气管食管瘘

呼吸机相关性气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula，TEF）是长期呼吸机应用所引起的一种严重合并症，其治疗难度大，死亡率高，是胸外科治疗的难点。在20世纪50年代末和60年代初，TEF主要病因为恶性肿瘤、创伤和纵隔肉芽肿性感染。60年代以后，随着呼吸机支持应用的普及，气管插管球囊压迫所致的TEF逐渐增多。据报道，75%的良性TEF是由长期气管插管球囊压迫管壁缺血坏死造成的。呼吸机相关性TEF主要原因为气管粘膜、软骨长期受球囊压迫，发生缺血坏死,开始为溃疡，随后溃疡穿过气管膜部和食管壁形成瘘。此外激素应用、糖尿病以及经鼻胃管的插入也都是TEF形成的高危因素。气管切开长期机械通气的患者，进食后呛咳、气管内吸出胃内容物以及出现不明原因胃肠胀气要高度怀疑TEF的发生，如果呼吸机持续漏气，即使加大球囊的压力也不见效也要考虑TEF的可能。胃管内注入亚甲蓝溶液，经气管内吸出蓝色液体可以确诊，经纤维支气管镜或纤维胃镜、食管镜检查可见气管食管间的瘘口并明确瘘口的大小和位置。呼吸机相关性TEF的处理较为复杂，呼吸机相关性TEF患者仍需呼吸机支持是手术修补瘘口的禁忌症。对于这类患者需要通过保守治疗，争取脱机，从而有机会手术治疗。在此期间，要将插管套囊要位于瘘口以下以阻止胃内容物进入肺部，撤除经鼻胃管，采用胃造瘘减轻胃内容物的返流，并行空肠造瘘术加强肠内营养呼吸机插管相关性TEF多伴有气管狭窄，因此气管节段切除重建+食管瘘口缝合术是治疗插管后TEF最为常用的术式。国外学者采用该方法治疗10例呼吸机相关性TEF,术后死亡1例，其余9例修补成功，随访5年无复发。1篇关于呼吸机相关性TEF的综述总结了41篇论文143例患者的手术术式和疗效。采用气管切除重建术的患者占63.6%，成功率为98.9%，采用颈侧切口瘘口修补术占31.5%，成功率为88.6%。作者建议呼吸机相关性TEF手术治疗，气管切除重建术是首选。对于气管瘘口太大，切除瘘口后气管膜部张力过高无法端端吻合的TEF患者，可采用肌瓣或肌皮瓣修补气管膜部缺损。上海市肺科医院胸外科近期采用胸锁乳突肌带皮肌瓣替代部分气管膜部修复巨大呼吸机相关性气管瘘口，取得了很好的效果。

气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula，TEF）是一种临床少见疾病。可以是先天性发病,也可以是后天获得,但以后者居多。获得性TEF是由于后天各种原因等引起的气管食管异常相通的一种疾病。TEF发病原因复杂,治疗困难,死亡率高,属胸外科治疗难点。现就后天性获得性TEF治疗进展总结如下： 获得性TEF又分为恶性TEF和良性TEF。恶性TEF主要由食管癌侵犯引起的，较少起源于甲状腺癌、淋巴瘤和肺癌。良性TEF常见原因为长期呼吸机支持插管后损伤、创伤性以及纵隔肉芽肿性感染和纵隔淋巴结炎等非特异性感染。 在20世纪60年代以前，TEF主要病因为食管恶性肿瘤，60年代以后，随着呼吸机支持应用的普及，气管插管球囊压迫所致的TEF逐渐增多。TEF的临床表现与TEF的病因以及患者的呼吸状况有关。对于可以自主吞咽的患者常见症状为进食呛咳、咳嗽时痰带有食物残渣以及反复肺部感染，机械通气的患者如出现不明原因胃肠胀气以及气管内可以吸出胃内容物要高度怀疑TEF的发生。TEF的诊断主要通过临床表现、影像学检查以及内镜和气管镜检查来完成。 对于良性气管食管瘘,能耐受手术者,尽量手术治疗。手术的目标是修补瘘口以及降低复发。早期多位学者采用多种手术方法试图闭合瘘口，但都失败了，直到1976年Grillo首次对一例呼吸机脱机后的TEF患者一期修补成功。 手术方案的制定要考虑以下几个因素：瘘口的位置、病因、肺部感染状况、是否需要呼吸机支持以及患者的全身状况。良性TEF手术的目标是修补瘘口以及降低复发，大多数可以一期完成。手术方案的制定要根据瘘口的位置，大小和是否伴随气管狭窄进行。手术方式的选择：（一）直接修补 对于较小瘘口，如局部血运良好，感染较轻可以只行局部缝合瘘口。很多TEF患者伴有气管切开或既往手术史，瘘口周围瘢痕组织致密，游离瘘口周围的气管食管管容易损伤喉返神经，因此需要仔细操作，最好多选择锐性解剖。当解剖暴露出瘘口后，切断瘘口，分别缝闭气管端和食管端缺损，气管缺损常规采用可吸收缝线间断缝合，而食管缺损建议双层缝合（图1-2）。颈部以及颈胸连接部的TEF切口一般选择左颈胸锁乳突肌前的侧切口，如需进一步暴露低位气管，切口可以向胸部延长辅以胸骨劈开切口。对于缝闭较小的颈部TEF瘘口的另一种选择是采用颈部低领横切口，在瘘口的部位横断气管，断开气管和食管，并分别环周游离气管近端和远端，食管缺损采用常规的双层缝合，而气管断端采用端端吻合。对于累及隆突的TEF，常规取右侧后外切口,经第4肋间进胸，瘘口小仍可行瘘切除修补术。当瘘口范围较广,累及一侧主支气管时,手术则较为复杂,有可能需要选择隆突切除重建术或一侧全肺及隆突切除术。如果瘘口较大，直接修补气管缺损困难，可以采用其他改进方法治疗TEF。可采用的方法包括食管后壁瓣修补气管缺损、食管双瓣法修补气管食管瘘,以及采用可吸收补片修补TEF。（二）气管节段切除术 相当多的TEF伴有气管狭窄，对这种类型的TEF往往需要气管节段性切除和重建。横断气管后可以很好地暴露瘘口和食管（图3），食管缺损采用常规的双层缝合，并用带蒂肌瓣加固修补，气管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收缝线连续缝合，而前壁采用间断缝合。切除气管段长度要尽可能短以降低吻合口张力，如果气管狭窄太长无法切除，需要在瘘口的部位切开气管前壁，在气管内放置硅胶T管，T管需要长期放置，建议术后6到12个月才取出。气管和食管缺损修补或切除重建后后常规用带蒂肌瓣分隔开气管和食管（图4），以降低复发率。常用肌瓣为颈部带状肌群、前锯肌、背阔肌、胸大肌、肋间肌、胸膜、心包及大网膜等。并发症和复发率 TEF的手术治疗非常具有挑战性，并发症和死亡率不容忽视，由于TEF发病率低，治疗难度大，因此数据主要来源于治疗气管疾病的医学中心少量回顾性报道。并发症发生率为22%～56%，死亡率为2.8%～10%，TEF复发率为0～11%。 对于TEF术后复发，再次治疗非常棘手，对于初次TEF修补失败的病人仍应可考虑外科手术。再次手术距离第一次手术时间最好间隔3个月以上，此时瘘口周围的组织水肿消退。 总之，对于良性TEF，如有条件尽量争取手术修补，应根据TEF的位置、大小、病因和身体状况采用不同的手术方案。

近年来，食管癌逐渐成为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，外科手术是其治疗的主要方法。而食管吻合口瘘是食管癌根治术最为严重的并发症之一，不仅造成患者住院时间延长，而且容易引起胸腔严重感染、多器官功能衰竭甚至导致临床死亡。如何降低食管吻合口瘘的发生率及死亡率一直是胸外科医师研究的热点。今天我们就食管吻合口瘘的原因、预防以及治疗为大家带来相关解读。 关于吻合口瘘的原因，目前国内外学者普遍认为与吻合口血供不良、吻合口周围组织感染以及术者吻合技术的熟练程度有关。因此，吻合口瘘是综合因素作用的结果。术前营养不良，贫血状态未得到纠正，术后营养供应未得到充分保障，吻合口的生长必然受到影响。术后过早进食也在一定程度上增加了吻合口瘘的发生率。 吻合口瘘的预防重在改善手术方式和提高手术技能。保护吻合口血供，降低吻合口张力是十分必要的。食管吻合器的使用简化了手术操作的难度，且效果可靠，对降低吻合口瘘很有帮助。吻合完毕常规将胃浆肌层和食管纤维基层间断缝合，使吻合口包埋，降低吻合口张力。吻合器置入时对操作段食管进行消毒、冲洗非常重要，如果引起感染将导致继发瘘，同时可能继发吻合口狭窄和胸腔感染。手术前后的营养支持及术后保持胸腔闭式引流通畅，抗感染、保持良好通气功能对于预防吻合口瘘很有帮助。术后一周行食管造影检查，如无造影剂外泄，才能恢复流质饮食。 吻合口瘘的早期诊断非常重要。大多数食管吻合口瘘患者最初被观察到的是胸腔闭式引流液性状的改变，并伴有发热、气促、心动过速、胸痛等症状。术后出现这种情况应警惕食管吻合口裂开的可能。吻合口瘘一旦发生，对于患者来说风险极大，并且治疗费用也会相应提高。应进行充分的胸腔引流，及时有效的换药冲洗，必要的抗菌药物，长时禁食，有效足够的全身营养支持等保守治疗。 使用吻合器吻合前需检查吻合器钉有无缺损，选取的吻合部分血供较好，胃粘膜完整。吻合器激发前确认与周围组织没有误夹，激发过程迅速，激发后需持续加压约10-15秒，保证成钉效果。激发完毕后需检查切割是否完整。

很多人不知道人体的两个管道是如此的贴近，甚至一个患病会影响到另外一个，甚至发生两者烂通连接起来的现象，这两根管道分别是气管和食管，一个是通气的，一个是通食物的，两者无论哪一个生病甚至是先天性发育问题导致互通，都会引起严重的问题，这种情况被称为气管食管瘘。食管气管瘘是由于先天或后天原因，如外伤、食管癌等起的食管气管相通的一种疾病。本患者是放疗后肿瘤局部坏死、退缩作用大于肿瘤的生长速度导致的。其常见表现是饮水呛咳，胸背部疼痛，发热，以及血象高，且可存在食物蓄积于气管、肺内引起严重、长期难治愈的肺部感染，严重的甚至发生呼吸窘迫综合征。食管瘘一般发生于食管癌中、末期，是放疗严重并发症，且因气管膜部的弹性纤维遭到破坏，很难愈合，预后较差。食管瘘诊断方法：1.症状：饮水呛咳，长期咳嗽不愈，发烧，后背部疼痛等不适症状。2.相关检查：血常规可出现白细胞高、中性粒比例高等。上消化道造影有重要价值，禁用硫酸钡，怀疑有瘘时选择复方泛影葡胺作为对比剂。CT或MR，也可以诊断食管瘘，且对于因漏入的食物引起肺部感染严重情况可以进行评估。胃镜也可较为直观的观察瘘口，但临床并不常用。此外，支气管镜，如果见到气管内有食物残渣，就可明确诊断，且可以清楚一部分残渣，并观察瘘口。治疗：食管瘘，可以有食管-气管瘘，食管-肺泡瘘，气道-胸腔胃瘘，食管吻合口-气道瘘等，各种情况不同治疗方式有别，需分别对待。1.禁食 食管瘘最主要的死因是因食物残渣进入肺内引起不可控的肺部感染，因此，发生食管瘘后首要措施是禁食。任何食物、水均不可经口摄取，以防加重已存在的感染。2.营养支持治疗 肿瘤本身是个消耗性疾病，禁食后营养减少，患者营养状态进一步变差，既不利于局部瘘口的修复，也会导致免疫力的进一步的被削弱，不利于应对感染及肿瘤。因此，静脉营养支持治疗、空肠管或暂时性的胃造瘘解决营养问题，也是支持后续治疗的关键。3.抗感染治疗 肺部感染是重要死因，因此，早期及时的应用抗生素控制、预防感染是十分有必要的。且有研究表明，主要的病原体是铜绿假单胞菌，因此抗生素的选择可以有所偏倚。4.外科手术 局部切除瘘口或修补，虽然该办法比较直接有效，但对于肿瘤患者实用性有限，因肿瘤患者因体质状态，局部病灶位置，年龄等因素能耐受手术者较少。5.支架植入术 如食管瘘口较小，局部旷置经营养支持、抗炎，肿瘤局部增长等因素的存在，存在自行修复的可能。但大部分仍会选择支架植入术，如食管支架、气管支架等。食管-肺泡瘘只能植入食管支架，气道-胸腔胃瘘，食管吻合口-气道瘘选择气道支架较多，而食管-气管瘘两者都可选择。支架植入较为安全、方便但也存在移位、出血、再狭窄等可能。6.其他 使用生长抑素，抑制胃酸、胰液、胆汁等的分泌，减少其对瘘口的刺激，促进瘘口愈合。因此对于食管癌患者在病程进展、放化疗或其他治疗中均因警惕食管气管瘘的发生，早发现、早处理。

一、食管瘘的症状食管瘘发生的前驱症状往往不是全身的，仅仅是颈部不适，肿痛，合并吞咽不适;局部较正常侧肿胀，有压痛感，但通常手术后的肿胀压痛感觉正常，难以引起我们的注意，比较有特点的体征是局部皮肤呈暗红色，包块进行性肿大。 二、食管瘘的病因食管瘘是颈椎手术严重并发症，是非常严重的情形，可由颈椎操作合并伤，延迟出现现成，也可由于颈椎前路手术直接导致，有时也因颈前路手术翻修术或取内固定手术没有仔细分离与瘢痕组织而误伤食管，亦有因内固定松动甚至部件脱落对食管形成压迫形成慢性溃疡性穿孔而导致食管瘘的病例。 食管瘘应与感染和迟发性出血相鉴别，局部的穿刺和血常规有肯定的帮助。而粗针穿刺则有确诊价值，如果包块的内容物为淡蓝色消化液或粘稠物质同时混有未消化的食物碎片则可确立诊断，当然亦有晚期切口自行开裂内容物溢出的病例。食管瘘的体征是具有特征性的，一侧的颈部进行性肿大，宛若鸟儿进食后的胀鼓的素囊。

气管食管瘘是指在食管气管之间的异常通道，是一种临床上少见的疾患，大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合征，严重影响患者生活质量。内科保守治疗无法取得良好效果，外科手术创伤较大、并发症高。成年人气管食管瘘多继发于食管恶性肿瘤。邻近器官良性病变及感染引起的气管食管瘘较少见，原因如：结核、食管憩室、狭窄引起的扩张、气管插管球囊压迫、外伤致气管膜部损伤等。气管食管瘘一旦形成，唾液或流质食物在压力差的作用下进入气管内，导致刺激性咳嗽以及气管炎和肺部感染的发生。口腔细菌或食物携带的各种细菌从窦道感染气管及肺泡，由于感染诱因长期存在，因此气管炎和肺部感染极其不易被抗生素所控制。这种反复咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及气管感染是气管食管瘘的典型临床表现。食管气管瘘病人以慢性咳嗽、发热以及流质饮食时刺激性咳嗽为主，严重影响患者的生活质量。依靠胸片不易诊断该病，但上消化道造影可明确诊断，直接的诊断方法是行纤维支气管镜或食管镜检查，可直接的确定瘘口的位置及大小。气管食管瘘的外科干预治疗通常有三种：a.食管内支架阻塞气管食管窦道，或内镜下夹闭切断气管和食管之间的连接通道；b.直接切断并关闭瘘管；c.食管旷置以隔离食管和气道。食管带膜支架或内镜下窦道夹闭技术临床操作简单，有较低的并发症及死亡率，治疗效果欠佳且有较高的复发率。食管旷置能有效地隔离气管、食管而得到治愈，但患者要经受相当长时间的禁食和二期消化道重建手术。直接切断瘘管并分别关闭食管及气管各层，并气管食管间植入带蒂肌肉瓣，更有效地防止了窦道的复发，从而达到治愈的目的。切断瘘管后，食管可采用分层缝合的方式，粘膜层可连续缝合，肌层与外膜可间断缝合，气管侧瘘口关闭可应用间断缝合方式。带血管的肌肉瓣填塞隔离气管及食管之间，可用前锯肌或肋间肌肌瓣，前锯肌肌瓣宽大，血供良好。使用肌瓣填塞可有效的增加气管、食管间组织的血供，达到一次性治愈的目的。总之，临床上一旦食管气管瘘得到诊断应该积极治疗，避免病情进一步发展。外科干预可有效的治疗气管食管瘘，瘘管切除，食管瘘口分层修补+气管修补+带蒂肌瓣植入是治疗憩室引起的食管气管瘘的有效方法。