膀胱肿瘤

全文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/etXvFg9MKGhHpX9CHKHexA传统TURBT的临床痛点碎片式切除碎片式取出切缘无法判断切除不彻底闭孔神经反射ATURBT已解决肿瘤播散尿外渗出血视野模糊水中毒膀胱爆炸瘤冠过大遮挡无张力手术效率低能量平台单一手术器械单一待解决ATURBT：精准经尿道膀胱肿瘤切除方法参见：孙圣坤，2024年6月4日，中国特色保卫膀胱（一）β刀膀胱肿瘤精准射频切除术解决策略病例及视频说明男性，80岁。多发性肿瘤，首先以β刀整块切除较浅肿瘤（ATURBT，录像未展示）。右后壁肿瘤较深，β刀切除过程中发现侵犯肌层，需要切除膀胱全层，故改为STURBT术。除镜头严重污染部分，未做剪辑，充分显示该术式的优缺点。操作要点二氧化碳气膀胱压力6-14mmHg主操作通道置入超声刀距离肿瘤周围1cm切开膀胱壁整块切除肿瘤双极电凝止血β篮整块/分块取出肿瘤蒸馏水冲洗创面新术式优势不怕出血不怕穿孔不怕瘤体过大无尿外渗无闭孔神经反射无限切除深度多种器械组合多种能量组合多通道配合（开发中）STURBT优势腹腔镜优势+膀胱镜优势ATURBT的技术优势气膀胱镜的空间优势腹腔镜手术的器械优势经尿道手术的无创优势ATURBT：精准经尿道膀胱肿瘤切除中国特色术式——2021AUA年会首次报告

如需进一步咨询，可线上或线下咨询周林医生：1、线上问诊：微信上搜索“好大夫在线”，点击进入主页面后搜索“周林”，点击“申请服务”，点击“在线问诊”，周医生将在1小时左右回复您。2、线下问诊：上海交通大学医学院附属第九人民医院南部（瞿溪路500号），每周三下午“泌尿外科普通门诊”。早期膀胱肿瘤常用的微创治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），这对一些低危肿瘤可能具有治愈效果。对于高危或进展性肿瘤，TURBT仍是一个有效的诊断和治疗手段。1、术后注意事项：饮食：出院后宜吃易消化、高营养的食物，多摄入水果、蔬菜和粗纤维，保持大便通畅。若有便秘，可用泻药。避免吸烟、饮酒、咖啡及辛辣食物。导尿管护理：术后通常需留置导尿管24小时。如手术创面较大，出院后可能需继续留管。若尿液呈红色或尿道有少量渗血，可多喝水（每天2000-3000毫升）冲洗尿道。若尿液一直鲜红，应联系医生。导尿管拔除后：避免憋尿，术后3个月内避免活血食物和药物（如酒、人参、红枣、抗凝药），防止膀胱出血。观察病情：注意排尿困难和无痛性血尿的症状，如有异常，尽早就医。活动与锻炼：适度活动，以不疲劳为宜，避免增加腹压和搬重物。避免有害物质：禁烟，避免染发，远离燃料、苯等化学物质。2、膀胱灌注化疗：出院后需在七个工作日内领取病理报告，根据结果决定后续治疗。为防止肿瘤复发，进行定期膀胱灌注化疗，开始每周一次，连续8次，然后每月一次，持续10次，直至术后一年。可选择的药物包括吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素等。灌注前少喝水，之后多喝水帮助排尿，必要时服用消炎药预防感染。化疗药物通常在膀胱内保留30分钟。如出现尿频、尿急、尿痛等症状，可能是感染，应及时就医，必要时暂停灌注，待感染治愈后继续。3、膀胱镜检查：术后1-2年内每3个月复查一次，3-4年内每6个月复查，第5年起每年复查。如有不适或疑似病情变化，应及时就医。

膀胱肿瘤的治疗方法如下：1.手术治疗-经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：适用于表浅性膀胱癌，可切除肿瘤组织，具有创伤小、恢复快等优点。-膀胱部分切除术：对于部分不能经尿道切除的肿瘤可选择，切除包含肿瘤的部分膀胱组织。-根治性膀胱切除术：肌层浸润性膀胱癌等较严重情况的主要治疗方式，切除整个膀胱，常需同时进行尿流改道手术。2.化疗-膀胱内灌注化疗：针对非肌层浸润性膀胱癌，将化疗药物直接注入膀胱内，减少肿瘤复发。-全身化疗：用于晚期膀胱癌或有转移的情况，常用药物如顺铂等。3.放疗：可用于不能手术或拒绝手术的膀胱癌患者，也可与手术、化疗等联合应用。4.免疫治疗：如免疫检查点抑制剂，可激活自身免疫系统杀伤肿瘤细胞，适用于晚期膀胱癌患者。5.其他：还有一些新兴的治疗方法在研究和探索中，如靶向治疗等。

    目前，越来越多的肌层浸润性膀胱癌患者接受了保留膀胱的治疗方式，但是仍有部分患者必须接受膀胱全切术。膀胱全切除不仅影响患者的排尿，还会影响男性勃起神经，导致勃起功能障碍。对于仍在生育年龄的患者，可能会影响生育功能。机器人辅助膀胱根治性切除术的优点是精确度高，可以在保留神经的同时进行膀胱重建，而传统腹腔镜手术和开放手术则较难实现。机器人辅助技术也在进一步完善，每项进步都必须经过临床验证。如果膀胱肿瘤未长至前列腺，可通过机器人手术保留具有神经的前列腺包膜，改善患者术后尿控、性控能力，导尿管拔除之后即可完全控尿，缩短了尿失禁的时间。同时可保留勃起功能，提高患者的生活质量。

膀胱镜是泌尿外科最常用的检查工具之一。膀胱镜问世100多年以来，尽管对其外型、光源、导光系统以及视野范围等进行了种种改进，但在国内至今临床上基本延用的仍是金属制硬性膀胱镜，也就是咱们说的膀胱硬镜。传统硬镜不仅疼痛、检查时间长、损伤大，而且会使患者因恐惧而延迟复诊，甚至坚决拒绝，部分患者坦言“象死过一次一样”。作为医生，在行膀胱镜检查的时候，经常能听到此起彼伏的惨叫声，我们医务人员倒是习惯了这样的场景，这也是诊断疾病的一道必经工序，但对于患者来说，揪心的疼痛难以言表。可是膀胱镜检查不仅最直接、准确性最高，而且也是膀胱、尿道疾病，尤其是膀胱肿瘤确诊的金指标。那么，在医学不断发展的今天，能不能改善这一令患者痛苦的现状呢？有！其实早在1986年，Olympus公司就制造出了全球第一台专用软式膀胱镜，随着技术更新换代，如今的软式膀胱镜几乎可以达到无痛的诊断效果，受到患者的广泛接受。更可喜的是，国内一些医疗技术实力雄厚的诊疗机构也大有开展软式膀胱镜的趋势。软式膀胱镜的优点：1、镜体柔软，管径细，可弯曲。成人用硬性膀胱镜管径一般为19.5-21F，而软式膀胱镜的管径一般≤16F。由于管径较细，在检查时减少了患者的痛苦，检查时无明显疼痛感，但多数患者在镜子进入后尿道时有轻微酸胀等不适感，待镜子进入膀胱后立即消失。在整个检查过程中，无论镜体如何旋转、提插均无不适感。绝大多数患者检查后即刻排尿时无疼痛感。除少数患者检查后有轻度肉眼血尿外，其余尿色均正常。2、在应用硬性膀胱镜检查时，患者只能采用截石位。而在应用软式膀胱镜检查时，除截石位外，患者还可采用侧卧位或仰卧位，这对于四肢瘫痪、截瘫以及患有严重关节炎的患者来说是十分有意义的。3、由于软式膀胱镜在直视下通过尿道进入膀胱，且可随尿道的正常生理弯曲而弯曲，所以避免了损伤尿道的可能。在以往用硬性膀胱镜给植入半硬性阴茎假体的患者做检查十分困难，且常常失败。由于软式膀胱镜的长度和可操作性增加，使这项检查现在很容易完成。4、一般在检查尿道时使用0°直视镜，而在检查膀胱时需要使用30°-120°侧视镜，因此在使用硬性膀胱镜检查膀胱尿道时往往需要拆装组件，更换不同角度观察镜以观察膀胱各部位及进行腔内操作。使用软式膀胱镜在操作时则无这些不足之处。5、硬性膀胱镜由于观察角度的限制，膀胱内存在一定的盲区。软式膀胱镜则克服了这一缺点，直视下插入时可以观察尿道，在膀胱内软式膀胱镜可弯曲，向上弯曲220°，向下弯曲90°，增大了观察范围，从一定程度上降低了疾病漏诊率。6、接受软式膀胱镜检查的病人的准备工作相对于硬性膀胱镜来说简单了许多，不需要切开取石包，也免除了昂贵的铺单费用。皮肤和尿道的准备和放置输尿管导管相同，而且不需要全麻，粘膜表面麻醉即可，这有效地提高了工作效率。7、软式膀胱镜其目镜焦距可以调整，屈光不正者，不需要佩带眼镜即可通过目镜观察到清晰图象。8、由于软式膀胱镜的可弯性，检查者可以舒适地站在患者的一侧，降低了操作者的损伤。做膀胱镜到底难受不难受？ 膀胱镜检查难受程度取决于很多因素，比如麻醉方式、麻醉效果、性别、尿道情况以及患者配合情况等。不同的情况，做膀胱镜的感受是不同的。 一、麻醉方式 膀胱镜选用的麻醉方式主要静脉麻醉和尿道粘膜浸润麻醉。 有些国家地区做膀胱镜是用的静脉麻醉，这种麻醉和做无痛肠镜、胃镜是一样的，因此如果选用这种麻醉方式，那么不论男女，都是没有痛感的。 现在我们国家有很多地区做膀胱镜用的还是局部麻醉，也就是将利多卡因胶浆挤入尿道，对尿道粘膜进行局部麻醉。这种方式对女性来说还比较能够耐受，但是对于男生来说就比较遭罪，每次做完膀胱镜都像一次用刑。 现在越来越多的地区选用静脉麻醉，能够大大降低男性朋友做膀胱镜的痛苦。 二、性别差异男性的尿道较长，平均长度为18厘米左右，并且弯曲多，直径也较小，可想而知如果往里面置入膀胱镜是多么的痛苦。女性的尿道短，平均长度也就4cm左右，并且较直，直径也较为宽敞，置入膀胱镜相对是比较轻松的。 三、有无尿道狭窄、前列腺增生等有的患者尿道狭窄，在置入膀胱镜的时候阻力就比较大，疼痛感就比较强。前列腺增生的患者在置入膀胱镜时，其阻力也比较大，疼痛感明显。女性患者虽然尿道相关问题较少，但是也有一些老年女性会出现膀胱颈抬高、尿道口萎缩等情况，这种情况也会给膀胱镜检查带来麻烦。 四、有无膀胱及尿道的炎症严重的尿路感染是不能做膀胱镜的，轻度的炎症和感染是可以做膀胱镜的。在置入镜子的时候会刺激到膀胱粘膜，让原本就有炎症感染的粘膜会产生痛感。如果膀胱内的液体充盈过多也会加重痛感。 五、膀胱镜下可以清晰看到结石、肿瘤病灶，可以开展微创手术治疗。五、膀胱镜的类型 目前主要有软镜和硬镜，这两种镜子没有绝对的好坏，只能够说各有优势，选择哪种镜子需要根据具体情况来。软镜检查的痛苦相对会小很多，因为软镜比较软，而且能够弯曲，置入的时候和导尿差不多，因此痛苦要小不少。检查的过程也会少一些痛苦，因为来回操作镜子的幅度要小很多。六、个人痛感不同这个也是一个非常重要的因素，有的人对疼痛比较耐受，因此同样的刺激下，有的人痛感比较明显，有的人就比较轻。当然心理状态也是非常重要的，有的人在检查的时候比较紧张，痛感就会增强。 七、配合程度不同有的人能够很好的配合医生，检查过程比较顺利，疼痛就会比较轻一些。有的人配合较差，在检查过程中就会增加痛苦。

简介膀胱癌是我国居民常见的恶性肿瘤之一，临床上75％的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，术后复发率高。膀胱灌注治疗是向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞，或注入免疫制剂直接或间接诱导体内发生局部免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。泌尿外科设有专科灌注门诊和膀胱灌注治疗室。灌注治疗室（大兴）位于北京大学第一医院（大兴院区）门诊楼A区四层（紧邻泌尿外科诊区），灌注治疗室（中心院区）位于北京大学第一医院（中心院区）门诊楼二层，房间整洁宽敞，共有4张治疗床，可同时进行灌注操作。我们秉承“便捷、高效、安全、人文”和“以患者为中心”的理念，为患者提供专业的优质服务。服务对象膀胱肿瘤TURBT术后、具有较高复发或进展风险的患者。就诊流程第一步：【首次灌注】需要携带：住院病历复印件（含医嘱单、手术记录和病理结果）、门诊病历，预约主诊医生号源进行复诊。主要挂号方式如下：【非首次灌注】膀胱灌注当日于膀胱灌注治疗室预约下一次“膀胱灌注治疗”专科号源。第二步：主诊医生为您制定治疗方案后，请携带主诊医生门诊病历（含灌注治疗方案）前往膀胱灌注治疗室预约膀胱灌注治疗专科号源。第三步：膀胱灌注治疗当日缴费取号、分诊台自助报道机刷卡报到后，持当日尿常规/血常规化验结果，依次就诊。第四步：由医生判断患者是否具备灌注条件，并在化验单上签字确认后开具处方。第五步：持已缴费的药物处方/导诊单、灌注操作费用导诊单、灌注证明单及就诊病历前往膀胱灌注室行灌注治疗。第六步：灌注操作前，请患者说出自己的名字及灌注药物，由医生和护士再次核对无误后执行灌注操作。第七步：灌注结束后，当日于膀胱灌注治疗室预约下一次的“膀胱灌注治疗”专科号源。注意事项：就诊当日1.第一次膀胱灌注治疗的病人需携带：住院病历复印件（含医嘱单、手术记录、病理单）及主诊医生的门诊病历（含膀胱灌注治疗方案）。2.请第一次膀胱灌注治疗就诊患者携带2日内血常规及尿常规检查结果（如未检查可由护士协调优先开具化验单）。3.处方内口服药及部分灌注药物需患者自行前往门诊药房取药。4.灌注前请先到卫生间排尿，排空膀胱。5.药物膀胱内留存时间：吡柔比星（THP）灌注30分钟后排尿；表柔比星、吉西他滨灌注60分钟后排尿；卡介苗（BCG）、丝裂霉素灌注60-120分钟后排尿。6.为创造良好的灌注治疗环境，避免交叉感染，请家属在候诊区等候，如有需要护士会通知家属协助。7.由于物品存放空间有限，贵重物品请自行妥善保存。膀胱灌注治疗门诊时间周一下午、周二下午（大兴院区）周三下午、周四下午（中心院区）

膀胱癌（尿路上皮肿瘤）主要的手术方式有两种：（1）经尿道膀胱肿瘤电切手术（TUR-BT），和（2）根治性膀胱全切和尿流改道手术（RC）。（1）经尿道电切（TUR-BT）术后的注意事项：1.术后通常会留置三腔导尿管，术后接盐水的持续冲洗，冲洗时间依手术创面大小和冲洗颜色而定，一般不超过24小时。2.大部分患者会在术后至24小时之间进行化疗药物的即刻膀胱灌注，药物停留时间30分钟以上即可。3.尿管拔除时间一般是48小时，但创面大或者合并尿道狭窄的患者会延长，遵从医嘱。4.带尿管期间建议多饮水，保证每天尿量2000ml（心功能不全和肾功能不全患者例外）。5.一定要在电切病理结果回报后再看手术医生门诊，确定进一步治疗策略。包括：（a）部分患者需要进一步做根治手术，（b）部分患者需要进行二次电切手术，（c）部分术后需要在门诊长期化疗药物膀胱灌注，（d）部分患者需要随访复查。6.所有保留膀胱的患者在术后需要规律复查，通常建议：术后第一年，每三个月一次膀胱镜检查，每年一次泌尿系统强化CT，再没有复发的前提下，术后第2-3年，每半年一次膀胱镜，每年一次泌尿系统强化CT，之后每年一次膀胱镜和泌尿系统强化CT。特殊病例需要遵从医嘱。7.除职业暴露因素致病之外，对其他生活方式没有限制。（2）膀胱根治切除（RC）术后的注意事项：1.该手术创伤大，术后合并症发生比例高，在任何不适的情况下，都建议及时到医院就诊（急诊或者门诊，根据不适的严重程度）；2.绝大部分尿流改道方式为回肠通道腹壁造口，术后短期肠道合并症经常发生（粘连性肠梗阻），建议出院后一个月内饮食为半流食，一个月后回复普通饮食。3.回肠造口内通常会留置两根输尿管支架管，建议在术后4-6周到门诊拔除。极少部分患者在拔除后出现会出现发热，腰痛，这种情况要及时去急诊。4.要注意手术切口情况，术后一般3-4天换药，术后12-14天拆线；5.在手术病理结果出来后，要看手术医生门诊，决定下一步是否需要辅助治疗，和辅助治疗的方式。6.回肠腹壁造口需要定期在在造口门诊就诊，造口相关问题也有门诊造口师来解决。7.腹壁造口旁疝是经常发生的合并症，控制体重是减少造口旁疝唯一有效的预防方式。8.肿瘤相关复查时间间隔和项目要依照术后病理分期来定，以T2N0为例，通常建议术后半年复查胸部CT平扫和泌尿系统强化CT，如果没有复发进展，术后两年改为每年一次。9.除了控制体重和定期看造口门诊之外，对日常生活方式没有限制。