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朱为国副主任医师 南方医科大学南方医院 儿科 牛奶蛋白过敏（Cow’s Milk Protein Allergy，CMPA）是婴幼儿阶段常见的过敏性疾病，我国0-3岁的婴幼儿中约0.8%-3.5%患有这种疾病[1]，近年来发病率还有上升趋势。 “饮食回避”是目前CMPA最主要的治疗手段，即患儿的饮食中避免出现牛奶蛋白，原本使用配方奶粉喂养的患儿则不应继续食用普通奶粉，而应改为过敏原性更低的配方，可是那么多种配方奶，到底应该怎么选？ “羊奶”并不能用来治疗“牛奶”过敏 CMPA患儿寻找牛奶粉替代产品时总产生这样的误区，“‘牛奶蛋白’过敏，那‘羊奶蛋白’总没事了吧？”，这种想法是万万不可取的。虽然羊奶适合没有过敏风险的患儿使用，但对于CMPA患儿来说使用羊奶粉仍有极高的过敏风险[2]。CMPA是由于牛奶蛋白引起异常或过强的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导[3]。而羊奶和牛奶中的蛋白组成相似[4]，过敏原高度重叠，CMPA患儿使用羊奶/羊奶粉导致交叉过敏的可能性高达92%[5]。交叉过敏可能导致患儿过敏程度加重[2]，推迟免疫耐受形成，造成更大的疾病和经济负担，故不推荐将羊奶粉用作饮食回避方案。 ?表1.山羊奶与牛奶蛋白构成比较[4] 部分水解奶CMPA宝宝也不适用 部分水解蛋白配方（partially Hydrolyzed Formula, pHF）仅对牛奶蛋白进行了部分水解，处理后的蛋白分子较大，患儿有可能对其中残留的抗原产生免疫反应[6]，因此pHF不可以作为CMPA治疗配方，但有部分证据证明pHF能够诱导口服免疫耐受[7]，可用于牛奶蛋白过敏高风险患儿的预防或由深度水解配方转为普通奶粉的过渡阶段[8]。 ?CMPA宝宝应该喝什么奶？ 低过敏原性配方是CMPA患儿最好的选择，它们通过减少过敏原以降低致敏风险，即通过酶将大分子蛋白水解成更小的肽段和氨基酸，降低其过敏原性[9]，有基于牛奶蛋白的乳基配方，或者用别的蛋白替代，如大豆蛋白（豆基配方）、米蛋白（米基配方）。其中，低敏乳基配方根据将牛奶蛋白水解程度的不同，可分为：深度水解配方、氨基酸配方。 不是所有低敏配方都适合CMPA患儿 目前，市场上有许多致敏性较低的配方，深度水解配方、氨基酸配方、豆基配方、米基配方等等。由于对豆基、米基等非乳基配方是否会对患儿生长发育造成影响仍存在争议[10]，iMAP指南与《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》[11,12]均不对豆基配方抱正面态度且未提及米基配方。 CMPA患儿选择治疗配方需要依据其疾病症状的严重程度。2017年《iMAP牛奶过敏指南更新》[11]对CMPA程度分级提出了建议（如下表），同时指出轻中度患儿目前应首选深度水解配方，重度患儿或深度水解配方不耐受的患儿则推荐使用氨基酸配方。 图.轻中度和重度CMPA患儿的症状 深度水解蛋白配方和氨基酸配方它们到底好在哪？又该怎么用？下面将就它们特点和区别进行简要介绍。 深度水解和氨基酸配方究竟有什么区别？ 深度水解蛋白配方粉（extensive Hydrolyzed Formula, eHF） eHF中牛奶蛋白被水解成短肽以及一部分氨基酸，从而很大程度上减弱了牛奶蛋白的过敏原性[13]，也更容易消化[14]。eHF奶粉虽然改变了蛋白分子大小，但其营养价值与普通奶粉相似，且不会对患儿产生致敏反应，超过90%的患儿都可耐受eHF[12]，可在不减少患儿营养摄入量的情况下，改善患儿的过敏情况，降低患儿的过敏风险，促进患儿生长发育[15]，适合轻中度CMPA患儿使用。 氨基酸配方粉（Amino Acid Formula, AAF） AAF也被称为无敏配方，奶粉中的蛋白质全部由游离氨基酸代替，因此不具有过敏原性，无需消化酶进行消化[16]，因此适合过敏反应严重的重度CMPA患儿或者eHF不耐受的患儿使用。 简单来说，只有那些可以被至少90%的CMPA患儿耐受的配方才可被称为低敏配方，深度水解配方和氨基酸配方已被证明是低敏配方，可被用作CMPA患儿的治疗配方[17]，也被多个指南共识[11,12]推荐为CMPA目前首选治疗方案。正确合理的选择治疗配方能够帮助患儿尽早摆脱过敏症状、建立免疫耐受，健康成长。2021年12月14日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 按照过敏食物顺序（最常见的是牛奶，占大约70%-80%左右，之后是鸡蛋，5%-16%左右，再之后是大豆、小麦、鸡肉、鱼类、谷物，还有些孩子对胡萝卜、苹果有过敏表现），一个个试，当然，如果妈妈明确觉得哪种食物有问题，也可以先试那种。 一般将奶制品停掉后，大部分都能好转，但注意哦，一定是所有含奶的制品都停掉，羊奶啥的也不要用，因为有交叉过敏性。 并且一定要停至少2周以上在评估是否有效。如果孩子是对两种或以上的食物过敏，比如对牛奶和大豆都过敏，你停了牛奶后，觉得没好转，但是再停第2种食物时，牛奶还得停，不能恢复牛奶。有些妈妈想通过全避开蛋白食物，也可以，但不太推荐，因为妈妈的营养没法得到满足，并且全停掉也不知道对啥过敏。2021年10月05日743
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晏霞主治医师 荆州市中心医院 儿科 一直想写一写关于牛奶蛋白过敏的宝宝的喂养问题，今天理理思路，随手写下来。 牛奶蛋白过敏多见于0-3岁婴幼儿，是牛奶蛋白引起的异常的免疫反应，它可以是IgE介导的，也可以是非IgE介导的免疫反应。由于发病人群年龄小，食谱窄，如果不能够及时诊断，通常会影响宝宝的生长发育（宝宝体重不增或下降）。 小年龄宝宝牛奶蛋白过敏的症状通常表现在消化道及皮肤粘膜上，如出现大便次数多，粘液便，血丝便，反复呕吐，反流，便秘，甚至拒食；口水疹，难以控制的湿疹等，随着年龄增加，呼吸道症状可以越发明显，出现反复不愈的慢性咳嗽，喘，非感染导致的流鼻涕，打喷嚏，鼻塞。当然也会碰到极为严重的过敏性休克，喉头水肿。 牛奶蛋白过敏的诊断主要是皮肤点刺试验，血清牛奶特异性Ig E检测，牛奶蛋白回避、口服激发试验，以上这些很多需要去医院进行。那么对于宝妈宝爸来说，如果怀疑宝宝是牛奶蛋白过敏，可以在家先回避牛奶蛋白饮食2周左右（这无疑是最经济方便的办法），如果宝宝相关症状明显改善，可初步判断，那再次尝试喂养牛奶蛋白相关食物后，宝宝症状重新出现，回避牛奶蛋白后症状重新消失，基本确诊（相当于做了一个激发试验[比心]）。 确诊为牛奶蛋白过敏后，妈妈们需要给宝宝提供合理的喂养来保证宝宝正常的营养及生长发育。那么怎么去选择喂养方式呢？ 对于纯母乳喂养的宝宝来说，建议继续纯母乳喂养，但是妈妈需要忌口牛奶蛋白至少2-4周，妈妈忌口后宝宝症状改善，可尝试慢慢添加牛奶，如果宝宝没有症状出现，妈妈可以慢慢恢复正常饮食；如果妈妈添加牛奶蛋白饮食后宝宝症状又出现了，那妈妈只有委屈自己了，喂奶期间全程忌口。 而配方奶粉喂养的宝宝如果出现牛奶蛋白过敏，那宝宝要完全回避整蛋白奶粉，选用低敏配方的医用奶粉（氨基酸奶粉，深度水解蛋白奶粉）喂养3-6个月，然后重新评估症状决定是否恢复普通奶粉喂养。注意，这里不建议选择适度水解蛋白奶粉，另外牛奶蛋白过敏的宝宝开始可能会同时合并有乳糖不耐受，初始可以选择低乳糖的低敏配方奶粉，症状改善后可以选择含有乳糖的低敏配方奶粉。2021年08月20日1108
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 一、究竟什么是母乳过敏呢？ 确切的说，应该是“对母乳中的某些蛋白成分过敏”，比较常见的是牛奶蛋白。 可能是宝宝在出生后早期吃了配方奶摄入了牛奶蛋白，也可能是妈妈饮食中含有的牛奶蛋白进入了乳汁中。 二、牛奶蛋白过敏会有哪些症状？ 牛奶蛋白过敏，可分为IgE介导的、非IgE介导的，以及混合型的反应。 IgE介导的（也称为速发型超敏反应），发作迅速，通常在摄入食物后数分钟至两小时内开始发作。不在此讨论范围。 非IgE介导的，通常在摄入食物后≥2小时或甚至数天后才出现症状。 根据临床表现分为轻-中度和重度 轻-中度：（具有以下一种或多种症状） 胃肠道：反复反流、呕吐、腹泻、便秘、便血 皮肤：湿疹样表现、红斑、风团等 呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息 一般情况：持续肠痉挛（≥3小时/天，≥3次/周，持续≥3周） 重度：（具有以下一种或多种症状） 胃肠道：由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍，中到大量便血造成血红蛋白下降等 皮肤：严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍 认识一种比较常见的牛奶蛋白过敏症状——婴儿直肠结肠炎。 通常发生于婴儿2-8周时，最早也有出生后1周即出现的报道。 最常见的症状就是： 正常性状的大便，带血丝和（或）粘液。 可能排便频率增加，但明显的腹泻很少见。 少数婴儿伴有湿疹。 而除了大便改变以外，宝宝其它方面一切如常，体重正常增长，孩子也没有明显的腹泻、哭闹等不适表现。 生长发育正常、营养状态良好的小婴儿突然发生的血性大便，不伴有其他不适表现就要考虑是否是婴儿直肠结肠炎。 但还需要排除肛裂、感染、肠套叠等等，但这些情况时宝宝往往还会有别的症状。 三、牛奶蛋白过敏怎么办？ 首选饮食管理 1、全母乳喂养的宝宝 >>>> 轻中度牛奶蛋白过敏 继续母乳喂养！妈妈回避牛奶及奶制品至少2周，部分需要4周。 划重点：继续母乳喂养，不需要停母乳！ 在进行膳食剔除疗法以后，大部分宝宝会在3天至两周内出现改善 如果症状未能缓解，则接下来的第一步应是仔细回顾妈妈的膳食，以确保已从膳食中完全剔除了所有的牛奶蛋白来源，包括其它所有哺乳动物的奶及奶制品、黄油、奶酪等、以及可能含有这些成分的食物。 比如点心、饼干、冰淇淋等，标有“酪蛋白”或“乳清蛋白”的食物等 如果完全剔除牛奶至少2周后婴儿仍有症状，则随后还应从母亲膳食中剔除大豆，再然后是蛋。 停掉牛奶制品不会影响母乳质量，但是因为奶制品是钙摄入的主要来源，因此建议在忌口期间妈妈额外口服钙剂补充，保证每天摄入钙达到1000mg。 有极少数宝宝在妈妈剔除掉所有可疑食物后仍有症状，称为母亲膳食无反应型，这类宝宝往往在更换深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉后缓解。 >>>> 重度牛奶蛋白过敏 因为过敏已经影响到了宝宝的生长发育，或是出现了贫血等情况，可以考虑暂停母乳喂养数日到两周，期间使用氨基酸奶粉，妈妈吸出母乳并丢弃以维持泌乳。 待宝宝情况好转后，妈妈可以考虑严格膳食回避后的母乳喂养，也可以考虑继续氨基酸奶粉喂养。 2、配方奶粉喂养的宝宝 >>>> 轻中度牛奶蛋白过敏 采用深度水解蛋白配方奶粉替代以牛奶或以大豆为基础的配方奶粉。 约有5%-10%的宝宝改用深度水解配方奶粉喂养后过敏症状仍未改善，应给予氨基酸配方奶粉。 >>>> 重度牛奶蛋白过敏宝宝 首选氨基酸配方奶粉 四、妈妈需要忌口到什么时候？ 随着孩子肠道屏障功能和免疫功能发育成熟，对母乳中食物蛋白过敏这种情况会自然缓解。 几乎所有孩子在1岁时，都可以耐受母亲包含牛奶在内的的正常饮食。 到6月龄时，约50%的母乳喂养婴儿可耐受重新引入致病蛋白； 到9月龄时，95%的婴儿可以耐受在母亲膳食或在配方奶粉中重新引入致病蛋白。 因此最早在6月龄后，母亲可以尝试恢复忌口饮食。 重新引入蛋白前，婴儿的大便检查结果应该是正常的，并且隐血试验也应该是阴性。 重新引入蛋白后观察3-5天，如果孩子再次出现症状，需延迟到9-12月龄再次尝试。 建议妈妈要停止忌口以前跟儿保医生沟通。 五、孕期忌口有用吗？ 没有证据显示妈妈在孕期回避牛奶或鸡蛋等食物可以减少宝宝将来患过敏性疾病的发生率。故妈妈在孕期并不需要特别忌口。2021年08月02日1445
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 不少孩子被诊断食物过敏后，家长走入了盲目深度忌口或长期忌口的状态！这种以讹传讹的说法被家长群传的神乎其神，不少家长深信不疑！其中不少家长连肉都不给自己或者孩子吃，用爱的名字“自以为是”的养育着孩子，让人非常痛心，也很无奈。 孩子被诊断过敏后，不少家长经过一段“玻璃心”后，能较快的把烦恼变为动力，不再怨天尤人，除了恶补过敏知识以外，同时学习营养学知识，母乳喂养学知识， 她们知道，如果不了解导致过敏的基本原理，就会错误的认为，过敏是吃什么或者不吃什么导致的。学习后，才不会走入盲目深度忌口的错误饮食状态之中，害自己，害孩子。 术业有专攻，快速了解过敏知识，一定要跟随专业的人士，或者专业的医学网站获取相对专业的内容，比如特爱过敏宝宝之家，中华级别儿科医学微信公众号学习比较专业。自学太难，盲目群里咨询家长，对过敏的诊断和治疗也可能有极大偏差。 为什么要给孩子加辅食，哺乳妈妈为什么要吃对吃好？为什么要每天要吃多种食物？一定要学习营养学膳食指南。 因为人体成长需要均衡的营养素！每种食物中含有的营养素是不同的，所以我们需要从不同的食物中摄取。 食物中营养素是指对于人体生长、发育、生殖和维持身体健康必不可少的物质。传统上认为主要分为水、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质六大类，后来把膳食纤维也被归为必需营养素范畴，因此现在一般说到的人体所需的营养素是七类。 如果身体蛋白质缺乏，肌肉会变得松弛没有弹性，无论是大人或孩子，会觉得无力或乏力，头发会显得枯黄、指甲也会容易断。婴幼儿生长迅速，蛋白质需要量高于成人，平均每天每公斤体重需要2克以上蛋白质。肉、蛋、奶、豆类等是优质的蛋白质来源。 脂肪是储存和供给能量的主要营养素，它还给人体的器官充当缓冲作用，支持保护内脏、关节和组织；保护器官不受到温度变化的影响；促进脂溶性的营养素（比如维生素A、D、E、K）和植物素的吸收；如果不给孩子合理添加肉食，孩子每日脂肪提供的能量不够不说，肠道恢复就不好，容易有血丝便，身高体重也不容易达标。所以辅食添加要早吃红肉，还帮助补铁。 碳水化合物是人体生命活动供能的主要来源，它大量存在于面、米、杂粮、薯类、豆类等食物中。任何的碳水化合物在体内经过系列生化反应后最终都分解为糖（比如葡萄糖、果糖），所以它又被称为糖类。大部分器官的食物都是葡萄糖。除了给机体提供能量以外，碳水化合物的作用还表现在组成抗体、细胞膜、神经组织、遗传物质核糖核酸等具有重要功能的物质。 维生素是没有能量的营养素，是人体只需要很小的量就能起到关键作用的物质。如果量不足或完全没有，有可能会对人体造成不可逆转的损伤。维生素在体内起到辅酶或者促进酶活性的作用，对维持人体生长发育和生理功能有重要意义。 维生素分为脂溶性和水溶性，脂溶性维生素包括A、D、E、K，它们可以在肝脏或者其他脂肪组织内储存，需要合理外源性补充。水溶性维生素主要包括B1（硫胺素）、 B2（核黄素）、 B3（烟酸）、 B5(泛酸)、 B6、B9(叶酸)、 B12 以及维生素C。水溶性维生素，人体无法自行合成，也不能在人体内储存，而且这些营养素也很容易在食物加工的过程中流失，因此需要每天从食物中补充，并且要注意加工方法，尽量避免煎炸烹炒等高温烹饪方式，适当生食富含这些维生素的食物。 矿物质是构成骨骼的主要成分，它提供了生命的硬度。矿物质还是组成酶的重要成分，对维持渗透压、酸碱平衡，以及保持神经、肌肉正常功能都有重要作用。每种元素都有其独特的重要性，不可替代。各元素之间还有协同作用和拮抗作用。矿物质不能在人体内合成，必须从食物中摄取，而且体中的矿物质会随着人体的新陈代谢像是排尿、出汗、小便、大便等排出，所以每天一定要从饮食中补充合适的矿物质。 膳食纤维既不能被胃肠道消化吸收，也不能产生能量。所以，曾一度被认为是一种“无营养的物质”而得不到足够的重视。然而，随着对膳食纤维的研究，人们也逐渐认识到它对人体健康的重要作用，人们开始有意识吃一些高膳食纤维的食物，比如一些粗粮、薯类和水果，或者额外补充一些膳食纤维，对于便秘的人群更有好处。 过敏食物确实存在，但是据统计，很少有对三种以上食物同时过敏的孩子，不少家长自行判断和观察，往往因为恐惧或者不专业，扩大过敏，或者把暂时的不耐受视为食物过敏而给孩子盲目长期忌口。 忌口确实过敏食物也不是永远不吃，通常平稳后半年左右可以再尝试，而不能盲目长期回避，否则不容易让孩子产生免疫耐受。 不是所有的过敏孩子都需要忌口，合理的膳食指南是基准，每个家长都应该掌握！同时食物日记，及时医院随访，每个环节都不可缺少，不能急功近利，有吃快餐的想法。2021年08月01日4309
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 关于其他配方的建议，不同的组织有不同的见解，我们一起来听听多种声音。 世界过敏组织（WAO），欧洲儿科肠胃病学、肝病和营养学会（ESPGHAN）关于牛奶蛋白过敏的其他配方建议： 部分水解配方（PHF）：可能仍含有免疫反应性表位，不适合治疗CMPA。 羊奶配方：由于>90%的CMPA婴幼儿存在交叉过敏，因此不建议使用。 大豆配方：由于30%~50%的CMPA婴幼儿发生与大豆的交叉过敏，因此不建议使用。 美国儿科学会认为： 大豆配方奶粉安全，并且在营养上和牛奶配方奶等效，尽管有部分牛奶蛋白过敏的婴儿同时也对大豆过敏，但是导致过敏性休克的情况非常罕见。在某些情况下可以考虑用大豆配方代替牛奶配方。那么哪些情况推荐，哪些情况又不推荐呢？ 1. 开始吃大豆配方奶时没有不良反应的婴儿，可以继续尝试并且观察，通常能耐受。 2. 6月龄以上的婴儿，如果抗拒深度水解蛋白配方奶和氨基酸配方奶，可以考虑大豆配方，同时观察有没有大豆过敏的表现。 3. 非IgE介导的牛奶蛋白诱导的小肠结肠炎，同时对大豆蛋白过敏的几率高，达到其中30%～64%。不建议使用大豆配方，需要使用水解蛋白配方。2021年08月01日519
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