位？ 理论上张口受限时间不超过2个月，关节盘形态尚可的患者是手法复位的最佳人选。但是在实际操作中，半年甚至1年以上的患者我们也有手法复位并成功留盘的案例。当然，也有时间不长，复位不成功的案例。有一点请你相信，你的医生比你更想复位（如果留盘条件良好的话！） 8.???什么是手法复位？ 为什么会说这个问题呢？因为一些患者是弹响的病人，还问:“医生,可以帮我手法复位吗？”简单而言，手法复位就是医生通过关节松动等手法帮助患者关节盘回到髁突和关节窝之间（和弹响一样，没有本质区别）。留盘才是治疗的关键!!! 9.???不复位会怎么样，对以后有什么影响？ ??看一看以下数据：颞下颌关节的发病率为5~12%.只有1.4–7%的患者需要治疗。

颞下颌关节盘移位过程 一共分成4阶段，希望这个分类可以帮到各位，让各位了解自己的情况。我尽量说人话，红色箭头是张口的顺序。数字是每个时间段，1是闭口位，5是张口最大位置。粉红色中间凹两边突的就叫关节盘。 . 第一阶段： 位置：关节盘相对于髁突，轻度向前和向内移位 弹响：不统一的响声（可能是坚硬的咔嗒声，或温和的声音，也可能没有表现任何声音） 疼痛：很温和的疼痛或者不痛 . 第二阶段： 位置：关节盘向前和向内移位 弹响：表现出交互式弹响（一开始张口一点点就弹响，然后在嘴巴基本合上时再次弹响） 疼痛：重度持续性疼痛 . 第三阶段： 弹响：表现为始终一致的交互式弹响（嘴巴快张到最大才响，然后准备合上嘴巴时又响一次） 疼痛：是最痛的一个阶段 . 第四阶段： 弹响：几乎不会弹响（关节盘不会再自己复位） 疼痛：没有疼痛 . 除了这个过程还有很多其他的细节变化，包括弹响，包括张口度等，后面再给各位介绍，希望可以帮到各位，欢迎咨询

颞下颌关节脱位是指下颌过度运动使髁突滑出了关节窝，超越了下颌正常的运动范围，以致不能回到正常的位置。可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位和侧方脱位，其中以前方脱位最常见，临床上所说的颞下颌关节脱位一般是颞下颌关节前脱位，在人工或自行复位后仍反复发作者，称为习惯性或复发性颞下颌关节脱位，目前普遍认为与关节囊及周围韧带组织松弛、关节结节解剖形态异常即先天性因素有关，另外需注意的是颞下颌关节脱位的易感因素：医源性（如长时间的牙科手术等），外伤，药物性，生理活动（打哈欠，大张口咬食物）和系统性疾病（如癫痫、不自主肌收缩等）。当脱位发生在双侧时，患者表现为下颌前伸、两颊变平、耳前凹陷，不能闭口、唾液外流，言语不清，咀嚼及吞咽困难等，若发生在单侧则症状表现在患侧。 颞下颌关节脱位的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗常见的有下颌制动法、注射治疗法；手术方法包括颞下颌关节镜手术以及开放性手术。上述方法各有其利弊。这些症状反复发作严重影响着患者的日常生活、精神状态，如何进行有效的治疗成为解决患者痛苦的关键，现将目前国内外对该病的治疗研究现状进行综述。 1.保守治疗 1.1下颌制动法 该方法常用于病史较短的年轻患者，以及因患有全身性疾病不能接受手术的或丧失行为能力的老年人，近年来有许多国内外学者在此方法的基础上进行了改良，并得到广泛应用。一般采用希式法对患者复位后进行下颌固定，限制下颌运动10-14天，以防止复发。常见的固定方法有颅颌固定、牙合间牵引等，部分学者则采用正畸III类牵引的方法，无论哪种固定方法其机制均是尽可能增加限制下颌运动的时间，其效果均不令人满意，尤其是一些病史较长的老年患者，复发率较高。对此，张霆等提出中西医结合治疗老年习惯性颞颌关节脱位的方法，首先应用改良颞颌固定带维持固定效果，其次要控制口腔炎症和正确佩戴假牙以维持手法复位后颞颌关节的稳定，最后嘱患者进行叩齿锻炼及自我按摩调节咀嚼肌紊乱，所报道的30例患者均无复发，但其随访时间较短，且患者一直佩戴固定带，影响日常生活，临床应用较少。 保守治疗--注射疗法 1.2注射治疗法 最常见的是关节囊内注射硬化剂，文献记载注射治疗硬化剂种类较多，最早应用较多的是5%鱼肝油酸钠注射液，后出现50%的葡萄糖注射液、99.9%乙醇、平阳霉素、OK-432（溶血性链球菌制剂）、泡沫硬化剂等替代品。该方法可使关节囊及其周围组织增厚变硬，形成类瘢痕样结构从而使关节囊收缩以限制下颌的过度运动，因其效果确切突出，在20世纪70年代前成为治疗习惯性颞下颌关节脱位的首选，但此法可引起关节滑膜和纤维软骨的病理改变，常导致剧烈疼痛及不可逆的张口受限，且盲目性较大有发生面神经麻痹及关节强直之虑。 Schulz首次提出应用静脉自体血注射治疗颞下颌关节复发性脱位，其机理是模仿关节创伤后出血情况，使关节内局部组织纤维化、粘连和瘢痕形成，以达到限制下颌运动的目的，作者用此方法成功治愈了10位患者。近年来研究此方法的学者较多，其中Daif指出同时在关节腔和关节囊周围组织注射自体血比单独在关节腔注射自体血的效果好，Bayoumi提出在关节灌洗术的配合下行自体血注射，可令注射更准确，效果更好。此法虽比硬化剂注射治疗破坏性小，但仍有关节软骨纤维化及骨性强直等问题，且注射过程较复杂并易复发，需重复治疗，在临床上未得到广泛的应用。 在20世纪中后期国内外一些学者提出关节囊外硬化剂注射治疗法，获满意疗效，但由于注射深度及注射点、注射角度都是凭经验完成，故存在一定的盲目性，近年来鲜有报道。周志宏等采用2%的利多卡因和50%的高渗葡萄糖液各2ml注射至髁颈后部的关节囊外周围组织，以促进局部生长因子的释放使松弛的肌腱和韧带缩紧，进而达到限制下颌过度运动的目的，其27例患者，在其随访的的12个月中，术后3个月时10例进行了二次注射，术后6个月时12例进行了二次注射、2例进行3次注射，此种改良的增生注射治疗虽然术后反应小，无明显副作用，但其注射范围广泛，不能精准定位，且术后复发率较高，需进行2次或3次注射。 Moore等首次提出应用BTX-A治疗神经肌肉源性颞下颌关节下惯性脱位，后陆续有相关报道出现，傅开元对5例患有全身系统性疾病、年龄在55-81岁的患者进行翼外肌的BTX-A注射治疗，并指出此方法的机理在于颞下颌关节脱位是由于开口肌群与闭口肌群间的运动失调造成的，并非是咀嚼肌的功能亢进。以上几位学者所报道的病例虽均获得了治愈，但肉毒素对肌肉的作用时间只有2-4个月，需重复注射，否则易复发，且其研究人数较少，年龄均偏大，是否适合于年轻患者有待商榷。此外肉毒素注射时可引起翼外肌和翼丛的损伤，其用量不好控制，且注射液易外流进入临近周围组织，导致的并发症包括：影响咀嚼、口干、注射后血肿、暂时性吞咽困难、发音障碍及鼻腔反流等，禁用于重症肌无力、孕妇和哺乳期患者。 近年来，国内外对翼外肌注射肉毒素报道较多，临床应用也逐渐增多，自体血注射虽在年轻患者或患有类风湿性关节炎和关节退行性疾病的患者中使用仍然有争议，但在注射方法中是应用最多的，而鱼肝油酸钠除在借助关节镜下注射外报道较少。整体来说，注射方法相对手术治疗稳定性较差，复发机率高，需多次注射，但对于病史较短的患者疗效突出，且对患者的伤害及影响较小，无较严重的并发症，是患者最易接受的方法。 疼痛科治疗颞下颌关节紊乱的方法疼痛科的慢痛与功能障碍治疗是结合了影像引导技术和靶点注射技术，力求治疗精确化、非激素治疗化。 治疗靶点选择颞下颌关节囊内、翼外肌附着点及肌腹、其它面部及颈部肌肉，关节囊内及肌肉附着点采用富血小板血浆、高糖液注射，颈面部肌肉触发点采用针刺松解……。 在整个治疗过程中，影像引导确保关节及肌肉治疗精确、避免使用糖皮质激素加速关节退变。

通常双侧都有脱位 原因：大张口，比如打呵欠，致使关节头脱离了关节窝。 表现：下巴前突，前牙合不上，后牙有咬合但有与正常状态下有差别，下颌前牙前伸；一般无疼痛和明显不适，这在全身关节中绝无仅有。 治疗：短期内(比如几天)的脱位，手法复位即可，并无明显疼痛；长时间的脱位有时要手术切开才能复位；习惯性脱位的，有时候自己用手都能复位。 注意事项：复位后要绷带固定下颌骨1-2周，以免大张口。多次脱位即形成习惯性脱位，很容易再复发。

我们的下巴------颞下颌关节 颞下颌关节位于耳屏前部，由颞骨的下颌窝与下颌骨的髁状突构成，是可以旋转和滑动的屈戌关节。颞下颌关节连接下颌骨和颅骨并得以进行张口和闭口运动。而颞下颌关节脱位（TMJ)是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。根据脱位的方向可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。临床上以急性前脱位和习惯性脱位最为常见，而随着人们对医学的重视，陈旧性脱位相对较为少见。一、病因1.急性前脱位急性前脱位多由于（1）过度张口如大笑、打呵欠、拔牙等动作时，髁状突越过关节结节，形成颞下颌关节前脱位。（2）下颌部遭受到侧方暴力打击，关节囊的侧壁韧带不能抗御打击的暴力，则可发生一侧或双侧的颞下颌关节脱位。（3）上下臼齿咬硬物时，硬物作为杠杆的支点，使髁状突向前下滑动，越过关节结节，形成单侧颞下颌关节前脱位。2.习惯性脱位急性前脱位若治疗不当、复位后固定时间不足或年老体弱，造成关节囊、韧带松弛时可出现习惯性脱位。习惯性脱位使得髁突反复撞击关节结节，使髁突与关节结节变平，关节窝变浅，咀嚼肌功能失调。3.陈旧性脱位急性前脱位未及时治疗，脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝内出现纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难，此时手法复位困难，可采取手术复位。二、临床表现患者口呈半开状，无法自如张合，语言困难，关节区与咀嚼肌疼痛，咀嚼食物不便，流涎，或用手托住下颌。双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，咬肌痉挛呈块状隆起，面颊扁平，双侧额弓下可摸到髁状突，耳屏前方可触及凹陷；单侧脱位口角歪斜，下颌骨向健侧倾斜下垂，患侧额弓下可摸到髁状突和凹陷。张口过度、咬食硬物所致者，一般不需要X线检查；外力打击者须行X线检查排除髁状突骨折。三、诊断急性脱位多出现在大张口运动或下颌在张口时受到外伤时，关节囊明显松弛以及肌肉运动不协调也可出现。X线片显示髁突位于关节结节前上方。而习惯性脱位有反复发作的病史，老年人患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛，关节盘附着撕脱。关节X线片除表现为关节前脱位外，髁突、关节结节变平。四、治疗1.复位前准备：进行复位时应向患者解释手法复位的过程，以取得患者配合，消除病员紧张情绪。操作时令患者端坐在提供头部支撑的椅子上（或让患者头部贴紧墙）。术者戴好口罩，并将纱布垫缠在拇指上以免在复位时被咬伤。复位前通常不需要对患者使用肌肉松弛剂，镇静剂或全身麻醉剂，但对于严重疼痛或有意识障碍的患者可考虑使用。复位前可按其摩颞肌及咬肌，或用1%～2%普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。2.复位操作：(1)双侧脱位口腔内复位法：术者将无菌纱布包缠的双手拇指伸入到患者口腔内，指尖尽量放在两侧最后的下臼齿上，其余四指放在两侧下颌骨下缘，拇指将患者臼齿向下按压，持续下压下颌骨移动后再向后推，余指协调地将下颌骨向上端送，听到滑入的响声，说明脱位已复位。与此同时，术者拇指迅速向两旁侧滑开，随即从口腔内退出。(2)单侧脱位口腔内复位法患者坐位，术者位于患者旁侧，一手掌部按住健侧耳屏前方，将头部抱住固定，另一手拇指用纱布包缠好插入口内，按于患侧下臼齿，其余四指托住下颌。拇指用力向下推按，同时其余四指斜行上提下颌骨，感觉有滑动响声，即已复位。3.固定方法：复位后，托住颏部，维持闭口位，用头颌绷带固定患者下颌部，并在头顶上打结，固定1-2周。习惯性下颌关节脱位固定时间为4-8周。其目 的是维持复位后的位置，使被拉松、拉长的关节囊和韧带得到良好的修复，防止再脱位，对于急性脱位患者，复位后固定可以预防习惯性脱位的发生。4.康复锻炼：鼓励患者主动做咬合动作，加强咀嚼肌力量，也可以配合自我的学位按摩，如耳门、听宫穴、下关穴或翳风穴等，按摩手法轻柔，舒适为度，可尽早恢复并避免再次发生脱位。