皮肤结核病

治疗前该患者皮肤结核为肺结核通过淋巴管扩散引起的，诊断困难，经过本人皮肤病理确诊后，给与正规治疗好转，可以毫不夸张的讲，懂病理的皮肤医师对疑难皮肤病的诊治比一般搞美容的皮肤医师看问题要深，所以病理医师是医师中的医师，这也就是为什么钟南山院士所说一个医院的水平取决于病理医师的水平，我们深感责任重大，中国是结核大国，结核防治任重道远治疗后治疗后180天病理确诊后正规治疗6个月，该病诊断不容易，需要皮肤病理

肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢?”首先，结核病是通过呼吸道传播的疾病，因此，结核菌最常也是最先攻击的人体靶器官就是肺脏，这就是为什么肺结核的发病率要远高于其它脏器结核的发病率，所以，通常我们一说到结核病，首先想到的就是肺结核。一般来讲，肺外结核是在肺结核的基础上发展而来，结核菌通过血管或淋巴管由肺部播散至其它脏器并形成肺外结核病灶。如果结核菌发生了血行播散,且播散的距离远，范围广，波及肺外组织器官，说明一方面菌株的毒力较强，另一方面，被感染者的免疫力相对较低，机体自身免疫清除结核菌的能力下降，这和我们针对一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗结核治疗的疗程要相应延长是一个道理。其次，肺内的结核病灶一旦形成坏死及脓肿，往往可以通过咳嗽经细支气管、支气管、气管排除体外，但肺外结核病灶一旦形成坏死和脓肿，大多数情况下是没有排除体外的渠道。而脓肿内部缺乏血供，药物无法有力的杀灭其中的结核菌。因此，临床上会发现例如肺外结核性冷脓肿，结核性脓胸等疾病治疗难度较大，通常都需要在药物治疗的基础性上，配合以手术介入治疗。 另外，临床制定抗结核治疗的疗程，不能仅仅以病变的部位来决定疗程的长短，更多的时候是要考虑到病情的严重程度，有些肺结核，例如干酪性肺炎、肺内广泛多发的结核性空洞等，同样需要适当的延长抗结核治疗的疗程，所以，肺结核和肺外结核的抗结核治疗疗程孰长孰短也不能一概而论。

曾经有一位男性中年患者肛门周围出现大片皮肤溃疡，颜色鲜红，起初，我认为他患了梅毒，后来经过病理检查确诊为肛周皮肤结核。该病是由结核杆菌引起的肛周皮肤结核病。男性多于女性，男女比例4:1。一般肛周皮肤病结核感染途径有如下三种：1.直接侵犯：邻近器官如子宫、前列腺、睾丸、尿道、阴道等处结核直接蔓延；或接触了有结核杆菌的粪、痰、尿等，可直接发病。2.血行感染：肺、淋巴、骨结核等可通过血液循环转移到肛门皮肤组织。3.淋巴转移：体内其他部位的结核灶，特别是淋巴结核，可通过淋巴系统将病菌播散到肛周皮肤。感染结核杆菌后，未必都发病，只有当病菌的数目较多，毒力较大或者人体免疫力下降时，可引起局部结节增生，皮肤溃疡等改变。发生于肛门皮肤的结核，临床主要有两种：一为疣状皮肤结核，另一个为溃疡性皮肤结核。1.疣状皮肤结核：肛周皮肤出现红色或暗红色硬结性小结节，数目不定，数月后结节逐渐增大，表面粗糙角化，附有灰白色鳞屑，相互融合，呈乳头状、疣状或菜花状。有时肛门灼热瘙痒，一般无痛。2.溃疡性肛门皮肤结核：起初肛周皮肤呈结节样表现，以后逐渐溃破，向外蔓延到肛周皮肤，形成不规则的浅表溃疡。溃疡粉红色，表面有少量分泌物，触之易出血。一般不痛，受到刺激后可有痛感，同时分泌物增多，病情迁延，数年不愈。本病诊断主要靠病理切片找到结核样浸润或分泌物涂片查到结核杆菌。治疗上，一旦确诊，应尽快治疗，采用内外兼治的原则。内治主要应用抗结核药物，如链霉素、雷米封、利福平等，可长期联合用药。也可根据病人表现配合中药口服以增强疗效。对于疣状皮肤结核，局部可采用电灼法切除病灶；溃疡性结核可用中药坐浴并配合雷米封软膏外涂治疗。在治疗同时，增强体质、增加营养，可有助于疾病康复，并注意患者衣物、食具等单独应用。本文系范学顺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

皮肤结核患者的临床资料，以提高对皮肤结核的认识和诊疗水平。患者起病隐 匿，患者有结核病既往史，患者合并肺结核或伴有区域淋巴结肿大。临床表现为多种非特征性皮损， 结合病理上皮样细胞和淋巴细胞等浸润形成的结核结节和干酪样坏死等表现有助于诊断。皮肤结核患者经规范 治疗，预后较好。结论皮肤结核表现多样化，易误诊，临床医师应重视。对可疑患者进行抗酸杆菌检查、纯蛋白衍牛物试验、组织病理学检查有助于诊断。皮肤结核是结核杆菌侵犯皮肤或其肤结核患者他脏器的结核病灶所继发的皮肤损害，由年龄18～68岁，平均(41.3±10.2)岁。 典型损害有苹果酱样的狼疮结节(玻片压诊呈棕黄色如苹果酱状) 于机体免疫力、结核杆菌量、毒性和侵入病程2个月～5年，途径不同，临床表现为多样性，且早期典型“三廓”症状的结节(中央网状瘢、疣状边缘、四周红晕)等。临床表现不典型，易误诊。为提高对皮肤结核的诊疗水平，起病隐匿，自觉症状有局部疼痛， 瘙痒，或无明显自觉症状。发表于 2012-04-28 13:51:34本文系曹文利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

皮肤结核是结核分枝杆菌直接感染皮肤、黏膜或由于人体内部其他脏器及皮肤深部组织结核病灶中的结核菌经淋巴管或血行播散到皮肤而发生的损害，病程缓慢，可迁延多年。本病的发生和发展与患者的营养状况、卫生条件及机体对结核菌的抵抗力，侵犯细菌的数量等均有关。一、发病情况肺外结核病约占所有肺结核的10％左右，而皮肤结核又只是肺外结核的一小部分，比骨、关节结核或泌尿生殖系统结核均少见。二、病因和发病机制：皮肤结核是由结核菌直接侵入皮肤、黏膜而发病，70％～90％为人型结核菌引起，5％～25％为牛型结核菌所引起。偶有非典型结核分枝杆菌与卡介苗致病者。1、外源性感染：由于皮肤或黏膜损伤，直接接触结核杆菌或带菌的痰、尿、粪便或玩具、用具而导致感染，例如解剖有结核病的尸体而发生的解剖疣、结核性初疣、疣状皮肤结核和接种卡介苗后的感染等。2、内源性感染：结核分枝杆菌经血行或淋巴系统，由内脏或深在组织里的结核灶传播到皮肤粘膜而发病，血行感染者如粟粒性皮肤结核、寻常性狼疮及各种结核疹等；经淋巴结反流的感染如淋巴结结核引起的寻常性狼疮；病灶崩溃引起者如淋巴结或骨、关节结核时致病的瘰疬性皮肤结核；病灶直接蔓延致病者如腔口周围的溃疡性皮肤结核。皮肤结核并非仅限于皮肤，而是全身性结核病的一部分。约三分之一的皮肤结核伴有其他系统的结核病，如：肺结核、淋巴结核及骨结核等，而以肺结核最为常见。三、病理：皮肤结核的病理学所见在总体上和其他组织的结核病是一致的，不同之处在于其结核结节很少发生干酪样变、纤维化和钙化。各种皮肤结核其干酪样变的程度也不相同，结核性初疮和瘰疬性皮肤结核，干酪样坏死明显，在疣性皮肤结核则少见，硬结性红斑则约见于半数病例。皮肤的结核结节主要由上皮样细胞组成，其他组织的结核结节则主要由淋巴细胞组成。在结核性初疮，其早期有非特异性炎症改变，而3～6周后有典型的结核结节形成，结节内不易发现结核菌。在粟粒性结核与腔口性结核，则无典型的结核结节形成。在瘰疬性皮肤结核，皮肤组织被非特异性脓肿和溃疡破坏，结核结节及干酪样坏死出现于病灶的边缘，仔细检查可见结核菌。疣状皮肤结核常无典型所见，但表皮有明显的过度角化，棘层肥厚和乳头瘤状改变，真皮有明显中性粒细胞及淋巴细胞浸润，可见巨细胞，少有典型结核结节，罕见干酪样坏死，很难找到结核杆菌。寻常性狼疮典型变化是结核结节形成，上皮样细胞结节周围绕以淋巴细胞，干酪样坏死通常少见或无，虽用豚鼠接种可获得结核杆菌，但活检组织内难于查到。四、皮肤结核的分类1、接种性皮肤结核病（外源性）：(1)结核性初疮；(2)原发接种性结核；(3)疣状皮肤结核；(4)寻常性狼疮（某些）2、继发性皮肤结核病（内源性）：(1)接触性扩展：瘰疬性皮肤结核；(2)自身接种腔口部皮肤结核3、血源性皮肤结核：播散性粟粒性皮肤结核、寻常性狼疮（某些）、结核性树胶肿、迁徙性结核性脓肿4、发疹性结核病（结核疹）：(1)小丘疹性：瘰疬性苔藓；(2)丘疹性：丘疹坏死性结核疹；(3)结节性：硬结性红斑；(4)结节性结核性血管炎 5、尚未确证的皮肤结核病：(1)颜面播散性粟粒性狼疮；(2)酒糟鼻样结核疹五、皮肤结核的诊断 皮肤结核的诊断要根据：(1)典型的临床表现；(2)有无伴发的内脏或其它器官的结核病变；(3)结核菌素试验；(4)皮损内结核菌检查；(5)组织病理学检查；(6)抗结核治疗的疗效等。(一)临床表现不同类型的皮肤结核，在其外观、好发部位及其发生过程，有共同之处，也各有自己的特点。1、临床症状：皮肤结核可伴有发热、乏力、盗汗、纳差等结核中毒症状。原发性及再感染性皮肤结核呈慢性过程，而各种结核疹则成批发生。2、 皮肤损害：皮肤结核的皮肤损害有其自己的特点，认识这些特点有助于诊断。(1)苹果酱结节：结节呈红棕色、质软，用玻片压诊呈特有的黄红棕色，类似苹果酱色，故称苹果酱结节。常见于寻常性狼疮，是其特征性皮损之一，也见于颜面播散性粟粒狼疮。但此结节并非皮肤结核所独有，结节病、麻风、梅毒、深部霉菌病等都可有类似的损害。(2)溃疡：见于瘰疬性皮肤结核、寻常狼疮、腔口部结核的溃疡，边缘潜形性，基底有坏死，肉芽组织不规则，苍白易出血。(3)丘疹： 颜面播散性粟粒狼疮、丘疹坏死性结核疹、阴茎结核疹、瘰疬性苔藓、播散性粟粒性皮肤结核等，皆以丘疹性损害为主。(4)疤痕：丘疹坏死性结核疹消退后留凹陷性疤痕，硬结性红斑溃疡愈合后留凹陷性苍白疤痕，在疤痕上可再生新的狼疮结节，瘰疬性皮肤结核的溃疡愈合后可形成凹凸不平的锁状疤痕。3、 好发部位：各种皮肤结核都有其特殊的好发部位。(1)颜面：常见于寻常性狼疮、颜面播散性粟粒狼疮，偶亦见于疣状皮肤结核。(2)颈部：以瘰疬性皮肤结核为多见。(3)躯干：常见于瘰疬性苔藓及播散性粟粒性皮肤结核，亦见于瘰疬性皮肤结核。(4)四肢：可见于丘疹坏死性结核疹、疣状皮肤结核、硬结性红斑及结核性初疮。(5)皮肤黏膜交界处：见于腔口部结核及寻常性狼疮。(6)外生殖器：见于阴茎结核疹、瘰疬性皮肤结核及寻常性狼疮。(二)伴发的内脏结核：对任何怀疑皮肤结核的病人，都不应忽视其他部位的检查，以发现皮肤以外的结核病灶，除常规的X线检查外，浅表淋巴结一定要触摸，男性的附睾及女性的附件也不应忽视，腹部彩超检查也有一定意义。皮肤外结核的诊断也有助于皮肤结核的诊断。(三)结核分枝杆菌检查：结核分枝杆菌的检查可用于病损或溃疡组织的印片、分泌物涂片或组织切片的抗酸染色进行，结核分枝杆菌培养阳性是诊断的金标准。真性皮肤结核如：结核性初疮、寻常性狼疮、瘰疬性皮肤结核、腔口部结核播散性粟粒性皮肤结核等，皮损处可查到抗酸杆菌。近年来分子诊断技术讯速发展，用PCR技术可适用于皮肤结核的诊断。 (四)组织病理学检查：取活体组织进行组织病理学检查，是皮肤结核诊断中一项重要手段。当皮肤有多种多样病变时，应采取两处或两处以上不同表现的标本，以便能尽快做出正确诊断。 (五)结核菌素试验：多年来，皮肤科学家应用结合菌素试验检测皮肤结核病人的迟发性超敏反应，发现寻常性狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核病人多呈阳性反应，而粟粒性结核病人则呈假阴性反应，前者称为反应性增高，后者称为无反应性。 六、皮肤结核的治疗原则 (一)全身化疗：皮肤结核的化疗，亦遵循肺结核的“早期、规律、全程、联合、适量”化疗原则。任何皮肤结核的治疗，都应是整体治疗，治疗前及治疗中，应仔细寻找其他部位潜在的结核病灶。治疗中，要注意改善病人的健康状况，注意休息，增加营养。化疗药物在其他章节已有详述，在此不再赘述，疗程1年左右。 (二)外用药物疗法1、局部外用抗结核药物：将各种抗结核药物配制成含量不同的软膏，乳膏涂擦于皮损部位，有抗炎、杀菌，抑菌，促进病变组织吸收及愈合创面的作用。常用制剂有5％异烟肼软膏，15％～20％对氨基水杨酸软膏，10％链霉素软膏，10％庆大霉素软膏，1％卡那霉素软膏，10％鱼肝油软膏，0.025％～0.1％维甲酸软膏，每日涂擦2～4次。2、外用腐蚀性药物：可选用2％焦性没食子软膏，无痛酚液，(晶状酚50.0g、达克罗宁1.0％g、樟脑0.6g、无水酒精5.0g、甘油5.0g)，对结核病变组织有破坏作用，先从5％开始，逐渐加大浓度。也可用纯石碳酸、30％～60％三氯醋酸溶液，50％乳酸溶液，涂于增殖性的皮肤损害处进行腐蚀、烧灼，破坏狼疮结节、消除损害，待痂皮脱落后，根据皮损情况可重复治疗。3、局部病灶注射：用异烟肼加利多卡因病灶周围注射，也常用链霉素0.5～1.0g加1％普鲁卡因5～10ml，根据病情可加醋酸去炎舒松10mg，注射于皮损基底部和其周围，每周1次，6次为一疗程。亦可选用异烟肼，丁胺卡那霉素，10％狼毒液作局部治疗。4、物理疗法：X线照射可促进结核组织吸收，增殖肥厚的皮损变平，瘢痕软化。紫外线照射，能促进皮损局部血液循环，增强患者的抵抗力，降低对结核菌的易感性。此外，电凝固法、冷冻疗法、激光疗法是利用冰冻或高温毁坏结核组织，而促进组织愈合。5、外科手术切除：手术切除适用于早期较小的限局孤立的损害，如寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核受累的淋巴结及瘘管，切除范围应略大于皮损及有足够的深度，以免复发。

2008-8-25治疗前病理像2008-9-25 抗结核治疗一月后 患者，男，28岁。肛门起疹3年，2008-8-25就诊。3年前患“肛门瘘管”伴肛周红斑、渗出、瘙痒；1年前手术切除瘘管，渗出及瘙痒减轻，但红斑未见缩小，多家医院诊断“肛周湿疹”，外用激素、抗生素、抗真菌制剂及中药均无好转。既往无肛门外伤史，无盗汗、乏力及咳嗽、咳痰史。体检：膝胸位，肛管及左侧肛门皮肤见10.0cmx4.0cm大小暗红斑片，肥厚、浸润、界限清楚。其上有3处黄豆大小溃疡，溃疡面少许脓性分泌物，多处萎缩性瘢痕。组织病理：真皮中上部有结核样结节，其间有朗汉斯巨细胞，周围有较致密淋巴细胞浸润；结节中央可见干酪样坏死。 胸部X片：双上肺可见大量点状、絮状高密度阴影，边缘模糊、密度不均；双侧肺门无增大、增浓；双膈面光滑，双肋膈角变钝。诊断：肺结核，双侧胸膜肥厚粘连。 实验室检查：血沉 5mm/h 结核菌素实验PPD(+) 治疗：2008-9-2开始四联抗痨治疗，24天后复诊肛门皮损干燥、变薄，溃疡消失。 四联用药：利福平0.3x2片、乙胺丁醇0.25x5片、吡嗪酰胺0.5x4片、异烟肼0.3x2片，每日一次。