脓胸

一位医务人员的妈妈，右肺中下叶切除，支气管胸膜瘘，因长期消耗，非常虚弱。瘘口位置高，紧贴肺动脉，风险很大，我们精心设计，细致手术，完美修复，完成重托，祝今后健康永伴！#浦东新区特色专病:支气管胸膜瘘的

年轻女孩，肺叶切除术后，支气管胸膜瘘，脓胸，带引流瓶两年，四处求医，介入封堵仍无法愈合。抱着最后的希望而来，一家人多次泪下。作为医者，深知艰难，但责任重于泰山，今日奋战一天，完美修复。

转自东方网https://j.021east.com/m/1665318313044849东方网10月9日消息：2年前，老董（化名）体检时发现患有肺癌，做了左肺全切手术。然而，术后1个月，老董经常剧烈咳嗽，总是咳出大量脓痰。一检查，他患上了支气管胸膜瘘了。被疾病折磨得骨瘦如柴支气管胸膜瘘，是一个让全世界所有胸外科医生恐惧和头痛的病种。其大多发生于肺切除手术后，发生率虽然不高，但是一旦出现，后果非常可怕。肺部切除手术后，由于某些原因，导致支气管的残端不愈合，产生了瘘，瘘口破入胸腔，由于支气管中有痰液，带有细菌，而胸腔不能有任何细菌污染，这样就不可避免的产生了脓胸。胸腔里充满脓液，脓液会通过支气管倒灌入其他肺内，严重者导致窒息，轻者长期肺部感染。由于感染消耗，患者出现慢性衰竭，可能失去了肿瘤后续放化疗等治疗条件，导致死亡。出现支气管胸膜瘘，首选的治疗方式就是引流，胸壁上插上一个食指粗的引流管，连接引流瓶，将胸腔内的脓液排出来。2年多来，老董一共接受了6次介入手术，用单向活瓣和封堵器封堵瘘口，但是都失败了。最后一次封堵器从支气管瘘口脱落，顶在食管上，长期摩擦导致食管穿孔，封堵器一端穿破食管。这样一来，原本脓腔只有支气管瘘口流出来的痰液，现在还有食管瘘口流出的食物残渣、唾液和反流的消化液，感染更加严重。老董的胸腔每天都有200ml的脓液流出，严重的消耗让老董骨瘦如柴，体重由2年前的65公斤下降到49公斤。老董的胸腔引流瓶每天都有几百毫升脓液老董的女儿女婿都是医生，两年来他们一直在为父亲多方寻求更好的治疗方式，直到前不久才慕名来到上海市第七人民医院胸外科叶亮医生处就诊。由于老董的病情非常复杂且身体状况极度虚弱，在专业文献中也没有找到过成功治愈的记录，叶医生团队接诊后进行了术前的精心准备，联合了重症医学科、影像科、麻醉科、消化内镜、介入科、手术室进行多学科协作，为患者减少感染消耗、增加营养，创造手术条件。叶医生在修复支气管胸膜瘘方面有独到的治疗方法和丰富的经验，此次他采用了首创的治疗方式——通过腹腔镜进行微创游离大网膜，将其借用到胸腔，用来封堵瘘口，填塞脓腔。他解释说，“大网膜是原本人体中一种天然的抗感染组织，抗感染能力十分强大。我们从腹腔搬来这个‘救兵’，让胸腔的感染治疗变得不再那么痛苦。大网膜填充在脓腔就能愈合，不再需要胸壁开窗，也不需要大范围的胸廓塌陷，手术后的外观和正常人无异。由于不需要切取肌肉填塞，也不会引起术后的功能障碍，术后的运动能力完全正常。这将彻底改变过去传统方法的成功率低、外观恐怖、功能残疾的缺点，极大地造福了患者。”老董手术十分成功，一次性封堵了两处瘘口。他术后一周就可以正常进食了，伤口外观和身体功能也很快恢复正常。

慢性包裹性脓胸，不适合胸腔闭式引流，胸膜剥脱术是最佳的治疗办法。若不手术，时间长了，患侧胸廓会逐渐塌陷，失去了弹性，严重影响外形的美观，同时产生限制性的通气功能障碍；另外，脓胸会包裹压迫肺组织，让肺组织穿上了一件非常小号的衣服，限制肺的扩张，缩小肺的容积，也严重影响了肺功能。手术的目的在于清除脓胸，消除脓胸对胸壁和肺的限制，让肺重新扩张，恢复肺功能，让胸壁重新自由活动，保持良好的形状，并维持正常的呼吸。慢性包裹性脓胸形成的纤维板，一方面与胸壁紧密粘连，手术造成胸壁的损伤，肋间血管等容易受伤，加上巨大的创面，如同房顶、四周的墙壁和地面都有创面，术中术后容易大出血和渗血不止，失血休克导致死亡；另一方面，坚硬的纤维板与肺组织致密粘连，肺组织像海绵一样，肺组织容易受伤，导致肺漏气不止，肺术后复张困难。因而该手术还是很困难的，多数胸外科中心不愿意进行该手术，有经验的做胸膜剥脱术的医生少了。术前需要充分的备血、蛋白和血浆，患者需要充分的营养，术后需要充分的引流，促进肺复张。

去年收治了一批重症肺炎导致的脓胸及肺脓肿患儿，其中有两例脓胸患儿的治疗令我印象深刻。两个孩子都是女孩，病例14岁；病例26岁，均为发热、咳嗽1周以上才来我院就诊，胸片、胸部CT均提示右侧脓胸、大量胸腔积液，均行胸腔闭式引流术，取胸水培养出致病菌为肺炎链球菌。如此严重的感染，多数胸外科医生会选择手术治疗，清除胸腔脓液及坏死组织、剥脱肥厚胸膜。但出于患儿家长对手术治疗的抵触以及十余年我治疗脓胸的经验，我坚信保守治疗也可以取得良好的治疗效果。（我判断的依据是：1、脓液引流通畅，胸腔内稀薄的脓液可以顺利引流出；2、有明确的培养及药敏结果，抗生素使用有效；3、要充分相信患儿肺部自愈能力，肺坏死后局部形成的空洞可以通过肺的自愈能力自我修复。）。经过3周的治疗，脓胸及肺部感染明显吸收好转。对比手术治疗，住院费用减少了一半，治疗效果满意。患儿出院后继续口服抗生素治疗2周。两例患儿随访半年和一年，恢复良好，跟正常儿童未见不同。小结：小儿脓胸的治疗需要采取个体化治疗方案，根据病程长短、致病菌种类，胸部CT情况，选择不同的治疗方案。抗感染治疗是必不可少的，辅以胸腔闭式引流术、胸腔镜脓胸清创术或者开胸脓胸清创术；严重者需行坏死肺组织切除术。外科干预只能清除肉眼可见的脓液及坏死组织，使住院时间缩短，但手术并不能把感染一起消灭，术后还是需要积极地抗感染治疗。

支气管胸膜瘘（BPF）是胸外科的世界性难题。困难在于：支气管残端存在感染，不能直接闭合；呼吸及咳嗽在气道产生急剧的压力变化，使得闭合更加困难。以往采用打胶、封堵、支架等办法，闭合成功率不高。 大网膜是腹腔内天然的抗感染材料，带蒂大网膜是修补BPF的绝佳之选，原因如下： 大网膜血运丰富； 抗感染：富含淋巴管和吞噬细胞，受刺激后能迅速发生转化，形成游离的巨噬细胞，具有灭菌和清除异物功能，能充分吸收炎症渗出； 体积较大，能很好的填充脓肿形成的空腔； 长：能制作较长的血管蒂，转移至较远的部位仍能保持良好血运； 切除大网膜后对腹腔和胃肠道干扰小； 紧邻胸腔，方便转移； 获取大网膜的手术在干净的腹腔进行，远离胸腔，避免了感染粘连造成手术困难。 使用带蒂大网膜修补BPF已写入权威教材，但以往通过开腹手术获取带蒂大网膜，创伤较大。我们使用腹腔镜获取带蒂大网膜，只需要在腹腔打4个小孔，即能在高清晰的视野里，轻松的获取最完整的大网膜片，同时损伤降到最低。 如此血运丰富、充满活力的健康大网膜，转移到胸腔，必然能最大限度的发挥大网膜的优势，封堵BPF瘘口，吸收感染，消灭脓腔。

支气管胸膜瘘（BPF）指胸膜腔与支气管树之间异常交通。最常见于肺切除术后，发生率约9%，更多见于右肺手术后。发病诱因包括：手术前未控制的胸膜-肺部感染、创伤、术前放疗、术后机械通气.临床表现可包括脓痰、发热、咳嗽、胸痛，或从胸腔引流管排除大量空气。据报道死亡率达到16%-23%。 支气管胸膜瘘发生的原因及机制可能： ①肺或肺叶切除术中局部支气管周围淋巴结清扫，残端过长或吻合口有张力，以及病灶切除不彻底造成残端肿瘤或结核浸润都是术后支气管胸膜瘘的易发因素。瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机制。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使黏膜坏死。非手术性易感因素则包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素等。 ②肺部感染、结核、霉菌或梅毒等感染可致肺组织变性坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。慢性脓胸时脓液可腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸膜腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也可因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。 ③闭合性、开放性胸外伤及气压伤都可致肺组织破裂形成支气管胸膜瘘。 ④肺癌：放疗和化疗可增加肺癌病人肺组织炎性浸润、坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。 支气管胸膜瘘的临床表现： 1、支气管胸膜瘘患者可有咳出胸水样痰、不同程度发热、呼吸困难等症状。其中，若患者出现持续刺激性剧烈咳嗽并咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解具有诊断意义。 2、支气管胸膜瘘的临床表现可随着病因不同而不同。继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重;而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。 举个栗子： CASE 1 History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75岁，右下肺腺癌楔形切除术后6天 患者术后经胸腔插管引流，但平片示液气胸持续存在，故行CT平扫： 根据目前的平片与CT，液气胸持续存在最可能的原因是以下几种可能： 1、手术所致空气、液体残留，胸膜反应，属正常情况，继续引流即可； 2、术后胸膜腔产气菌感染，化脓性炎症； 3、支气管胸膜瘘 4、食管胸膜瘘 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平扫CT显示：右侧液气胸，右下叶支气管与胸膜腔直接相通（箭头） Differential diagnosis 鉴别诊断： Bronchopleural fistula 支气管胸膜瘘 Empyema 脓胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘘 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 诊断：支气管胸膜瘘 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree. Mostoften due to pulmonary resection and occurs in up to 9% of pneumonectomies. Morecommon after right-sided pneumonectomy. Predisposingfactors include uncontrolled preoperative pleuropulmonaryinfection, trauma, preoperative radiation therapy, and postoperativeventilation. Signs/symptomsmay include purulent sputum, fever, cough, chest pain, or large air leak frompleural drainage tubes. Associatedmortality rate of 16% to 23% has been reported. Upto a third of BPFs may close spontaneously; however, surgery is usuallynecessary. 支气管胸膜瘘（BPF）指胸膜腔与支气管树之间异常交通。最常见于肺切除术后，发生率约9%，更多见于右肺手术后。发病诱因包括：手术前未控制的胸膜-肺部感染、创伤、术前放疗、术后机械通气.临床表现可包括脓痰、发热、咳嗽、胸痛，或从胸腔引流管排除大量空气。据报道死亡率达到16%-23%。 1/3 BPF可自愈，但通常需要外科手术。 Imaging findings Persistent or progressive pneumothoraxdespite adequate tube drainage.Increased air and decreased fluid in thepostpneumonectomy space.Sudden pneumothorax or reappearance ofair in a previously opaque postpneumonectomy space.CT may allow direct visualization offistula. Contrast administered directly intopleural collection may be visible in airways. 影像学表现： 持续或渐进性存在的气胸，尽管经过充分的引流；肺切除术后胸腔空气增多、液体减少.在之前肺切除术后的不透明空间突发气胸或再现空气.CT或许直接显示瘘管.将造影剂直接注入胸膜腔，或许会在气道中见到造影剂。 Differential diagnosis Empyema: BPF may either cause or coexistwith empyema; pleural enhancement on contrast-enhanced study. Esophagopleuralfistula: Imaging findings similarto BPF;endoscopy generally required to locate esophageal tear. 鉴别诊断： 脓胸：BPF可为脓胸的病因，也可与脓胸并发；增强扫描可见胸膜增厚。 食道胸膜瘘：影像学表现与BPF类似，通常需要食道内镜确定食道破裂部位。

胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量,腔内呈负压，正常平静呼吸时吸气压力为-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼气时-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 1、肺泡和胸腔之间形成破口。 2、胸壁创伤产生与胸腔的交通。 3、胸腔内有产气的微生物。 胸腔闭式引流的目的1、排除胸膜腔内积液。 2、排除胸膜腔内积气。 3、恢复和保持胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀。 4、发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等。 胸腔闭式引流的适应症及引流位置适应症: 1.自发性气胸,肺压缩大于50%者。 2.外伤性血、气胸。 3.大量胸腔积液或持续胸腔积液,需彻 底引流,便于诊断和治疗者。 4.开胸术后引流。 5.脓胸早期彻底引流,有利于炎症消散 和促进肺复张。 引流位置: 引流气体：锁骨中线第二肋间或腋中 线4/5肋间。 引流液体：腋中线和腋后线的第6-8肋 间。 包裹性积液积气：超声/CT定位。 胸腔闭式引流的护理1.保证管道的密闭和无菌，防止逆行感染 ①引流装置保持无菌。 ②保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定时更换引流瓶。 ⑤严格无菌操作。 2.体位 ①术后常置病人予半卧位，以利呼吸和引流。 ②鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动；利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔闭式引流主,要是靠重力引流;水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各衔接处均要求密封。 ③引流管固定搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管,将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。 4.保持引流通畅 ①水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定时挤压引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受压、折曲、阻塞、滑脱。 5.注意观察并记录 ①观察水柱波动范围。 ②观察并准确记录引流液量、颜色、性状。 ③更换水封瓶并做好标记。 6.拔管指征及拔管后观察 ①48-72h后引流液明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml。 ②X线检查肺膨胀良好、无漏气。 ③听诊呼吸音恢复。 ④病人无呼吸困难。 7.脱管处理 ①水封瓶损坏或连接处脱落应立即用2把血管钳夹闭软质的引流管，更换新的无菌引流装置。 ②引流管脱落应及时用手指捏压伤口,消毒后以凡士林纱布封闭伤口。协助医生进一步处理，绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或损伤。