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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 膀胱癌术后仍有一定复发的概率，所以定期、科学、规律的复查非常重要，能够尽早发现复发、转移或者并发症，提高患者生活质量和延长生存时间。膀胱癌的手术方式一般可分为二大类：一是保留膀胱的手术，如经尿道膀胱肿瘤电切术和膀胱部分切除术；二是膀胱全切除的手术。一、保留膀胱术后在保留膀胱术后的随访中，膀胱镜检查目前仍是金标准，当然B超、尿脱落细胞学以及CT或者尿路造影等检查也很重要，但是都不能完全代替膀胱镜检的地位和作用。1、所有患者都应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。2、低危肿瘤患者如果第一次（术后3个月）膀胱镜检阴性，则9个月后（术后1年）进行第二次随访，之后每年一次直至5年。3、高危肿瘤患者前2年中，应每3个月随访一次，第三年开始每半年随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。4、中危肿瘤患者第1年，应每3月随访一次，第二年开始每半年随访一次，此后改为每年一次直至5年。二、根治性膀胱切除术后膀胱癌患者如果接受根治性膀胱切除术和尿流改道术，术后必须进行长期随访，包括肿瘤有无复发，以及与尿流改道相关的并发症。根治性膀胱切除术后肿瘤复发和进展的危险主要与组织病理学分期相关，但具体间隔多久，仍有一些争议。对于非肌层浸润的膀胱癌患者（T1期），可每年进行一次复查；肌层浸润的膀胱癌患者（T2期），应每半年复查；而对于T3期及以上的患者，应每3个月复查。复查内容包括来门诊进行体格检查、血液生化检查、胸部X线或CT检查、腹盆腔B超或CT检查等。根治性膀胱切除术后尿流改道的患者也会出现其他的并发症，包括吻合口的反流和狭窄、肠道储尿引起的代谢问题（如维生素B12缺乏所致贫血和外周神经病变、水电解质紊乱）、泌尿系统感染以及继发性肿瘤问题等。所以平时也要注意有无尿液浑浊、出血、排尿困难等症状，复查时也需要检查造口处情况等。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科很早就成立了膀胱肿瘤亚专业组，根据上海市申康中心市级医院统计数据显示，在叶定伟教授的领导下，膀胱癌手术量位列前茅，过去5年年均膀胱癌手术量近2000例，约占全上海市膀胱癌手术的四分之一。与此同时，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者在生存率上也同样出重，据统计，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者5年生存率达74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。虽然膀胱癌术后易复发，但是通过科学、规范的复查与随访，选择专业的医生团队，膀胱癌患者的生活质量与生存时间，将得到最大化的改善。2023年02月28日240
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是膀胱癌？膀胱癌是指正常的膀胱细胞变为异常细胞并生长失控。有何症状？膀胱癌可引起症状反复发作，包括：●尿血，尿液呈粉红色或红色●腰部或耻骨上区域疼痛●尿痛、尿频或漏尿这些症状也可以是其他疾病所致。只要有上述症状，建议就诊接受检查。有针对性检查吗？有。医生可会采用不同类型的检查来识别膀胱癌，包括：●尿液检查–这可显示尿液中有何种类型的细胞。 ●X线、CT或其他影像学检查–能创建整个泌尿道(包括肾脏、输尿管和膀胱)的图像，并能显示出肿瘤或异常生长情况。●膀胱镜检查–医生可通过膀胱镜检查直接观察到膀胱内部。检查中，医生会将一根小管置入尿道口(即尿液排出时通过的开口)，随后推入膀胱。小管带有微型摄像头，能将膀胱图像显示在屏幕上。如何制定治疗决策？确诊膀胱癌后，治疗取决于癌症的分期和分级。癌症分期是医生确定癌症扩散程度的方法。分级是指镜下癌细胞表现。恰当治疗也取决于年龄以及有无其他病况。如何治疗？膀胱癌患者常会接受以下1种或多种治疗：●手术–膀胱癌一般通过手术治疗。医生会根据病变大小及其扩散程度选择以下3种操作之一： 切除癌灶并保留膀胱许多病例是通过膀胱镜（经尿道切除肿瘤）来手术。该操作通常不会影响排尿能力。 •切除癌灶和部分膀胱。这一治疗取决于膀胱受累程度，并不常用。术后，患者多能正常排尿。切除癌灶、膀胱和附近组织不适合经尿道切除的膀胱癌患者可能需要选择该操作。此时，由于切除了膀胱，外科医生还得为患者创建新的排尿途径，方法有多种 ●内科治疗–药物是治疗膀胱癌的关键。医生会根据病变程度来使用不同的药物。•对于未扩散至膀胱肌层的极早期膀胱癌(即“非肌层浸润性膀胱癌”)，会直接将药物注入膀胱。 •对于浸润膀胱肌层的癌症，应给予术前化疗。化疗是指杀灭癌细胞或阻止其生长的药物治疗。这可以缩减癌灶，使其更容易被切除。•对于未在术前化疗的浸润性膀胱癌患者，应在手术恢复后即给予化疗。•如果癌症扩散至膀胱外，可使用化疗缓解症状和改善生存。也可选择免疫治疗，即用药协助身体免疫系统，以阻止癌症生长。医生有时可能会尝试“靶向治疗”，这些药物仅作用于具有某些特征的癌症。●放疗–辐射能杀死癌细胞。放疗有时或许能替代手术。放疗常与化疗联用。 治疗后有何注意事项？需时常监测癌症是否复发，检查包括尿液检查、膀胱镜检查和影像学检查。若出现膀胱癌复发，需进一步治疗。如何处理癌症复发或扩散？此时可能还是需要手术，或者化疗、免疫治疗或放疗。自己还应做些什么？应按医嘱复查，若治疗期间出现任何副作用或问题，也应告知医生。治疗膀胱癌会面临许多选择，例如接受哪种类型的手术或药物。切除膀胱后有哪些排尿方式等2023年02月27日395
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 很多人会有疑问：为什么年年做常规体检，还是有人在发现癌症时已经是晚期了？实际上，绝大多数癌症在早期时，并不会影响到常规体检的生理指标，因此常规的体检是很难发现癌症的。 普通的健康体检≠癌症筛查首先我们要知道的是：普通的健康体检≠癌症筛查。健康体检是为了发现身体上存在的健康问题，但通常不包括癌症肿瘤筛查，防癌体检则属于专业性的肿瘤筛查，常规设备难以发现早期肿瘤的。 防患于未然 早筛早诊是关键如何选择肿瘤筛查是有门道的，因为癌症的筛查不同于常规的体检。而是需要根据年龄、性别、病史、生活习惯、家族史等筛查出高危人群并进行针对性的检查，评估癌症风险，以便获得早发现、早诊断、早治疗的机会。 “《健康中国行动（2019-2030）》之（十二）癌症防治行动”提倡积极预防、早期筛查、规范治疗，降低癌症的发病率和死亡率。规范的防癌体检是发现癌症和癌前病变的重要途径。对我们每个人来说，定期防癌体检显得尤为重要，拉长治疗的“窗口期”，提高生命长度和生活质量。“抗癌”并不是癌症发生了以后才做的事情，预防癌症远比抗癌更重要。趁一切还来得及，请早筛查、早诊断、早治疗。实际上，按照泌尿外科医生本能的思维模式。膀胱癌诊断有两个“基本点”：一是定性，二是定位。也就是说，诊断需要思考“是什么病变”、“病变在哪里”两个基本问题。无法定性就不能确定手术方案，无法定位就无法选择从何处下刀。一．血尿的定性诊断1.发现“红色尿”后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。首先血尿应与月经、子宫阴道出血、痔出血等污染尿液相鉴别。其次血尿应与血红蛋白尿相鉴别，血尿颜色鲜红或暗红，振荡呈云雾状，放置后有红色沉淀，镜检有大量红细胞，而血红蛋白尿则明显不同，颜色棕红或呈酱油色，振荡后不呈云雾状，放置后无沉淀，镜检无红细胞或仅有少量红细胞，若测定血液游离血红蛋白则明显升高。血尿还需与某些药物、水果、染料引起的红色尿液相鉴别，这种红色尿多见于运用氨基比林、刚果红、酚红、利福平等药物后，但镜检无红细胞，可资鉴别。2.尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%～75%，特异性为85%～100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关，分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面是由于肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，不易鉴别，另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到，所以尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在；相反，分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均较高。3.尿液膀胱癌标记物：目前临床上前期检测主要采用影像学和脱落细胞学的方式，检出率不高，而采用金标准膀胱镜的检测方式则给病人带来较大痛苦。 为了提高无创检测膀胱癌的水平，尿液膀胱癌标记物的研究受到了很大的关注，膀奕清™全癌标志物尿路上皮癌DNA甲基化分子检测，受检者只需提供任意时间段的30ml尿液，就能准确的“侦察”超早期的膀胱癌，可居家采样，无创便捷。上尿路上皮癌除影像学外缺乏其他有效的诊断方法，DNA甲基化检测对上尿路上皮癌的诊断表现出非常高的敏感性（86.2%，50/58）。DNA甲基化检测预测模型VS膀胱镜：准确：与膀胱镜复发监测阳性符合率为100%；提前：早于膀胱镜3-15个月预测患者复发；及时：全癌甲基化检测阳性&膀胱镜阴性的患者需密切关注。临床重点检测人群疑似上尿路上皮癌人群（辅助诊断）出院前尿液检测（手术疗效判定）复发监测人群（无痛复发监测）二．血尿病变的定位诊断1．根据血尿与排尿阶段的关系，利用尿三杯试验，可较准确地判断血尿是初始血尿、终末血尿、还是全程血尿，从而推断病变所在部位。1）若为初始血尿，表明病变在尿道、膀胱颈部。如尿道炎症、结石、狭窄、肿瘤、息肉、异物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若为终末血尿见于膀胱颈部、三角区病变，如膀胱颈或三角区的肿瘤、炎症及膀胱结石。3）若为全程血尿见于膀胱及其以上的尿路病变，如非特异性感染、结核、结石、肿瘤以及泌尿系统邻近器官的病变。 2．根据血尿特征推断病变部位新鲜血尿多表明下尿路出血，陈旧性血尿多表明上尿路出血；长条形或蚯蚓状血块表明出血来自肾脏，血经输尿管而塑型；大量血尿常来自肾脏或膀胱，而排出较大的血块多来源于膀胱。2022年12月11日506
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 导读正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）有助于对各种恶性肿瘤进行分期，但在过去十年中，它对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）分期的明确作用仍不清楚，这在临床一直都是一个有争议的话题。今天分享的文章发表自EuropeanUrology，讨论了PET/CT用于MIBC分期存在争议的原因，以及应该怎么做才能获得充分证据来决定是否推荐使用PET/CT进行MIBC分期。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描用于膀胱癌分期：一个持续存在的临床争议对于肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者，需要在治疗前进行更优的分期。临床分期的目的是评估局部和全身疾病，以确定最佳的治疗选择（例如，全身治疗、根治性膀胱切除术或放化疗）。虽然严格选择了适合某种疗法的患者，但治愈性治疗后的复发也较为常见，部分原因是对于发现转移灶，常规计算机断层扫描（CT）的敏感度和特异性不是很高。经证明，氟代脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT有助于对各种恶性肿瘤进行分期，但在过去十年中，它对MIBC分期的明确作用仍不清楚。这在临床一直都是一个有争议的话题。PET/CT用于MIBC分期存有争议，各个国际指南关于此点的表述也存在差异。例如，欧洲泌尿外科学会（EAU）肌层浸润性和转移性膀胱癌指南表示，虽然PET/CT在临床实践中的应用越来越多，但其确切作用仍有待评估。虽然影像学章节进行了修订（2021年），但这一表述与2010年首次提及PET/CT时的表述大致相同。相比之下，美国国家综合癌症网络指南和英国国家健康与护理卓越研究所指南则提出了更积极的建议：“利用FDGPET/CT对选定的MIBC患者进行分期”，以及“对于MIBC或高风险非MIBC患者，如果CT有不确定的发现（例如，T3b疾病），考虑在根治性治疗前进行FDGPET/CT”。因此，虽然一些指南对PET/CT持支持态度，但EAU仍然没有明确推荐PET/CT用于MIBC分期。为什么会这样？在循证医疗的背景下，推荐一种新的影像学检查方式是要基于科学研究的探索和临床经验的验证，并要求该影像学检查（1）诊断准确性更优，（2）能为患者带来获益（优化治疗、生存期、生活质量），（3）优点和缺点互相平衡。关于PET/CT用于MIBC分期，以上方面还缺乏结论性的科学证据。本文讨论了无法获得科学证据的几个重要障碍。首先，关于诊断准确性，大多数研究探索了FDGPET/CT对淋巴结的评估，并报告敏感度优于CT。然而，研究结果有很大的不同，这可能是由于各个研究评估扫描的方法有所不同（定性vs定量，不同的标准摄取值）。在CT评估可疑淋巴结方面也存在这些差异（8 mmvs 10 mm，形态学特征）。此外，通常认为组织病理学检查结果是最佳的参考标准，而在>10%的病例中，有的肿瘤阳性淋巴结位于盆腔淋巴结清扫（PLND）范围之外。此外，正如前列腺癌所证明的那样，PLND常常不能完全清除阳性淋巴结，组织病理学检查也可能没有完全检查到所有的淋巴结。这说明PET/CT结果和参考标准都可能有偏倚，从而使结果的比较变得困难。评估MIBC患者淋巴结受累的第二个问题是，越来越多的患者正在接受新辅助系统治疗。对于这些患者，由于病理缓解，PLND并不是一个有用的参考标准。尽管新辅助治疗仍未得到充分利用，但由于许多术前（免疫）治疗的研究，在未来几年接受新辅助治疗的患者可能越来越多。另一方面，如果在诊断性研究中只评估未接受过治疗的患者，那将不可避免地产生没有代表性的低风险结果，在低风险患者中，只能计算PET/CT的阴性预测值。因此，除了与检查和参考标准有关的偏倚外，在根据PLND评估PET/CT对淋巴结受累的诊断准确性时，还存在选择偏倚。总的来说，由于这些缺陷，没有办法为制定循证指南而进行有意义的系统回顾，评估使用PET/CT对MIBC患者进行淋巴结分期的诊断准确性。在未来，例如，当使用新的示踪剂时，这个问题可能仍然存在。有其他的替代方案吗？使用现有的标准——常规CT成像——作为（不完美的）参考，会因为对患者状态的错误分类而带来另一种偏倚，而且在为了验证一种潜在的更好的影像学检查方式时，也是不合适的。在没有金标准的情况下，使用复合参考标准是可以更好地评估检查准确性的一种常见方法。比如对于前列腺癌，pro-PSMA研究联合使用组织病理学检查、重复影像学检查、实验室分析和随访来评估前列腺特异性膜抗原PET/CT对于检测转移灶的准确性。这种方法可能也有助于研究MIBC的诊断检查，特别是对远处转移的评估。此外，虽然存在淋巴结转移对于预后较为重要，但如果已经有了新辅助治疗的指征，单发局部淋巴结转移往往不会直接导致改变治疗方案。但是，远处转移具有重要的临床意义。据推测，与CT相比，PET/CT最有临床意义的优势是可在确定性治疗之前发现远处转移，因为这可以防止（徒劳的）大手术。值得注意的是，很少有研究关注PET/CT对远处转移的诊断准确性，但这似乎更有意义。关于使用PET/CT对MIBC患者转移情况进行分期评估的诊断准确性，虽然缺乏结论性数据，但其在临床实践中的应用往往得到数据的支持，即FDGPET/CT影响了±20%的患者的治疗，其中有一半患者的治疗方案从潜在的治愈性治疗转为姑息性治疗。虽然在单中心背景下，这些数据令人信服，但由于世界范围内治疗方案的差异性，这些数据在多中心背景下是无法复制的。此外，额外进行PET/CT要付出较大的代价：8%的患者再次出现假阳性结果。此外，目前还不清楚改变治疗方案是否就能带来更好的生存获益或生活质量，以及这是否就证明额外进行影像学检查带来的财务负担是正确的。因此，尽管推测PET/CT会影响临床，但目前还没有完成关于PET/CT相对于标准CT的优劣势评估。在研究其他恶性肿瘤的新成像方法时也发现了类似的缺陷。因此，已考虑非传统的方法，以使临床实践取得进展，比如，关于结直肠癌的CAMINO试验，其主要终点是额外进行成像导致手术计划改变的患者百分比。当一项检查的诊断准确性不明确时，强调临床效果可能是反直觉的。然而，由于所提到的潜在偏倚，PET/CT对淋巴结状态的评估准确性值得怀疑，以及缺乏远处转移的数据，可以考虑进行类似的研究，以提供必要证据，来推荐或不推荐对MIBC患者进行检查时使用PET/CT。转发自：柳叶新潮2022年11月22日96
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