颞下颌关节紊乱病

星期天看了16个颞下颌关节紊乱病的患者，颈椎病的患者也不少，还有面瘫、骨折等疾病的患者。有个小女孩一张口耳朵前就响(颞下颌关节紊乱病的弹响症状)，外院口腔科医生建议手术。孩子她妈极为焦虑。我判断孩子现在没有手术指征，孩子她妈高兴坏了。部分口腔科医生看到关节盘不可复性前移就建议病人做手术，病人看到“不可复性”也以为治不好了。其实中国口腔医学泰斗对于该病也是建议先保守治疗。我科对颞下颌关节紊乱病的治疗影响力越来越大。今年第一季度门诊人数较去年同期增加了30%。治疗影响力越来越大。今年第一季度门诊人数较去年同期增加了30%。

很少有其他临床疾病像颞下颌关节紊乱及相关疼痛那样容易被误解、误诊和误治。患有颞下颌关节紊乱的患者一般都看过几位不同医生，并且大多数医生的诊治意见不同，在经历了各种失败的治疗后，患者仍在寻求缓解病痛的方法。通常，朋友和家人不理解患者所承受的痛苦，因为他们看起来是“正常”的。医生也常视之为“只是因为压力过大”。颞下颌关节紊乱的诊治非常具有挑战性。有着相似主诉两个患者可能存在完全不同的潜在问题。将相同治疗方案应用于这两名患者，可能会导致至少一名患者无法获得明显治疗效果。除非确定了原因(通常是多种原因的组合)，否则无法制订具有可预测结果的治疗计划。虽然对于这些问题没有“简单”的答案，但还是有诊断原则可依循的，不提倡“一刀切”或“菜单式”的治疗方法。患者可通过了解大量有关颞下颌关节紊乱诱因的信息，比如多种有害习惯或不良生活方式可能导致头部、下颌和颈部出现一系列症状。从而可以确定其特定病情的潜在原因，然后选择合理的治疗。

颞下颌关节紊乱，最常见的便是关节盘前移位，从可复性的变成不可复性的，患者自己的感觉就是先有关节弹响，然后出现张口困难及疼痛（包括张口疼和咀嚼疼）等。这些症状的出现，主要是因为关节盘在关节头前方，阻挡了关节头运动；同时关节头运动及咀嚼食物时，上方挤压的是关节盘后方的软组织（双板区），此区有丰富的神经和血管，因而会疼痛，产生无菌性炎症时疼痛更明显。    手术的目的就是复位关节盘。这样关节头运动时没有关节盘的阻挡，就不会张口受限及困难了；同时，关节头张口运动和咀嚼食物时，上方挤压的是关节盘这个质地坚韧的软骨，这本身就是关节盘的功能，所以不会再疼痛了。

不可复性盘前移位，是不是都需要手术？要看具体情况：若是早期，特别是关节绞索后可张开或经被动张口即可恢复正常开口及弹响者，多半不需要手术复位，可通过保守治疗：即下颌前伸张口锻炼及定位合垫来治疗。早期更多见的情况，是需通过关节腔注射玻璃酸钠改善关节的运动度，可直接恢复到或需结合手法复位到可复性盘前移位的状态：恢复关节活动度及弹响。之后可根据条件，通过定位合垫复位到正常盘突关系。图片是通过手法复位成功的术前磁共振。    若患者病史过长，致关节盘特别短小，而又没有明显症状（如疼痛及张口受限）和体征（下颌后缩或偏缩颌、前牙开牙合等）者，可不做专业治疗，或仅保守治疗：关节腔注射玻璃酸钠。

颞颌关节紊乱的病因是啥？关节紊乱的病因其实和很多因素有关，所以具体的病因不明，我们总结一下和以下几点有关：1.关节的压力过大：这里的压力是指关节的物理压力，比如长期的紧咬牙，深覆合，托腮，吃硬的难嚼的食物，长期的偏侧咀嚼，甚至是外力撞击等因素。(以上因素都是关节外力过大，或者长期不均衡，而导致一侧或者双侧关节出现问题)。2.下颌的后缩：下颌的后缩大部分是咬颌问题，比如凸颌（地包天矫正的患者），缩颌（下巴短的患者），长期的含胸驼背头前伸的患者3.精神因素：主要是焦虑抑郁啊等心理因素，或者是熬夜，精神压力大的患者，会间接引起第1钟因素（关节压力大）从而导致关节问题。这类患者往往是把小的问题不断的放大，把小的毛病想成大毛病。#颞下颌关节紊乱#关节弹响#张口受限#大小脸

颞颌关节的治疗方案总是有患者问，医生，我的治疗方案是什么？我简单按类别给大家说一下我们的治疗思路：按照目前常用的分型，我们将颞颌关节紊乱分为三大类：第一类：肌源性问题肌源性问题，顾名思义就是肌肉的问题。这类患者主要表现为长期的张口受限和持续的疼痛。针对这种情况，我们一般通过理疗和手法配合一定的药物缓解疼痛，改善张口度。第二类：关节盘移位型我们主要说一下其中的两种分型留盘的基理都一样：牙齿不咬紧，下颌不后缩关节盘可复性移位（很多患者理解的弹响）可复性移位一般来说，如果感觉对自己没什么影响，不治疗也可以。如果感觉对自己是一个困扰，或者害怕加重到后期变成不可复，我们的干预措施主要包括：①.6-10次的治疗，让关节能适应在不弹响的状态。②.4—6周的特制颌垫，第一天24小时戴，后面睡觉戴③.三个月左右的饮食控制④.姿势，习惯，睡觉等细微调整整体的治疗时间根据治疗情况观察，一般6-10天左右。治疗效果：一般在佩戴颌垫4-6周后可以达到大多数患者不响，或者偶尔弹响一两次。或者从以前的每一次都响变成早上起来响一次，或者吃饭过程中响一下，其他时间不响。无论是彻底不响，还是变成偶尔响一次，我们都认为是有效果的。不可复性关节盘移位（张口有受限的患者）很多患者看到不可复移位的诊断都很害怕，怕脸歪，怕嘴歪等。其实只有一部分不可复患者会引起张口受限。一般来说两个月左右的不可复性关节盘移位，手法复位的概率特别高，配合响应的理疗(同上面的可复性移位治疗方案)，恢复到完全正常的概率高达百分之八十。也有一部分时间长的患者关节盘形态正常，也可以复位稳定成为正常的关节。张口受限或者歪斜时间较长的患者：这类手法复位不了的患者，治疗的选择无非两种：第①种：仍然追求复位的，可以考虑手术，有微创的，也有开放性手术的。第②种：追求功能的我们通过把关节盘往前推，使其前移的更多点，不妨碍关节盘的活动，也可以在两周左右达到功能正常（主要表现为疼痛，异响和张口度的改善）第三类：骨关节病等问题颞颌关节紊乱我们一般推荐保守治疗，即使一部分患者没法恢复到完美如初的状态，也可以达到功能不受限的状态。但是有以下几个问题的，我们一般推荐手术：严重的骨关节炎，骨关节病，门牙开颌，骨质异常，髁突磨损吸收严重的。这类保守治疗效果差，一般推荐手术治疗#颞下颌关节紊乱#关节弹响#张口受限#大小脸

饮食的控制（这个内容主要是发给我们治疗后的患者的）首先是饮食控制的时间：一般来说咬颌的恢复需要3-6个月左右，也就是说我们饮食控制也要3-6个月左右。饮食控制我们主要分以下几个点来说，好记又好懂：①.食物的材质选择：薄的脆的硬的难嚼的以及不易消化的食物在控制的时间内不能吃。（比如：薯片，煎饼，牛肉干，猪肉脯，坚果，甘蔗，芹菜等）那么能吃什么呢？肉圆肉馅水饺馄饨，米饭馒头等主食都是没问题的，鱼肉，蔬菜(煮好了和注射一起吃)，炖的很烂的肉，等，或者打碎的食物问问可以。②.大口吃饭：很多人关节有问题就小口吃东西，这种想法完全错误，我们主张大口吃饭，不要怕关节响③.双侧咀嚼，不要用最后面的磨牙嚼东西总的感觉是囫囵吞枣，我们留盘的主要方法是牙齿不咬紧和下颌不后缩。那么我们在咀嚼食物的时候，牙齿也不要后缩，略前伸以后后牙都是有空隙的，这个时候我们只有后牙不完全咬上，关节就不会掉。但是食物也没办法完全咀嚼充分。④.不要啃苹果啃东西，主要是引起下颌的后缩，从而导致关节盘移位#颞下颌关节紊乱#关节弹响#张口受限#大小脸

本周一颞下颌专病门诊时遇到一位张口受限的患者，这个病例正好可以用来给大家科普一下：为什么遇到张口受限时要进行核磁共振检查？大部分颞下颌关节紊乱患者的张口受限病因为前移的关节盘卡住了关节，导致下颌骨的髁突向前下方活动时不顺引起。但是也有一部分患者是其他原因引起。这位患者进行核磁共振检查后的结果是：双侧颞下颌关节可复性前移，左侧颞下颌关节活动受限（如图一）  首先我们来谈谈关于如何判断关节活动受限的方法，我们在门诊上会先通过触诊一下两侧的关节活动情况来初步判断，如果双侧活动差异比较大的话，我们凭借经验就可以大致判断。但是要进一步明确受限程度及受限原因的话，那就需要通过核磁共振检查来进一步判断了。那么我们是如何通过核磁共振看出来患者关节活动受限的呢？其实我们的颞下颌关节在闭口的时候，下颌骨的髁突是紧贴我们的耳朵孔的，所以我们可以通过张大口时髁突远离我们的耳朵孔的距离来判断是否有受限。但是也有一些患者两侧颞下颌关节都活动受限，这个时候，我们还能通过髁突活动到关节结节的哪个部位来大致判断有没有活动受限。如下图：通过这个患者的核磁共振检查结果，我们就可以判断，这个患者的张口受限与不可复性的关节盘前移无关，而是要考虑其他原因引起的。这对于我们判断治疗效果及预后都非常有意义。所以，核磁共振检查对于颞下颌关节紊乱的诊治是非常有意义的，而且再跟大家普及一下知识，核磁共振检查是利用磁场来进行检查的，与CT和X线检查有本质性的区别，是没有放射性的，但是对于体内有磁性金属类的植入物时，是禁止做的。