扁平足

如何判断孩子是否有扁平足？1.足印分析法   让孩子脚底蘸颜料或水后踩在白纸上，观察足印。正常足弓会留下内侧月牙形空白区域，若足印几乎完全贴合地面，则可能为扁平足。  2.鞋底磨损观察  扁平足儿童鞋底内侧磨损更明显，而正常足弓的鞋底外侧和后跟磨损较多。  3.静态站姿检查  从后方观察，扁平足孩子的脚踝内侧凹陷不明显，脚跟可能外翻，小腿更垂直于地面。  

平足是指患者站立负重时，足内侧弓塌陷为主要表现的常见足部畸形。国内文献报道平足的发生率为3.7％-8％，国外文献报道为2.7％-22％。调查群体的不同是导致发病率出现较大差异的主要原因。本文聚焦儿童及青少年平足症，介绍其治疗的核心理念。（一）足弓的发育▶婴幼儿，也就是3岁之前，是没有足弓的。▶之后，随着生长发育足弓逐渐形成，2～6岁为足弓快速发展的阶段，80%以上的5岁儿童足弓已成形。▶如果7～8岁足弓没有形成，可能就不再发育，9岁以后足弓就不再有明显变化。所以，以7～8岁为界，如果有疼痛或严重畸形，经保守治疗无效，应手术治疗。（二）平足的病理改变▶足内侧纵弓扁平或消失。▶足跟外翻▶前足外展根据平足的病理改变，治疗的策略是纠正塌陷的足弓、跟骨的外翻和前足的外展。（三）平足与平足症平足是足部异常的一种体征，无论有无症状，均称为平足。平足症是指伴有足踝部疼痛为主要症状的平足。▶大多数平足无症状，无需任何治疗。▶少数畸形严重或症状明显者需要保守或手术治疗。（四）平足症的分类▶按病因分类：分为先天性平足和后天获得性平足；▶按体征分类：分为柔软性平足和僵硬性平足；▶按年龄分类：分为青少年型和成人获得型。（五）柔软性与僵硬性平足▶柔软性平足在儿童和青少年中常见，足弓仍保持一定的弹性，负重时足弓扁平，非负重时恢复正常。▶僵硬性平足也会在儿童和青少年中出现，多为骨骼发育异常所致，手法难以矫正，比如跗骨联合、垂直距骨等。▶随着年龄的增长，柔软性平足往往会发展为僵硬性平足，使治疗变得更为复杂。▶柔软性平足治疗的目的是保留正常的关节活动、纠正畸形、解除疼痛。（六）青少年平足症的非手术治疗▶无论平足症处于何种阶段，首先考虑非手术治疗方法，建议在医生指导下进行功能锻炼、改变活动及生活方式、穿戴矫形鞋垫或支具。▶足弓垫是最常用的矫形支具。▶后跟杯的设计可限制并纠正足跟的外翻，使其维持在中立位。▶其他矫形支具还包括定制型后跟稳定支具、亚利桑那系带式支具以及铰链型支具等。（七）青少年平足症的手术治疗▶包括软组织转移修复术、骨性手术和距下关节制动术。▶距下关节制动术主要应用于青少年柔软性平足症。▶当距下关节制动术矫正效果不满意时，可联合组织转移修复术和骨性手术，以达到满意的疗效。（八）最佳手术时机▶7～8岁之前足弓没有完全形成，7～8岁时可以手术。▶10岁左右畸形较轻，是手术矫正的最佳年龄。▶13岁以后常伴有其他畸形，需要多种手术的结合。（九）手术适应证▶非手术治疗无效，有症状的平足。▶有症状的平足合并副舟骨畸形。▶无症状，但有严重畸形。▶由于平足引起的拇外翻。（十）距下关节制动器的作用①纠正后足非生理性的外翻。②纠正距骨的内翻及跖曲。③降低对内侧韧带及肌腱承受的应力。

儿童扁平足大多是柔韧性扁平足，主要是距骨过度内收、旋前并向下倾斜，导致距舟关节半脱位，距下关节不稳，距下关节面受力不均匀，接触面积减少，从而接触压力明显增大。临床表现是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有内侧舟骨结节处疼痛。距下关节制动术目的是将制动器置入跗骨窦或（和）跗骨管，从而消除距骨异常过度的运动并保持正常的跗骨窦开口，同时保证距下关节正常的活动范围，具有操作简单、创伤小、恢复快的优点，而且对儿童正常的生长发育没有影响。术后康复流程：1. 术后常规石膏固定2-3周，通常将踝关节置于轻度外翻位，通过挤压跗骨窦，从而避免制动器脱出；2. 如果同时还进行了腓肠肌腱膜松解或跟腱延长或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3. 佩戴石膏期间，可以做足趾、膝关节和髋关节的功能锻炼；4. 去除石膏后，建议佩戴行走靴行走2-3周；在此期间可以练习足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋转踝关节；5. 穿普通鞋行走时，鞋内需佩戴足弓垫，继续维持足弓，直至足部发育停止；6. 通常在术后3个月内恢复正常行走，并开始体育锻炼；7. 术后3个月如果仍不能正常行走，或行走时出现疼痛，需及时医院就诊，可能需要取出制动器；8. 如果无明显不适，制动器至少置入2年，也可以终生不取。注意：制动器植入后主要是限制距骨的异常活动，从而纠正跟骨外翻、前足外展，为足弓的正常发育创造条件，因此有年龄上的要求，一般是8-14岁，女孩最好是月经开始之前。

刚出生的婴儿是没有足弓的，随着生长发育，足弓逐渐出现，有研究发现18个月婴幼儿97%是平足，3岁儿童中平足为54%，6岁降为26%，成人中平足占15-23%，一般认为正常足弓形成于8岁左右（6-10岁之间）。男孩发病多于女孩，肥胖儿童发病率高于正常儿童。平足大致可以分为先天性和后天性两类。先天性平足病因不明，可有遗传因素比如：先天性垂直距骨、跗骨联合、副舟骨等。后天性平足病因包括：外伤性、神经肌肉源性、代谢性骨病（如糖尿病、类风湿关节炎等）、肥胖、增龄性退变等。   那么青少年平足症如何治疗呢？扁平足的治疗主要有减少负重、理疗、矫正鞋垫/鞋和手术治疗，或几种方法的联合使用。减少负重包括减轻体重、减少背负重物、减少行走站立或跑跳运动，对于一些轻症患者往往就已经能够缓解症状。理疗和功能锻炼对各个阶段的患者都有作用，方式包括足内在肌训练（缩足运动、毛巾卷曲运动、足趾拾弹珠运动、足趾屈伸/分离运动）；足外在肌训练（胫后肌向心/离心抗阻运动、小腿肌肉拉伸运动、足尖或足跟为支点步行运动，或踮足状态下做蹲／起运动）;网球按摩；步态训练（髋、膝周围肌群运动）等。矫形鞋垫或矫形鞋可以很好地支撑足弓，矫正后足外翻中前足旋前畸形，改善站立、行走和奔跑时的生物力学环境。还能提供一些负重时缓冲和减震作用，也能对膝关节、髋关节和骨盆腰椎等其它上游关节的问题有一定的治疗作用。能够有效减轻平足症的各项症状、促进青少年足弓发育、减缓中老年患者及大体重患者足弓塌陷的速度和程度。根据患者个体情况测量制作不同质地和样式的定制鞋垫往往能比直接购买的成品鞋垫起到更好的治疗和预防效果。对于外观明显异常或者有明显平足症家族史的患者来说首先要通过体格检查和影像学检查排除垂直距骨或跗骨联合这些先天的骨结构异常导致的僵硬性平足。对于这些具有先天性骨性结构异常的平足症患者，或者理疗及矫正鞋垫治疗效果不明显者，可行手术治疗。常用的手术方法包括距下制动、截骨矫形或对于僵硬型畸形严重者可作关节融合术。手术年龄一般在足弓发育基本成型即8-10岁后，具体的手术方式需要经过有经验的足踝外科医师诊断检查综合各方面因素制定。男性12岁，左侧平足症矫形，行距下制动及楔骨撑开cotton截骨。术前左足弓塌陷，距骨周围半脱位，表现为距骨下沉、距舟覆盖面积小于50%，跟骨外翻(A-E)。术后足弓恢复，距骨周围半脱位得以复位，表现为距骨上抬、距舟覆盖面积大于90%，跟骨外翻矫正(F-J)。

儿童平足是普遍存在的现象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7岁开始发育后才会出现。目前引用最多的一张图是1987年 Staheli发表论文中一张图此图横轴是年龄，纵轴是A、B两线的比值，比值越小，说明足弓越高。图中可见，新生儿的足弓都较底平。通常在6-8岁开始出现足弓。50岁以上足弓又会出现下降。影响孩子足弓发育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的发生率会较低。因此，小孩子喜欢光脚活动，是人类足部发育过程中一个正常的过程。只有足部接触地面，形成力量反馈，足部和小腿的肌肉才能在反馈作用下发育并增加力量。现代社会，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材与瓷砖，并不利于小朋友光脚活动。因此可以考虑在儿童间或是活动区铺软垫或临时地毯，以方便活动。此外选鞋也是一个很头疼的问题。现代社会中鞋已经不单纯是用来穿，更多的家长会给小孩子的鞋过度赋能，治疗足弓、保健、增加运动成绩等等。其实小孩子的鞋子只要起到一个缓冲硬化地面冲击的作用即可。80、90年代使用的布鞋、胶鞋对足部力量发育影响较小。现在的新式运动鞋，底子过厚，或是过软，形成过大的缓冲，很多孩子会形成依赖，鞋一旦不适合，就会反复引发脚痛。具有支撑作用的鞋，较硬底的鞋，更利于小孩穿着。如果孩子出现平足，通常会出现两个主要问题：一是足部疼痛；二是行走或体育活动能力明显下降。从外观上，见上图，可见足跟向两侧斜，称为跟骨外翻；从拇趾侧方观察，发现没有足弓，整个足部都与地面接触。平足产生疼痛的原因，是跟骨外翻时，足内侧受到了超过正常的牵拉力量。这一力量可损伤胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带等足内侧的稳定结构。这些结构，是步态过程中推进力量的主要部分。这些结构损伤相应出现足推进无力。足弓塌陷不只是一个上下方向的活动，还存在水平方向的畸形。造成这一畸形的始动因素，是距舟关节半脱位。距舟关节是足部最灵活的一个关节，平足出现时，这一关节出现不匹配。关节周围的韧带和肌腱也会形成异常的力学效果，因此更容易出现疼痛。常见的疼痛是距舟关节下方的疼痛，位于足心区的内侧；另一疼痛是足外侧，腓骨下的疼痛，与足畸形产生的骨或软组织撞击有关；少数人还会存在腓骨肌痉挛性疼痛。下面两图是手术治疗的对比。不过平足并非只能手术治疗，也可以考虑非手术的治疗。有疼痛症状的儿童平足，都可以考虑进行治疗。当X线检查，不存在红区（二楼）的骨结构畸形时。考虑非手术治疗。在我另一篇文章中可参考。平足的基本概念。治疗以足垫、肌肉力量训练、足部肌肉拉伸为主。康复治疗需要考虑找到合适的康复医生。并非所有的康复医生都理解平足引发的肌肉问题。选择适合自己足型的足垫，才能达到纠正力线的效果。如果足垫变形、老化、或尺寸不准确，无法达到预期的效果。足垫通常可以网购普通垫，也可考虑定制垫。目前足弓垫不在医保范围。足弓垫的作用，类似于眼镜，需要长期使用以达到一个相对正常的功能。如果不使用，就不能达到。适合的足垫可以明显的改善足的形态，足弓支撑后，足内侧的“鼓包”消失或明显减小，拇外翻也会减轻。使用1个月到2个月后，因下肢肌肉力量分配改变，疼痛也会明显减轻。同时可以考虑进行小腿肌肉的拉伸活动。在平足症出现时，胫后肌（红色）存在劳损，而腓骨肌和腓肠肌，因足力线外翻，产生挛缩。因此，一方面要避免过度的跑跳活动，避免胫后肌劳损加重。另一方面要进行腓骨肌和腓肠肌的拉伸，使挛缩减少。长期的小腿肌肉异常，也会引发膝关节的疼痛或髋关节的疼痛。距下关节制动器治疗平足是一项非常古老的技术，19世纪已经开始有欧洲医生进行这一手术治疗。它的优势是不融合关节，保留了后足关节的活动度。但是这一手术不易掌握，在英语国家，这一技术存在争议。在国内，这一技术广泛用于儿童平足的治疗。2012年开始在国内使用，至今，已经成为儿童平足保关节治疗方式的首选治疗方式。对于有经验的足踝专业医生，准确把握适应征，并发症并不多见。这一手术适用于8-13岁，骨骺发育未成熟的儿童。足弓低平、或后足外翻伴有长距离行走或运动后疼痛。临床检查无明显关节僵硬。手术相对微创，不需要大切口。术后可不用取出。手术主要目的是治疗疼痛大多患儿在3-4个月可恢复全量体育活动手术越复杂，恢复越慢距下关节制动器术后，通常需要2-4个月恢复正常行走和跑跳活动门诊复诊主要观察有无关节僵硬、疼痛，需要早期康复肌肉力量训练不足，可造成术后疼痛或行走姿势异常单纯平足畸形不是手术指征，需要X线检查看是否存在严重的关节脱位疼痛只在体育活动较多后出现，谨慎手术无疼痛的畸形，通常不手术孩子的主观感受更重要无法通过预防性的手术干预足弓的发育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:33828855