葡萄膜炎

由儿童葡萄膜炎领域权威专家IvanFoeldvari与HarryPetrushkin撰写的综述，本人总结如下：约20-27%的幼年特发性关节炎葡萄膜炎和特发性非感染性儿童慢性葡萄膜炎患者对标准剂量阿达木单抗（2周1次）治疗反应不佳（开始用时就无效或效果不佳）或继发性失效（有效一段时间后效果不佳）。第一阶段：优化ADA方案（首选）：应检测抗药抗体（ADAb），如果抗体阳性，直接换药；如果是阴性，剂量强化更可能获益，即把每2周一次用药，改为每周一次用药，27%原发无应答者有效第二阶段：转换TNF拮抗剂类药物英夫利西 伐利木单抗 塞妥珠单抗（按优先顺序排列）第三阶段：非TNF拮抗剂类药物1.托珠单抗 对黄斑水肿改善显著，可能优于TNF拮抗剂 文章作者定位：阿达木失败后首选非TNFi药物（本人表示同意），尤其适用于INF不便或MTX不耐受患者2.阿巴西普（Abatacept,ABA,CTLA4-Ig） 文章作者定位：TOC失败后的选择，非首选（本人没用过此药）3.JAK抑制剂（JAKi）托法替尼，乌帕替尼文章作者定位：托珠失败后首选口服药物，尤其适用于注射恐惧家庭（本人定位：考虑到经济因素，对有些患者，先于托珠使用。）4.利妥昔单抗（Rituximab,RTX,抗CD20）文章作者定位：JAKi失败后的末线选择，主要用于伴显著抗体介导机制或难治性巩膜炎 总结特点：1.每个节点严格时限3-4个月：强调快速迭代，零容忍持续活动性炎症2.平行选项：英夫利西与托珠为同级推荐，根据患者特征选择3.互换策略：同类药物失败后换机制比同类更优

最近有不少儿童葡萄膜炎家长咨询，我自已也有些难治（使用了阿达木甚至乌帕替尼仍控制不佳）的儿童葡萄膜炎，因此又阅读了一些权威文献，结合自己的认识和经验，总结如下：本文中的儿童葡萄膜炎指特发性非感染性葡萄膜炎，分为前葡萄膜炎（又分为急性和慢性），后葡萄膜炎（此文中不再细分中，后，全）。急性前葡萄膜炎指病程3个月内的，因此不再此讨论范围中。1指南认为目前特发性非感染儿童慢性前葡萄膜炎与幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎本质相似，因此治疗方案相同。事实上，儿童全葡萄膜炎的全身用药的方案也与幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎的治疗方案相同。2.局部糖皮质激素眼液是一线治疗，主要指0.1%地塞米松或1%泼尼松龙（国内主要代表药物为典必殊和百得特），若3个月内无法通过≤2滴/天的量达到临床静止，应启动全身免疫抑制。3个月时限：避免长期高剂量激素导致白内障和青光眼。因此，如果已出现相应并发症，就应启动全身治疗。3.全身治疗路径与药物选择阶段1：免疫抑制剂甲氨蝶呤（MTX）为首先一线药物，如果效果不佳可换吗替麦考酚酯（MMF）阶段2：TNF抑制剂（1）阿达木：甲氨蝶呤控制不佳时，启动TNFi,首选阿达木（开始治疗时，加强，以后每2周1次）。禁用依那西普（2）阿达木效果不佳时;建议查药物抗体（已使用一段时间的患者，开始有效的）1）如果没有药物抗体，则缩短治疗时间，改为每周一次，而不是更换另一种，2）若阿达木每周一次无效，则可改为英夫利昔单抗，戈利木单抗、塞妥珠单抗（按优先顺序排列）3）也可换托珠单抗。文献认为英夫利昔优于托珠。如果是有葡萄膜炎导致的黄斑水肿的，本人更倾向换托珠阶段3：JAK抑制剂（托法替布，乌帕替尼等）和利妥昔单抗另外：全身激素不是禁忌，特别是在等待一些检查结果，或者等待药物起效期间，也有受经济限制等因素。单侧病变不应成为全身治疗限制，只是前葡萄膜炎也不应成为全身治疗限制环孢素（或他克莫司胶囊，注意不是眼药水）在中国也常常使用，我也常使用。每个患者情况不同，不能生搬硬套

慢性非感染性葡萄膜炎的治疗一直是临床上非常棘手的问题，葡萄膜炎病程长且反复发作，每次发作都会影响视力，有致盲的风险。目前的常规治疗主要是口服或全身使用糖皮质激素，但往往需长期服用，部分患者会出现心血管疾病、骨质疏松甚至造成患者股骨头坏死等影响，因此有些患者不得不放弃治疗。   近日北京医院眼科就诊的康先生，常年被慢性非感染性葡萄膜炎困扰，病情反复发作，口服激素，同时每隔3个月就需要眼内重复注射激素，但视力仍随病情反复逐渐下降。这次复发，眼前黑影，视力下降到0.25。住院时正好赶上北京医院引进了最新的长效氟轻松药物，非常荣幸接受了首针注射，一周后复查眼前黑影消失，视力恢复到0.8，非常满意，还要求将对侧眼也注射了长效氟轻松。 北京医院引进的第四代强效缓释氟轻松玻璃体内植入剂，已正式纳入国家医保目录，该药降价幅度高达65%，加之患者可医保报销，大大减轻了患者的治疗负担。通过玻璃体局部给药，起到抗炎和免疫抑制作用，减少全身用激素带来的副作用。更为突出的优点是，该药物在眼内平稳释放长达36个月，相当于“一针管3年”，能有效降低复发频率，延长稳定期，进而达到长效效果，减少患者反复多次注射带来的经济负担和心理负担。如果是慢性葡萄膜炎，可来北京医院眼科就诊。喻晓兵主任医师出诊时间：知名专家门诊：周一、周四上午；特需门诊时间：周三下午。电话咨询：010-85132171张老师

虹睫炎是不是葡萄膜炎？眼部的炎症，有的时候并不仅仅是结膜炎一种，像虹膜睫状体炎也是很常见的一种类型。虹睫膜炎是葡萄膜炎的一种，我们眼睛三层结构，中间那一层叫做葡萄膜。在前部六分之一，是由虹膜和睫状体构成的，这些地方的免疫性炎症，叫做虹膜睫状体炎，如果是中间的葡萄膜炎发生的炎症，叫做中间的葡萄膜炎，如果是后部的葡萄膜发生了炎症，一般把它称为脉络膜。当然有的时候，炎症比较严重，累及了前中部中后部甚至是整个葡萄膜，这一类累计整个葡萄膜叫做全葡萄膜炎。再讲讲葡萄膜炎的症状表现，前部的葡萄膜炎，最明显的症状还是眼红眼痛，有时伴有眼胀或者是眼压的改变；中部的葡萄膜炎和后部的葡萄膜炎很多都是有视力的改变，有的时候也伴有一些眼痛眼胀。

葡萄膜炎一定要个性化治疗。葡萄膜炎是一类疾病的总称，它包含一百多种不同的疾病。最佳的葡萄膜炎要对因治疗，通过详细的病史询问、体征检查、常规实验室检查以及眼内液检查，找到葡萄膜炎的病因，然后给予精准治疗：如抗生素、抗真菌、抗病毒，或者是糖皮质激素和免疫制剂的治疗。例如，巨细胞病毒视网膜炎就需要抗病毒药物来控制炎症；如果是类风湿性关节性、强直性脊柱炎、红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，就需要用糖皮质激素或免疫抑制剂来治疗。而对于幼儿发生的特发性关节性葡萄膜炎，尽量尽早的使用生物制剂治疗，以减少激素对孩子生长发育的影响。部分患者根据是否出现并发症，给予相应的激光和手术治疗。如果治疗方向错误，结果可能是灾难性的。在葡萄膜炎的病因诊断中，感染性葡萄膜炎的病因是最清晰的，给予明确的抗感染治疗，往往会收到明显的治疗效果；但如果药物用错后会造成不可挽回的损失；而自身免疫或特发性葡萄膜炎，病因往往很难确定，这类疾病进展较慢，病情反复发作，给予激素和免疫抑制剂治疗后病情会缓解。

按照病因，引起葡萄膜炎的原因主要有三大类：1.感染性的：如病毒、细菌、真菌、寄生虫等，这些微生物可以在葡萄膜内进行繁殖，引起炎症，被称为感染性葡萄膜炎；2.自身免疫性的：如一些自身免疫性的或者风湿性疾病，如白塞氏病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等等这些都可以引起葡萄膜炎；3.伪装综合征：这一类主要是眼内的恶性肿瘤引起，临床表现模拟了炎症的表现。按照解剖部位分为：前葡萄膜炎，中间部葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎

人的眼球由3层眼球壁和内容物构成，葡萄膜是眼球壁中间的一层，紧贴着白眼球的内侧面（如图）。眼睛之所以有视觉功能，和葡萄膜密切相关。葡萄膜含有丰富的血管和色素，为眼球提供丰富的血运和营养；同时葡萄膜因含有大量的色素，就起到类似照相机的暗箱的作用，能够使光线在眼内不会自由散射，而是聚集到一起，形成清晰敏锐的视力。    葡萄膜分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分，不管哪部分发生炎症都称为葡萄膜炎。但是，眼内的各类炎症基本上都会累及这三个部位，所以，有时候葡萄膜炎也泛指眼内的炎症。并且，由于葡萄膜含有丰富的血运，血液中的致病物质也容易在此处滞留、沉积，因此，葡萄膜炎常常和全身疾病有着密切的关系。

各位患友：  大家好  我是北京朝阳医院眼科的陈莉医生，很多患者不远万里来到朝阳医院就诊，是对我和医院的信任。    很多首次来我门诊的患者已经在外地就医多次，我将尽我最大的能力来为大家治愈疾病。在这里我想跟大家说几点关于葡萄膜炎的问题：第一、葡萄膜炎的病因非常复杂，分为感染性，非感染性，和伪装综合征，因此葡萄膜炎的诊断也是一个非常复杂的过程，需要许多的检测和检查辅助，包括眼内液检测、血液检查、影像学检查，为葡萄膜炎患者做正确的诊断，找到病因，对症治疗。即便如此，依然有大约60%葡萄膜炎病人是无法确定病因的，只能给与对症治疗。第二、葡萄膜炎的治疗往往是终身的，需要多次复查和随访，用药后需要观察病情变化、进展，防止病情反复，而不仅仅是患者想象的只要明确病因，就能治好，治愈的疾病。它需要患者和医生一起共同面对，共同治疗的疾病。很多葡萄膜炎患者因为得病时间很长，视力西江，影响了工作和生活，心里往往非常焦虑，但请您记住，一定要有信心，我和您会一起面对，葡萄膜炎只要得到及时的治疗和控制们都会保持终身有用的视力。第三、很多葡萄膜炎患者治疗过程中都使用激素和免疫抑制剂，这些药物不可避免的会有副作用，这就需要您定期复查您的肝肾功能和血常规，避免长期使用引起一些不良反应。但我会权衡利弊，在凶险的疾病面前给您一个合理的用药方案。第四、很多手术患者会问我，手术后视力会提升多少，我想眼科医学没有绝对，无法给您准确的数值，无法肯定的预测视力是否会有多大的提升，但给您的手术方案是为了解决您最突出的眼病问题，如果不做，后果一定比现在的情况更糟，错过最佳手术时机，或许手术也将无力回天，还请相信医生的手术建议，信医者得治。最后，我想跟大家说，我的出诊时间是周一周五上午（东大桥本部），周三上午（常营院区）也请您前关注好大夫在，https://www.haodf.com/doctor/4620136569.html获取最新出停诊信息。即使我再努力，医疗资源还是有限，如果您不便来，也可以通过网站进行简单的在线问诊。  最后祝广大的患者早日康复，感谢大家多年来的就医和信任，医患双方可以是朋友，因为我们一起面对疾病，战胜它。我会在好大夫在线上与您保持联系。陈莉