膀胱肿瘤

膀胱镜是泌尿外科最常用的检查工具之一。膀胱镜问世100多年以来，尽管对其外型、光源、导光系统以及视野范围等进行了种种改进，但在国内至今临床上基本延用的仍是金属制硬性膀胱镜，也就是咱们说的膀胱硬镜。传统硬镜不仅疼痛、检查时间长、损伤大，而且会使患者因恐惧而延迟复诊，甚至坚决拒绝，部分患者坦言“象死过一次一样”。作为医生，在行膀胱镜检查的时候，经常能听到此起彼伏的惨叫声，我们医务人员倒是习惯了这样的场景，这也是诊断疾病的一道必经工序，但对于患者来说，揪心的疼痛难以言表。可是膀胱镜检查不仅最直接、准确性最高，而且也是膀胱、尿道疾病，尤其是膀胱肿瘤确诊的金指标。那么，在医学不断发展的今天，能不能改善这一令患者痛苦的现状呢？有！其实早在1986年，Olympus公司就制造出了全球第一台专用软式膀胱镜，随着技术更新换代，如今的软式膀胱镜几乎可以达到无痛的诊断效果，受到患者的广泛接受。更可喜的是，国内一些医疗技术实力雄厚的诊疗机构也大有开展软式膀胱镜的趋势。软式膀胱镜的优点：1、镜体柔软，管径细，可弯曲。成人用硬性膀胱镜管径一般为19.5-21F，而软式膀胱镜的管径一般≤16F。由于管径较细，在检查时减少了患者的痛苦，检查时无明显疼痛感，但多数患者在镜子进入后尿道时有轻微酸胀等不适感，待镜子进入膀胱后立即消失。在整个检查过程中，无论镜体如何旋转、提插均无不适感。绝大多数患者检查后即刻排尿时无疼痛感。除少数患者检查后有轻度肉眼血尿外，其余尿色均正常。2、在应用硬性膀胱镜检查时，患者只能采用截石位。而在应用软式膀胱镜检查时，除截石位外，患者还可采用侧卧位或仰卧位，这对于四肢瘫痪、截瘫以及患有严重关节炎的患者来说是十分有意义的。3、由于软式膀胱镜在直视下通过尿道进入膀胱，且可随尿道的正常生理弯曲而弯曲，所以避免了损伤尿道的可能。在以往用硬性膀胱镜给植入半硬性阴茎假体的患者做检查十分困难，且常常失败。由于软式膀胱镜的长度和可操作性增加，使这项检查现在很容易完成。4、一般在检查尿道时使用0°直视镜，而在检查膀胱时需要使用30°-120°侧视镜，因此在使用硬性膀胱镜检查膀胱尿道时往往需要拆装组件，更换不同角度观察镜以观察膀胱各部位及进行腔内操作。使用软式膀胱镜在操作时则无这些不足之处。5、硬性膀胱镜由于观察角度的限制，膀胱内存在一定的盲区。软式膀胱镜则克服了这一缺点，直视下插入时可以观察尿道，在膀胱内软式膀胱镜可弯曲，向上弯曲220°，向下弯曲90°，增大了观察范围，从一定程度上降低了疾病漏诊率。6、接受软式膀胱镜检查的病人的准备工作相对于硬性膀胱镜来说简单了许多，不需要切开取石包，也免除了昂贵的铺单费用。皮肤和尿道的准备和放置输尿管导管相同，而且不需要全麻，粘膜表面麻醉即可，这有效地提高了工作效率。7、软式膀胱镜其目镜焦距可以调整，屈光不正者，不需要佩带眼镜即可通过目镜观察到清晰图象。8、由于软式膀胱镜的可弯性，检查者可以舒适地站在患者的一侧，降低了操作者的损伤。做膀胱镜到底难受不难受？ 膀胱镜检查难受程度取决于很多因素，比如麻醉方式、麻醉效果、性别、尿道情况以及患者配合情况等。不同的情况，做膀胱镜的感受是不同的。 一、麻醉方式 膀胱镜选用的麻醉方式主要静脉麻醉和尿道粘膜浸润麻醉。 有些国家地区做膀胱镜是用的静脉麻醉，这种麻醉和做无痛肠镜、胃镜是一样的，因此如果选用这种麻醉方式，那么不论男女，都是没有痛感的。 现在我们国家有很多地区做膀胱镜用的还是局部麻醉，也就是将利多卡因胶浆挤入尿道，对尿道粘膜进行局部麻醉。这种方式对女性来说还比较能够耐受，但是对于男生来说就比较遭罪，每次做完膀胱镜都像一次用刑。 现在越来越多的地区选用静脉麻醉，能够大大降低男性朋友做膀胱镜的痛苦。 二、性别差异男性的尿道较长，平均长度为18厘米左右，并且弯曲多，直径也较小，可想而知如果往里面置入膀胱镜是多么的痛苦。女性的尿道短，平均长度也就4cm左右，并且较直，直径也较为宽敞，置入膀胱镜相对是比较轻松的。 三、有无尿道狭窄、前列腺增生等有的患者尿道狭窄，在置入膀胱镜的时候阻力就比较大，疼痛感就比较强。前列腺增生的患者在置入膀胱镜时，其阻力也比较大，疼痛感明显。女性患者虽然尿道相关问题较少，但是也有一些老年女性会出现膀胱颈抬高、尿道口萎缩等情况，这种情况也会给膀胱镜检查带来麻烦。 四、有无膀胱及尿道的炎症严重的尿路感染是不能做膀胱镜的，轻度的炎症和感染是可以做膀胱镜的。在置入镜子的时候会刺激到膀胱粘膜，让原本就有炎症感染的粘膜会产生痛感。如果膀胱内的液体充盈过多也会加重痛感。 五、膀胱镜下可以清晰看到结石、肿瘤病灶，可以开展微创手术治疗。五、膀胱镜的类型 目前主要有软镜和硬镜，这两种镜子没有绝对的好坏，只能够说各有优势，选择哪种镜子需要根据具体情况来。软镜检查的痛苦相对会小很多，因为软镜比较软，而且能够弯曲，置入的时候和导尿差不多，因此痛苦要小不少。检查的过程也会少一些痛苦，因为来回操作镜子的幅度要小很多。六、个人痛感不同这个也是一个非常重要的因素，有的人对疼痛比较耐受，因此同样的刺激下，有的人痛感比较明显，有的人就比较轻。当然心理状态也是非常重要的，有的人在检查的时候比较紧张，痛感就会增强。 七、配合程度不同有的人能够很好的配合医生，检查过程比较顺利，疼痛就会比较轻一些。有的人配合较差，在检查过程中就会增加痛苦。

膀胱癌（尿路上皮肿瘤）主要的手术方式有两种：（1）经尿道膀胱肿瘤电切手术（TUR-BT），和（2）根治性膀胱全切和尿流改道手术（RC）。（1）经尿道电切（TUR-BT）术后的注意事项：1.术后通常会留置三腔导尿管，术后接盐水的持续冲洗，冲洗时间依手术创面大小和冲洗颜色而定，一般不超过24小时。2.大部分患者会在术后至24小时之间进行化疗药物的即刻膀胱灌注，药物停留时间30分钟以上即可。3.尿管拔除时间一般是48小时，但创面大或者合并尿道狭窄的患者会延长，遵从医嘱。4.带尿管期间建议多饮水，保证每天尿量2000ml（心功能不全和肾功能不全患者例外）。5.一定要在电切病理结果回报后再看手术医生门诊，确定进一步治疗策略。包括：（a）部分患者需要进一步做根治手术，（b）部分患者需要进行二次电切手术，（c）部分术后需要在门诊长期化疗药物膀胱灌注，（d）部分患者需要随访复查。6.所有保留膀胱的患者在术后需要规律复查，通常建议：术后第一年，每三个月一次膀胱镜检查，每年一次泌尿系统强化CT，再没有复发的前提下，术后第2-3年，每半年一次膀胱镜，每年一次泌尿系统强化CT，之后每年一次膀胱镜和泌尿系统强化CT。特殊病例需要遵从医嘱。7.除职业暴露因素致病之外，对其他生活方式没有限制。（2）膀胱根治切除（RC）术后的注意事项：1.该手术创伤大，术后合并症发生比例高，在任何不适的情况下，都建议及时到医院就诊（急诊或者门诊，根据不适的严重程度）；2.绝大部分尿流改道方式为回肠通道腹壁造口，术后短期肠道合并症经常发生（粘连性肠梗阻），建议出院后一个月内饮食为半流食，一个月后回复普通饮食。3.回肠造口内通常会留置两根输尿管支架管，建议在术后4-6周到门诊拔除。极少部分患者在拔除后出现会出现发热，腰痛，这种情况要及时去急诊。4.要注意手术切口情况，术后一般3-4天换药，术后12-14天拆线；5.在手术病理结果出来后，要看手术医生门诊，决定下一步是否需要辅助治疗，和辅助治疗的方式。6.回肠腹壁造口需要定期在在造口门诊就诊，造口相关问题也有门诊造口师来解决。7.腹壁造口旁疝是经常发生的合并症，控制体重是减少造口旁疝唯一有效的预防方式。8.肿瘤相关复查时间间隔和项目要依照术后病理分期来定，以T2N0为例，通常建议术后半年复查胸部CT平扫和泌尿系统强化CT，如果没有复发进展，术后两年改为每年一次。9.除了控制体重和定期看造口门诊之外，对日常生活方式没有限制。

1.     为什么要行二次电切？一项8409名膀胱癌的系统性回顾研究结果显示，Ta或者T1HG膀胱癌患者肿瘤残留风险为51%，分期上升风险为8%。2.     二次电切的获益？可以提供更多的预后信息，延长无复发生存期，改善BCG治疗的临床结局。3.     什么时间做二次电切？回顾性研究数据显示首次电切术后14-42天实施二次电切可延长患者的无复发生存期和无进展生存期。

一例巨大膀胱肿瘤的老年女性患者，90岁，因血尿来我健宫就诊，其既往有高血压、糖尿病、冠心病心律失常房颤病史，入院诊断膀胱癌，心律失常，心室率125次/分，请心内科调控心律，并在心律血糖稳定后，请全院多科室会诊，在全麻下行经尿道膀胱巨大肿瘤切除术，手术顺利，术后因房颤，患者转ICU恢复治疗，2天后心律恢复稳定，转回泌尿外科普通病房，吡柔比星膀胱灌注一次，最终康复出院。

膀胱肿瘤和膀胱结石是困扰老年人的两个常见泌尿外科疾病。膀胱肿瘤多为恶性，治疗方法与膀胱结石差别较大，因此准确区分两者很重要。膀胱肿瘤和膀胱结石表现的状况不同，膀胱肿瘤通常表现为间断尿血，没有尿痛等状况；膀胱结石可能表现为排尿中断、排尿困难，常伴有尿痛等状况。影像检查方面，膀胱肿瘤与膀胱结石表现也不同，通常不难区分，但少数情况下膀胱肿瘤表面长结石，这时需要注意区分。膀胱结石可以活动，没有血管与膀胱相连；而膀胱肿瘤不能活动，有血管与膀胱相连，影像检查结合这两个特点可以区分膀胱肿瘤和膀胱结石。比如说，超声检查除了两者的声像特点不同外，在检查时通过改变体位动态观察，膀胱结石可以观察到在膀胱内活动，从一侧移动到另外一侧，而膀胱肿瘤不会从一侧移动到另外一侧；另外一个区分的要点是膀胱肿瘤可以观察到血流，而膀胱结石则没有血流。

病例介绍：患者男性，59岁。因"肉眼血尿1周入院"。超声及CTU提示膀胱右侧壁2cm大小占位。患者入院后行经尿道铥激光膀胱肿瘤整块剜除术，术后病理提示肌层非浸润性尿路上皮癌。病例总结：传统膀胱肿瘤电切手术是将膀胱肿瘤碎块化切除，易造成肿瘤的膀胱腔内播散及手术创面的种植，这也是膀胱肿瘤术后复发率高的主要原因之一。而铥激光膀胱肿瘤整块剜除，可将肿瘤“连根拔除”，可有效避免肿瘤碎块化造成的播散及种植。而且激光止血效果较电切更好，对于侧壁肿瘤不会引起闭孔神经反射，手术更安全。

膀胱肿瘤尿血一般考虑这3种治疗方法：药物治疗、三腔引流管道冲洗膀胱以及手术切除肿瘤。那么选择哪个治疗方法呢？首先要根据膀胱肿瘤患者的尿血程度来判断。如果尿血程度较轻，就可以采用保守的治疗方式，如多饮用温开水，同时服用云南白药这类止血药物，一般就能有较为不错的治疗效果。但是如果患者血尿情况较为严重，甚至内有大量血块，往往需要患者采用留置三腔导尿管持续行膀胱冲洗，这样能防止血凝块形成，也可以通过放置三腔引流管，用干净盐水冲洗，冲出血凝块。要是患者血尿情况非常严重，并且膀胱内有较大的肿块的话，这种情况下，建议还是选择手术切除肿块。可以采用经尿道膀胱肿瘤电切术，同时要将需要进行切除的肿瘤，进行病理学分析，之后再决定是将膀胱的部分切除，还是全部切除。