皮肌炎

[摘要]抗MDA5阳性皮肌炎（Anti-melanomadifferentiation-associatedgene5-positivedermatomyositis，MDA5+DM）所致快速进展的间质性肺炎（rapidlyprogressiveinterstitialdisease，RP-ILD）具有发病率低、死亡率高等特征，及早有效诊治可改善其预后。MDA5+DM本身潜在肺结构改变、淋巴细胞减少及药物治疗等因素会导致患者机会性感染风险明显增加，是该病诊断过程中最常见干扰因素及死亡的关键因素。深入探讨感染与MDA5+DM的关系不仅有利于阐述MDA5+DM发病机制及预后，还可为治疗提供有效策略。因此，本文将对感染与MDA5+DM关系新近研究进展进行综述。[关键词]感染MDA5皮肌炎抗黑色素瘤分化相关基因5（melanomadifferentiation-associatedgene5，MDA5）抗体阳性皮肌炎约占皮肌炎患者的5%-30%[1]。其主要临床表现为特殊皮疹（Gottron疹/征、向阳疹等）及快速进展的间质性肺炎（rapidlyprogressiveinterstitialdisease，RP-ILD），而肌力下降、肌痛等肌炎表现多较轻。约50%-100%的抗MDA5抗体阳性的临床无肌病性皮肌炎（clinicalamyopathicdermatomyositis，CADM）患者合并RP-ILD[2]，并有较高的死亡率（6个月生存率仅50%-60%）[3,4]，为内科最为棘手病种之一。抗MDA5抗体阳性皮肌炎（MDA5+DM）的病因及发病机制尚不明确，随着研究深入，MDA5+DM与感染存在密切关系，感染可能是MDA5+DM发病的触发因素，MDA5+DM患者常伴有淋巴细胞降低，常合并ILD并发症导致潜在肺结构异常，这些变化会使他们更容易受到各种感染[5]，导致患者不良预后。此外，部分肺部感染影像学表现类似于与MDA5+DM相关的快速进展性间质性肺疾病，均表现为弥漫性磨玻璃改变，极大增加了临床早期诊断难度。为此，本文就MDA5+DM与感染的关系研究现状及可能机制进行综述。1.病毒感染可能是MDA5+DM发病的触发因素MDA5+DM的发病有其季节规律，在冬末和春季出现高峰，呼吸道病毒流行期后夏季下降，表明感染是疾病的一个触发因素（TheseasonalityofDermatomyositisassociatedwithanti-MDA5antibody:Anargumentforarespiratoryviraltrigger）。在病毒感染过程中，细胞蛋白识别病毒核酸，诱导干扰素形成。由解旋酶C诱导干扰素结构域蛋白1基因（helicaseCinducesinterferondomainprotein1gene，IFIH1）编码的MDA5是维甲酸诱导基因I（RIG-I）样受体（RLRs）之一，是病毒dsRNA的关键蛋白传感器，被RNA激活。小核糖核酸病毒，如甲型肝炎病毒、柯萨奇乙型病毒、肠道病毒和鼻病毒，可以通过产生I型IFN（IFNα和IFNβ）和其他参与抗病毒应答的炎症细胞因子来激活MDA5[6]。同时，MDA5也参与单股正链RNA病毒、单股负链RNA病毒、双链DNA病毒感染过程中I型IFN的诱导[6]。病毒激活受感染细胞中的MDA5，导致I型干扰素（IFN-I）的产生和MDA5水平的增加。随后是特定遗传背景（WDFY4的内含子变异）导致的过度局部凋亡。在细胞裂解后，MDA5抗原被释放到微环境中，导致对MDA5失去耐受性，从而导致抗MDA5抗体的产生。WDFY4的内含子变异损害了CD1c+树突状细胞（DC）的抗原交叉呈递，使受感染细胞的低效消除和进一步激活MDA5。同时，WDFY4的内含子变异也增强了MDA5介导的NF-kB通路，导致感染细胞凋亡和MDA5的释放。局部功能失调的线粒体多核苷酸磷酸化酶（PNPase）可导致细胞内内源性dsRNA的积累，促进MDA5的不受控制的激活和表达。MDA5的异常积累可能有利于具有适当遗传背景的个体失去对MDA5的耐受性，从而导致抗MDA5抗体（Abs），进一步导致疾病的发生、发展[1]。此外，在未经治疗的新发MDA5+DM患者中，近期CMV感染（包括CMV-IgM阳性和CMV-DNA血症）的患病率也较高，提示CMV感染可能作为一种环境诱导因子参与了MDA5+DM的发病机制。CMV感染可能通过减少CD4+T细胞和B细胞来干扰MDA5+DM患者的免疫系统，从而促进疾病发生[13]。已知COVID-19会加重已存在的自身免疫性疾病，并引发各种自身抗体和自身免疫性疾病的发生[7]。Megremis等人的文章发现了三个在皮肌炎患者中与严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）蛋白具有高序列同源性的免疫原性线性表位。据推测，这一发现可能表明，潜在暴露于冠状病毒科可能有助于肌肉骨骼自身免疫性疾病的发展[8]。抗MDA5抗体在COVID-19患者中普遍存在，该抗体的高滴度与患者严重程度及不良预后相关[9]。有病例报道接种新冠mRNA疫苗后出现MDA5+DM[10]，部分病人感染新冠后继发皮肌炎[11]。这可能与COVD-19可以通过诱导炎症细胞因子打破自身耐受性并触发自身免疫反应有关[7]。2.MDA5+DM患者感染风险增加及其机制一项回顾性研究表明，感染是多发性肌炎或皮肌炎患者的早期并发症，约一半的患者在发病后4个月内出现感染，以细菌感染为主（61.6%），且革兰氏阴性菌感染占76.2%，肺为最常见感染部位（59.9%）。而MDA5+DM患者更容易发生严重感染（35.1%vs16.4%），并有更高的死亡率（11.7%）。在特发性炎症性肌病（Idiopathicinflammatorymyopathies，IIM）患者中，MDA5+DM患者的肺孢子菌肺炎（PneumocystisjiroveciiPneumonia，PJP）发生率明显高于MDA-5−IIM（7.5%vs0.7%）[19]。一项纳入91例MDA5+DM患者的研究中，其中44例均合并PJP，检出率为48.4%，且其中68.2%为在疾病前3个月检出，该时期合并肺孢子菌感染的病人死亡率高达20.5%[18]。且有研究表明，大部分PJP患者接受了长期高剂量类固醇治疗（≥60mg/day和≥1个月）和双或三联免疫抑制剂治疗，MDA5+DMPJP+患者总死亡率高达69.2%[24]。另有研究表明，MDA-5+DM组近期CMV感染的百分比远高于MDA-5−DM组，而MDA-5+DM患者若合并CMV血症，其1年生存率明显低于未合并CMV感染者[20]。下面就MDA5+DM患者更容易发生感染的原因做一分析。2.1MDA5+DM患者存在肺结构异常约50%-100%的MDA5+DM患者合并RP-ILD。肺泡上皮细胞损伤导致血浆渗出，形成富含纤维蛋白的渗出液。通过比较健康成人、慢性阻塞性肺病患者、间质性肺病患者的肺微生物组，发现间质性肺病组其细菌负荷增加了两倍[14]。与健康成人相比，间质性肺病患者嗜血杆菌、链球菌、奈瑟菌和韦荣球菌属等细菌序列数增加[15]。提示我们MDA5+DM患者肺间质改变所致肺结构异常，会使他们更容易受到各种感染。2.2MDA5+DM患者淋巴细胞降低有证据表明，在未接受治疗的初治MDA5+DM患者中，常伴有外周血淋巴细胞水平明显减少，部分患者淋巴细胞绝对计数＜550细胞/μl[16]。这部分患者外周血CD4+T细胞和CD8+T细胞计数减少，CD4+/CD8+T细胞比例显著增加，同时，肺泡灌洗液中淋巴细胞比例也明显减少[16]。在严重淋巴细胞减少患者中，肺部细菌及真菌的感染比例显著增加，尤其当CD4+T细胞计数为＜200/mm3时，肺孢子菌感染的风险显著增加[17]。若临床医生能通过淋巴细胞情况识别高危患者，并及时进行甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP/SMZ）预防，可减少患者肺孢子菌肺炎的发生[18]。2.3MDA5+DM的干预药物过去10余年，MDA5+DM的治疗常采取激素冲击疗法（每日500mg~1000mg，连续使用3~5天）联合免疫抑制剂，但一旦患者出现喘累气短等症状，6个月生存率仅有50%-60%[3,4]。近2年来，MDA5+DM的治疗取得突破性进展，让MDA5+DM继发RP-ILD患者6个月生存率提高到89%[21]。目前对于抗MDA5+DM的治疗，临床上常使用联合免疫抑制治疗，即高剂量糖皮质激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素A或他克莫司）的联合治疗，或静脉注射环磷酰胺或霉酚酸酯的三联疗法。同时JAK抑制剂托法替尼、卢可替尼等也被证实可降低MDA5的表达和激活，用于治疗或预防RP-ILD[22]。但上述治疗在控制疾病同时，也明显增加了患者感染几率，以革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌为主，其次是各种真菌、病毒、结核分枝杆菌，且多为混合型感染[18,23]。托法替尼在大多数MDA5+DM患者中耐受性良好，但一项研究报告称，100%的患者出现巨细胞病毒活化，水痘带状疱疹病毒活化（60%）和细菌性呼吸道感染（80%）[25]。MDA5+DM患者存在潜在的肺结构改变，导致细菌负荷增加，同时该疾病本身及使用免疫抑制剂治疗，均会导致机体免疫力下降，增加患者感染几率。3.感染性疾病干扰MDA5+DMRP-ILD的诊断MDA5+DM所致ILD的磨玻璃改变和实变很难区分为本病疾病活动还是肺孢子菌或病毒感染。MDA5+DMPJP+患者更易出现RP-ILD，且在影像学上，PJP+组和PJP-组之间的弥漫性磨玻璃改变（GGO）、实变和囊肿没有显著差异，为临床诊断加大难度[18]。发热和乳酸脱氢酶（LDH）升高是PJP发生的独立危险因素，而甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP/SMZ）预防是PJP的独立保护因素。临床医生识别高危患者并及时建立TMP/SMZ以预防PJP至关重要[18]。COVID-19已迅速蔓延到全世界，肺受累是该疾病的标志，COVID-19肺炎的高分辨率CT（HRCT）特征包括多灶性双肺胸膜下磨玻璃影，并伴有亚节段斑片状实变，累及肺下叶和后节段，类似于MDA5+DM继发ILD。在COVID-19或MDA5+DM中都可能遇到RP-ILD，且COVID-19可诱发MDA5+DM，因此能够将这两种情况分开是非常重要的[26]。结合临床表现、放射学表现和微生物学检查是必要的，以帮助医生做出准确的诊断。目前临床常用特异性抗原或抗体检测、PCR扩增、炎症指标、影像学检测等多种检测方法，但仍很难根据这些检测得出正确的病原学结论。新一代测序技术（NGS），一种高灵敏度的微生物组分析方法，可以为诊断和治疗提供额外的有价值的信息，可鉴别MDA5+DM继发ILD与感染这一临床难题提供有效手段[18,27]。展望综上，MDA5+DM所致RP-ILD作为内科棘手且疑难杂症之一，具有发病率低、死亡率高等特征，及早诊断及有效治疗可有效改善其预后。MDA5+DM疾病本身潜在肺结构改变、淋巴细胞减少、免疫功能不足及其药物治疗等因素导致患者机会性感染风险明显增加。感染是该疾病诊断过程中的最常见干扰因素，各种机会性感染更是增加患者的住院费用及死亡率[28]。早期识别感染，明确病原学，积极及准确的抗感染治疗对改善MDA5+DM患者预后具有重要意义。另一方面，感染是触发MDA5+DM发病的重要因素，临床上MDA5+DM所致RP-ILD一旦得到有效控制很少出现RP-ILD再次复发[29]，那么MDA5+DM得到临床治愈后是否需要长时间或者终身免疫抑制剂维持治疗，是临床亟需回答的问题，需要进一步临床研究。因此，深入探讨感染与MDA5+DM相关性不仅有利于阐述MDA5+DM发病机制及预后，还可为MDA5+DM的治疗提供新策略。原文参见《王婷,朱丰林.感染与抗MDA5抗体阳性皮肌炎关系的研究进展[J].风湿病与关节炎,2024,13(04):67-71》

五肌炎自身抗体肌炎自身抗体分为肌炎相关自身抗体（MAAs）和肌炎特异性自身抗体两个亚群。1）肌炎相关自身抗体：诊断特异性较低，亦常见于其他结缔组织病（CTDs），但仍是重要的诊断指标。①抗PMScl抗体，是最常见的肌炎相关自身抗体，可见于各种结缔组织病，主要见于多发性肌炎共病硬皮病（Scl），并增加间质性肺病、关节炎、技工手和雷诺现象的风险。②抗U1⁃核小核糖核蛋白（U1⁃snRNP）抗体，仅存在于3%~8%的成年和青少年皮肌炎或多发性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例较高（25%~40%），常见于肌炎共病结缔组织病的患者。研究显示，抗U1⁃snRNP抗体对激素治疗反应良好。③抗Ku抗体，见于肌炎共病系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病以及混合或未分化结缔组织病患者，阳性率为9%~19%。抗Ku抗体阳性的肌炎患者予以大剂量激素（甲泼尼龙250~1000mg/d静脉滴注），尽管治疗反应良好，但间质性肺病呈现出严重的激素耐药。④抗干燥综合征A型和B型抗体（SSA和SSB），在特发性炎性肌病患者中亦较常见，SSA可见于9%~19%的成年皮肌炎或多发性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患儿和14%~25%的肌炎重叠患者，SSB可见于2%~7%的多发性肌炎和4%~12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特异性自身抗体：目前已在约50%的皮肌炎和多发性肌炎患者中检出肌炎特异性自身抗体。研究显示，每一种肌炎特异性自身抗体均与一种临床表型相关，是重要的生物学标志物，有助于诊断和指导治疗。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗体（ASAs），迄今已报道8种抗氨基酰tRNA合成酶自身抗体，分别为抗Jo⁃1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗体，尤以抗Jo⁃1抗体最为常见，可见于9%~24%的成年特发性炎性肌病患者。抗氨基酰tRNA合成酶自身抗体阳性的患者诊断为抗合成酶综合征（ASS），临床主要表现为间质性肺病、雷诺综合征、技工手、无糜烂性骨关节炎、发热等，有时伴皮疹，此类患者对激素有良好的治疗效果，且预后良好。②抗Mi⁃2抗体，是皮肌炎的特异性标志物，可见于11%~59%的成年皮肌炎患者和4%~10%的幼年皮肌炎患者。抗Mi⁃2抗体与一系列特征性皮肤改变相关，如Gottron丘疹、日光红疹、“V型征”、“披肩征”、角质层过度生长等。抗Mi⁃2抗体阳性的皮肌炎患者对免疫抑制治疗反应良好，预后较好。③抗小泛素样修饰物激活酶（SAE）抗体，与皮肤改变和皮肌炎表型相关，而与肿瘤或者间质性肺病无关联性。抗SAE抗体阳性还可能提示皮肌炎患者存在吞咽困难。④抗TIF1抗体，与成人肿瘤相关肌炎显著相关，亦可见于幼年皮肌炎患儿但与肿瘤无关联性。有研究显示，抗TIF1抗体阳性的成年和青少年皮肌炎患者发生严重皮肤改变的风险增加。流行病学调查显示，白种人群抗TIF1抗体阳性比例高于亚洲人群。⑤抗信号识别颗粒（SRP）抗体，是特发性炎性肌病的特异性抗体。抗SRP阳性的特发性肌炎患者病理学特征可见大量肌纤维坏死和再生，炎症反应少见；临床表现为严重的坏死性肌病，快速进行性肌无力，且对标准治疗反应较差。⑥抗MDA5抗体，见于20%~30%的亚裔皮肌炎患者，临床表现为无肌病型皮肌炎和快速进展性间质性肺病。抗MDA5抗体阳性的皮肌炎患者具有特异性皮肤表现，被认为是皮肤血管病变。⑦抗NXP⁃2抗体，多见于约25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多发性肌炎少见。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP⁃2抗体与肿瘤显著相关。抗NXP⁃2抗体阳性的皮肌炎患者临床表现为严重复发性肌肉疼痛、近端和远端肌无力，以及严重吞咽困难。⑧抗3⁃羟基⁃3⁃甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体，是免疫介导的坏死性肌病的特异性标志物，并非完全由他汀类调脂药所致。抗HMGCR抗体阳性的皮肌炎患者临床表型与其他特发性炎性肌病类型相似，即近端肌无力、血清肌酸激酶水平显著升高、肌电图呈现肌肉病特征、对免疫抑制治疗有反应。肌纤维坏死和变性是特征性病理改变，偶伴特异性炎性细胞浸润。六其他 近年来，MRI逐渐用于皮肌炎和多发性肌炎的诊断以及与其他肌肉病的鉴别诊断；亦可用于评估幼年皮肌炎患儿，以避免肌电图或有创性肌肉组织活检术。MRI用于定位肌肉组织活检部位和监测治疗反应，超声也可用于区分正常与病变肌肉组织，正常肌肉组织的超声表现为肌纤维被肌内膜包裹，聚集成束状，被肌束膜包裹，病变肌肉组织的肌纤维类似强回声，纤维脂肪层肿胀，伴渗出液。因此，对于有MRI检查禁忌证的患者，超声不失为一种选择。对于疑似特发性炎性肌病的患者，应进行血清肌酶谱测定、神经传导检测和针刺肌电图检查。多发性肌炎和绝大多数皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除诊断。不同患者之间无法通过肌酶谱比较病情，但同一例患者可通过肌酶谱的变化判断病情进展。神经传导检测可评估其他原因导致的肌无力，如重症肌无力（MG）或Lambert⁃Eaton肌无力综合征（LEMS）。皮肌炎的肌电图表现为特征性“三联征”，即纤颤电位和正锐波、波幅降低和时限缩短、插入性刺激和异常高频放电。针刺肌电图有助于排除神经源性损害。

01简介①抗黑色素瘤分化相关蛋白5(MDA5)抗体阳性皮肌炎(MDA5-DM)是皮肌炎的一种亚型。②尽管病因和病理尚不清楚，但越来越多的证据表明，病毒感染是MDA5-DM的潜在诱因。多种因素包括T细胞、B细胞、中性粒细胞和巨噬细胞参与了MDA5-DM的病理生理过程。③独特的皮疹、快速进行性间质性肺病、外周血淋巴细胞减少和血清铁蛋白水平升高是MDA5-DM最显著的临床和实验室特征。伴随感染是MDA5-DM常见的并发症。④一些生物标志物，包括血清抗mda5抗体水平和巨噬细胞活化相关的生物标志物，已被确定为监测疾病活动和预后的有用工具。⑤MDA5-DM对常规糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应较差，整体预后较差02临床表现1.粘膜皮肤特征①皮肤溃疡：皮肤溃疡通常出现在特定部位，如覆盖在手指近端指间关节或掌指关节、肘部、肩部、膝盖、踝关节、指髓和指甲皱褶上的Gottron征，但也可发生在胸部、背部、手臂和臀部、喉咙和食道。通常情况下，皮肤溃疡较深，呈穿孔状，疼痛，对常规糖皮质激素加免疫抑制剂治疗通常反应不佳，因此，大多数患者需要长期治疗才能达到部分或完全缓解。皮肤溃疡被认为是MDA5-DM患者间质间质发展的最强预测因子。②手掌丘疹：丘疹是MDA5-DM的另一个皮肤特征，通常位于手掌表面，特别是掌指关节上方和近端指间关节。这些手掌丘疹可以发展为溃疡的并发症，经常是疼痛的。③脱发：无瘢痕性脱发是MDA5-DM的一个常见特征，通常表现在疾病活动期，并在疾病缓解后消退。脱发在系统性红斑狼疮中也很常见，因此，MDA5-DM和脱发患者偶尔会被误诊，这就强调了识别临床和免疫学特征的重要性，有助于鉴别诊断。④钙质沉着：虽然钙化主要见于抗核基质蛋白2(NXP2)抗体阳性的皮肌炎，钙质沉着病也可发生在MDA5-DM患者中。在MDA5-DM患者中，指尖溃疡和长期病程是钙质沉着的危险因素。⑤其他皮肤表现：MDA5-DM也可出现其他血清型皮肌炎更为典型的临床特征，包括机械性手、Gottronsign、日向征、Vsign、皮套征、爪周点状出血、全身性炎和雷诺现象。此外，在MDA5-DM患者中也有罕见的表现，如银屑病样皮疹的报道。2.肺部受累-间质性肺病①ILD是MDA5-DM最常见和可识别的临床特征之一，患病率约为40-100%。②MDA5-DM相关的快速进展型间质性肺炎（RP-ILD）对目前可用的治疗方案反应不佳，是MDA5-DM患者的主要死亡原因。③2023年中国一项队列研究提示MDA5-DM患者中有54%病例发生RP-ILD。④高分辨CT（HRCT）常见形式为机化性肺炎（OP），主要为早期胸膜下实变；还包括非特异性间质性肺炎（NSIP）、NSIP+OP重叠，寻常性间质性肺炎（UIP）相对少见。⑤HRCT检测到的动态变化是MDA5-DM患者RP-ILD的一个重要特征，通常包括从小叶周围和/或胸膜下斑片影到肺广泛实变的快速进展。⑥虽然HRCT评估在阐明肺间质性病变类型方面具有核心作用，但ILD类型的诊断依赖于组织病理学，但是肺活检具有侵袭性，且存在ILD急性加重的可能性。⑦MDA5-DM相关的RP-ILD病理类型以急性肺损伤为特点，如弥漫性肺泡损伤（DAD），或叠加其他ILD类型。3.肺部受累-自发性纵隔气肿①自发纵隔气肿属于MDA5-DM患者的并发症，比例大约为37%。②主要发生在RP-ILD的严重病例中，纵隔气肿的发生可能反映了疾病的严重程度。4.心脏受累①MDA5-DM患者有多种心脏表现的报道，包括心律失常、传导阻滞、心包炎和心肌病。②虽然大多数MDA5-DM患者无心脏症状，但有报道称，一些MDA5-DM患者严重的心脏病变导致死亡。③因此，对于严重累及心脏的患者，可能需要积极的治疗，如生物药物和常规免疫抑制剂的联合治疗来改善心功能。5.其他①MDA5-DM患者经常出现手部和手腕小关节的关节疼痛或关节炎。②肌肉受累通常不严重，有相当数量的患者没有明显的肌肉受累或只有轻微的肌肉症状。③自发性肌内出血是MDA5-DM的一种罕见但严重的并发症，更可能发生在疾病的急性期。④尽管声音嘶哑在MDA5-DM患者中很常见，但严重的吞咽困难很少见。⑤MDA5-DM患者患肿瘤的风险较低。03诊断①MDA5-DM是皮肌炎的一种亚型。目前，对于MDA5-DM尚无公认的诊断标准。MDA5-DM的临床诊断主要基于皮肌炎或特发性炎性肌病（IIMs）的分类标准和MDA5抗体的检测。②根据IIM广泛使用的2017年EULAR-ACR分级标准，成人皮肌炎可分为典型皮肌炎和无肌病性皮肌炎两类，2018年，欧洲神经肌肉中心将皮肌炎归为肌炎特异性抗体定义的亚组，包括MDA5-DM，其特征是Gottron征和向阳疹征，以及抗MDA5抗体阳性。③但是部分患者皮疹不典型，但是肺内受累严重，以及抗MDA5抗体阳性也诊断为MDA5-DM，因此，诊断表现仍有待更新。04临床表型和预后①MDA5-DM是一种预后最差的皮肌炎亚型。然而，MDA5-DM患者之间也存在预后差异。因此，准确识别患者亚型并预测其预后对改善患者预后至关重要。②对MDA5-DM患者的正确评估需要了解其不同的临床特征和不同的临床病程。③一些研究试图使用统计聚类方法将MDA5-DM分为具有不同临床特征的亚组。④一项法国的队列研究，将MDA5-DM患者分为三个亚组:第一组为关节痛或关节炎患者，RP-ILD频率较低，预后最好；第二组为严重皮肤血管病变和肌无力患者，RP-ILD病例相对较少，预后中等；而第三组，包括有技工手和RP-ILD的患者，死亡率最高。⑤一项大型的中国MDA5-DM患者队列研究中，根据外周血淋巴细胞计数将患者分为3个亚组。正常淋巴细胞亚群主要由发病年龄较小、关节炎多发、预后最好的患者组成。轻度淋巴细胞减少(淋巴细胞计数≥550和<1,100细胞/µl)亚群表现为典型的皮肌炎、皮疹和中间发生率的RP-ILD；而严重淋巴细胞减少(淋巴细胞计数<550cells/µl)亚组表现为皮肤溃疡，RP-ILD发生率高，预后差。⑥一项2022年的系统综述表明，抗MDA5抗体是IIM相关ILD死亡的独立危险因素。⑦在皮肌炎亚群中，MDA5-DM患者预后最差，尤其是东亚人群，RP-ILD引起的呼吸衰竭是主要死亡原因。⑧除了RP-ILD外，老年、男性、淋巴细胞减少、高铁血症、C反应蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶也被认为是MDA5-DM死亡的危险因素。⑨然而，由于这些研究主要是在东亚进行的，人群偏倚可能掩盖了与其他人群相关的风险因素。生物标志物①生物标志物在监测疾病活动和预后方面具有重要作用；然而，MDA5-DM的临床异质性和复杂的发病机制使得单一的生物标志物难以准确反映疾病状态。②此外，没有单一的生物标志物对MDA5-DM显示出理想的敏感性和特异性。因此，结合反映疾病不同方面的生物标志物可能更准确地监测MDA5-DM③抗MDA5抗体：先前的研究表明血清抗MDA5抗体水平与MDA5-DM的疾病活动呈正相关；研究表明抗MDA5免疫球蛋白G(IgG)亚型与疾病预后存在差异，IgG1水平升高是MDA5-DM患者预后不良的独立危险因素。④外周淋巴细胞：外周血细胞计数的已被证明与MDA5-DM患者的预后相关。例如，中性粒细胞与淋巴细胞比值已成为一种预后指标，中性粒细胞与淋巴细胞比值与死亡风险增加相关。进一步详细的淋巴细胞亚群分析显示外周血CD3+T细胞、自然杀伤细胞的数量显著减少也与疾病活动和不良预后相关。⑤铁蛋白等巨噬细胞活化标志物：MDA5-DM患者巨噬细胞活化的生物标志物与疾病活性和严重程度相关。在这些生物标记物中，血清铁蛋白浓度已被广泛研究，各种研究都提出了不同的铁蛋白阈值来预测MDA5-DM的预后。尽管还没有一个统一的阈值，但血清铁蛋白水平升高一直与疾病严重程度增加和预后不良有关。细胞因子①虽然许多研究提出细胞因子和趋化因子作为MDA5-DM的生物标志物，但结果并不一致，甚至相互矛盾。②重要的是，大多数细胞因子作为MDA5-DM的标记物，可以反映与疾病严重程度(特别是ILD)的相关性，而不是疾病特异性。③RP-ILD患者的血清IL-6浓度高于非RP-ILD患者，且血清IL-6浓度高(≥9pg/ml)的患者的生存率低于血清IL-6浓度低(<9pg/ml)的患者。④血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)中IL-15浓度在RP-ILD患者中显著高于无RP-ILD患者。在一项对MDA5-DM和间质性肺病患者的回顾性分析中，免疫抑制治疗后存活的患者治疗前血清IL-15浓度低于那些对治疗无反应而死亡的患者。05抗MDA5抗体阳性皮肌炎的发病机制尽管MDA5-DM的病因仍不清楚，但环境和遗传因素之间的相互作用涉及引发对MDA5的自身免疫。包括B细胞、T细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和NK细胞在内的多种免疫细胞可能参与MDA5-DM的病理生理过程。1.环境因素①日本的流行病学研究表明，根据疾病的季节性和地理分布，病毒感染被认为MDA5-DM的潜在触发因素。②鉴于传染性呼吸道疾病是IIM的潜在危险因素这些发现表明，环境因素，特别是季节性和地理上的病毒感染，可能会导致MDA5-DM的发生。③越来越多的证据表明，MDA5-DM与SARS-CoV-2感染之间存在联系，进一步支持了病毒感染是MDA5-DM潜在诱因的假设。尽管还需要更大规模的流行病学研究来证实病毒感染与MDA5-DM发展之间的关联，但这些发现支持病毒感染是MDA5-DM潜在的病因。2.遗传因素①各种全球多中心研究对皮肌炎的遗传因素进行了深入研究，一致认为主要组织相容性复合体(MHC)是与皮肌炎相关的主要遗传区域。②尽管人类白细胞抗原(HLA)分析没有发现经典HLA等位基因与白人IIM患者MDA5-DM之间的联系，一些HLA等位基因(主要位于HLA-drb1)已被确定为亚洲人群抗MDA5-DM发展的危险因素。③这些研究表明HLA-DR分子在免疫原性MDA5表位呈递和随后产生的抗MDA5自身抗体中起着至关重要的作用。3.MDA5自身抗原耐受中断①抗MDA5自身抗原的血清反应性是MDA5-DM最显著的血清学特征,然而，抗MDA5抗体产生的潜在机制仍在很大程度上未知。②抗原过表达、突变和修饰、分子模拟和隐藏表位的自身抗原暴露可能有助于自身免疫反应和自身抗体的产生,MDA5-DM患者外周血单个核细胞中MDA5mRNA表达上调③事实上，MDA5-DM和特发性肺纤维化患者的肺中MDA5蛋白表达上调。因此，需要进一步的研究来阐明MDA5自身抗原过表达是否有助于抗MDA5自身免疫。④研究人员在致病性SARS-CoV-2刺突糖蛋白和人类蛋白质组中发现了共享的线性序列。虽然SARS-CoV-2与人MDA5蛋白的序列同源性尚未见报道，但分子拟态在抗MDA5自身免疫中的可能作用值得进一步研究。⑤已有研究表明，抗MDA5抗体可直接诱导体外中性粒细胞胞外陷阱(NET)的形成，表明抗MDA5抗体参与了皮肌炎的发病过程，而不仅仅是旁观者。⑥一项由抗MDA5抗体和MDA5自身抗原形成的含RNA免疫复合物的机制研究表明，免疫复合物可以在体外激活浆细胞样树突状细胞，并以RNA依赖的方式增强IFNα的产生。值得注意的是，在肺中过表达人MDA5蛋白的人MDA5转基因小鼠在抗MDA5多克隆抗体治疗后会发生严重的肺损伤。此外，以摘要形式发表的初步研究结果表明，重组小鼠MDA5全蛋白和完全弗氏佐剂免疫诱导的自身抗MDA5免疫可引起急性肺损伤和炎症，导致小鼠发生纤维化性ILD。总之，这些新出现的研究表明抗MDA5抗体参与了MDA5-DM的发病机制。还需要进一步的体内实验数据来验证抗MDA5抗体在MDA5-DM中的致病作用。4.免疫失调①B细胞：鉴于抗MDA5抗体的潜在致病作用，产生抗MDA5抗体的B细胞被认为在疾病中发挥重要作用在一项对IIM患者的分析中，与抗合成酶抗体阳性患者的比较，抗MDA5抗体阳性的患者外周血CD19+B细胞的比例很高。同样，在一项皮肌炎患者亚组分析中，B细胞活化因子在MDA5-DM患者的血清中比健康个体高。在一项研究中，一名MDA5-DM患者产生的各种非直接针对MDA5的单克隆抗体可以以单核细胞依赖的方式刺激外周血细胞产生IFNγ。②T细胞：MDA5-DM的一个关键特征是外周血T细胞数量的减少。值得注意的是，在皮肌炎患者的T细胞中，RIG-I在外周血T细胞中的表达与T细胞数量呈负相关。此外，RIG-I过表达可诱导T细胞凋亡，抑制T细胞增殖。这些发现表明RIG-I介导的细胞凋亡是MDA5-DM中T细胞淋巴细胞减少的病理机制。③单核细胞和巨噬细胞：巨噬细胞活化标志物与疾病严重程度和患者预后的相关性提示巨噬细胞活化在MDA5-DM发病机制中的作用。④中性粒细胞和中性粒细胞细胞外陷阱：多发性肌炎或皮肌炎中的NET形成和ILD相关。自然杀伤细胞：新的数据表明NK细胞在MDA5-DM的病理生理学中起作用。⑤I型干扰素：I型IFN信号通路的过度激活是各种皮肌炎血清型的一个众所周知的特征，而不是MDA5-DM的唯一特征。06MDA5-DM的治疗MDA5-DM的随机对照试验RCT缺乏，不同患者队列的治疗反应和患者预后均存在显著差异。因此，治疗策略应基于疾病严重程度、预后危险因素和疾病进展指标，如对初始治疗的反应和是否存在共病。①常规治疗：虽然目前还没有针对MDA5-DM的建议或指南，但糖皮质激素通常被用作MDA5-DM的一线治疗。糖皮质激素的初始剂量通常取决于疾病的严重程度。例如，疾病活动度高的患者通常使用相当于1-2mg/kg/d强的松的高剂量糖皮质激素，而疾病活动度低的患者则使用中等或低剂量(≤0.5mg/kg/d强的松当量)②糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗通常用于伴有严重皮疹和/或间质性肺病的MDA5-DM患者的初始治疗。然而，还没有进行高质量的临床试验来确定哪种免疫抑制剂更有效。近十年来，糖皮质激素联合环孢素、他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂在临床应用中已广泛用于MDA5-DM合并ILD的治疗 ③在一项随机对照试验中，静脉注射免疫球蛋白治疗已被确定为难治性皮肌炎的有效治疗方法，提示静脉注射免疫球蛋白治疗也可能对MDA5-DM有益④在一项对MDA5-DM相关RP-ILD患者的回顾性研究中，接受静脉免疫球蛋白治疗的患者6个月死亡率低于未接受静脉免疫球蛋白治疗的患者⑤生物靶向治疗、血浆置换、血液灌流治疗⑥预防和治疗感染：感染是公认的MDA5-DM的并发症。大约50%的患者在病程中并发感染，大多数感染发生在诊断后3个月内。这些感染是由一系列细菌、病毒和真菌引起的，真菌感染是MDA5-DM最显著的并发症 ⑦一些证据表明抗纤维化治疗可能对MDA5-DM相关的ILD有益，比如Nintedanib、吡非尼酮，但还需要大量的RCT试验来阐明抗纤维化治疗的有效性和安全性⑧少数研究评估了严重抗MDA5相关性肺间质性肺病患者的肺移植生存率。加拿大的一项研究评估了MDA5-DM患者的临床特征和治疗，在8例与MDA5-DM相关的RP-ILD患者中，在其他积极治疗失败后接受肺移植的3例患者存活，而其余5例未接受肺移植的患者死亡07展望MDA5-DM的临床前景正变得越来越明确，在疾病生物标志物的识别和基于风险的预测模型的发展方面取得了一些实质性进展然而，MDA5-DM的致病机制仍不完全清楚，利用动物模型的机制研究有可能在未来为MDA5-DM的发病机制提供突破性的见解MDA5-DM的治疗仍然是一个挑战。基于MDA5-DM发病机制的新数据和其他严重结缔组织疾病成功的治疗策略，有希望的治疗途径包括靶向IFN通路和/或NET形成、干细胞移植和嵌合抗原受体(CAR)-T细胞治疗。未来，需要高质量的研究来确定MDA5-DM患者的最佳治疗方法08结论MDA5-DM是一种独特的皮肌炎亚型，以突出的皮肤和肺受累为特征临床和病原学研究都取得了进展，阐明了疾病的异质性，进而促进了MDA5-DM具有不同表型和预后的亚组的分组已经确定了许多生物标记物，使监测疾病活动和严重程度成为可能然而，尚无RCT成功确定MDA5-DM的治疗方法，目前所有临床实践中使用的治疗方法都只是基于经验证据。因此，填补MDA5-DM管理的这一临床空白需要迫切探索新的治疗策略。

最近连续看了几个慢性肌肉病患者，其中有患者的病程长达20多年。基因检查没有发现突变，后来抗体检查证实为免疫性坏死性肌肉病。由于病程太长，肌肉损害严重。丧失了治疗时机。如果你有该问题，请检查肌炎特异抗体，进一步明确诊断。任何年龄发病的肌肉病不一定都是遗传性肌肉病，也可以是可以治疗的肌炎，特别是儿童患者。但要考虑到特殊的基因突变检查，在肌炎治疗不好的情况下，再考虑特殊基因检查。

儿童皮肌炎（JDM）儿童皮肌炎的年发病率为每100万儿童2～4例(1.9-4.1/100万儿童），实属罕见疾病。皮肌炎的本质是小血管炎，或小血管病，属于风湿性疾病。从皮肌炎名称上来看，该病主要受累器官是皮肤和肌肉。皮肤表现为特征性皮疹：眼睑水肿性紫红色皮疹、关节伸侧红色斑疹或斑丘疹、颈部前面皮疹呈现“V”字征、颈后及肩部皮疹呈现“披肩征”等；肌肉表现为对称性近端肌力下降或无力，年长儿自诉行走费力，上楼梯困难，小年龄儿童由于不会表达肌力下降，常常表现不愿意运动、下蹲困难，或下蹲后不能站起等。除皮肤、肌肉受累外，皮肌炎还可以累及关节、肺部、胃肠道、脑等器官。三分之一皮肌炎儿童为单一病程，经治疗疾病控制不复发，三分之一表现为治疗后缓解，减药过程中疾病出现复发，呈现缓解-复发交替改变，另有三分之一尽管通过积极治疗也难以达到完全缓解，甚至少部分患者持续进展。近年来，除激素和免疫抑制剂等传统药物治疗外，新型治疗方法有：1）小分子靶向药物：托法替布、乌帕替尼等，2）造血干细胞移植：如自体干细胞移植，3）CAR-T治疗，即嵌合抗原受体T淋巴细胞免疫治疗。早期诊断、早期治疗有助于改善皮肌炎的预后。

羟氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)与氯喹(chloroquine,CQ)同属于4-氨基喹啉类抗疟药，由两个芳香环构成。二者的区别在于氯喹中的一个乙基在羟基氯喹中被一个羟乙基所代替。自1894年奎宁首次被用于治疗红斑狼疮皮损，20世纪50年代，抗疟药开始广泛应用于治疗系统性红斑狼疮、风湿性疾病。后来人们发现HCQ还可以应用于皮肤科的许多疾病,其有效性、安全性也得到皮肤科医师的认同。一、药理作用1、免疫抑制：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，使巨噬细胞及其它抗原呈递细胞胞浆囊泡内的pH轻微升高，从而干扰细胞的各种生理功能，通过抑制免疫反应的各个途径包括影响自身抗原与域类MHC分子的结合和加工；减少各种细胞因子IL-2等的释放，抑制NK细胞活性；HCQ能使CD4+T细胞数量下降，抑制淋巴细胞的转化；干扰DNA功能，阻断DNA与抗DNA抗体的反应；抑制补体的活性等机制发挥免疫抑制作用。抑制自身免疫反应的同时，也不危害机体对外来细菌或病毒抗原的免疫反应。2、抗炎作用：HCQ能够稳定溶酶体，抑制酶的活性，继而抑制由此引起的炎症介质的激活，同时能抑制肥大细胞释放组胺，通过竞争机制也能拮抗组胺及乙酰胆碱等作用；抑制白细胞的趋化性，从而降低中性粒细胞的趋化和吞噬作用。3、紫外线的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，与黑色体结合形成复合物从而增加患者的UV耐受性，这种抗UV的保护作用不仅是滤光和遮光，还可以抑制UV诱发的炎症反应，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表达，增强对紫外线保护作用。4、影响卟啉代谢：羟氯喹能与卟啉形成水溶性较强的络合物，促使卟啉从胆汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血症、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮肤科的临床应用1、红斑狼疮：羟氯喹被推荐为红斑狼疮(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一线治疗用药，能缓解患者系统症状包括皮疹、关节疼痛和肿胀、疲倦、狼疮性脱发等临床症状，降低患者多器官损伤的发生、感染和血栓形成风险，改善患者心脏和肾脏的代谢状况。羟氯喹同样能通过降低血清低密度脂蛋白和提高肾功能，降低死亡率。孕期使用羟氯喹还可以降低新生儿红斑狼疮(neonatallupuserythematosus，NLE)的发病风险。有研究发现羟氯喹治疗对伴有吸烟的红斑狼疮患者的疗效差，可能原因与吸烟抑制羟氯喹活性有关，因此，建议更换其他抗疟药。2、皮肌炎：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，皮肌炎是一种主要累及横纹肌，伴有或不伴有多种皮肤损害，临床上以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征，可累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病。糖皮质激素是治疗无肿瘤皮肌炎的一线治疗药物，治疗反应无效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制剂或生物制剂治疗。羟氯喹可以减轻皮肌炎患者的皮疹症状。共识指出羟氯喹是以皮肤表现为主的青少年皮肌炎患者一线方案，羟氯喹和甲氨蝶呤是二线治疗方案，羟氯喹、甲氨蝶呤和激素为三线治疗方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一种特发性、获得性、急性间歇性发病的光敏性皮肤病。致病光谱个体差异较大，UVB及UVA甚至可见光均可致病。积极避光、系统或局部糖皮质激素和低剂量UVB是首选治疗方案。羟氯喹可以用于常规治疗方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好发于下唇红部位，皮疹特征为糜烂、结痂，与日光照射有关。使用羟氯喹治疗1～2周效果佳，为预防复发需服维持剂量4周，如果第2年病情复发，再次使用羟氯喹治疗仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一组以慢性光敏感为特征的病谱性疾病，包括持久性光反应、光敏感性湿疹、光敏性皮炎、光线性类网织细胞增生症。表现为光暴露部位出现皮炎湿疹样损害和(或)浸润性丘疹、斑块，偶呈红皮病。慢性光化性皮炎好发于中老年人，皮损持续3个月以上，反复发作，逐渐加重。羟氯喹400mg/d，持续6～8周，控制症状后剂量减半200mg/d，持续6～8周。6、环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿：环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿是皮肤科少见的肉芽肿性疾病，其发病与紫外线导致的光免疫反应有关。有研究显示羟氯喹治疗环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿3个月后斑块完全消退，但停药3个月后复发。羟氯喹400mg/d治疗对于局部类固醇治疗无反应的环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿患者，5个月后患者皮疹边缘突起的红斑消退并变平，随访6个月并未见复发。这些临床观察的病例均是个案报道，故羟氯喹对该病的治疗效果需大样本研究进一步观察。7、扁平苔藓：扁平苔藓治疗首选药物为糖皮质激素，亦有研究显示羟氯喹治疗扁平苔藓有良好的临床效果。使用羟氯喹治疗可以缓解毛发扁平苔藓的进展。2017年一项随机临床对照试验结果显示甲氨蝶呤和羟氯喹治疗毛发扁平苔藓均有效，但甲氨蝶呤在缓解瘙痒、红斑、滤泡周围鳞屑和毛囊角化的有效性更高。额叶性秃发被认为是毛发扁平苔藓的一种亚型。建议口服羟氯喹可以作为绝经前妇女一线治疗药物，绝经后妇女二线药物(一线药物为非那雄胺)。8、迟发性皮肤卟啉病：迟发性皮肤卟啉病是光敏性皮肤病，与铁代谢相关。低剂量羟氯喹可以通过减少紫外线诱发反应有效控制迟发性皮肤卟啉病的症状。羟氯喹的治疗剂量100～200mg/d口服，2次/周。症状控制后的停药指征是治疗周期至少持续1个月，而且血清中卟啉水平达到正常水平。9、网状红斑性黏蛋白沉积症：网状红斑性黏蛋白沉积症好发于中青年女性，临床特征为大片红斑或网状红斑，有浸润，有些患者表现为浸润明显的丘疹或斑块，多伴有光敏感。羟氯喹是网状红斑性黏蛋白沉积症一线治疗药物。10、斑秃：斑秃与遗传、自身免疫、精神异常、感染和内分泌失调等因素有关。羟氯喹治疗斑秃有效。Yun等报道了9例斑秃儿童患者，先前使用过多种治疗方法，包括局部外用米诺地尔溶液、局部外用皮质类固醇、系统应用皮质类固醇和准分子激光等治疗办法均无明显疗效，治疗方案改为羟氯喹，6个月后，5例患者斑秃症状得到明显改善，研究结果表明羟氯喹可作为治疗儿童斑秃的一种选择。11、慢性荨麻疹：慢性荨麻疹的发病与免疫有关。临床上一些慢性荨麻疹患者对H1抗组胺治疗剂量增加2～4倍后效果仍较差，联合羟氯喹治疗后可以有效控制症状。羟氯喹治疗慢性荨麻疹的作用机制尚未清楚，可能与稳定溶酶体和抑制前列腺素及炎症细胞因子的合成来限制瘙痒和风团的形成有关。12、结节病：结节病是一种非感染性肉芽肿，其可以影响肺、淋巴结和皮肤等多个器官系统。皮肤结节病的一线治疗方案为皮内注射或系统口服糖皮质激素，二线治疗方案是羟氯喹、四环素或甲氨蝶呤。羟氯喹治疗结节病的作用机制与稳定巨噬细胞、树突状细胞和淋巴细胞内的溶酶体有关。13、环状肉芽肿：环状肉芽肿常见于儿童和青年，主要表现为肤色或暗红色丘疹，群集性，环状排列。羟氯喹可以作为环状肉芽肿的三线治疗药物，主要联合光疗治疗泛发型环状肉芽肿。14、类脂质渐进性坏死：类脂质渐进性坏死是发生在真皮结缔组织的疾病，以小腿胫前的硬皮病样斑块为临床特征。50%以上类脂质渐进性坏死患者对羟氯喹治疗有效，越早治疗效果越好。15、脂膜炎：结节性红斑是脂膜炎最常见的临床表现。羟氯喹能有效治疗脂膜炎，特别是慢性脂膜炎患者。16、慢性溃疡性口炎：慢性溃疡性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一种罕见的皮肤黏膜疾病，多发生于黏膜表面，也可累及皮肤。CUS表现为慢性或复发性的顽固的口腔黏膜糜烂或溃疡性损害。在一般情况下，糖皮质激素或氨苯砜治疗CUS的效果不如羟氯喹。17、获得性免疫缺陷综合征：获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染导致的一种传染病，其致病机制迄今仍未完全阐释清楚。一项临床研究显示，接受cART患者服用羟氯喹以后，血浆LPS水平、CD4+T细胞活化水平以及IFN-α水平均明显降低，表明羟氯喹与cART联合使用对HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、药物治疗剂量羟氯喹最大剂量为6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)，或者400mg/d，1～2次/d给药，药物剂量越低视网膜病变风险越低。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至400mg/d。儿童推荐剂量应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)或400mg/d，甚至更小量。年龄＜6岁的儿童禁用，200mg片剂不适合用于体重＜35kg的儿童。每次服药应同时进食或饮用牛奶。羟氯喹具有累积作用，需要几周才能发挥它有益的作用，而轻微的不良反应可能发生相对较早。如果风湿性疾病治疗6个月没有改善，应终止治疗。四、孕妇和哺乳期妇女羟氯喹可通过胎盘，治疗剂量中的4-氨基喹啉与中枢神经系统损害有关，包括耳毒性(听觉和前庭毒性、先天性耳聋)、视网膜出血和视网膜色素沉着。所以，妊娠期妇女应避免应用羟氯喹，除非根据医生的评估潜在治疗益处大于潜在风险时方可应用。哺乳期妇女应慎用羟氯喹，因为在母乳中可分泌有少量的羟氯喹，并且已知婴儿对4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。没有证据显示结缔组织病孕妇患者服用羟氯喹会增加新生儿先天性缺陷、死胎、低体重或者胎儿视网膜病变。SLE患者产后3个月可能会导致病情加重，但这段时间内如果持续服用羟氯喹可减少抗Ro抗体阳性SLE患者病情加重风险，降低早产与新生儿先天性心脏传导阻滞的概率。因此，目前建议SLE或抗Ro抗体阳性皮肤型红斑狼疮患者有临床指征时持续服用羟氯喹。参考文献：1.邱洋洋,余红.羟氯喹在皮肤疾病中应用及安全性研究进展[J].医学综述,2019，25(19):3870-3874.2.陈鸿裕,刘晨美,曾抗等.羟氯喹在皮肤科应用的系统回顾[J].皮肤科学通报,2021,38(4):350-356.3.何黎,杨小燕.羟氯喹在皮肤科的应用[J].皮肤病与性病,2011,33(6):325-326.4.其他参考文献略。

皮肌炎是一种罕见的炎症性肌病，可能表现为皮肤疹和肌肉无力。但你知道吗？它竟然和肠癌有一种神奇的联系！今天，我要给大家讲一个七十多岁女性患者的故事，她患有皮肌炎并合并结肠癌。这个故事将帮助你了解这两种疾病之间的关系，以及如何解决这个问题。一个神秘的病例这位阿姨在2个月前突然出现全身皮疹，紧接着四肢瘫痪、肌无力，卧床不起。经过风湿科治疗，后来经过PET-CT检查，发现合并患有结肠癌。风湿科医生推测，这位奶奶的皮肌炎可能与她的癌症有关。这种现象被称为副瘤综合征。皮肌炎伴发肠癌的概率研究发现，约有15%的皮肌炎患者可能合并有各类恶性肿瘤，目前还没有详细的皮肌炎与肠癌相关比例数据。患有皮肌炎的人更容易患癌症，尤其是那些免疫系统功能减弱的患者。容易合并肠癌的皮肌炎特征虽然任何皮肌炎患者都有可能合并肠癌，但一些特定的皮肌炎类型更容易与肠癌相关联。这些类型通常可能具有以下特点：•老年患者•皮疹特点为溃疡型•特殊标记物阳性：如抗Mi-2抗体等皮肌炎与肠癌的前后顺序虽然目前尚不清楚皮肌炎与肠癌之间的确切关系，有报道它可能出现在肠癌发生前后2年内。有研究认为，当皮肌炎症状先于癌症出现时，很可能是副瘤综合征的表现。病例中的转折在这位奶奶的故事中，我们经过缜密的术前准备后，为她进行了腹腔镜的结肠癌手术。手术后，她的皮肌炎症状逐渐好转，肌无力得到明显改善，已经能在搀扶下行走。看到她能从手术中获益，我们也特别欣慰。总之，皮肌炎与肠癌之间的联系仍有待进一步研究，但这个神秘的病例提醒我们，当面对复杂的病情时，勇敢地尝试并采取行动可能会带来意想不到的成果。心得分享这个故事让我们意识到，生活中有时候会遇到一些意想不到的挑战，但勇敢地面对和采取行动才能找到解决问题的方法。如果你正在经历类似的困境，不妨向专业人士寻求帮助，也许会为你指明一条新的出路。今天的分享就到这里啦，希望对你们有所启发。相关数据来自文献报道，如果你有任何疑问或想法，请在评论区留言，我们一起交流学习。#我们与肠癌的距离[话题]##肠癌[话题]##皮肌炎[话题]#[微笑R]