前列腺癌

针对于前列腺癌的药物治疗方式有这几种，比如化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放射性治疗、抗骨转移治疗等，这五类药物也是在《2023CSCO前列腺癌诊疗指南》中推荐的，以下是我总结各类药的适应症用法用量。一、内分泌治疗药物1.促性腺激素释放激素(LHRH)激动剂：戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林。• 戈舍瑞林    适应症：适用于可用激素治疗的前列腺癌患者。用法用量：在腹前壁皮下注射。3.6mg规格：每28天给药1次，每次1支；10.8mg规格：每12周给药1次，每次1支。• 亮丙瑞林     适应症：用于前列腺癌治疗。用法用量：上臂、腹部、臀部多部位进行皮下注射。3.75mg规格：每4周给药1次，每次1支；11.25mg规格：每12周给药1次，每次1支。• 曲普瑞林     适应症：适用于激素依赖性前列腺癌治疗。用法用量：肌内注射。3.75mg规格：每4周1次，每次1支；15mg规格：每12周给药1次，每次1支；22.5mg规格：每24周给药1次，每次1支。2.促性腺激素释放激素(LHRH)拮抗剂：地加瑞克• 地加瑞克     适应症：适用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。用法用量：皮下注射给药(仅腹部区域)。80mg规格:以240mg为起始剂量(应分2次连续皮下注射)，给药28天后可给予每个月80mg的维持剂量。用药注意：地加瑞克在用药过程中需遵医嘱监测血糖和血红蛋白，若出现异常血糖升高，可遵医嘱进行降糖治疗，贫血患者可通过饮食、补充维生素B6、叶酸、铁剂等方式缓解贫血症状。3.肾上腺雄激素阻断剂：醋酸阿比特龙• 醋酸阿比特龙     适应症：与泼尼松或泼尼松龙合用，治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者，或是新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌患者。用法用量：口服。250mg规格：每日1次，1000mg；与5mg的泼尼松配合服用时，应每日进行2次联用。用药注意：须在餐前至少1小时和餐后至少2小时空腹服用。4.雄激素类受体抑制剂：比卡鲁胺、氟他胺、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺、瑞维鲁胺• 比卡鲁胺     适应症：晚期前列腺癌，局部晚期、无远处转移的前列腺癌患者。用法用量：口服。50mg规格：用量50mg，每日1次。• 氟他胺     适应症：适用于未经治疗，或对激素控制疗法无效或失效的晚期前列腺癌患者。用法用量：口服。250mg规格：用量250mg，每日3次。• 恩扎卢胺     适应症：适用于未接受化疗的转移性激素敏感前列腺癌患者；术后复发的前列腺癌患者。用法用量：口服。40mg规格：用量160mg，每日1次。• 阿帕他胺     适应症：适用于转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌成年患者；有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌成年患者。用法用量：口服。60mg规格：用量240mg，每日1次。• 达罗他胺     适应症：适用于联合多西他赛治疗转移性激素敏感性前列腺癌成年患者；有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌成年患者。用法用量：口服。300mg规格：用量600mg，每日2次。• 瑞维鲁胺     适应症：适用于转移性激素敏感性前列腺癌患者。用法用量：口服。80mg规格：用量240mg，每日1次。二、靶向治疗药物• 奥拉帕利     适应症：适用于携带胚系或体细胞BRCA突变(gBRCAm或sBRCAm)且既往治疗(包括一种新型内分泌药物)失败的转移性去势抵抗性前列腺癌成人患者。用法用量:口服。150mg规格：用量300mg，每日2次。三、α-粒子辐射放射性治疗药物• 镭-233     适应症：适用于伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的前列腺癌患者。用法用量：静脉注射。每千克体重55kBq(1.49Ci)，每4周注射1次，全疗共计注射6次。四、化疗药物 • 多西他赛     适应症：适用于转移性激素敏感性前列腺癌患者。用法用量：静脉注射。75mg/m2规格：每3周1次；配合地塞米松8mg/次(多西他赛化疗前12小时和3小时各服用1次)和泼尼松5g/次，每日2次(多西他赛注射后1天开始)。五、抗骨转移药物 • 地舒单抗     适应症：适用于实体肿瘤（前列腺癌）骨转移患者以延迟或降低骨相关事件(病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术)的发生风险。用法用量：皮下注射。120mg规格：120mg/次，每4周1次。• 唑来膦酸     适应症：适用于治疗恶性肿瘤（前列腺癌）引起的骨质疏松症、术后引起的骨质疏松症。用法用量:静脉滴注。4mg规格：4mg/次，每3~4周重复一次。• 因卡膦酸二钠     适应症:适用于治疗前列腺癌的骨转移疼痛、以及骨质疏松，高钙血症等。用法用量:静脉滴注。5mg规格：一般病人不超过10mg，65周岁以上推荐5mg/次，每3~4周重复1次。温馨提示：所有药物的实际用法用量需由临床医生评估指导下用药。

1、骨痛：前列腺癌最常见的转移部位为骨骼。转移到骨时可引起骨痛，骨转移常见部位包括脊柱/髋骨/肋骨和肩胛骨。近半的晚期患者发生骨痛，常见于腰部/臀部/髋部/骨盆。2、病理性骨折：前列腺癌发生骨转移时，骨头密度会增加，之后一些骨头会溶解并被破坏。当骨溶解和破坏发生时，骨的稳定性被削弱，脊柱的稳定性被削弱，骨头强度比正常的骨骼弱，在活动时，受到轻微力量时，就容易骨折。3、神经相关症状：由于前列腺癌骨转移，多发生在脊柱，如果前列腺癌骨转移的病灶较大，压迫了神经，则会出现脊髓神经相关的症状，如下肢的疼痛、乏力、大小便失禁，甚至下肢瘫痪等。

在临床工作中经常有患者这样问我：“我得了前列腺癌，根治手术切除了前列腺，应该不会再复发了吧？”，“我已经做过根治手术了，为什么还会再复发呢？”回答这些问题首先要从前列腺癌的分期说起。通俗一点来说，前列腺癌可以分为三种情况：第一种，前列腺癌局限在前列腺内部，医学界称为局限性前列腺癌，也可以称为“早期前列腺癌”；第二种，前列腺癌扩散到全身其他部位，医学界称为转移性前列腺癌，也可以叫做“晚期前列腺癌”；第三种介于前两者之间，前列腺癌长出了前列腺之外，但还没有扩散到全身其他部位，这种前列腺癌专业称为局部进展性前列腺癌。对于晚期前列腺癌来说，目前多不主张手术切除前列腺（临床研究除外），这一点广大患者朋友及家属也比较了解。而对于大多数局限性（早期）前列腺癌和一部分局部进展性前列腺癌来说，根治手术都是比较可靠的治疗选择。那么问题来了，根治手术真的能彻底“根除”肿瘤吗？我们要明确一点，医学的根治或者临床治愈与我们平时的认知可能有所不同。医学的根治或者临床治愈指在一定的年限内，身体内没有肿瘤的证据，就可以定义为治愈。拿前列腺癌举例，根治手术后PSA能够降低到非常低的水平并维持相当长的一段时间，我们就可以称为临床治愈。但是很多患者或者家属的想法是，这个病就彻底从我身上移除了，我再也跟前列腺癌没有关系了，这才能叫根治，才能叫治愈。这个美好的愿望真的能实现吗？首先要明确一点，肿瘤是一种全身性疾病，肿瘤不像感染性疾病是由于外界病原体的侵入造成的，而是自身正常的细胞在内外因的作用下发生了恶变，由原来的“朋友”变成了“敌人”。而这种从“朋友”到“敌人”转变也是量变到质变、日积月累的结果。因此，即便外科手术可以切除原发肿瘤，但导致“朋友”变成“敌人”的内部因素并没有改变。而且在某一阶段，“朋友”和“敌人”也没有那么鲜明的界限。站在这个角度来说，即便是早期前列腺癌，根治术也无法实现我们老百姓讲的“根除”目的。事实上，根治术后5-10年，约有40%到50%的患者会出现生化复发。那很多患者也许会问了，那我还做手术干什么呢？术后有这么大的概率会复发。我们来举一个高血压病的例子。现在很多老年人会得高血压，我们也不会因此感到恐慌。在医生的指导下，我们会开始高血压病的治疗，并定期到医院复查，监测血压。刚开始的时候血压一直控制得不错，但后来有点不稳定，并逐步增高。这时候医生会找找原因，并适当的调整用药，血压又再次恢复到了理想水平。其实我们前列腺癌患者的术后管理也是类似的，前列腺癌，尤其是早期前列腺癌可以看成是一种慢病，根治手术只是治疗的开始，术后仍需要定期复查，如果发现PSA升高，可以积极开始下一轮治疗，疾病又得到了良好的控制。我们治疗疾病的目的是为了延长患者的生命，尽量让这个疾病对寿命的干扰降到最低，目前人类科学家还没有完全攻克肿瘤这个疾病，还无法实现老百姓讲的“根除”肿瘤的目的。但我们并不用因此而灰心，前列腺癌根治术后的治疗效果非常满意，即便出现生化复发，如果得到积极有效的治疗，生化复发到疾病导致死亡平均需要15年以上的时间。知道了这些，你是不是有队战胜疾病充满了信心呢。我们首先要正确认识前列腺癌这个疾病，并积极配合医生采取积极正确的治疗方式，定期复查随访。相信科学规范的治疗能带来更好的治疗效果，帮助患者朋友战胜癌魔。

在临床工作很多患者会问题关于机器人手术的问题，比如：机器人做手术，程序会不会出错？机器人做手术能不能跟人工一样做得干净？还有一些患者会倾向人工做手术，认为人工手术开展得最早最成熟，机器人毕竟是个新鲜事物，担心出现纰漏。这里邱医生就跟大家唠唠机器人手术的“是是非非”。首先我们要明确一点，无论是人工手术，还是机器人手术，前列腺的解剖结构是不变的，前列腺癌根治术的目标也是不变的，就是通过外科手术的手段切除包括精囊、部分输精管在的全部前列腺组织（部分患者还会做淋巴结清扫），达到根治前列腺癌的目的。所以说无论人工手术还是机器人手术，手术的切除范围和适应症都是一样的，区别只是外科医生所采用的工具不同而已。问题一：机器人是医生做手术还是机器人做手术？这里说的机器人并不是人工智能，不像我们了解的Alpha go（下围棋赢了多名围棋高手），它只是一个工具。机器人手术其实是外科医生通过操作机器人来为患者实施前列腺癌根治术，所以其本质还是外科医生在开刀，而不是机器人自己开刀。所以担心机器人程序会出错，担心机器人不能像人工手术那样操控性好的患者大可放心，因为机器人只是医生手里的一个工具，一个高级的手术刀而已。问题二：机器人手术的优势是什么？过去，前列腺癌根治术不仅仅是患者的噩梦，也是医生的噩梦。前列腺癌术中出血量很大，动辄1000ml以上，而且术后的尿失禁和性功能障碍发生的比例非常高。前列腺癌手术之所以难度那么大，主要是因为前列腺特殊的位置决定的。前列腺位于男性骨盆的底部，位置很深，传统的开放手术无法很好的暴露前列腺，而且骨盆底部的空间非常狭小，各种外科操作都非常具有挑战性。总体来说，就是“看不见”、“摸不着”，手术难度可想而知。机器人手术打破了传统开放手术的思路，它将一个摄像头伸进患者的腹腔，代替医生的眼睛进入人体的盆腔。这样即便前列腺位于盆底，也能被外科医生一览无余。而且机器人的摄像头是三维成像，更清晰、更真实。可以说，机器人解放了医生的双眼。除此之外，机器人的操作器械都很小巧，足够支撑它在狭小的空间内完成各种切除、缝合、止血等外科操作。更重要的是，机器人的器械可以实现360度旋转，甚至能够突破人手的极限。相信有一些朋友也看过机器人缝合葡萄皮的视频。可以说，机器人加强了医生的双手。机器人手术的优势在前列腺癌手术领域尤其明显，在欧美发达国家，绝大多数的前列腺癌手术都是通过机器人完成的。相比于传统人工手术，机器人在操作时间、操作精细化及术后康复方面均有明显优势。当然，机器人手术也不是完美无缺的，目前机器人在国内还没有纳入医保，医疗费用比人工手术高。

很多前列腺癌的老爷子问我，前列腺癌手术为什么要切除全部前列腺，这样手术创伤太大了，能不能切除部分前列腺呢？近年来，在前列腺癌治疗领域出现了一种新的治疗方法可以实现所谓“切除”部分前列腺，它便是局灶治疗，英文全称Focaltherapy。那么，什么是局灶治疗，什么样的患者适合做局灶治疗呢？我们今天就来聊一聊。（1）什么是局灶治疗？局灶治疗的理念主要是对应根治性治疗手段而发明的。前列腺癌根治性治疗手段包括根治性手术和根治性放疗，无论手术还是放疗都需要对整个前列腺腺体实施治疗。而局灶治疗主要是针对前列腺肿瘤所在的区域通过物理方法实现局部的组织毁损。局灶治疗常见的手段有冷冻消融、射频消融、HIFU刀，不可逆电穿孔等，无论是那种方法，基本原理是一样的。以冷冻消融为例，医生先用一根很细的针在影像工具的引导下插进前列腺肿瘤所在的区域，然后通过能量输出在针的周围产生低温来“冻死”目标区域的所有肿瘤细胞及部分正常细胞。（2）局灶治疗的优势是什么？对于局限性前列腺癌，尤其是低-中危的前列腺癌目前主流的治疗方法有两种：主动监测和根治性治疗。所谓主动监测并不是“不作为”，而且暂时不治疗，并对患者进行严密的监测，这样可以避免根治性治疗带来的副作用（如尿失禁、性功能障碍等），一旦患者病情出现进展，还是需要采用根治性治疗的。国外的研究表明，大约有三分之一接受主动监测的患者最终还是会选择手术或者放疗这样的根治性治疗。因此，主动监测可以理解为延迟治疗，而不是不治疗。邱医生记得在一期文章中，有网友评论说前列腺癌不需要治疗，他大概指的就是主动监测了，但他并没有真正理解主动监测的内涵，也没有明白主动监测的适用范围。根治性治疗大家就比较熟悉了，包括外科手术和放疗。根治性治疗具有非常好的肿瘤控制效果，但是也伴随着一些治疗副作用。以根治手术为例，虽然术后远期尿失禁的比例非常低，但在术后早期相当一部分患者会经历尿失禁的痛苦。性功能障碍也是根治手术后常见的并发症之一。由此可见，无论主动监测还是根治性治疗，都伴随非常明显的优缺点，那有没有一种治疗手段能够平衡这两种方法的优缺点呢？局灶治疗能够毁损包括肿瘤组织在内的部分前列腺癌，因此，在肿瘤控制方面，它优于主动监测。除此之外，局灶治疗保留很正常的腺体组织，因此术后尿失禁、性功能障碍发生率低，因此在功能保留方面，它优于根治性治疗。由此可见，局灶治疗很好的平衡了主动监测和根治性治疗的优缺点，既能治疗肿瘤，又不会引起功能损伤，理论上堪称“完美”。（3）什么样的患者适合做局灶治疗呢？看到上面，相信很多前列腺癌患者已经很心动了，不用手术也能治疗前列腺癌，岂不快哉？首先，我们要明确，局灶治疗目前还处在探索之中，它对于功能保留的作用已经得到了充分的验证，但它的肿瘤控制效果还需要更长时间的观察加以证明。目前国内外的专家共识推荐可以以临床研究的形式开展局灶治疗，因此在一些比较有经验的医院患者是能够接收到局灶治疗这种新兴的医疗技术的。即便如此，我们还是明确一点，局灶治疗只适合一部分特殊的患者，比如PSA不高、穿刺病理的Gleason评分不高、肿瘤体积不大。总体来说，局灶治疗还是适合病情比较轻的患者，对于那些高危，甚至局部进展的患者还是应该实施根治性的治疗手段，毕竟肿瘤控制是第一位的。局灶治疗具有非常好的前景，对于经过筛选的患者可以实现肿瘤控制和功能保留的双重目标。

    王大爷今年60岁，刚退休就碰到单位体检，这不一体检就发现血PSA（前列腺特异抗原） 9.5ng/ml。话说中老年男性的前列腺或多或少几乎都会有些问题，但当王大爷上网一查赫然看到“正常人血PSA<4ng/ml，一旦患有前列腺癌其值将升高”，这顿时让王大爷寝食难安。 1.PSA升高就等于前列腺癌？  虽然血清PSA升高可以比较敏感地提示有前列腺癌的可能，但是PSA并只不是前列腺癌专有的。血清PSA水平受众多因素影响。良性疾病或临床操作都会引起血清PSA水平的升高，如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺按摩、直肠‬指检‬、前列腺穿刺、性生活‬等因素‬，且维持时间长短不同，甚至包括急性尿潴留都可以短暂影响血清PSA值。所以说，PSA升高提示可疑患前列腺癌，但不是说一定就是前列腺癌。 2.发现PSA升高该怎么办？   正确的做法就是找医生进一步检查明确诊断。可以先进行一个比较简单的直肠指检，如果经直肠触及质硬的前列腺结节则要进一步检查。此外如果经直肠超声检查发现前列腺内有低回声结节，那么也要警惕前列腺癌的可能。前列腺MRI检查可以比较准确的提示是否存在前列腺恶性病变，显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶，在临床分期上也有较重要的作用，所以MRI在前列腺癌的诊断方面经常被推荐检查。   原来王大爷在退休聚餐时饮用一些黄酒、加之骑行助动车遂导致PSA升高，但王大爷也是通过上述检查排查后，暂不考虑为前列腺癌，同时予以药物治疗3月治疗后指标恢复正常。 3.什么时候查PSA比较好？   由于前列腺癌发病隐匿，早期没有任何特异性症状，最多出现一些下尿路症状（尿频尿急、夜尿增多、排尿无力等）与前列腺增生的症状基本一样，极易导致误诊和漏诊。而一旦出现排尿梗阻、血尿或者骨痛等症状，往往预示着前列腺癌已经进入晚期发生转移了，所以目前绝大多数早期的前列腺癌患者都是通过PSA检测发现的，因此前列腺癌也被称为男性的“沉默杀手”。所以，我们如果准备去查PSA，就需要注意以下几点：血清PSA检测宜在前列腺按摩操作1周后；性生活‬射精24h甚至‬48h以后‬；经尿道膀胱镜检查、直肠‬指检‬及导尿术等操作后至少‬2-3天‬；且血清PSA检测时患者应避免患有急性前列腺炎、尿潴留等疾病。此外，还应注意其他药物因素对PSA检测值的影响，某些雄激素拮抗药物，可使血液中PSA水平下降。4.如何从PSA的数值看风险？  PSA的正常值在4ng/ml以下，当大于10ng/ml时，则认为患前列腺癌的风险性较高，建议进行进一步的检查，如之前所说的影像（超声、MRI）和穿刺等进一步检查，以排除风险。与此同时，在血液中，大约有10%~20%的PSA以游离形式存在，称为FPSA。当PSA介入4ng/ml~10ng/ml时，则需要用FPSA的数值与总的PSA进行比较，如果两者比值大于0.25较为安全，如果两者比值小于0.16，癌变的可能性会高一些。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应例行PSA检查和直肠指诊。对于有前列腺癌家族史的男性，可提前到45岁开始进行每年一次的检测。国内专家共识，建议对50岁以上由下尿路症状的男性常规进行PSA检测和直肠指诊。直肠指诊异常、有临床症状或影像学异常的男性，应进行PSA检查    经常会有一些病人拿着化验单来门诊咨询，“医生，前段时间我刚做了体检，一项癌症指标偏高，我是不是得了前列腺癌了？”这样的例子并不少见。那么到底是不是PSA升高就提示我们得了前列腺癌呢？很显然，答案是否定的。PSA虽然具有组织特异性，但它并无肿瘤特异性，所以男性朋友遇到PSA升高时不要紧张，可以请医生进行进一步检查。

转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是前列腺癌的终末阶段，尤其是新型内分泌药物（如阿比特龙、恩扎卢胺等）失败后，患者的用药选择非常有限，而且生存期非常短。“靶向药物”、“免疫治疗”是肿瘤治疗领域非常热门的名词，但可惜在前列腺癌领域仅有一款靶向药物获批用，即奥拉帕利。目前研究证实奥拉帕利仅对伴有同源重组修复基因突变（HRR突变，尤其是BRCA突变）的患者有治疗效果，适用人群非常有限。而免疫治疗，尤其是基于免疫检查点抑制剂（如PD-1抗体等）的免疫治疗在前列腺癌领域一直没有突破。本次ASCOGU公布了CONTACT-02研究成果，靶向药物巴博替尼联合免疫治疗药物阿替利珠单抗能够显著延长二线mCRPC患者的影像无进展生存期，结果非常振奋人心。我们就带着期待来看看CONTACT-02研究能给mCRPC治疗带来什么新的启示。（一）CONTACT-02的研究背景与设计？CONTACT-02是一项大型III期临床研究，如要入组阿比特龙或者恩扎卢胺治疗失败后的mCRPC患者，且患者需伴有软组织转移病灶（如内脏转移或淋巴结转移）。入组患者随机分为两组：一组患者接受卡博替尼+阿替利珠单抗治疗，另一组接受新型内分泌序惯治疗（如阿比特龙失败后使用恩扎卢胺，恩扎卢胺失败后用阿比特龙）。研究采用双重评价指标，及影像无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）。 （二）CONTACT-02的研究结果解读？研究结果显示，卡博替尼联合阿替利珠单抗治疗组的rPFS为6.3个月，比对照组的4.2个月延长了2.1个月。此外，6个月和12个月时的影像无进展患者比例分别为60%和42%，25%和18%。由此可见，相较于序惯疗法，靶免联合治疗能够显著延长影像无进展生存期。此外，在客观反应率（ORR）及疾病控制率（DCR）方面，靶免联合治疗组都由于序惯治疗组，分别是14%vs4%和73%vs55%。尽管rPFS展示出了喜人的结果，但目前的数据分析显示，靶免联合治疗的OS获益似乎很有限。 （三）“靶免联合”能够给mCRPC患者带来新的希望吗？CONTCACT-02研究是靶免联合用于二线mCRPC的第一个拥有阳性结果的研究。那么，一种阿比特龙或者恩扎卢胺治疗失败的患者是不是就建议选择靶免治疗呢？不尽然！本次ASCOGU也对该研究结果进行的深入的解读。首先，入组患者需要伴有内脏转移或者淋巴结转移，而且研究有40%的筛败率。那么我们一定会问，这样的患者获益能不能在真实世界实现？其次，研究的对照组是序惯新型内分泌治疗，而这种治疗模式显然不是mCRPC治疗的最优选择。如果对照组患者选择多西他赛化疗或者PSMALu-177核素治疗，靶免联合治疗还能战胜对照组吗？再次，研究结果虽然显示患者rPFS有获益，但是获益很有限，较对照组仅提升了2.1个月，而且随着治疗进程的推移，获益逐渐消失。最关键的是，目前的数据显示患者的总生存期在两组之间并没有显著的差异。 最后，靶免联合也增加的副作用，研究中有约40%的患者出现了药物减量和药物推迟的情况。基于上述结果，目前靶免联合的治疗模式目前来说还不能大范围推广到临床，还需要等待更长随访的结果公布。划重点：1. 巴博替尼+阿替利珠单抗对于新型内分泌治疗失败的二线mCRPC患者有rPFS的获益，治疗组较对照组rPFS延长了2.1个月，但目前分析OS没有明显差异；2. 靶免联合治疗给我们看到了希望，但目前还不成熟，还不能大范围推荐用于二线mCRPC患者；3. 对于伴有肝转移的二线mCRPC患者，巴博替尼+阿替利珠单抗的靶免联合模式似乎效果很好。 参考文献：ASCOGU2024

上一期邱医生跟大家介绍了来自ASCOGU2024关于前列腺癌术后生化复发的最新观点。这一期，我跟大家聊一聊生化复发后的治疗问题。我的很多病友在出现生化复发后会问我：邱主任，我可以吃药吗？就着这个问题我们来看看本次ASCOGU有什么最新的研究报道。（一）生化复发后的标准治疗是什么？目前指南推荐生化复发后的患者进行挽救性放疗，并可以考虑在此基础上联合半年左右的内分泌治疗。由此可见，放疗是生化复发后的基础治疗。生化复发治疗理念的基础是基于传统影像工具评估后认为“没有转移”，但随着PSMACT的逐渐普及，我们发现过去所谓“没有转移”，其实在PSMACT上也许是存在转移的。因此，这几年生化复发的定义和治疗也不断被挑战。（二）生化复发后可以只用内分泌治疗吗？EMBARK研究就是挑战当下指南的一个研究。该研究入组了术后生化复发的患者，并需要满足如下条件才能算是“高危”：1.PSA倍增时间<9个月；2.前列腺术后PSA>1ng/ml；3.睾酮>150ng/ml；4.传统影像学（骨扫描、CT等）上未发现转移。这些患者随机接受三种治疗：内分泌治疗+恩扎卢胺 vs单用内分泌治疗 vs单用恩扎卢胺。 结果发现与单用内分泌治疗相比，无论是内分泌治疗联合恩扎卢胺，还是恩扎卢胺单药都能更好的推迟患者出现转移。也正是基于EMBARK研究的结果，2023年6月美国FDA批准了恩扎卢胺单药或者恩扎卢胺联合内分泌治疗用于高危生化复发患者的治疗。 （三）并不是所有的患者都可以选择只用内分泌治疗！那么我们回到上面的问题：生化复发了只吃药行不行？很显然，我们不能这么武断。EMBARK研究入组的都是高危患者，术后PSA都在1以上。这样的患者在我门诊的随访病人中是很少的。如果有条件，邱医生建议生化复发后行ECT骨扫描和PSMAPET/CT双扫检查。如果双扫都是阴性的，患者也不存在高危的因素，那么单纯的放疗或者放疗联合短程内分泌治疗就足够了，毕竟长时间内分泌治疗有它自身的副作用。对于存在高危因素的患者，可以考虑给予恩扎卢胺±内分泌治疗。 划重点：1. 生化复发后治疗选择丰富，如何选择最好基于全面的影像检查评估（骨扫描+PSMAPET/CT）；2. 如果ECT未发现转移，患者又存在高危因素（PSADT<9个月或PSA>1ng/ml），可以考虑采用恩扎卢胺±内分泌治疗；3. 对于未发现转移且不伴有高危因素的患者，可以综合考虑等待观察或者挽救性放疗±短程内分泌治疗。 参考文献：ASCOGU2024

前列腺特异性抗原（Prostatespecificantigen，PSA），正常值0~4ng/ml，能够导致PSA升高的因素有很多，性生活、直肠指检、留置导尿、前列腺炎、前列腺增生症、前列腺恶性肿瘤均

生化复发是根治性前列腺切除手术或者根治性放疗后PSA下降到根治水平以下，经过一段时间后PSA出现反弹并超过0.2ng/ml。此时，患者没有不适症状，拍片子检查也没有任何异常（这里指的是传统影像工具：如骨扫描，CT等，不包括PSMAPET/CT）。那生化复发到底是什么？它会导致患者转移甚至死亡吗？什么样的患者需要尽早治疗？什么患者可以等待观察？带着这些问题我们一起来看看ASCOGU2024上来自德国的Tilki教授是如何阐述生化复发的。（一）哪些患者容易出现术后生化复发？生化复发可以理解成是一种肿瘤复发的早期形式，这时候肿瘤还很微小，无法通过拍片子的方法发现，更不会引起身体的不适。生化复发与很多因素有关，主要包括术前的PSA、肿瘤的恶性程度、肿瘤的分期、切缘阳性率、淋巴结转移等。总体来说，术前PSA越高、分期越晚、Gleason评分越高、切缘阳性及伴有淋巴结转移的患者更容易出现术后生化复发。也就是说病情重的患者即便实施了根治手术，也很快会出现生化复发。 （二）生化复发后会怎么样？生化复发并不是转移，但Tilki教授告诉我们约60%的患者会在生化复发后10年出现临床转移（拍片子能看到肿瘤），而一旦出现转移，患者的生存期就会大打折扣。哪些肿瘤突破包膜（T3期）且肿瘤恶性程度高（Gleason评分8-10）的生化复发患者更容易出现转移。因此，我们再战略上要“藐视”它，但在战术上还是要“重视”它。 （三）所有的生化复发都一样吗？事实上，并不是所有的生化复发都一样。最新的欧洲外科学指南根据Gleason评分和PSA倍增时间讲生化复发分为两类：（1）低危生化复发：PSA倍增时间>1年且Gleason评分<8分（2）高危生化复发：PSA倍增时间≤1年或Gleason评分8-10分 相比于低危生化复发的患者，高危患者更容易出现转移甚至死亡。因此，对于那些高危的生化复发患者应尽早发动挽救性治疗，挽救性放疗±内分泌治疗；而对于那些低危的生化复发患者则可以选在等待观察，必要时再发动治疗。 划重点：（1）生化复发与病情有关，病情越重越容易出现生化复发；（2）约60%的生化复发患者在10年内会出现转移，PSA倍增时间短或Gleason评分高的患者更容易出现转移；（3）生化复发可分为低危复发和高危复发，高危复发患者应尽早发动挽救性治疗，而低危复发患者可以酌情考虑等待观察，适时发动治疗。