皮肤癌

皮肤鳞状细胞癌（cutaneoussquamouscellcarcinoma,cSCC）是起源于皮肤表皮鳞状细胞的一种恶性肿瘤，在非黑素瘤皮肤癌中位居第二，仅次于基底细胞癌。根据我国流行病学数据估算，60岁以上人群中cSCC患者约29.7万人，中位发病年龄为57岁，男性多于女性（男女比约2.08:1）。多数cSCC经过规范治疗后预后良好，但部分具有高危特征的肿瘤可出现局部复发、区域淋巴结转移甚至远处转移。因此，正确认识该病、及时就医、规范治疗，对改善预后具有重要意义。一、哪些因素会增加患病风险cSCC的发生并非单一原因所致，而是多种危险因素长期作用的结果。了解这些因素有助于评估自身风险并采取预防措施。1.紫外线照射这是最主要的危险因素。长期日晒、多次晒伤、浅肤色人群的患病风险明显升高。紫外线可导致皮肤细胞中的TP53等基因发生特征性突变，从而启动癌变过程。2.免疫抑制状态长期使用免疫抑制剂的器官移植受者，cSCC发生率为普通人群的65～250倍。此外，HIV感染者也存在较高的患病风险。3.化学致癌物接触砷剂（某些传统药物或受污染水源中含有）、焦油、沥青、烟尘等长期接触可诱发cSCC，常表现为多发性皮损。砷剂暴露的早期信号之一是手掌、足底出现角化性损害。4.慢性皮肤损伤  烧伤后瘢痕、长期不愈合的慢性溃疡（如感染、放射治疗所致）是cSCC的重要危险因素，此类病变发生的肿瘤往往更具侵袭性。5.遗传性疾病  着色性干皮病、眼-皮肤白化病、疣状表皮发育不良、营养不良型大疱性表皮松解症等遗传病患者，cSCC发病年龄早、发生率高、进展快。6.人乳头瘤病毒（HPV）感染  尤其是HPV16、18型，与发生在肛门生殖器及甲周区域的cSCC存在关联。二、常见临床表现cSCC可表现为多种形态，不同阶段和亚型有所差异。1、原位cSCC（鲍恩病）表现为红色、带鳞屑的斑片或斑块，边界清楚，生长缓慢，可发生于曝光部位或躯干、四肢。发生于肛门生殖器黏膜时，可呈现糜烂性红斑（增殖性红斑）。2、侵袭性cSCC典型表现为红色角化性斑块或结节，表面可有溃疡、结痂，质地较硬，呈侵袭性生长，好发于头面部、手背等长期日晒部位。3、特殊亚型（1）角化棘皮瘤：数周内快速增大的丘疹或结节，中央形成角栓，呈火山口样外观，部分可自行消退，但临床上通常建议切除以明确诊断并排除侵袭性cSCC。  （2）疣状癌：呈疣状增生，生长缓慢，局部破坏性强但转移少见，好发于足跖、外阴及口腔黏膜。当肿瘤侵犯神经时，患者可能出现局部麻木、疼痛、感觉异常或运动功能障碍；出现区域淋巴结转移时，可触及相应部位肿大淋巴结。三、如何确诊组织病理学检查是诊断cSCC的金标准。医生会在局部麻醉下取一小块或完整切除可疑皮损，送至病理科在显微镜下观察细胞形态。不建议在病理诊断明确前进行有创治疗（如冷冻、激光、腐蚀性药物等），以免延误诊断或影响后续治疗决策。辅助检查方面，皮肤镜、反射式共聚焦显微镜等无创影像技术可提供早期线索，但不能替代病理活检。对于疑似有淋巴结转移或深部侵犯的患者，医生可能建议行超声、CT、MRI或PET-CT等影像学检查。四、风险分层：为什么医生要评估“低危”“高危”“极高危”并非所有cSCC的预后和治疗方式都相同。医生会根据临床和病理特征，将cSCC分为低危型、高危型和极高危型，以制定个体化治疗方案。1、低危型需同时满足以下条件：  -位于躯干或四肢（不包括手足、胫前），直径＜2cm，边界清楚；  -病理分化程度为高或中分化，非高危组织学亚型；  -肿瘤厚度≤6mm且未侵犯皮下脂肪层；  -无神经、血管、淋巴管侵犯；  -无免疫抑制、无局部放疗史、无慢性炎症病史。2、高危型具备以下任一特征：  -位于头、颈、手足、胫前、肛门生殖器（任何大小）；或躯干/四肢直径2～4cm；  -复发性肿瘤；  -存在免疫抑制、局部放疗史或慢性炎症病史；  -病理为高危亚型（如棘层松解型、腺鳞癌、肉瘤样分化型、梭形细胞型）；  -有神经周围浸润。3、极高危型具备以下任一特征：  -肿瘤直径≥4cm（任何部位）；  -病理为低分化或促结缔组织增生型；  -肿瘤厚度≥6mm或侵犯皮下脂肪深层；  -真皮深部或直径≥0.1mm的神经侵犯；  -有血管或淋巴管侵犯。风险等级越高，局部复发和转移的可能性越大，所需治疗强度和随访频率也越高。五、治疗原则cSCC的治疗目标是完全切除肿瘤、防止转移，并尽可能保留功能和美观。（一）手术治疗（首选）-低危型cSCC：行标准手术切除，安全切缘为：直径≤2cm者扩大4mm，＞2cm者扩大6mm。术后需对切缘进行病理评估。  -高危型及极高危型cSCC：推荐采用Mohs显微描记手术。该技术通过术中冰冻切片检查全部切缘，可在确保肿瘤完全切除的同时最大限度保留正常组织，尤其适用于面部、手足等特殊部位。对于无法开展Mohs手术的单位，可选择慢Mohs手术（石蜡包埋、分期切除）。  -切缘阳性者：若术后病理报告切缘有肿瘤残留，在患者身体条件允许下应再次手术扩大切除。（二）非手术治疗（适用于特定情况）-局部药物与物理治疗：仅用于原位cSCC（鲍恩病），如5%咪喹莫特乳膏、5%氟尿嘧啶乳膏、光动力疗法、冷冻治疗等。不可用于侵袭性cSCC。 -放射治疗：适用于不能耐受手术、存在手术禁忌、神经周围浸润、骨转移、或位于功能/美观关键部位且无法手术切除的患者。年轻患者应谨慎使用，因放疗有诱发继发性皮肤癌的风险。  -系统治疗：用于晚期或已发生转移的cSCC。目前主要包括：   -免疫治疗（PD-1抑制剂，如cemiplimab、纳武利尤单抗）；   -靶向治疗（EGFR抑制剂，如西妥昔单抗）；   -化疗（铂类药物、氟尿嘧啶等）；   -维A酸类药物（阿维A等，可用于预防和治疗部分患者）。   具体方案需由肿瘤多学科团队根据患者情况制定。六、治疗后随访cSCC患者治疗后并非一劳永逸。研究显示，首次诊断后5年内再次发生cSCC的比例为30%～50%。此外，10年内局部复发率为3%～36.8%，淋巴结转移率为2.3%～26.3%。建议随访频率：  -低危型患者：每年1次，持续5年。  -高危型及极高危型患者：治疗前2年每3～6个月1次，第3～5年每6个月1次，此后每6～12个月1次，建议终生随访。  -已有淋巴结或远处转移者：第1年每1～3个月1次，第2年每2～4个月，第3～5年每4～6个月，此后每6～12个月1次。前3年每3～6个月应行影像学检查（增强CT、MRI或PET-CT）。随访内容包括全身皮肤检查、原发部位及区域淋巴结触诊，必要时行淋巴结超声或影像学检查。患者若发现原有手术区域出现新发结节、溃疡不愈，或触及不明原因肿大包块，应及时就医。七、自我管理与预防1.严格防晒：避免在紫外线强烈的时段（上午10点至下午4点）长时间户外活动。外出时佩戴宽檐帽、太阳镜，穿长袖衣裤，并使用足量的广谱防晒霜（SPF≥30，PA+++以上）。  2.定期自查皮肤：每月在光线充足处使用镜子检查全身皮肤，注意新出现或发生变化的斑块、结节、溃疡，尤其关注日光暴露部位。背部等难以查看的部位可请家人协助。  3.关注慢性伤口：烧伤瘢痕、慢性溃疡若出现增大、破溃、疼痛或结节样改变，应尽早就诊。  4.遵从随访计划：即使没有自觉不适，也应按时复查，以便早期发现复发或新发肿瘤。

治疗前患者术前髋部皮肤巨大破溃肿瘤，感染流血，异味，多次术后复发，巨大肿瘤导致患者茶饭不思，四肢乏力，精神不振，给患者带来较大身心损害。治疗中术前全面掌握患者病情，精准设计好手术切除范围和皮瓣修复。手术成功治疗后治疗后1月术后恢复达到预期目标，皮瓣成活，切口愈合好，切除肿瘤后，食欲恢复，体力恢复，精神状态显著恢复！

鼻尖部慢性溃疡伴红色菜花样增生2年，病检结果提示：鳞状细胞癌。扩大1cm切除达软骨骨膜层，于额部松弛皮肤区域设计与切除区域同样大小全层皮肤，皮下设计直径0.5mm皮下组织蒂，经鼻背行“隧道”采取隧道皮瓣修复鼻尖修复，术后半年愈合良好，未见复发。

最近门诊看到几例皮肤转移癌，很有感触，想和大家分享一下。本身有肿瘤背景的人，容易忽视皮肤转移癌的发生，甚至有些人不知道肿瘤细胞居然还会转移到人类最大的器官--皮肤这件事！首先，皮肤转移癌可以由皮肤本身恶性肿瘤比如恶性黑素瘤，鳞状细胞癌以及皮肤附属器癌引起，可以由内脏恶性肿瘤引起，最常见的肿瘤原发部位位于：乳腺、肺和胃肠道。还可以由血液系统肿瘤引起皮肤转移，比如白血病等。其次，皮肤转移灶最常见的部位在什么地方？乳腺肿瘤最常转移在前胸壁和同侧胸壁。肺癌最常见皮肤转移灶是头皮，前胸壁。胃肠肿瘤最常见皮肤转移灶是头皮，腹部和肚脐，腹股沟和会阴部。再次，我们如何识别这些转移癌皮损呢？它是万能的模仿者，往往表现为无痛，质硬结节，单个或多个存在，活动度很差，下面几张图简单分享下各种奇奇怪怪的转移癌皮损。最后，一旦确定了皮肤转移癌，病人预后通常很差，中位生存期大约6.5个月。因此，希望大家任何时候珍爱生命，健康每一天！

治疗前患者，男，自幼上睑有一黑色素痣，渐进性增大，2月前破溃有渗出，在县医院病检是“基底细胞癌”，因瘤体直径较大，切除后缺损修复难度较大，转我科治疗。治疗中按皮肤癌扩大切除，转颞部带毛发的皮瓣修复上睑皮肤和部分眉毛缺损，颞部皮肤缺损采用游离皮片移植修复。治疗后治疗后9天密切观察，术后保障皮瓣和皮片成活。

皮肤癌或者皮肤肿瘤种类繁多，一般可分为良性和恶性两大类。良性的肿瘤如常见的黑素细胞痣、脂溢性角化病、脂肪瘤等等恶性的肿瘤如基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑素瘤等等。每种肿瘤性质来源不同，发病部位不同，个人情况不同等因素决定治疗方式也不一样。治疗的手段包括激光、手术、药物等等，因人而异。因此，一旦发现身上新出现的皮肤肿物，建议及时就诊。可与我联系，或至我皮肤外科门诊面诊。

 鲍温病（Bowen'sdisease，BD）亦称原位鳞状细胞癌，是由Bowen于1912年首次报告的一种表皮内鳞状细胞癌，可侵袭黏膜和皮肤，病因不明，病程缓慢，常无自觉症状。由于鲍温病皮损在外观上缺乏明显特异性，临床上经常会混淆，导致漏诊误诊。 一．病因1.黏膜型HPV感染与生殖器鲍温病发生关系密切，而与生殖器外鲍温病的发生关系尚不确定。2.其它致病因素：辐射如慢性日光损伤；长期接触致癌物:如砷剂，与砷剂有关的病人损害数目可较多甚至泛发；免疫抑制:如艾滋病、肾移植患者；色痣素质；遗传等。 二．临床表现 1．本病多见于中年以上人群，可发生在身体任何部位的皮肤和黏膜，发生于日光暴露部位（头面部和四肢远端）居多，3/5病人皮损发于暴露部位，约1/5为多发皮损。2．早期为暗红色丘疹、小斑片，表面有少许鳞屑或结痂，逐渐扩大后常融合成大小不一、形状不规则的孤立性境界清楚红色斑块，大小为数毫米-数余厘米不等，皮损表面以角化过度和结痂多见。剥离痂可显露湿润的糜烂面、潮红呈红色颗粒状或肉芽状。触诊皮疹边缘及底部较硬，边界清晰。黏膜损害可表现为点状、线状或不规则白色、红色、棕色斑片，表面粗糙不平，可呈息肉样增厚。3．无明显自觉症状，偶有瘙痒或疼痛。 4.私处鲍温病；极少数男性患者发生于阴囊皮肤，据文献报道阴囊鲍温病的人群发病率约为2.25/1000万人，阴囊鲍温病多见于中老年男性，发病高峰年龄在50-70岁，病程缓慢，可迁延数年至数十年不等。其早期表现为局部红色丘疹，后逐渐融合扩大为淡红色或褐色的不规则斑块，板块的境界清楚，稍有隆起，可有轻度的脱屑、结痂，剥离痂皮可露出颗粒状或乳头状湿润面。 若不及时治疗，27.8%的患者可能进展为侵袭性鳞癌，可发生肿瘤局部浸润和远处转移，患者就诊时有同侧腹股沟淋巴结肿大，晚期肿瘤可侵犯阴茎及阴囊内容物，发生血行转移，治疗效果及远期预后差。因此早诊断、早治疗意义重大。5典型症状本病典型表现可见于如下三类①斑或斑块发生于颜面、头颈部及四肢单个或者多个境界比较清楚、暗红色或褐色斑片或斑块，呈圆形、匍匐形或不规则形，大小可以为数毫米到数十厘米。②鳞屑皮损表面可以伴有较厚的鳞屑，即将脱落或者已经脱落。③结痂强行去除鳞屑处或溃疡处可有结痂，破损处可伴有疼痛。三．检查1．皮肤镜皮肤镜是一种有效的非创伤性的诊断手段，在鉴别色素性皮肤肿瘤的良恶性方面具有无痛无创、方便快捷、诊断准确率高等特点。尤其在患者不同意或无条件做病理活检时，可在很大程度上弥补仅靠临床肉眼观察的局限。 鲍温病皮疹表现为红斑伴鳞屑，与其他的炎症性皮肤病如湿疹，银屑病类似，所以鉴别很有必要。 鲍温病的典型皮肤镜模式是表面鳞屑及肾小球状血管，呈局灶性簇状分布。对于有以上特征的皮疹应及时切除并病理检查确诊。2.影像学检查砷剂可诱发多发鲍温病，同时也可诱发身体其他肿瘤，故砷诱发的鲍温病患者需要CT、核磁等影像学检查以明确是否存在内脏肿瘤等病变。如鲍温病发生侵袭性鳞状细胞癌，还需要相关的影像学检查确定肿瘤的侵犯深度、与周围组织结构的关系、是否有转移等。3.组织病理 鳞状细胞原位癌改变，常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺导管。角质层和棘层增厚，棘细胞排列紊乱，具有异性形。常见瘤细胞和异常核分裂象，以及大而圆、胞浆嗜酸性的角化不良细胞（Bowen细胞），棘层上部细胞有空泡变性，基底细胞亦有显著异型，但基底膜完整。  四．诊断及鉴别诊断根据病史，皮疹可见典型的边界不清的过度角化斑块可初步诊断，但病理学是明确该病的主要方式。对于BD，临床需警惕，有时BD伴发呼吸道、消化道、泌尿生殖器、淋巴网状组织系统肿瘤、皮肤肿瘤、乳腺癌，汗孔角化症等疾病。 主要需与以下疾病进行鉴别：1.鲍温样丘疹病 好发于30岁左右的青年男女，表现为肛门生殖器区域多发丘疹样损害，可相互融合，有色素沉着或呈灰黑色及红褐色，边界清楚，表面光滑或天鹅绒样，部分呈环状或融合成斑块。   其病理为表皮层增厚，上皮脚增宽呈钝圆或平齐，向真皮延伸，部分细胞极性消失，胞核纵轴走行一致，如「风吹倒样」；具有一定的非典型性，胞核增大者少见，核分裂象易见，多为丝状分裂象，无病理性核分裂象。 鲍温样丘疹病表皮细胞极向紊乱，可见细胞分裂象及角化不良细胞 两者组织学的重要区别是鲍温病样丘疹病的不典型增生存在于分化成熟的表皮中，毛囊开口处常不受累及。2.寻常型银屑病红色丘疹或斑块上云母状鳞屑，可见蜡滴现象及薄膜现象，Austipz(+)。组织病理学特征为表皮角化过度及角化不全，角化不全区域内可见Munro氏小脓肿，颗粒层明显减少或消失、棘层肥厚。3. 湿疹急性期表现多形性、对称性、渗出性，瘙痒剧烈；慢性湿疹常由急及亚急性湿疹迁延而来，表现为皮肤浸润性暗红斑有丘疹、鳞屑、抓痕，局部皮肤肥厚，表面粗糙，苔藓样变，色素沉着或色素减退。 组织病理特征为表皮海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞、少量中性和嗜酸性粒细胞浸润。慢性期则表现为角化过度与角化不全，棘层明显肥厚，胶原纤维增粗。4. 肛周Paget病皮疹为边界清楚的浸润性红斑，其上附有少许鳞屑，并伴有顽固性瘙痒。组织病理学特征为表皮全层可见单个或成群的Paget细胞。5.鳞癌常为单发或结节性斑块，呈暗红色或肉色，其中央区常可见破溃，出现菜花样的增生。其病理学表现为病变中可见角化或角化不良细胞，有角化珠形成。6.基底细胞癌早期通常为较小的、半透明有珍珠光泽的局部隆起病变，其周边可见毛细血管扩张。逐渐增大形成侵蚀性溃疡，中央为溃疡，周边较硬呈卷边样。病理：表皮基底层向深部浸润，癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深，无一定排列。7.脂溢性角化易发于中老年人，又名老年疣、基底细胞乳头瘤。表现为境界清楚的圆形或椭圆形，棕褐色至黑色的斑疹、丘疹、斑块，质地油腻，表面光滑或粗糙。可单发，但通常多发，多无自觉症状。病理可见表皮角化过度、棘层肥厚和乳头瘤样增生。 五．治疗目前鲍温病的治疗尚未有统一的方案，其治疗疗方法多种多样。1. 手术切除大多数BD首选。如果病灶较小且边界清，建议切除范围（距离病灶边缘0.5cm，深达脂肪层），如果较大且边界不清的病灶，则建议扩大手术切除，采用皮瓣转移或植皮术。阴囊鲍温病的治疗方法很多，首选外科手术切除，切除范围需要根据病灶大小确定，阴囊皮肤通常具有较大的伸缩性，切除后较易缝合，可适当扩大切除范围。对于病变范围过大的病例可选择Mohs显微外科手术，即在肿瘤残留边缘逐层切除做病理检查，直至将病变切除干净，并且能最大限度地减少皮肤缺损面积。如肿瘤浸润性生长，则原发灶需局部扩大切除，对于肿大的腹股沟淋巴结，亦应切除活检了解有无淋巴结转移。鲍温病有一定的复发率且存在发展为侵袭性鳞状细胞癌的风险，早期诊断及治疗尤其重要，治疗后需长期随访。早期病例常规手术切除病变组织，不需行淋巴结清扫术，故只有对肿大淋巴结活检证实有转移的才行髂腹股沟淋巴结清除术。淋巴结清扫手术可在原发灶切除后2～6周进行，术后可辅助放射治疗或化疗。晚期有远处转移患者亦可用放化疗做姑息性辅助治疗，局部切除术后亦可用这些治疗来预防复发。 2.药物治疗①　5%咪喹莫特软膏，机制：通过增强细胞毒型T细胞的免疫应答以及募集树突状细胞，进而刺激可以对病毒和肿瘤细胞产生杀伤作用的细胞因子。②　5-氟尿嘧啶，为细胞周期特异性药，主要抑制S期瘤细胞。抑制DNA、RNA的生物合成。③　异维A酸等维甲酸类药物，能抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性，从而减弱其诱导皮肤产生突变的可能，起到较好的抗增生、抗肿瘤作用。小剂量异维A酸还有刺激免疫的作用，能促进淋巴细胞和单核细胞分化，激活巨噬细胞和朗格汉斯细胞，增强机体抗病毒能力。④　α干扰素，具有广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖及提高免疫功能作用。3. 冷冻治疗机制：破坏细胞成分，致血流凝滞，血管闭塞，造成局部缺血，促进抗原成分释放，引起免疫刺激，导致细胞坏死。4.刮除术刮除术是仅适合于皮损较周围组织脆弱，能够刮下；或者皮损和四周正常组织间有天然的裂隙。皮损刮除后，周围组织收缩，附近的毛囊和上皮再生，使留下的伤口愈合，Bowen病尤其在下肢的皮损，血循环差、水肿明显，刮除比放射、冷冻、5-氟尿嘧啶治疗更可取。5. 光动力治疗（PDT） 是一种非侵袭性、精确定位的治疗方法。原理是：①肿瘤组织摄取光敏物质的能力显著高于周围正常组织，当光敏物质在肿瘤区聚集时，适当波长的可见光照射可诱导产生单线态氧，引起肿瘤细胞氧化坏死，而周围正常组织受损很小或几乎不受损伤。 ②通过炎性细胞释放炎性递质、抗肿瘤免疫反应、血管损伤机制间接清除靶组织而产生治疗作用。PDT已探索性用于BD治疗，特别是对多发性皮损、美容效果要求较高部位（如面颈部）、不适宜手术治疗部位和无法耐受手术患者的治疗。但是年龄较大和病灶细胞重度异形性患者，可能会引起治疗失败。6.  激光疗法常用激光有氩激光、CO2激光、Nd:YAG激光等。7. 放射疗法 被推荐用于肛门及肛周鲍温病，尤其是在应用其他方法较为困难的情况下。