破伤风

前言对于国人来说“破伤风针”的概念深入人心，上到九十九下到刚会走，受到外伤后都会第一时间想到去打“破伤风针”，可谓“闻风丧胆”，然而对于“破伤风针”的流言蜚语却从来没有停止过，你是否听到过以下说法：“破伤风针要24小时之内接种，否则就不能再打了”，或者说“打完破伤风针就不能再打其他疫苗了”。一方面源于大家对破伤风这类疾病非常的重视，也说明了其严重性，另一方面，我们对于破伤风的知识普及程度还不够。本文参照2022年最新版《外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识》，希望能为您答疑解惑，我们共同筑牢破伤风疾病的防护墙。什么是破伤风？破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌（破伤风杆菌）感染机体导致的一种急性感染性疾病,破伤风杆菌产生的一种外毒素即破伤风痉挛毒素，是破伤风的致病因子，可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛。重症破伤风患者可并发喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高达30%~50%，在无医疗干预的情况下病死率接近100%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。破伤风杆菌在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、动物和人类的肠道/粪便、表皮、生锈的钉子、铁丝网等等。破伤风的潜伏期通常为3~21天,但潜伏期长短与伤口类型有关,短者1d内，长者数月，潜伏期越短，病情越重；潜伏期长，病情相对较轻。什么是“破伤风针”？人类对于破伤风杆菌没有自然免疫力，需要借助主动或者被动免疫来预防。破伤风的主动免疫（绿色疫苗本里的）包括主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（TTCV）。TTCV包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）等。破伤风被动免疫制剂（需要到医院打的）包含破伤风抗毒素(TAT)、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。其特点是产生效应快，但有效保护时间较短:F(ab')2、TAT保护时间一般只有10天，而HTIG也只有28天。TAT的过敏率为5%~30%，F(ab')2与TAT相比，提高了有效成分抗体片段F(ab')2的相对含量，发生过敏反应的几率低，安全性高。而HTIG采集人用破伤风疫苗免疫供血浆者的高效价破伤风抗体的血浆产品，无需皮试。首选注射HTIG，在无条件接种HTIG且F(ab')2或TAT皮内试验阳性时，需要分次脱敏注射，以免发生剧烈过敏反应。要不要打“破伤风针”？我们平时所说的“破伤风针”，其实就是指破伤风的被动免疫制剂，需要根据患者的伤口情况，免疫功能，在正规的医疗机构及时接种。受伤后根据伤口情况可分为：1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（例如刀片割伤）。2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。3.污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。判断免疫功能：前文我们提到破伤风的主动免疫，是指将TTCV接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保护性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用可达5～10年。在我国婴儿童在第3月龄、4月龄、5月龄、18月龄各接种1剂DTaP，6周岁接种1剂DT。如果儿童已按疫苗说明书接种含百白破疫苗成分的其他联合疫苗，可视为完成相应剂次的DTaP接种。那么问题来了，我们要不要打破伤风的主动免疫针呢？下面这张图能帮你解决这个问题：也就是说：1.全程免疫（连续接种3剂后2周）且最后一次注射后的5年内。所有类型伤口，均不推荐打“破伤风针”，TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。2.全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。清洁伤口不推荐使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。不洁伤口及污染伤口应加强接种1剂TTCV（主动免疫，疫苗站内接种），不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。3.全程免疫最后一次注射已≥10年。部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，所有类型伤口均应接种1剂TTCV，以快速提高体内抗体水平，不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。4.免疫接种史不详或不足3次接种。清洁伤口仅需全程接种TTCV。不洁伤口和污染伤口在全程接种TTCV的同时应注射HTIG或F(ab')2/TAT。如果还是没看懂，我再简单说下，首先绿色疫苗本3、4.、5月，一岁半，六岁会打破伤风主动免疫，只有既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂且最后一针大于两周才起效的）的患儿，不干净伤口需要医院注射被动免疫“破伤风针”，同时去疫苗接种机构去打破伤风疫苗。其次，最后一针注射时间（包括加强针）大于5年，不干净伤口应该去补打破伤风疫苗，大于10年任何伤口都应该去补打破伤风疫苗。值得注意的是作为破伤风被动免疫的主力军破伤风人免疫球蛋白（HTIG）是用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。其制品中的抗体可能干扰活病毒疫苗（如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗）的反应，所以建议应在注射破伤风人免疫球蛋白大约3个月后再使用这些减毒疫苗。好啦，到此结束，希望通过这篇文章，让您更好的了解破伤风这类疾病，解答您心中疑惑，为您的健康保驾护航！

破伤风针是俗称，正规名称是“破伤风抗毒素“或者”破伤风免疫球蛋白“。受伤后是不是要打破伤风针和破伤风疫苗，需要根据伤口分类、已经接种破伤风疫苗的针数，以及距离最后一针破伤风疫苗的时间来决定。首先需要根据受伤的过程和当时的环境，来给伤口分类：清洁伤口：身体细菌定植较少的区域，并且之后立即得到处理的简单伤口。不洁伤口：身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟、会阴等），或者超过6小时没有处理的简单伤口。污染伤口：被土壤或者粪便污染；已经感染的伤口；被唾液污染的伤口；枪伤；冻伤、烧伤。美国CDC建议按照下面表格来判断是否接种破伤风疫苗和打破伤风针。按照我国规定，婴幼儿应在3月龄至12个月接种3剂次百白破疫苗（或自费的四联或五联疫苗），18个月-24月龄再接种1次加强针。推荐孩子在6岁时、之后每10年再加强白破疫苗或者青少年型百白破疫苗。美国CDC不推荐每隔5年加强一次破伤风疫苗，认为这样会增加不良反应。举例来说，如果如果孩子按时接种疫苗，1岁前已经接种了3针破伤风疫苗（可能是百白破疫苗、四联或者五联疫苗）。如果他在1-6岁之间受伤，不论什么样的伤口，他都不需要打破伤风针和再加强破伤风疫苗；如果孩子6岁时注射了加强白破疫苗，在12岁受伤，伤口属于清洁伤口，就无需接种破伤风疫苗或抗毒素；如果12岁受伤的伤口是污染伤口，那么就需要加强一针破伤风疫苗，但是不需要接种破伤风针。

详见医学界儿科频道，原标题《7岁儿童被钉子扎了，家长要打破伤风抗毒素，医生却说不需要https://mp.weixin.qq.com/s/q0jlJpQ5OYoiGGSV8Qr_kA》,疫情防控居家隔

破伤风是一种严重的感染(可能致命)，由尘土带入伤口，并影响全身。可以通过破伤风疫苗来预防。如果你有割伤或擦伤，并有以下情况，请在一天内看医生或护士进行破伤风免疫。1、上次打破伤风免疫至今已经十年以上，或您无法记起上次破伤风免疫时间。2、一生中接受的破伤风免疫少于三次，或不确定接受过几次破伤风免疫。3、上次接受破伤风免疫至今已经五年以上，割伤或擦伤的伤口中有尘土，或伤口很深。

擦伤与割伤也是孩子在日常生活中经常遇到的伤害，孩子可能在骑自行车或者滑板车时跌倒，导致膝盖或手肘受伤；或者在奔跑追逐时跌倒，导致手掌擦伤；有时孩子使用小刀或者剪刀做手工时，也可能割伤了手指等等，这些情况都很常见。 防范比治疗更重要。如果想预防孩子意外跌倒而造成伤害，最好的方法是在孩子骑车或滑轮滑车时，给他佩戴上关节护具。当然头部的保护也很重要，要带上头盔，如果孩子喜欢做手工，不要让他使用锋利的刀具，给他提供安全的儿童剪刀，这样就可以将意外伤害的风险降到最小。万一擦伤或者割伤还是发生了，该怎么做呢？孩子发生了皮肤擦伤或割伤后，如果有明显的出血，就尽快用任何干净的东西来压迫伤口，比如纱布、干净毛巾、一叠纸巾等等。紧紧压着出血部位直到出血停止。通常情况下，压迫1到2分钟后出血就会逐渐停止。如果出血较多，压迫伤口至少5分钟。如果压迫时有血液从敷料（比如干净的纱布）中渗出，再加一块敷料压迫。不要拿掉与伤口直接接触的敷料，因为去掉它的同时，可能也移去了堵住出血点的血凝块，导致出血。如果没有明显出血，或者很容易就止血了，可以用流动的温水清洁受伤部位，用不用洗手液、肥皂都可以，冲洗伤口直到伤口没有异物。没有温水也可以用冷水，或者用任何清洁的水，都可以。目的都是一样的，冲洗伤口直到伤口没有异物。伤口不要用酒精处理，酒精刺激性强，不但会引起剧烈疼痛，还可导致愈合延迟。如果孩子受伤部位是皮肤浅表小伤口，可以清洁后直接暴露在空气中，注意继续保持伤口的干燥及清洁，大部分伤口都能自行愈合。如果不过敏，浅表的擦伤可以在清洁后，涂抹一层薄薄的抗生素软膏（比如百多邦软膏），这样可以降低感染风险。容易被摩擦到的部位，如膝盖关节等部位，可以使用纱布敷料覆盖保护，每天更换纱布1到2次，待伤口表面结痂后，就不用再覆盖了。大多数割伤和擦伤都会在7到10日内自行愈合。随着伤口愈合，受伤的部位会结痂，这时候请一定告诉孩子，不要抓它或挠它，让它自然脱落。哪些情况需要看医生呢？1.   伤口很脏，比如清洗后伤口内仍有无法清除的垢泥、玻璃或其他异物。2.   很难止血，比如10分钟或更久的持续按压，都仍未能止血。3.   伤口需要缝合，比如长度在1.3厘米以上的割裂伤口，伤口较宽、切口不整齐或贯穿皮肤全层。需要缝合的伤口最好在受伤后6小时内尽快进行，来预防感染，并获得最好的愈合效果。4.   伤口较大、较深或被污染，都需要医生评估是否需要接种破伤风疫苗和打破伤风针（也就是破伤风抗毒素），这是用来预防破伤风感染的。一般情况下，如果孩子有效接种过3针及以上百白破疫苗，预防任何伤口都不需要打破伤风针。但是如果是污染伤口，和最后一针破伤风疫苗接种时间（通常是在1岁半）间隔超过了5年，是需要加强破伤风疫苗的。下图是不同的伤口要不要接种破伤风疫苗和打破伤风针的情况，但是具体情况仍需要由医生评估。5.   有感染表现，如伤口部位发红、肿胀、疼痛加重或者孩子发热等，都需要及时看医生。

马破（简称）：来源于马血清的马破伤风抗毒素，容易过敏，注射前需要做皮试，如果皮试呈阴性就可以打，如是皮试阳性则需要脱敏，或者改用不需要做皮试的人破伤风。人破（简称）：来源于人血清的破伤风免疫球蛋白，容易断货，价格也相对贵。如果没有过敏史或皮试阴性的就可以接种，但接种完了以后仍然需要观察半个小时。

导致破伤风疾病的叫破伤风梭菌，它是一种厌氧菌。它需要在无氧的条件下或是伤口比较深，且伴有有氧菌感染的情况下才容易生长繁殖。如果是被生锈的钉子钉得很深，一定要打破伤风疫苗。因为伤口很深，有铁锈、有污染，有厌氧菌感染的可能。所以只要是较深的、污染的伤口，特别是泥土污染的伤口、被铁锈污染的伤口，或者被生锈了的刀口划伤，都有可能感染破伤风。如果已经接种了含破伤风类毒素成分的疫苗，且接种剂数≥3针。（比如说宝宝已经接种3针的白百破；3针的5联；3针的4联；3针的白破疫苗，这些疫苗里面都含有破伤风疫苗，这表示已经接种过3针。）并且在受伤时，距离最晚一针接种的时间间隔＜5年，这种是不需要接种破伤风疫苗的，认为宝宝已经有抵抗力了；如果接种剂数＜3针，那么这个时候需要打破伤风针。如果宝宝只是被有铁锈的东西划了一下表皮，或者只是表皮擦伤但伤口不深，那么及时清创，把污染东西去掉就行了，不需要去打破伤风针。

外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作，尤其是外伤后的预防处置，降低破伤风发病率及病死率，中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组参考《2017年世界卫生组织破伤风立场文件》，以及国内外最新研究进展，制定了本指南。 一、破伤风免疫制剂 破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（TTCV）。TTCV包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）等。 破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素(TAT)、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。其中F(ab')2 是在原有使用马血清生产TAT工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab')2 的相对含量，使之安全性较TAT得到较大提高。在HTIG难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择TAT。 二、外伤后破伤风预防处置的基本流程 外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求，破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下： （一）根据伤口的情况进行分类 在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。 具体分类如下： 1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。 2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。 3.污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。 （二）判断患者的免疫功能是否正常 仔细询问影响患者免疫功能的既往病史、用药史，判断患者免疫功能状态，根据患者的免疫状态给予患者适宜的预防方法，后文详述免疫功能受损人群外伤后破伤风的预防推荐。 （三）破伤风的被动免疫 破伤风的被动免疫主要指将外源性抗体如HTIG或F(ab')2/TAT注入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的短期应急预防。其特点是产生效应快，但有效保护时间较短：F(ab')2/TAT保护时间一般只有10天，而HTIG也只有28天。F(ab')2 与TAT相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。 既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂TTCV）的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应肌注HTIG进行被动免疫。HTIG难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择TAT。 HTIG用量为250～500IU/次，单次注射，接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。 F(ab')2/TAT用量为1500～3000IU/次，接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。因F(ab')2/TAT作用维持时间仅有10天，对伤口污染严重的患者，应当考虑F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。注射前应当将1500IU F(ab')2/TAT用10 ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验，皮内试验阴性方可肌内注射。注射F(ab')2/TAT后，应当观察至少30min。如果皮内试验阳性，应当改用HTIG。 如果患者应当进行破伤风被动免疫，但无接种HTIG条件且F(ab')2/TAT皮内试验阳性时，可采用F(ab')2/TAT脱敏注射：将F(ab')2/TAT稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30min。第1次注射10倍稀释的F(ab')2/TAT 0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，30min后即注射第2次0.4ml，如仍无反应则30min后注射第3次0.8ml，如仍无反应即将安瓿中未稀释的F(ab')2/TAT全量作肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。病人最后一次注射F(ab')2/TAT后，应观察至少30min。 （四）破伤风的主动免疫 破伤风的主动免疫，指将TTCV接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保护性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用可达5～10年。 对于未全程接种疫苗或接种史不明确的外伤患者，应尽快完成疫苗的全程接种，以便获得长期保护。≥6岁儿童及成人的TTCV全程接种程序见表1。接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射，或按照说明书接种。 表1 ≥6岁儿童及成人TTCV全程免疫接种程序 表2 国家免疫规划疫苗儿童免疫程序 三、外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用 （一）一般人群 外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合伤口性质与既往免疫史综合判断，原则如下： 1.全程免疫且最后一次注射后的5年内。 所有类型伤口，均不推荐使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。 2.全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。 清洁伤口不推荐使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。不洁伤口及污染伤口应加强接种1剂TTCV，不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。 3.全程免疫最后一次注射已≥10年。 部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，所有类型伤口均应接种1剂TTCV，以快速提高体内抗体水平，不推荐使用HTIG和F(ab')2/TAT。 4.免疫接种史不详或不足3次接种。 清洁伤口仅需全程接种TTCV。不洁伤口和污染伤口在全程接种 TTCV的同时应注射HTIG或F(ab')2/TAT。 以上描述详见表 3。 表3 破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用 （二）免疫功能受损人群 免疫功能受损的外伤患者可以安全使用TTCV。有条件的情况下可进行破伤风抗体测定，以评价疫苗接种后的免疫效果，并指导TTCV加强免疫剂次的使用。 1.免疫功能轻度受损外伤患者。 实体器官移植手术后使用常规抗排异药物的患者、服用糖皮质激素和常规免疫抑制剂的患者、慢性肾功能不全进行透析治疗的患者、CD4细胞计数≥300/μL的艾滋病患者，此类人群接受破伤风主动免疫后抗体滴度较正常人群衰减快，外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用在遵循一般人群的使用原则基础上，考虑所有伤口均将加强免疫的时间间隔缩短至5年。有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平。 2.免疫功能严重受损外伤患者。 实体器官移植后使用抗CD20单克隆抗体的患者、非实体肿瘤化疗患者、CD4细胞计数 部分既往接受过破伤风全程免疫的造血干细胞移植患者移植后失去保护，应在移植后12个月重启破伤风基础免疫。有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平。移植后重启破伤风基础免疫的效果与正常人群相近。在移植后12个月内如果受外伤，可考虑注射HTIG或F(ab')2/TAT给予临时性保护，不推荐注射疫苗。 四、潜在外伤高危人群的暴露前免疫 既往无破伤风免疫史的高危人群，如军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等，建议按表1的推荐程序尽早完成暴露前免疫。 通俗易懂： 首先疫苗本3.4.5月，一岁半，六岁，只有既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂TTCV且最后一针大于两周才起效的）患儿，不干净伤口需要本院注射免疫球蛋白，更应该去社区免疫机构抓紧去打破伤风疫苗。 其次，最后一针注射时间（包括加强针）大于5年，不干净伤口应该去补打加强针，大于10年任何伤口都应该去补打加强针。

双氧水，化学名称过氧化氢，是一种强氧化剂，以前也经常被用作伤口消毒剂。 它的主要优势在于使用时大量起泡会产生化学清创的作用，有助于去除伤口中的各种坏死组织和残渣，并且对于较深伤口内的厌氧菌杀灭效果突出（比如破伤风杆菌）。 可因为对伤口表面的强烈氧化刺激，有加重出血和干扰伤口正常愈合的风险，国际上已经逐渐淘汰了它作为常规伤口消毒用药。