皮肤肿瘤

看图识病：面颊一坚硬肿块～毛母质瘤一女孩，13岁，左面颊起一坚硬的肿块，逐渐增大，而来就诊。诊断：毛母质瘤。毛母质瘤是一种生长在皮内或者皮下的良性肿瘤，临床表现多种多样，常常表现为皮下坚硬结节，因病变内多含钙化的瘤细胞和纤维组织，故质地较硬，此为一个明显的临床症状。随着后期肿物的不断生长，向外突出，可表现为隆起皮面的圆形肿物。本病好发部位主要为头面、颈项部，多为单发性结节。患者多无明显自觉症状，约75%的肿瘤可见钙沉积，15%~20%的患者皮损中可见骨化区域。本病一经诊断，需要手术切除。

有些家长可能会无意中发现自己小孩的脸上突然生长一个暗青色的小硬块，当时认为是不小心磕碰到或蚊虫叮咬造成的，可是不管它的话，有可能很快就长大了。这是一种什么问题呢？今天，我们就讲一个常见的儿童皮肤良性肿瘤：钙化上皮瘤。钙化上皮瘤又叫做毛母质瘤，是来源于毛囊的毛根鞘细胞的良性肿瘤，而钙化是其继发性改变。大部分发生见于儿童，就面部而言，最好发的部位是腮腺区及面颊部。最小年龄可见于几个月的婴幼儿。钙化上皮瘤刚开始可能只表现为一个小小的小硬结，表面皮肤颜色可能是正常或微红，没有什么感觉。如果不及时处理，可能短时间就会长大，隆起于皮肤表面，表面的皮肤可微红或呈暗青色，严重可能导致破溃。以上就是钙化上皮瘤的常见临床表现。因为多生长于面部，因此家长多有担忧。这种皮肤良性肿瘤只有手术这个唯一的治疗手段，需要将肿块完整切除。再进行切口的美容缝合。一般手术效果还是不错的。

皮肤良性肿瘤常见的包括:脂肪瘤，囊肿，神经纤维瘤，黑色素痣，疣状痣，血管瘤，皮肤恶性肿瘤包括:皮肤鳞癌，基底细胞癌，隆突性纤维肉瘤，黑色素瘤等等。很多病人来医院，不知道在那个科就医，还有很多医务人员也不知到皮肤肿瘤在那个科就医。如果你叫他去整形外科，他们都觉得我又不是整形，为什么去整形科呢。其实整形外科不只是做美容整形，整形外科又叫修复与重建外科，整形外科医生，不但美容手术做的好，修复重建，创伤，创面等其他手术做的更好。不管在那个城市，比如北京，上海，东京，纽约等等，皮肤肿瘤都是整形外科诊疗范围，特别是皮肤恶性肿瘤。因为皮肤癌需要彻底扩大切除，这是与良性肿瘤最大的区别。彻底扩大切除后的伤口缺损大，不能直接缝合，就需要我们整形外科医生采用各种办法来修复，比如皮瓣，植皮等，这就是我们整形修复外科的优势，不但是外观上美观上的修复，还要功能上的重建。当时皮肤肿瘤不单只是手术切除，手术后还需要联合后续进一步治疗，所以我们又要和肿瘤科等其他相关科室合作处理。例如皮肤基底细胞癌头皮鳞状细胞癌血管瘤

借阅切片要求：常规病理HE切片（全部）、免疫组化（酶标）切片（全部）蜡块或涂胶白片（病变组织/肿瘤组织20张）  3-4um、涂胶、烤片病理会诊结果大概7个工作日出结果，结果出来请告知影像检查全部做好后，请立即告知我们进行三维重建工作、同时预约病房住院增强核磁/CT：新门诊大楼二楼增强超声地点：新门诊大楼三楼住院后需完成病变部位超声定位，请在周二、周五联系我们出院后建议立即或三个月后门诊随访一次，了解后续治疗以及随访方案住院时间安排不能固定在某个时间，时间准确性上不能把控，一般在影像学检查后（1-4周内），我们就会立即帮忙预约床位（普外科/整形外科），我能保证每个患者平等对待，请等待住院护士通知、手术须知：陈骏医生与其MDT团队共同完成，目前我负责肿瘤部分的切除和处理工作，其他事项交由科室负责请在门诊候诊时，整理好问题与我沟通；

老年人的皮肤肿物一定不要掉以轻心。图中的老爷子八十多岁，平时身体都挺好，半年前左侧眉毛外侧长出个皮肤肿物，看起来像皮角，准备手术的时候，自己脱落了，就没在管它。结果半年后又长出来了，而且更大了，家人赶紧带过来做了手术，我们切除后给做了病理，结果回报是鳞癌。家里人很重视，小区解除封控后赶紧回来医院做了扩大切除手术，我们给做了菱形皮瓣封闭创面，现在老人家已经出院，坐等拆线，眼睛也没有扯变形，也没有疼痛不适。老爷子很高兴，说做手术也不疼。将来的预后也是很好的，一家人也非常高兴。也祝老人家身体健康，阖家幸福！

【基本信息】女、8岁【疾病类型】右腋前红色肿物血管瘤？【治疗方案】动脉造影+手术切除【治疗周期】1周【治疗效果】治愈。【推荐理由】该案例为右腋前红色肿物。当地医院超声报告为血管瘤，曾于皮肤科治疗，未见好转，建议来我科就诊。造影未见病灶局部血管瘤样异常染色，即行手术切除+病理活检。患儿2年前被家属发现右腋前内侧有一红色斑片，就诊于当地医院皮肤科，考虑为血管瘤，给予外敷药物治疗1年余，未见病情好转。半年前红斑下部可见一皮肤包块肿物，逐渐增大，呈瘢痕样皮肤改变，于当地医院行局部硬化治疗，仍未见好转，后就诊于我科。申刚主任看到患儿病灶后，告知家长病灶血管瘤可能性较小，可先行动脉造影，进一步诊断，若无明显动脉供血，可行病灶切除，切除病变送病理活检，进一步明确疾病。家属同意治疗方案。按照手术排期，患儿来门诊做好核酸，术前检查后入院，第二天就安排入手术室行手术治疗。全麻成功后，消毒手术区域，铺无菌巾，穿刺股动脉，把导管置入右锁骨下动脉血管行造影，未见病灶局部血管瘤样异常染色，遂即排除血管瘤诊断，拟行手术切除+病理活检。沿红色肿物外缘0.5cm处设计切口线，沿设计好的切口线切开皮肤，锐性加钝性分离病灶组织，至筋膜层，完整切除病变组织。充分游离两侧皮瓣，减少切口张力，3-0可吸收线间断缝合修补皮下组织缺损，4-0Prolene线间断缝合皮肤，术毕。术后第七天，给予拆除缝线，伤口愈合良好。隆突性纤维肉瘤科普1、定义隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans,DFSP）是一种罕见的软组织肉瘤，约占肉瘤的1～2%，年发病率为百万分之0.8～4.1[1,2]。DFSP是一种发生于皮肤的结节状肿瘤，常浸润至皮下脂肪组织，并通过胶原纤维和结缔组织间隔浸润生长。WHO2013版软组织肿瘤分类中将其划为中间性（偶见转移型），约3%的患者出现转移，常转移至淋巴结或肺。DFSP在临床中较为少见，临床表现无明显特异性，接诊医师常将其误诊为皮肤纤维瘤等良性肿瘤进行边缘切除，或因对此疾病认识不足而至切除范围不够，术后复发率较高。2、流行病学DFSP可发生于任何年龄，但常发生于20～50岁成年人，男性稍多见，好发于躯干与四肢近端，肿瘤生长缓慢。早期临床表现为皮肤呈斑块状增厚，类似于增生性瘢痕结节，局部皮肤可呈紫红色、红棕色或正常肤色，如果肿瘤未经治疗，在后期可呈典型的结节隆起外观或多个结节融合呈息肉样生长，肿瘤大小从0.5cm到超过12.0cm不等。3、病因该病发病机制不明，最近的遗传学研究结果表明DFSP病人中存在t(17;22)(q22;q13.1）染色体易位，或者是17q22点和22q13点环状染色体发生了融合，形成COLIAI/PDGFB，被认为是DFSP的惟一、特异性的基因。4、临床症状早期表现为缓慢增大的不规则肿块，边界尚清，质韧偏硬；肿瘤表面皮肤可有色泽改变，逐渐增大可侵犯周边及深部组织。40%～50%DFSP好发于躯干（腰背部、胸壁、腹壁），30%～40%发生在四肢（上臂、大腿、小腿）[6]，其次10%～15%是头颈部（枕额、肩颈、颊部）[7]，偶见乳腺、手术瘢痕[8]、受过外伤部位。5、病理诊断DFSP典型的组织病理学检查表现为：致密的梭行肿瘤细胞与胶原纤维呈编制状、车辐状、席纹状或束状结构排列[9]，少见核分裂象。DFSP免疫组化呈特征性CD34染色弥漫阳性，是区别其他纤维组织肿瘤的特异性抗原；Vimentin在所有的DFSP病例中均呈弥漫阳性，SMA和S-100部分阳性。DFSP根据组织病理特点，分为经典型、纤维肉瘤型、色素型、颗粒细胞型和黏液型等5种常见类型和萎缩型、肌样型及伴巨细胞成纤维母细胞瘤样等少见亚型。6、治疗手术切除仍是目前治疗DFSP的主要手段，因为肿瘤通过胶原纤维和结缔组织间隔浸润生长，临床上往往难以判断其对周围组织的侵犯程度，确定合适的手术切除边界具有一定的挑战性。DFSP的手术方法主要有广泛切除和Mohs显微手术（Mohsmicrographicsurgery,MMS）两种方式。对DFSP进行广泛切除时，切缘的厚度应为多少目前仍有争议。Kawaguchi等认为将软组织肉瘤的广泛性切除定义为充足的广泛切除（切缘2.0～4.0cm）和不充足的广泛切除（切缘1.0cm），根治性切缘≥5.0cm。美国NCCN皮肤纤维肉瘤肿瘤学临床实践指南推荐，对于DFSP广泛切除手术切缘的厚度为2.0～4.0cm，欧洲治疗指南建议DFSP广泛切除时应达到3.0cm的切缘厚度。MMS术式在保证肿瘤切除软组织缺损最小的同时，还可确保切缘病理学检查示阴性。术中首先切除肉眼可见的肿瘤，然后在显微镜下检查肿瘤切缘切片，如果存在肿瘤细胞则术中需进行再次切除，该过程需要重复操作直至切缘无肿瘤细胞。科室简介首都儿科研究所附属儿童医院“介入血管瘤科”是北京首个儿童介入/血管瘤专科，一级临床科室，填补京津冀地区儿童介入治疗的空白。目前科室已开展儿童血管瘤、肿瘤综合介入、非血管介入及神经介入手术和治疗。本科室在儿童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT综合征、PW综合征；视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤、肝血管瘤、儿童肿瘤的介入综合治疗；儿童血管性疾病，如肾动脉狭窄、布-加氏综合征、急慢性动静脉血栓、血管狭窄、动脉炎；儿童脑血管疾病疾病的诊断和治疗都有着深入的研究。科室目前配备血管瘤、淋巴管瘤及介入医学门诊、病房、介入导管室、麻醉恢复室等完整的微创介入诊疗体系。病房目前开放12张床位，引进国际先进的西门子双C壁造影机、VbeamPerfacta595脉冲染料激光、Medtronic血管腔内射频消融导管、TEVASON便携式超声彩色多普勒诊断仪等先进介入诊疗设备，配备200余种儿科专用介入器材。拥有完善的消毒设备、国内领先的科室信息化管理系统，以及现代化的硬件配置，不仅保证医疗质量的提高，同时也为科室的进一步发展提供了强有力的支持。科室创始人申刚主任，从事血管瘤及儿科介入临床诊疗工作20余年，迄今为止主刀及参与各类介入手术近万余台，并携该领域杰出代表狄奇医生、李三林医生，充分利用新兴介入技术优势，弥补传统治疗不足，为患儿提供更加简便、安全、高效、微创、精准、并发症少的诊疗服务，为进一步完善我院疾病诊疗的综合能力，促进儿科事业的发展。

2020年5月，李仁廷教授收到了一位周身散发异味的患者，揭开衣服，触目惊心：整个前胸壁皮肤布满暗褐色痂块，如同变异的鱼鳞，部分皮肤溃烂，露出淡红色的皮肉，局部痂皮下流着脓液。左上臂皮肤溃烂、结痂、疼痛、肿胀。而异味，就是从这里散发出来的。对于病人来说，不仅要承受着他人异样的眼光，还要承受着皮肤疼痛的痛苦和感染加重的风险，尤其在这越来越热的天气。在多次到处求医无果的情况下，患者抱着最后一丝希望来到了陕西中医药大学肿瘤一科寻找李仁廷教授。而这一次，患者没有失望。 事情要从2013年说起，患者当年5月无意间发现左乳一“花生米”大小包块，有点硬，也没有疼痛感，所以没放在心上。可后来患者发现这个“花生米”越长越大，并且出现了左乳皮肤变硬、增厚的现象。就诊于当地医院后考虑为“左侧乳腺癌”，并做了“左乳癌改良根治术”。2016年，患者在右侧乳腺也发现了包块，再次行“右乳改良根治术”。2017年底，患者发现胸璧皮肤开始出现变硬、增厚，并伴有黄褐色痂皮，取活检送病理提示皮肤转移癌。此后患者多次寻求各种治疗，结果均不佳。      皮肤结痂，流脓，疼痛甚至出血，病灶像是寄生在皮肤上的毒焰，不断蔓延。患者入院时，神志清，精神差，语声沙哑，不欲饮食，大便秘结，小便量少，舌质暗红，舌苔干燥薄黄，脉细数，李仁廷教授根据患者中医四诊辨证为热毒壅盛证，治以清热解毒，消散疔疮为法，方选五味消毒饮加减外敷，药物组成：金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苍术等，具体用法：将中药五味消毒饮加减熬成汤剂（300ml水熬制30min，将汤汁倒出后再加100ml水熬制10min，再将熬制出的汤汁混入第一次倒出的汤汁中搅拌均匀，平分2份），将无菌纱布完全浸入汤剂中，厚敷于皮肤转移灶溃烂渗液处，每天3-4次。治疗5天效果如下：治疗4周后效果：治疗6周后效果治疗2月后效果用药方解：针对“湿热毒蕴”这个重要病机，宜以“清热解毒，消炎止痛，消肿散结，去腐生肌”为疗法。因此李仁廷主任指导使用五味消毒饮加减外敷，五味消毒饮原方用于疮疡病的诊治，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵五味中药组成，具有清热解毒、凉血消肿、散结止痛之功效。五味消毒饮出自《医宗金鉴》，该方中君药为金银花，入肺、胃经，可同时清气分、血分之热毒；野菊花入肝经，功用清热解毒散结，最善清肝胆火热；蒲公英、紫花地丁均有清热解毒功效，为痈疮疔毒之要药，两者合用，善清血分之热；蒲公英清热解毒，善清下焦之湿热，又兼具利水通淋之功效；紫背天葵子则可清上、中、下三焦之热毒。该方诸药合用，具有清热解毒，消、散疔疮之功效。其现代药理研究表明，五味消毒饮的有效成分提取物有机酸类、黄酮类、绿原酸等及浸出液均具有消炎抗菌作用，金银花、蒲公英的提取物具有广谱抗菌的疗效，还可抗病毒感染，蒲公英具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抑癌等作用[14]。金银花研究者通过试验证明，五味消毒饮能够抑制金黄色葡萄球菌、链球菌等分离菌的生长繁殖[12]。王军炜等临床研究发现，五味消毒饮的使用可以减少炎症性疾病治疗时抗生素的使用[13]。李仁廷主任在五味消毒饮基础上加入连翘、黄柏、罂粟壳、苦参、川牛膝。共起抗肿瘤、抗溃疡、抗炎、镇痛、抗菌、抗病毒功效，又增强了白细胞的吞噬作用，增强其消炎效果[16-17]。其中，黄柏具有抗菌消炎作用，并且可刺激血管再生，消炎、消肿，加强微循环，促进皮肤愈合。罂粟壳具有止痛作用，可减轻失禁性皮炎导致的皮肤的烧灼样疼痛感。本病例中采用五味消毒饮湿敷，可使药物直达病变部位，更加利于药物效成分的吸收。

  光线性角化病又被称为日光性角化病，是一种常见于中、老年人的癌前病变。由于其存在恶变为皮肤鳞状细胞癌的可能性，因此，早期发现、早期治疗并注意临床随访是治疗该疾病的关键，通过恰当、合理的治疗，该疾病可以达到治愈目标，获得满意疗效。  目前，液氮冷冻治疗、外用药物治疗、外科手术以及光动力疗法等均可应用于光线性角化病的治疗，不同的临床研究提示：不同的治疗方法各有优点和缺点。液氮冷冻治疗时使用液氮作为冷冻剂，  当液氮接触皮肤时可使组织细胞产生冰晶，引起细胞内外渗透压改变而损伤细胞膜和细胞器导致细胞死亡而达到治疗目的。冷冻治疗原理清晰，操作简单，但仍需到医院多次治疗。可能遗留瘢痕、色素减退等，美观效果差，同时复发率高。外用药物治疗包括咪喹莫特乳膏，氟尿嘧啶乳膏、维A酸乳膏等，可以直接涂抹于患处，可自行使用，方便快捷，但疗效不满意，复发率高。ALA-PDT（ALA光动力治疗）依据光化学反应原理，利用异常细胞可以富集更多光敏剂，通过特殊光波照射产生单线态氧，选择性的破坏靶细胞达到治疗目的，这种疗法选择性高、更精准，治疗创伤小，不会遗留瘢痕，目前ALA光动力治疗是光线性角化病的一线治疗方法，但需要到医院接受专业指导和治疗。  当被诊断为光线性角化病时，请不要慌张失措，可到正规医院寻求医生的专业建议，以获得最佳的治疗效果。（本文为作者原创，如有引用请注明出处）

纤维肉瘤是一种少见的皮肤、脂肪、肌肉等组织的恶性肿瘤。早期我们往往发现，皮肤上出现红色肉块，皮肤下面好像有个结节，动动胳膊和腿感觉有些酸痛，这些好似不严重的症状很容易让病友们掉以轻心，殊不知恶性肉瘤正在慢慢发展，最终会造成治疗困难，身体外观和功能破坏性大，手术后难易正常工作和生活的问题。所以，各位病友一定要注意一些不明体表“肿物”的及时就诊，及时排除身体内的“定时炸弹”。接下来想谈一下纤维肉瘤的治疗。纤维肉瘤的治疗可选择的方法很少，由于没有可靠的药物、放化疗方式，现在我们主要依赖于手术切除，或者说只有手术切除能做到治疗后痊愈。可是，很多就诊的纤维肉瘤患者在治疗时往往会遇到两个问题：1.能不能切干净；2.肿瘤切除后会出现很大的创面，那能不能修的好呢？对于第一个问题，一般来说肿瘤切除确实有一定复发率，任何专家大腕都不可能说：我切除的肿瘤，绝对不会复发。我觉得大家实在一点，承认确实是有复发率。目前国内外的专业论文报道中，纤维肉瘤根据其具体性质不同，存在不同的复发率，数值从5%到80%以上，最快复发时间可能为1个月。但是复发率是有办法降低的，那就是扩大切除！根据肿瘤周围正常皮肤组织切除范围的不同，从0.5cm到4.0cm，正常组织切除的越多，复发率会下降的越多，最低可至5%。不过，一般来说扩大切除会遇见一个很大的问题，那就是如果为了降低复发率，大范围切除肿瘤周围正常组织后，皮肤可能关不上，会留个很大的创面，这可如何是好？但如果为了切除后关闭伤口，很可能只能扩大切除0.5cm的正常皮肤，这样势必会造成术后复发率高，复发时间短。由于医生治疗时存在以上的困难，很多患者会遇到这样的诊疗方案：方案1.在皮肤能关上的前提下，尽量多切。该方案的问题是：很大概率造成扩大切除范围不够，残留的纤维肉瘤很快就复发了；方案2.肿瘤切除干净，创面需要慢慢愈合。该方案的问题是：这是肿瘤创面往往很大，造成换药时间长，有时长达数月。在这过程中很容易出现感染、周围器官慢性炎症等问题，比如创面流脓、面部创面造成慢性鼻窦炎、胳膊创面造成关节功能障碍，生活工作能力减低。方案3.肿瘤能够切除干净，而后我们选择植皮治疗。该方案的问题是：只有较小的纤维肉瘤适合植皮，严重的肿瘤切除后可能造成骨骼、神经、血管的暴露，植皮不但不能活，很可能造成骨髓炎、血管破裂、神经功能损伤的问题。另外，植皮后的外观非常难看，好似一块黑黑的补丁缝在身上。针对以上纤维肉瘤治疗的常见问题，国际上普遍认为最优的治疗方式是彻底切除后，使用带有血供的皮瓣组织进行修复。各位病友可以参考一下乳腺癌，在切除肿瘤后一般会直接闭合伤口，或者使用皮瓣来做乳房再造。这样治疗的好处在于，降低复发率的同时，出院时，患者能获得较为好看的外观和功能，有利于在未来重返社会，进行正常的工作和生活。这时您可能就要问了，带有血供的皮瓣是什么？带有血供的皮瓣是指把身体上一块完整的皮肤、脂肪组织和营养它们的血管一起切下来，再移植到肿瘤切完后出现的大面积创面。由于这个皮瓣组织带有血供，所以移植后会呈现外观饱满、颜色接近正常肤色的结果，外观效果明显优于长期换药和颜色很黑的植皮治疗方式。而且，如果肿瘤很大，切除后造成骨骼、神经、血管等暴露，带有血供的皮瓣能很好地覆盖创面，减少骨髓炎、血管神经发炎、损伤的问题。这一方法在美国的顶尖癌症治疗中心，如M.D.AndersonCancerCenter，MemorialSloanKetheringCancerCenter，已成为标准治疗方式，具有切除肉瘤彻底、复发率低、外观恢复好、功能影响小的优点！这时您可能又要问了，为什么我没有听到医生提供这样的选择？其实这一方案最大的问题是技术门槛要求极其高，因为获取带有血供的皮瓣移植技术属于世界顶尖级难度——显微外科。该技术要求医生解剖分离直径0.1-1mm血管，并在放大20倍的显微镜下进行血管吻合，从而让皮瓣存活。这样的技术门槛造成医生掌握难度高、手术时间长，一般需要5年以上不知昼夜的训练才能培养出合格的医生。比如：M.D.AndersonCancerCenter的需要4年以上，600台手术的训练。这是常见的肿瘤外科医生、皮肤科医生完全不具备的技术，也是经常推荐扩大切除范围不够或者植皮方案的主要原因。针对以上的科普介绍和治疗难点，本团队依托于上海九院整复外科平台，诊疗医生均有5年以上显微外科训练的经历，近年来完成大量纤维肉瘤彻底切除+带有血供皮瓣修复的病例，已做到跟进美国顶尖水平，保持同水平的治疗能力，为患者带来纤维肉瘤诊疗的最优结果。如果您在诊疗过程中担心切除范围不够导致复发率高，术后外观不佳，回归社会、重新工作困难的问题，建议前来就诊。