皮肤脓肿

患者以肛门坠胀就诊，肛门指诊直肠粘膜下可触及包块，质地韧，指套无血染。易被误认为是直肠炎，内痔，粘膜下肿块。术前磁共振术前肠镜倒镜观察术中探查视频术前未暴露肛门前未发现有瘘口切开内括约肌术后切开内括约肌直肠粘膜行袋形缝合预防术后出血及假性愈合。括约肌间脓肿和坐骨直肠窝脓肿及骨盆直肠间脓肿，易被误诊漏诊，原因患者症状不典型。对有怀疑脓肿指诊触摸不清楚，可行肛门直肠磁共振检查帮助确诊。这类括约肌间脓肿，在切开内括约肌时有时会遇到粘膜下动脉，有条件可选用超声刀切开。没有条件，用电刀切开如果遇到比较猛烈的出血，可用吸引器帮忙，吸引器持续吸引帮助找到血管断端，用血管钳夹住后有电刀电凝接触血管钳以凝闭血管，基本可以搞定。担心术后出血，用可吸收线将切口行袋形缝合。

1.术后保持手术部位清洁、干燥；伤口愈合时间会较长，尽量减少活动。 2.定期换药:术后前三天需每日来我院或就近正规医院换药，3日后根据伤口情况遵医嘱进行换药，直至伤口愈合。 3.术后遵医嘱用药，合理使用抗生素。 4.合理饮食，少食辛辣刺激食物，禁烟禁酒。 5.复诊随访:遵医嘱复诊，如有不适及时就诊。

【概述】 临床上，仅有部分眶骨膜下脓肿需要手术切开引流。但对于如何治疗位于眶内侧的眶骨膜下脓肿存在争议。临床上，有主张手术切开引流，也有主张静脉使用抗菌药。 以往，眶骨膜下脓肿的需要通过Lynch 切口进行引流，并同时行筛窦开放术治疗鼻窦炎症。近些年，鼻内镜下治疗位于内侧的眶骨膜下脓肿取得成功，具有并发症少和更好的疗效等优点。鼻内镜下治疗位于眶内侧的眶骨膜下脓肿主要的缺陷是炎症黏膜出血会影响手术视野，特别是儿童狭小的鼻腔，这种情况往往需要转为外径路手术。 虽然鼻内镜技术可以成功治疗位于眶内侧的眶骨膜下脓肿，但需要丰富的临床经验，选择病例需要严格掌握手术适应症。 【手术示意图】

2020年9月30号，一个老乡心急火燎地来找我，他初三的儿子患了肛周脓肿，快波及阴囊了。28号就去当地医院就诊，但因为患者很瘦，医生考虑很全面，怕合并炎症性肠病，遂建议转上级医院。 患者来就诊，第一印象就是真的很瘦，1米七的个子，只有90斤，裤子脱下来，能看到“皮包骨”的髂前上棘。但患者一直没有腹泻腹痛等消化道的症状，只不过饭量不大。脓肿也没有一般正常脓肿的“红”与“痛”。（如图） 专科检查：（截石位）1、11点位距肛缘5cm分别见一条索状红肿包块，皮色淡红；指诊：压痛（+），直肠指诊肛内未及明显包块，指套无血染；镜检：直肠粘膜未见明显异常。 考虑给患者做一个肠镜、小肠CTE、盆腔MRI，T-spot试验。但患者家长说最好当天手术，因为初三的学生，时间紧，刚好昨晚手术后面一个国庆长假能休息几天。 跟家长沟通的有三个方面：1.患者很瘦，是不是合并肠道疾病，或者说肛周脓肿可能是炎症性肠病的首发表现，术后可能出现不愈合；如果出现不愈合，需要进一步再行上述等检查；2.患者马蹄形脓肿，属于复杂性脓肿，有二次手术的风险；3.家长还关心的是否影响生育（直接回答不影响生育）。 手术中发现两个脓肿有两个内口，分别位于对应的齿线部位，并不是在术前估计一个内口。浓液也比较稀薄。其实这些情况都有炎症性肠病的嫌疑。好在脓肿位置不高。予以行“脓肿一期根治术”。 术后一直渗液较多，稀薄。但术后第9天，患者切口开始干燥，肉芽开始生长。 术后一直跟踪随访，今天终于听到了好消息，伤口全部愈合了。（术后整整2个月） 真要说体会：就是家长有要求，但完全信任医生，至于医生所说的那些种种可能，家长真的完全理解。医生也根据患者情况，制定诊疗计划，阐明各种利弊，尽力帮助患者。终于得到了比较好的结果。但觉得需要继续复诊，并建议患者还是要做上述检查，至少做一项肠镜检查。

[病因]金黄色葡萄球菌侵入组织或血管内所致。[诊断要点](1)可有急性化脓性感染病史。(2)局部红肿疼痛且有波动感，试穿有脓液。(3)全身症状有发热、乏力等。(4)白细胞计数增高。(5)深部脓肿经B超检查可呈液性暗区。[家庭应急处理](1)早期炎症时或可采取局部热敷，外敷消炎散等中药。(2)全身应用抗生素。(3)脓肿形成后可切开引流。

有人讲面部有个“危险三角”，这里长的肿物不能动，否则就有生命危险。这是真的吗？我们先看看危险三角位于哪。所谓的“危险三角区”是指鼻根到两侧鼻翼连线画出的三角形区域。“危险三角”为什么危险呢？因为这里有很多的血管，颅内有一个海绵窦，面部的血管通过海绵窦与颅内的血管相连。在这个区域长了一个疖子或脓肿，如果挤压，脓栓就会通过这些血管到达颅内，引起颅内的感染。但是肿物切除情况与此不同。第一，肿物没有化脓，手术时又经过了严格的消毒；第二，手术时是用手术器械锐性切除肿物，没有挤压。因此也不会让脓栓进入血管。面部三角区的血运丰富，好处是抗感染能力强，坏处是形成血肿或出血。本文系黄威医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们先来看一个典型病例。患者徐xx，女，37岁。因为腹壁脓肿于2016年1月28日入院。患者于1年4个月前行剖腹产手术。入院后行腹壁脓肿行脓肿切开引流术，术中发现脓肿通往腹腔，遂行腹腔镜探查，发现腹腔内广泛粘连，无手术操作空间，但粘连位置较高，与剖腹产引起的粘连部位不符，不能除外结肠癌。后行肠镜检查提示为降结肠乙状结肠巨大肿瘤，肠镜不能通过。后行剖腹探查术。术中可见左下腹巨大肿块，质硬，不能推动，大小约20cmx20cm，一直浸润到腹壁。手术进行得异常艰难，每前进一步，都需要电刀开路。手术将左下腹壁挖穿，将左半结肠连同肿瘤，左下腹壁的肌肉连同皮肤一并切除，切下的标本重量超过5000克，完成吻合后行腹壁的整形和回盲部的预防性造瘘。手术后病人恢复良好，现己完成5次化疗。 经验教训:对于与腹腔相通的腹壁脓肿要警惕肠癌的可能，给病人做个肠镜排除肠癌，尤其是年轻患者。因为如果是老年患者，大多数医生一般会把肠癌的诊断考虑在内。但对于年轻的患者往往容易忽视。在肿瘤迅速年轻化，发病率大大增高的今天，医生们需要绷紧这根弦。 本文系黄飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。