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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 1例（男/74岁）膀胱癌多发转移（肺、骨、肝、脾、胸膜、纵隔、腹膜后、皮肤等）-TOMO放疗郭某某（BS），男，74岁（出生时间：1949-02-01）曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训1例（女/82岁）膀胱癌根治性放疗-深部热疗+节拍化疗+TOMO放疗曾辉博士谈-出血性膀胱炎的诊疗PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用1例（89岁）前列腺癌骨转移急诊放疗＆痔疮/外痔放疗-TOMO放疗iSABR+直肠腺瘤低姑息放疗该患者与89岁前列腺癌（张ZL）患者是亲戚，因为疗效，才决定做放疗。口碑放疗前PET/CT（2023-12-06）：病变层面：姑息放疗：患者主要是右边手术切口及周边疼的厉害，右侧胁肋部疼可以触及肿块，现在说偶尔感觉右肺内也会扯的疼。定位：多模态图像融合（CTsim-PET融合）：放疗处方剂量：2023年12月04日99
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邓刚主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 最近73岁的李大伯可谓烦心事连连，一个月前反复出现胸口疼痛，心慌气短，在家人劝说下前往当地医院就诊。经过一系列的检查发现冠状动脉出现了严重的狭窄，狭窄程度达到了95%，已经严重影响了心脏的供血，在医生的建议下立即行了心脏支架置入术。做完了手术的李大伯刚松了口气，结果又一桩烦心事让大伯再次苦恼了起来...原来，做完心脏支架置入术后十余天的李大伯早起解手的时候突然发现自己小便颜色呈红色，当时还心想是不是跟自己吃的一大堆药有关，所以就再度去医院查了B超，发现了膀胱里长了块东西，小便带血都是因为这个。李大伯一开始也没当回事，但反反复复的血尿让他十分不安，就慕名来了杭州市第一人民医院泌尿外科专家门诊找邓刚主任就诊。邓主任详细了解了他血尿的症状，看到他的B超检查报告后，当即判断李大伯发生膀胱肿瘤，遂安排了李大伯住院接受治疗。住院后的李大伯又完善了一部分检查，泌尿系CT考虑是膀胱恶性肿瘤，随后又做了膀胱镜检查，膀胱镜下可以发现膀胱内有很大块新生组织，取了组织活检，活检的病理结果显示这是高级别膀胱尿路上皮癌，这是一种恶性程度很高的膀胱癌。这一结果顿时让李大伯很不安，心沉入了谷底，当即向邓刚主任寻求建议。此时的邓刚主任也陷入了两难之际，原因是高级别膀胱癌理应行膀胱癌根治性手术治疗，可是李大伯本身有严重冠心病，高血压病，糖尿病，且刚做完心脏支架置入术，目前在口服两种强效抗凝药：阿司匹林和氢氯吡格雷，手术中和手术后大出血、血管栓塞的风险很大，而且术中李大伯脆弱的心脏耐受能力也是个未知数。当即邓刚主任也将这些高危风险告诉了李大伯及家属，李大伯非常信任邓主任，坚决要求根治性膀胱肿瘤手术。邓刚主任当机立断，立刻组织了多学科科室MDT，心内科、麻醉科、神经内科、内分泌科进行多学科会诊，对患者进行全面的评估和准备。由于风险极大，有关科室甚至给出的意见是暂缓手术，一年后再行手术治疗。邓刚主任团队却认为病人病情等不起这么长时间，对于这种恶性程度很高的肿瘤，急需及早治疗。立即组织全科室和医疗组成员进行了多次讨论，研究患者的手术方案。最终，邓刚主任顶着围手术期可能出现严重出血，心肺功能衰竭，静脉栓塞等一系列不可估的状况的严重并发症压力，在医院医务科的主持下，与患者及其家属行政谈话并签署了手术知情同意书。来到手术当天，麻醉起效后，邓刚主任以及他的医疗组成员立即行动了起来，精准熟练地手术，忙碌了大半天时间，成功给李大伯做了腹腔镜下膀胱癌根治性切除术＋回肠膀胱术+肠粘连松解术+盆腔淋巴结清扫术，术中邓主任可谓步步为营，将出血的可能降到了最低，手术可谓相当成功。术后，李大伯恢复的也很快，没过多少天就开心的出院了，毕竟这颗膀胱里的“定时炸弹”已经被邓刚主任安全的拆除了。膀胱恶性肿瘤作为泌尿外科最高发的泌尿系肿瘤，近些年来发病率也日益增加。低级别、单发肿瘤可以通过微创的经尿道膀胱肿瘤电切术以及术后膀胱灌注化疗进行治疗，但高级别的膀胱肿瘤则需要行全膀胱切除盆腔淋巴结清扫术并尿流改道手术。随着医疗的进步，一般的全膀胱切除术已经成了比较常规的手术，但像李大伯这种合并多种的严重病症的病人也越来越多，极大增加了手术难度，但是，兵来将挡水来土掩，我们杭州市一医院泌尿外科团队总能找到一套最安全可靠的手术方案。也许你也有认识的病人，那么不妨来杭州市一医院，来找邓刚主任及其团队。膀胱癌相关资料：世界范围内，膀胱癌发病率居泌尿系肿瘤第1位，居全身恶性肿瘤的第9位，在男性排第7位，女性排在第10位之后，死亡率居恶性肿瘤的第13位。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至儿童也可能发生。膀胱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高，农村地区发病高峰岀现在80岁。膀胱癌的年龄死亡率在60岁以上组逐渐增高，85岁以上组死亡率最高。中国相对于其他国家而言，膀胱癌发病水平中等。但近10年间，不论是男性还是女性，也不论城市或农村，膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势，应引起重视。血尿是膀胱癌最常见的症状，80%-90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。血尿程度可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。有些也可表现为初始血尿或终末血尿，前者常提示膀胱颈部病变，后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。血尿持续的时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急和尿痛，即膀胱刺激征为首发症状，此为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。其他症状还包括：输尿管梗阻导致的腰部疼痛，膀胱出口梗阻导致的尿潴留，营养不良或静脉、淋巴管堵塞导致的下肢水肿，巨大肿瘤导致的盆腔包块。晚期患者可表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。膀胱癌患者一般无临床体征，体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据国，因此查体对早期患2023年12月02日93
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刘海龙主治医师 上海新华医院 泌尿外科 平时注意事项1、尿量！尿量！尿量！建议每日尿量1500-2000ml或更多。多饮水，不但可以防止感染，还可以避免支架管附壁结石形成。2、输尿管支架管阻塞如出现尿量较平日明显减少、引流袋内尿色浑浊、尿液恶臭、单侧腰酸腰胀，甚至发热，可能是支架管堵住了，请通过好大夫网上诊室告知医生，并及时找主诊医生线下就诊。3、输尿管支架管脱出更换造口袋时，尤其是揭掉旧的造口袋时，动作一定要轻柔，避免更换过程中意外地拽出管子。有时随着体位活动，支架管也会自行脱出。日常活动时尽量避免深蹲弯腰以及手向上举等过度拉伸动作。如果脱出距离不长、出尿通畅，可以继续观察。也将外露部分的刻度通过好大夫工作站拍照发给医生帮助判断。如果支架管完全脱出，需要急诊处理。记得把支架管用干净的袋子装好，一并带到医院，挂号急诊创伤科，我们会安排值班医生会诊处理。4、血尿更换支架管后或者活动后可能出现淡血性尿液，像洗肉水的颜色，多数属于正常现象，一般不需特殊处理，几天后会自行好转。如果出现明显的鲜红色血尿、血块或血尿持续不缓解，建议线下就诊。输尿管支架多久更换一次一般3个月需要更换一次，否则导管可能受尿液持续腐蚀而出现腐蚀、堵塞、不易拔除或产生结石等情况。如频繁阻塞，需要提前更换。如何预约更换输尿管支架管更换输尿管支架管需要预约日间病房，请提前1-2周到线下门诊挂号预约。外地患者可先通过好大夫网站，与主诊医生线上确认预约日期后，再线下挂号。关于造口袋造口袋具有抗反流功能，但是尿液达到造口袋的1/3~1/2时需要及时排空尿液。夜间睡眠时可将造口袋连接床边引流袋，注意造口袋不要扭曲，避免引流不通畅。更换造口袋时需要将皮肤擦干，否则造口袋可能粘贴不牢靠。造口洗净擦干后可用干净的棉签、棉球、纸巾、医用纱布临时放在造口上吸取尿液，以防打湿周围皮肤和衣物，影响造口袋粘贴。晨起时相对尿量少，更适合更换造口袋。如果在饭后或饮水后进行，尿液流出增多，护理不便。2023年12月01日90
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张伟克主治医师 济南市第八人民医院 肿瘤科 膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿，可自行减轻或停止。早期膀胱癌肿瘤体积较小、浸润深度较浅，通过手术治疗，一般可以治愈。但根据相关理论研究表明，膀胱癌是一种多中心发病的疾病，即膀胱肿瘤的细胞可能会散落在整个膀胱，一般情况下，手术只是把看得见的肿瘤进行切除，对于没有看见或者隐藏的肿瘤，随着时间的推移，肿瘤会逐渐的长大，最终造成膀胱癌复发，对于复发的膀胱癌患者，可以选择再次手术治疗。 膀胱癌的转移症状包括：1、骨转移：表现为骨痛。随着肿瘤进展，骨痛越来越严重，可出现骨相关性疾病。由于疼痛、身体不适，骨转移程度不断加重，骨痛严重影响生活质量，病理性骨折明显增加，需积极防治；2、肝转移：肝功能检查提示碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，表现为上腹部不适，多数患者通过影像学检查而发现。早期肝转移，对人体无特殊影响，晚期可出现纳差、恶心、呕吐，甚至严重消瘦、黄疸等；3、肺转移：早期无症状，当转移病灶较多，影响气管及肺泡时，可出现咯血、呼吸气急、咳嗽、气促等症状。 膀胱癌的发病原因包括：1、长期吸烟，吸烟者患癌风险比不吸烟者高2-4倍，发病与吸烟时间及强度成正比；2、长期接触橡胶、油漆、皮革、染料等工业原料；3、长期饮用砷含量高及氯消毒的水，饮用咖啡、人造甜味剂等；4、长期滥用环磷酰胺、非那西丁成分的止痛药；5、血吸虫、细菌、HPV病毒长期的慢性感染；6、遗传因素。膀胱癌放疗原则膀胱癌的放疗方法主要包括局部放疗和全膀胱放疗。局部放疗是指对肿瘤生长部位给予高剂量照射，局部放疗需要精确放疗。由于每天膀胱充盈程度不同，膀胱位置会发生变化，可给患者放置一根导尿管，使用CT定位时，给予300ml液体维持膀胱形态。治疗时也可给予300ml液体，使照射更准确，全膀胱照射时，应排空尿液，进行全膀胱照射。2023年11月09日126
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孙圣坤主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 泌尿外科 二次电切——当前国内外指南的局限性重视其诊断价值忽略其治疗价值二次电切——无法回避的伦理悖论二次电切——无法回避的技术悖论破局第1招：实施高质量初次电切——克服二次电切伦理悖论β刀切除局限性MIBC：初次电切即彻底切除肿瘤，显然二次电切已经没有意义第2招：β刀实施高质量二次电切——克服二次电切技术悖论当二次电切不可避免时，重视二次电切的治疗机会β刀实施高质量二次电切的要点利用精准手术工具；不是初次电切的简单重复；组织水平的手术；钝性分离为主，避免广泛烧灼；整块切除；整块/分块取出；规避闭孔神经反射；标本含平滑肌二次电切个人观点初次电切比二次电切重要不要制造二次电切的机会二次电切存在固有的悖论珍惜二次电切的治疗机会保卫膀胱个人观点2023年10月14日262
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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 免疫治疗是近年来广泛运用于恶性肿瘤治疗中的新型药物疗法，它利用人体自身的免疫系统，来攻击机体癌细胞。目前免疫治疗在一些肿瘤中能延长患者生存时间，甚至达到肿瘤临床治愈的目的。但是，免疫治疗不是万能的，在临床使用中有时会遇到一些副作用，有时甚至会危及生命。在保膀胱综合治疗中，免疫治疗已经在临床试验中显示出了良好的效果，在临床运用中，也有很多患者能获益，可以显著提高膀胱癌患者的生存率和生活质量。但是，并不是所有的患者都能够从免疫治疗中受益，而且也不是所有的患者都能够耐受免疫治疗带来的副作用。那么，在保膀胱综合治疗中，常见的免疫治疗副作用有哪些？如何预防和处理呢？叶教授结合多年临床治疗经验，与大家做分享。免疫治疗有哪些常见的副作用？免疫治疗的副作用主要是由于机体免疫系统过度激活，而导致自身器官出现免疫性损伤。这些副作用可以累及机体的任何一个器官系统，包括皮肤、消化道、肝脏、内分泌器官（甲状腺等）、肺部、肾脏、胰腺、心脏等。下表列出了一些常见的保膀胱免疫治疗副作用及其发生率： 那么如何预防和处理保膀胱免疫治疗的副作用？预防在开始保膀胱综合治疗的免疫治疗前，应详细评估患者基础情况，并对患者及家属进行充分的教育和沟通，告知其可能出现的副作用的类型、时间、严重程度等，以及如何及时发现和处理，并告知患者需及时就医。另外，在进行免疫治疗期间，应定期对患者进行随访和监测，包括询问症状、体格检查、实验室检查和影像学检查等，以及评估副作用的发生率和严重程度，根据需要调整治疗方案或给予对症支持治疗。处理对于轻度（G1，不影响日常生活）的副作用，并且不是神经、心脏、血液等系统的副作用，一般可以在密切监测下继续保膀胱免疫治疗，并可以给予对症支持治疗，例如皮肤反应可以给予抗组胺药或局部软膏，肠道反应可以给予止泻药或益生菌等。对于中度（G2，轻微影响日常生活）的副作用，一般应暂停保膀胱免疫治疗，直到副作用恢复到G1或更低水平。如果一周内仍未缓解，可以考虑给予低剂量的糖皮质激素，并逐渐减量至停用。对于重度（G3，明显影响日常生活）或危及生命（G4）的副作用，一般应永久停止保膀胱免疫治疗，并开始使用高剂量的糖皮质激素，并逐渐减量至停用。如果使用高剂量糖皮质激素48～72小时后副作用没有改善或恶化，需使用其他免疫抑制剂。同时，应根据不同器官系统的损伤情况，给予相应的支持治疗和救命措施。对于与副作用相关的死亡（G5），一般为不可逆转的死亡，应进行尸检和死因分析，以确定与保膀胱免疫治疗的相关性。不论是哪个程度的副作用，都建议患者及家属及时就医，由专业的医生及团队进行方案调整与用药干预。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，在叶定伟教授领导下，配备了专业的泌尿系统肿瘤内科治疗团队，负责本科室数十项国际与国内新药临床试验及临床患者的药物综合治疗，具有丰富的免疫治疗药物使用及副作用处理经验。目前膀胱癌的综合治疗中，免疫治疗具有重要地位；为合适的患者制定合适的综合治疗方案，是保膀胱治疗的基石。叶定伟教授及其膀胱癌综合治疗团队，从术前评估、手术、术后辅助治疗、治疗随访等各个维度入手，为膀胱癌患者保驾护航，尽可能为膀胱癌患者赢得生存时间与生活质量双满意。2023年09月16日124
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