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2022年11月09日78
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钟芸诗主任医师 复旦大学附属中山医院 内镜中心 什么是食管瘘？ 食管瘘是一种由各种原因导致的食管与其邻近的其他器官的异常交通，这些邻近器官可以有气管、纵隔、胸腔等等。当消化道分泌物或食物经过瘘口进入这些邻近器官时，常导致严重感染，需要及时诊治。 食管瘘的病因有哪些？ 先天性食管瘘：是胚胎前原肠发育异常所导致的。 后天性食管瘘： 1 外伤、异物； 2 化学性灼伤； 3 结核； 4 自发食管破裂； 5 食管癌侵犯； 6 医源性食管瘘。 食管瘘的症状有哪些？ 常表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、纵隔气肿、皮下气肿、进食时胸骨后疼痛或者呛咳等等， 食管瘘如何诊断？ 主要根据临床表现以及相关医学检查明确： 1.食管造影，食管钡餐。 2.内镜检查 食管瘘的治疗方式有哪些？ 治疗原则主要是尽快的封闭瘘口加强引流，改善体质，减少并发症的发生。 1 手术治疗 对于开口较大的良性食管瘘，患者在一般情况较好时，建议早期行手术治疗，并根据术中探查情况决定具体术式。 2 食管支架置入 对于已无手术指征的恶性食管瘘患者，可采取食管支架置入治疗，通过物理方法遮盖瘘口。 3 胃镜下生物蛋白胶治疗 生物蛋白胶可黏合于创面，起到止血封闭的作用。对于瘘口较小的食管瘘，生物蛋白胶封堵操作简便，安全有效，创伤小，费用低，可在胃镜直视下检查治疗，并且可重复封堵，且可以加快瘘口的愈合。但对于瘘口较大或者局部溃烂的患者，生物胶治疗效果较差。 4 胃镜下钛夹治疗 钛夹可通过机械力量将瘘口紧紧夹闭，起到类似缝合的作用。该方法操作简便，安全有效，但对于恶性食管瘘瘘口周围组织糜烂、质脆者则不宜使用钛夹治疗。 5 内科保守治疗 在被诊断食管瘘后应立即停止饮水、进食，对于一般营养状况较差及瘘口较大需要长时间愈合的患者，应注意营养支持治疗。但单纯保守对症处理的患者，一般远期预后较差。2021年01月17日3273
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 吻合口瘘是消化道外科致死性并发症,食管吻合口瘘是胸外科最常见、最严重的合并症,既往食管吻合口瘘发生率达10%~20%,死亡率高达40%~50%。食管吻合口瘘需经过漫长的处理,艰难的愈合,补不完的营养消耗数十年来,临床普遍使用器械吻合器代替了手工吻合,营养支持理论发展和肠内外营养广泛应用,吻合口痿发生率已从10%下降到3%以下,病死率随之降低,尽管如此,吻合口瘘一旦发生,对患者的生命仍然造成极大威胁,也是胸外科手术后常见的死亡原因之一。 有几种致病因素与食管吻合口瘘发生有关,基本上分为3大类;解剖学和生理学、围手术期环境以及外科操作技术。与食管吻合口痿发生有关的解剖学因素包括:①食管缺乏浆膜;②食管肌层纵行为主,质地较脆容易撕裂。以上两个因素致使食管吻合时缺乏承受缝线的拉力。生理学因素包括胸腔纵隔内压力相对于大气压是负压,容易促使消化道内容物通过纵隔内吻合瘘口进入胸腔,在唾液、胃内容物、胆汁中的消化酶、胆酸和盐酸作用下,食管吻合口漏出的物质更具腐蚀性,对瘘口周围组织产生严重化学刺激,加上唾液中大量口腔厌氧菌协同作用,加速、加重了炎症和继发感染的进展。 术前血清白蛋白低和女性患者容易发生吻合口瘘。肝硬化、肾功能不全、糖尿病、心脏病和肺功能不全等,可能影响伤口愈合。另外，与吻合口瘘发生有关的术中因素是失血过量。术后胃排空障碍也可能与发生吻合口瘘有关。 决定吻合口瘘是否发生,技术因素更为重要。连续缝合比间断缝合、手工缝合比器械吻合、双层缝合比单层缝合技术,均增加发生瘘的危险性。用结肠替代食管比用胃代食管重建,更容易发生吻合口瘘。食管颈部吻合比胸内吻合,发生瘘的可能更大。 吻合口发病率高,合并症多,常常难以诊断。临床高度怀疑发生瘘时,应进行详细体格检查,有时细微的临床征象可能预示严重合并症发生。多数胸外科医师常规在术后第5~7天进行食管造影,判断吻合口愈合情况。胸内吻合口瘘常表现有心动过速、发热和早期败血症表现,包括神志障碍等。胸内吻合口瘘很少从胸管引流出漏出物,引流管引流出浆液性液体并不能证明没有瘘存在。测定胸水中淀粉酶,偶可帮助判断引流液是否含有唾液。结肠替代食管术后口腔恶臭,应怀疑移植肠袢坏死,这是吻合口瘘早期重要表现。若临床高度怀疑胸内瘘存在,而食管造影正常,需做胸部CT或内镜检查,进一步明确诊断。 颈部吻合口瘘多数表现为伤口感染征象,如切口皮色变红,局部肿胀或随咳嗽膨起,分泌物或引流液增多。临床怀疑发生瘘,可以拆除1~2根缝线,敞开切口,并置放纱条引流。切忌用血管钳无目的探查,以免人为产生吻合口瘘。怀疑吻合口瘘时,胸外科医生一般不建议行内镜检查,特别是在瘘发生早期。若食管部分切除术后,患者术后4-5天体温持续升高不降,胸片发现患侧胸膜反应,应高度怀疑合口瘘。数日后纵隔内出现气液平面,或胸腔内多量积液,后纵隔气液面穿刺抽出有臭味脓液,即可确定吻合口瘘存在。 确诊食管吻合口瘘后,首先要对瘘口和患者全身状况做出初步评估。寻找产生瘘的可能原因,估计瘘口大小及纵隔、胸腔污染程度。对患者评估包括①是否存在血流动力学紊乱或败血症,如果患者血流动力学不稳定,应予静脉补液,必要时用升压药。静脉给予大剂量广谱抗生素,包括抑制需氧菌及厌氧菌抗生素。完善营养支持。②局部缺血造成重建器官部分坏死而致吻合口瘘,或者重建脏器穿孔的患者,其瘘口较大再次手术闭合瘘口很少获得成功。病情也比那些与手术操作直接有关造成的瘘(吻合不全、张力过大导致吻合口部分撕裂)更重。局部缺血所致吻合口瘘或穿孔引流量很大,症状出现也早,有时可经内镜确诊,或手术探查确诊。③通过物理检查及放射学检查可以估计瘘对周围组织污染程度。瘘已被包裹的患者很少有败血症表现。大的、未引流的、直接与周围组织接触的瘘,如瘘与胸膜腔交通,常致重要脏器功能迅速失代偿。临床检查可能发现切口破溃并通向胸腔形成伤口窦道,胸膜严重反应有大量渗出,甚或有纵隔气肿或皮下气肿。食管造影可以证实瘘是否存在,准确地显示瘘是否已被局限。对于大的或未包裹的胸内吻合口瘘,以及向纵隔扩散的颈部瘘,CT检查则有很大帮助。目前胸部CT扫描是临床最有效、无创的检查手段,它能为临床医生提供追切需要明确的资料,从而做出判断,制定进一步处理方案。2020年07月12日5664
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 食管气管瘘是由于气管膜部及附近的食管破溃形成病理性交通所致。以往常见病因是纵隔肉芽肿性炎症或外伤。目前良性食管气管瘘的常见病因为气管外伤或气管切开后的气管插管套囊过度充气所致。恶性食管气管瘘多见于食管癌,少数情况下,气管原发或继发性恶性肿瘤也可以产生食管气管瘘。瘘可以位于喉以下沿气管直至左主支气管的任何部位。此外,对气管或食管肿瘤放射性治疗可以在肿瘤坏死时继发产生食管气管瘘。食管气管瘘可因食管恶性肿瘤侵犯气管或支气管造成,这属于食管癌晚期表现之一。后天性食管气管瘘还可因外伤、医源性损伤、邻近脏器病变累及食管和气管,以及其他不明原因原因造成。 临床中常见的食管气管瘘有以下几种： 1.外伤性食管气管瘘：外伤可以造成后天性食管气管瘘,例如食管锐器伤,如刀、子弹、弹片和颈胸部贯通伤。食管钝性伤,如交通伤、挤压伤、打击伤、坠落伤等,外伤可同时伤及食管和气管,容易发生食管气管瘘。 2.医源性食管气管瘘：最常见于长时期气管内插管机械辅助通气患者,主要因为气囊压力过大,未能定期开放松解气囊,致气管黏膜和软骨长期受压,产生局部压迫性坏死，最终形成食管气管瘘。 3.非特异性食管气管瘘：此种食管气管瘘术前无外伤史,也无先天性畸形病史,未曾接受气管插管麻醉或辅助通气治疗。在行气管或支气管瘘以及食管瘘修补后,检查手术切除标本,未能发现畸形、肿瘤、结核或其他霉菌感染,也即是不明原因的食管气管瘘。此种类型食管气管瘘发病率很低。 不同原因造成的气管食管瘘会有不同的表现： 1.外伤性食管气管瘘多因为复合伤,或病情严重,伤后早期很少出现症状,也未能引起伤者和医护人员的注意。多数在伤后3~5天出现症状,主要是吞咽后咳嗽,特别是饮水时呛咳明显,有时可以咳出食物残渣。 2.医源性食管气管瘘患者在应用机械辅助呼吸时,突然发生胃肠道充气,或经气管切开辅助呼吸时,饮水出现剧烈咳嗽,或随呼吸胃管内有气泡逸出。 3.非特异性食管气管瘘患者,多以呼吸道症状就医,临床表现为相同部位呼吸道感染反复发作。特征性的症状为昋咽后阵发性呛咳。偶尔可以询间出以前曾患纵隔感染、纵隔淋巴结核或放射治疗等病史。 食管气管瘘病史往往较长、诊断不易明确。患者有长期慢性咳嗽病史,可伴有反复肺部感染;有时咳出食物颗粒,偶尔合并支气管扩张。这些是食管气管瘘常见的表现。临床症状不典型患者,可能长期误诊,临床医生对此应有足够警惕性。任何原因所致的食管气管瘘的诊断除了临床症状外,主要的辅助检查为上消化道造影和纤维内镜。造影时可见造影剂自食管溢入到呼吸道内,内镜下可直接窥及瘘口存在、瘘口大小和部位。为了更清楚地显示细小食管气管癌,可选用水溶性造影剂,采用不同体位,术者与放射科医师同时观察造影过程,有助于判断和确定瘘口位置,计划制定手术治疗方案。 食管气管患者病程往往较长,病人长期进食困难、呛咳,反复肺部感染,营养状况较差,因而,临床医生在确诊后不能急于手术。术前需要进行必要的准备,包括禁食禁水,放置十二指肠营养管或深静脉置管,经胃肠或经静脉按体重给予足够热量,充分营养支持治疗。此外,还要有效控制肺部感染,直至病人一般状况稳定、体质明显改善,方可施行手术治疗。 食管气管的治疗原则为消除瘘管,分别修补食管痿口和气管瘘口,恢复消化道和呼吸道完整性。若为食管支气管瘘,支气管瘘口远侧肺组织发生毁损丧失功能,则需要切除毁损的肺组织。手术适应证主要有:1.非特异性食管气管瘘,一经明确诊断,条件允许,即行手术处理。2.外伤性食管气管瘘多有合并症,早期诊断困难,一般不宜行急诊手术。可经胃肠营养、抗生素控制感染,病情稳定后,再行外科手术处理。3.医源性食管气管瘘,因患者需持续机械通气,为避免误吸,可用宽袖带气囊的气管内插管暂时堵塞瘘口,胃管吸引减压,胃肠道营养支持。再选择合适时机施行外科修补。手术禁忌证主要是诊断不明确的食管气管瘘,不能以探查名义行开胸手术处理。全身条件差,严重心、肺功能不全,不能耐受全麻开胸手术的食管气管患者,也不应行手术治疗。2020年07月10日8489
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 近年来，食管癌逐渐成为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，外科手术是其治疗的主要方法。而食管吻合口瘘是食管癌根治术最为严重的并发症之一，不仅造成患者住院时间延长，而且容易引起胸腔严重感染、多器官功能衰竭甚至导致临床死亡。如何降低食管吻合口瘘的发生率及死亡率一直是胸外科医师研究的热点。今天我们就食管吻合口瘘的原因、预防以及治疗为大家带来相关解读。 关于吻合口瘘的原因，目前国内外学者普遍认为与吻合口血供不良、吻合口周围组织感染以及术者吻合技术的熟练程度有关。因此，吻合口瘘是综合因素作用的结果。术前营养不良，贫血状态未得到纠正，术后营养供应未得到充分保障，吻合口的生长必然受到影响。术后过早进食也在一定程度上增加了吻合口瘘的发生率。 吻合口瘘的预防重在改善手术方式和提高手术技能。保护吻合口血供，降低吻合口张力是十分必要的。食管吻合器的使用简化了手术操作的难度，且效果可靠，对降低吻合口瘘很有帮助。吻合完毕常规将胃浆肌层和食管纤维基层间断缝合，使吻合口包埋，降低吻合口张力。吻合器置入时对操作段食管进行消毒、冲洗非常重要，如果引起感染将导致继发瘘，同时可能继发吻合口狭窄和胸腔感染。手术前后的营养支持及术后保持胸腔闭式引流通畅，抗感染、保持良好通气功能对于预防吻合口瘘很有帮助。术后一周行食管造影检查，如无造影剂外泄，才能恢复流质饮食。 吻合口瘘的早期诊断非常重要。大多数食管吻合口瘘患者最初被观察到的是胸腔闭式引流液性状的改变，并伴有发热、气促、心动过速、胸痛等症状。术后出现这种情况应警惕食管吻合口裂开的可能。吻合口瘘一旦发生，对于患者来说风险极大，并且治疗费用也会相应提高。应进行充分的胸腔引流，及时有效的换药冲洗，必要的抗菌药物，长时禁食，有效足够的全身营养支持等保守治疗。 使用吻合器吻合前需检查吻合器钉有无缺损，选取的吻合部分血供较好，胃粘膜完整。吻合器激发前确认与周围组织没有误夹，激发过程迅速，激发后需持续加压约10-15秒，保证成钉效果。激发完毕后需检查切割是否完整。2020年03月30日4193
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