凝血功能障碍性疾病

阿司匹林为何广泛应用于心血管疾病？阿司匹林通过抑制环氧合酶的合成，抑制血小板血栓素A2的生成，不同于其他细胞，由于血小板没有细胞核，不可再合成这些酶，所以这种抑制作用是不可逆的。另外，阿司匹林对血小板还有其他抑制作用。因此它可抑制血小板聚集防止血栓形成而广泛应用于心血管疾病。 血小板是如何生成的？血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环。新生成的血小板先通过脾脏，约有1/3在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量。 阿司匹林停用多久血小板才能发挥正常作用？血小板寿命约7～14天，每天约更新总量的1/10即10天血小板全部换新一次，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。因此，停用阿司匹林7～10天，血小板才能基本恢复正常。如果决定停用阿司匹林，目前的推荐是在7-10日之后再进行手术。 阿司匹林对手术有何利害关系？阿司匹林能不可逆地抑制血小板环氧酶，这可能增加术中失血和出血并发症。然而，同样的效应可有助于预防围手术期血管并发症，特别是心脏和血栓栓塞性并发症。 停用阿司匹林对基础疾病有何危害？观察性研究提示，对接受冠脉搭桥术或外周动脉疾病介入治疗的患者而言，若手术前停用阿司匹林，住院死亡率增加。此外，有基础心血管疾病的患者停用阿司匹林治疗5日或更长时间可能会增加急性冠状动脉综合征或脑卒中的风险。 手术前该如何决定是否停用阿司匹林？对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。 哪些情况下手术前阿司匹林不用停药？对于围手术期血管并发症风险较高，而围手术期出血并发症发病率极低的患者（如大多数接受白内障手术或小型牙科手术或皮肤手术的患者，使用阿司匹林的患者出血风险较低，并且和未使用阿司匹林的患者风险相近），仍可安全继续使用阿司匹林，包括有冠状动脉支架而接受阿司匹林维持治疗的患者，或者接受冠脉搭桥术或外周动脉介入术而接受阿司匹林维持治疗的患者。 美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。 哪些情况手术前必须停用阿司匹林？1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。 2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。 3．特别是对于颅内、中耳、眼后房和髓内脊柱手术，应停用阿司匹林。 4．接受前列腺手术的患者，由于尿激酶导致局部纤维蛋白溶解，所以出血的风险增加，因而对于此类患者部分医生也会停用阿司匹林。 5．整形手术(例如眼睑成形术或乳房再造术)后的出血，由于广泛血肿形成的风险，也是一个重要的问题需要考虑术前停用阿司匹林。 停用阿司匹林患者术后何时可以恢复使用？1．在充分止血的情况下，可在术后大约24小时(或第2日早晨)恢复使用阿司匹林。 2．对于需要持续治疗但又不能口服药物的患者可用阿司匹林直肠栓剂。 其他抗血小板药物术前是否停药？1．血小板P2Y12受体阻滞剂包括氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和噻氯匹定，用于之前曾发生过脑血管事件、新近急性冠状动脉综合征或者最近实施过经皮冠状动脉或血管支架介入治疗的患者。 提前停用氯吡格雷后冠状动脉支架血栓形成的风险会增加(虽然相对较低)，而支架血栓形成可能会带来非常严重的后果。在可能的情况下，应该推迟择期手术，直到完成P2Y12受体阻滞疗法的最短治疗期。 接受外周动脉或颈动脉手术的患者继续使用氯吡格雷的出血风险似乎较低，并且和那些停用这些药物的患者相比出血风险没有差异。所以在这些手术的围手术期继续使用氯吡格雷是合理的。 2．双嘧达莫既有血管扩张的活性，又有抗血小板的活性。双嘧达莫在有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中的使用已变得更为常见。调释制剂的半衰期大约为10小时。 和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。 3．西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶-3酶抑制剂，该药的可逆性抗血小板活性比P2Y12受体阻滞剂弱，并且它主要用于跛行症状的治疗。其半衰期大约为21小时。西洛他唑应在择期手术前至少2-3日停药，但是生产商推荐在手术前至少5日停止使用。停用西洛他唑后跛行症状可能复发；但是一旦术后恢复使用西洛他唑，情况就会好转。 双重抗血小板治疗手术前如何停药？很多患者既使用阿司匹林又使用血小板P2Y12受体阻滞剂疗法来预防冠状动脉支架血栓形成。 1．过早停止双重抗血小板治疗造成支架血栓形成风险增加。除了紧急情况之外，推荐延迟手术，并继续进行P2Y12受体阻滞剂和阿司匹林治疗，直至完成患者使用的支架类型的最短推荐疗程。 2．如果必须在这些最短的时间期限之前进行手术，则最好咨询负责治疗的心脏病医师和外科医生。如果大出血的风险显示高于支架血栓形成的风险，则应停用P2Y12受体阻滞剂，但停药时间应尽可能短。氯吡格雷和替格瑞洛应在术前至少5日停用，普拉格雷应在术前至少7日停用。虽然噻氯匹定罕有使用，其半衰期为24-32小时，但是长期用药之后，其半衰期会增加至超过90小时，因此应在手术前至少10日停用噻氯匹定。在手术完成之后，应尽早恢复这些药物的使用。在这种情况下，建议在具备24小时介入性心脏手术的医疗中心进行手术。如果可能，应在此期间继续使用阿司匹林。 3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。 胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。 一旦患者决定接受手术治疗，患者有可能需同时切除脾脏，出现与脾切除相关的并发症如术后血小板急剧升高致血液呈高凝状态，引发脾静脉－门静脉－肠系膜上静脉等内脏静脉或深静脉血栓形成以及动脉栓塞性疾病。 蒲青凡采编自： 1．〈围手术期的用药管理 译审：项建斌〉 Title: peri operative medication management Authors: Visala Muluk, MDDavid S Macpherson, MD, MPHSteven L Cohn, MD, FACP, SFHMChristopher Whinney, MD Section Editors: Mark D Aronson, MDNatalie F Holt, MD, MPH Deputy editor: H Nancy Sokol, MD 2．靳斌 翻译．胰体和胰尾病变的外科切除术 Title: Surgical resection of lesions of the body and tail of the pancreas Authors: Timothy R Donahue, MDOscar Joe Hines, MD, FACS Section Editor: Stanley W Ashley, MD Deputy Editor: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

备注：以下项目的含义远不止我所说的这些意义，我所说的都是与我科疾病密切相关的意义第四项：凝血酶原活动度（PT%）：仍然是根据PT及NP计算出来的一个指标，与PT的变化方向相反，即PT值增高时，PT%降低。第五项：活化部分凝血活酶时间（APTT）：临床上常用的内源性凝血系统监测指标。在血管外科中，主要用来监测普通肝素的抗凝治疗效果，测定值越高，抗凝效果越好。一般情况下，使用肝素后使得APTT的数值比正常值高1.5～2.5倍是比较有效而且安全的。第六项：凝血酶时间（TT）：在血管外科，TT增高多见于血浆纤维蛋白原含量减低、纤维蛋白（原）降解产物增高及使用肝素后。TT缩短没有临床意义。第七项：纤维蛋白原（FIB）：在血管外科，FIB增高主要见于血栓前状态，但并非特异性指标（即FIB增高未必提示是血栓前状态，其它疾患如恶性肿瘤、大手术后、应激状态及急性感染等也能导致其升高），另外FIB持续增高可能诱发动脉粥样硬化；FIB降低见于弥散性血管内凝血（DIC）及纤溶亢进等。第八项：抗凝血酶III活性（AT-III）：是目前已明确的体内非常重要的生理性抗凝物质，它可以和一部分凝血因子结合，从而产生抗凝作用。值得注意的是当AT-III与肝素结合后，其构象发生改变，与凝血因子结合的能力提高数千倍，这点也是肝素在体内发生抗凝作用的机理。需要注意的是AT活性低于70%时，肝素的效果降低；低于50%是肝素效果明显降低；低于30%是肝素治疗无效。第九项：D-二聚体（D-Dimer）：是交联的纤维蛋白降解后的产物之一，在继发性纤溶症中增高，而原发性纤溶症的早期不增高。在血管外科中，D-二聚体的主要意义在于当其数值增高时，不能确定患者为血栓类疾病（其它如恶性肿瘤、心梗、手术后、急性炎症等也可以增高），而当其为阴性时，基本可以除外静脉血栓形成。

静脉血栓的患者出院后，常需要口服华法林维持治疗一段时间：一般对于初发血栓，建议口服3～6个月；对于无诱因再次出现的血栓（原部位复发或其它部位出现新的血栓）建议要延长口服甚至终身服用。华法林的主要作用是抗凝，就是防止血栓形成或蔓延，这类药物的主要副作用是出血，而有些出血可能是会致命或致残的。那么，使用华法林后如何既能达到有效的抗凝作用而其出血风险又较低呢？一般在临床是采用抽血化验凝血功能来监测，使国际标准化比值（INR，也叫国际正常化比值）维持在2～3之间最佳，目标值是2.5。但是凝血化验单中有许多项目，患者朋友如何才能明白其中的含义呢？下面以我单位的凝血检查化验单为例，进行一简要的分析（备注：以下项目的含义远不止我所说的这些意义，我所说的都是与我科疾病密切相关的意义）：第一项：凝血酶原时间（PT），是临床上常用的外源性凝血系统监测指标，也是口服华法林后影响的主要指标。患者在口服华法林后表现为PT的数值延长，具体延长多少要根据患者服用的华法林的量决定，服用量越大，数值一般越高，甚至超出检测范围。第二项：正常对照（NP）：是PT的对照样本，一般PT的测定数值超过NP的数值3秒以上就认为有意义。第三项：国际标准化比值（INR）：是根据PT的测定数值按照一定的公式计算出来的一个指标，是世界卫生组织推荐的监测华法林等口服抗凝剂的首选指标。为什么有PT还要经过计算求出INR来呢？因为各个医院的实验室使用的测定PT的试剂不可能完全相同，所以要求各实验室使用标有国际敏感度指数（ISI）的凝血活酶试剂，然后根据PT的比值（PT/NP）和ISI值计算出INR，从而使不同医院、不同实验室测定的PT具有可比性。本文系段红永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。