-
2022年04月22日
891
0
0
-
李民涛主治医师 上海市中西医结合医院 血管外科 破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。各种类型和大小的创伤都可能受到污染，特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤，更易受到破伤风梭菌的污染。小儿患者以手脚刺伤多见。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷伤口，更易致病。 除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人工流产术后。中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等均有引起本病的可能。因吸毒人员因使用不洁注射器静脉注射毒品而患破伤风者亦呈增多趋势。 致病菌破伤风梭菌，为绝对厌氧菌，革兰染色阳性。家畜和人的粪便中均可含菌，随粪便排出体外后，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见，在土壤中生存数年之久。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸15～90分钟。破伤风梭菌产生毒性极强的外毒素，即神经痉挛毒素。毒素产生后，并不在局部引起炎症，而是向周围扩散，侵入肌肉组织，并沿着与神经冲动相反的方向，向上传递，最终进入脊髓前角或脑干的运动神经核。 虽然创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%，但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。 一.临床表现 感染破伤风梭菌至发病，有一个潜伏期，破伤风潜伏期长短与伤口所在部位、感染情况和机体免疫状态有关，通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，新生儿破伤风的潜伏期为断脐带后5～7天，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。 1.前躯症状 起病较缓者，发病前可有全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等症状。 2.典型症状 主要为运动神经系统脱抑制的表现，包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。肌强直的征象为张口困难和牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的，且在痉挛间期肌强直持续存在。相应的征象为蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”（面肌痉挛）；喉头阻塞、吞咽困难、呛咳（咽肌痉挛）；通气困难、发绀、呼吸骤停（呼吸肌和膈肌痉挛）；尿潴留（膀胱括约肌痉挛）。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。 上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发，也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过3次；重型者发作频发，可数分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不等。 病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。 3.自主神经症状 为毒素影响交感神经所致，表现为血压波动明显、心率增快伴心律不齐、周围血管收缩、大汗等。 4.特殊类型 （1）局限性破伤风 表现为创伤部位或面部咬肌的强直与痉挛。 （2）头面部破伤风 头部外伤所致，面、动眼及舌下神经瘫患者为瘫痪型，而非瘫痪型则出现牙关紧闭、面肌及咽肌痉挛。 检查 破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现，当有肺部继发感染时，白细胞计数可明显增高，痰培养可发现相应的病原菌，伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌，约30%患者的伤口分泌物经厌氧培养可分离出破伤风梭菌，由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。 诊断 破伤风症状比较典型，其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。重点在于早期诊断，因此凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。伤口分泌物培养阴性亦不能排除本病。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01U/ml者可排除破伤风。需注意与其他引起肌痉挛的疾病如各种化脓性脑膜炎、脑炎，手足搐搦症相鉴别。 并发症 吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞；各种继发性感染；心力衰竭；胃肠道出血；脊椎压缩骨折等。 治疗 破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。 二.治疗措施主要有： 1.伤口处理 伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。 2.抗毒素的应用 目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。但由于抗毒素有高达5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。 3.控制痉挛 患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少痉挛发作。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用，但低血容量时忌用；苯巴比妥（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。 4.注意防治并发症 主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染，因此对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气；应及时清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，预防坠积性肺炎；气管切开患者应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。采用留置导尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹胀。 5.营养支持 由于患者不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。 6.抗生素治疗 抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。 预后 破伤风患者死亡率较高，平均病死率为20%～30%，重症患者高达70%，新生儿及老年人的病死率尤其高。影响预后的不利因素有：起病急；潜伏期短；在开放性骨折、深刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上发生者。主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。 预防 目前对破伤风的认识是防重于治。破伤风是可以预防的，措施包括注射破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫预防发病。 三.预防措施主要有： 1.主动免疫 注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，间隔4～8周再注射0.5ml，第2针后6～12个月再注射0.5ml，此三次注射称为基础注射，可获得较为稳定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射，可保持足够的免疫力。免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。有基础免疫力的伤员，伤后不需注射破伤风抗毒素，只要皮下注射类毒素0.5ml即可获得足够免疫力。 2.被动免疫 该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。常用剂量是1500U肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。注射前应做过敏试验。TAT皮内试验过敏者，可采用脱敏法注射。2020年03月24日4279
3
2
-
孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 【本文帮助你理清青霉素类与头孢菌素类之间的一些疑惑】 青霉素类抗菌药物与头孢菌素类抗菌药物是临床应用最多的两类抗菌药物，下临床科室经常有临床医师问青霉素类与头孢菌类的相关问题，青霉素过敏，可以使用头孢吗？青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ 首先我们要了解青霉素类与头孢菌素类的共同点与不同点。 一、青霉素类与头孢菌素类共同点 核心结构相同，都具有β-内酰胺结构。 作用机制相同，两者都是干扰细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖链的交叉连接，使细菌无法形成坚韧的细胞壁。 都是繁殖期杀菌剂 二、青霉素类与头孢菌素类不同点 青霉素类易过敏，与青霉素制剂中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有关，需做皮试，口服青霉素类传统做法也需要做皮试。头孢菌素类过敏反应发生率低于青霉素类，注射用头孢菌素类抗菌药物是否需做皮试，存在争议，建议做皮试。口服头孢菌素类不需要做皮试。 青霉素类耐药率高于头孢菌素类，细菌通过产生青霉素酶破坏青霉素结构，从而产生耐药性。头孢菌素类对青霉素酶稳定性好于青霉素类。 许多头孢菌素类与酒精可产生双硫仑样反应，青霉素类无此反应。头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林钠、头孢甲肟、头孢孟多等因结构中含有甲硫四氮唑基团或甲硫三嗪侧链，服用这些药物后饮酒会发生双硫仑样反应。 青霉素类分类较复杂，可以分为：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分为耐酶青霉素、耐酸青霉素、广谱青霉素等，头孢菌素类分类简单明了分为五代。 抗菌谱不同，青霉素类大多数偏阳性菌，青霉素含酶抑制剂抗菌谱广。但头孢类抗菌谱更广，头孢菌素类随着代数增加，抗菌谱越来越广特别是第四代和第五代抗菌药物的出现。第四代头孢菌素类代表：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利比第三代头孢抗菌谱进一步扩大，对革兰氏阳性菌作用进一步加强。第五代头孢菌素代表头孢吡普，对革兰氏阳性、革兰氏阴性菌、以及厌氧菌都有抗菌活性，是第一个对MRSA和耐万古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌药物。 对脏器相关的毒性不同，青霉素类比头孢菌素类毒性更低，第一代头孢有较大的耳毒性和肾毒性。 价格不同：青霉素类药物价格普遍比头孢菌素类低。 1、青霉素类过敏，可以使用头孢菌素类吗？ 青霉素过敏，可以选择头孢菌素类药物，建议先做头孢皮试，如为阴性可以使用头孢菌类抗菌药物，青霉素类与头孢菌类交叉过敏率为10%左右。但对头孢菌素类过敏的患者，不建议选用青霉素类，因对头孢菌类过敏者绝大多数对青霉素类过敏。特殊情况下除必须要使用青霉素时，建议做青霉素皮试，看是否过敏，决定是否使用青霉素类。 2、青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？ 一般情况不建议青霉素类与头孢菌素类联用，两者联用会产生竞争性拮抗作用，加大不良反应发生率。特殊情况除外如患者合并李斯特菌感染时，《热病》第46版推荐使用氨苄西林钠和头孢曲松联合使用或氨苄西林钠和头孢噻肟联合使用进行治疗。 2015年治疗广泛耐药革兰阴性杆菌感染专家共识针对广泛耐药的铜绿假单胞菌治疗推荐：头孢他啶联合哌拉西林他唑巴坦进行治疗。 3、哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ ▎这些情况应优先选择头孢菌素类进行治疗： 考虑过敏因素，考虑患者依从性时，应选择头孢菌素类，过敏反应更少，作用维持时间相对较长，头孢菌类很多药物每天可以两次使用，甚至只使用一次如头孢曲松，患者依从性更好。 一类切口手术预防选择头孢唑林，围手术期预防选择头孢呋辛。 中枢神经系统感染《热病》第46版推荐优先选择头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟，这些头孢菌素类药物脑脊液血药浓度比、脑积液穿透力强于青霉素类。 ▎这些情况应优先选择青霉素类进行治疗 治疗破伤风梭菌、梅毒螺旋体、炭疽杆菌时选择青霉素类效果佳，苄星青霉素是治疗梅毒首选。 治疗重症的腹腔感染选择哌拉西林他唑巴坦，抗菌谱广能覆盖革兰氏阴性杆菌、大多数革兰氏阳性菌和厌氧菌，临床治疗效果优于头孢菌素类的三代及头孢菌类含酶抑制剂。 患者服用了酒精后的抗感染治疗。 【总结】青霉素类与头孢菌素类各有优缺点，相辅相成，临床医师因根据患者情况、病原菌种类、抗菌谱、细菌药敏结果、抗菌药物特点、药物价格等情况综合考虑选用。2020年01月14日2442
0
1
-
2019年09月24日3058
0
3
-
2019年09月20日1796
0
1
-
2019年09月20日1749
0
2
-
2019年09月19日3265
0
6
-
2019年09月09日3542
0
3
-
2019年08月25日8483
1
4
-
2019年08月07日7718
0
2
破伤风相关科普号
刘守尧医生的科普号
刘守尧 主治医师
中日友好医院
中医外科
1042粉丝12.3万阅读
韩立坡医生的科普号
韩立坡 副主任医师
首都医科大学附属北京儿童医院保定医院
眼科
748粉丝26.4万阅读
郭明君医生的科普号
郭明君 主治医师
宁波大学附属第一医院
整形修复重建与手足显微创伤外科
217粉丝20.4万阅读