脐疝

疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分。 一、小儿脐疝 小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增高的情况下发生。小儿腹内压增高的主要原因有经常啼哭、便秘或咳嗽等。疝囊为突出的腹膜，疝内容物多为大网膜或小肠。 小儿脐疝多属易复性，主要表现为啼哭时脐部有肿块脱出，安静时肿块消失。疝内容物回纳后可触及疝环边缘。疝环大小多在1cm左右，很少超过2cm，但极少发生嵌顿和绞窄。 没有闭锁的脐环延迟至2岁时多能自行闭锁。因此，除嵌顿或溃破等紧急情况外，在小儿2岁之前可采取非手术疗法。非手术疗法是在回纳疝块后，用一大于脐环、外包纱布的硬币或衣扣抵住脐环，然后用胶布或绷带加以固定勿使移动。6个月以内的婴儿采用此法治疗，疗效较好。原则上，5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。 二、成人脐疝 成人脐疝为后天性疝，较为少见。腹内压增高是其主要原因，如多次妊娠、过度肥胖或肝硬化腹水等。由于成人脐环一般狭小，周围瘢痕组织较坚韧，故疝内容物易发生嵌顿或绞窄。 成人脐疝多发生于肥胖的中年经产妇。主要症状是脐部出现半球形肿块，有咳嗽冲击感。常伴有消化不良，腹部隐痛不适。 成人脐疝无自愈可能，且易发生嵌顿或绞窄，所以宜尽早手术治疗。随着微创?术及疝修补材料的发展，可选择微创手术方法修补脐疝，从侧腹部打孔进行手术，保留肚脐，脐部无切口疤痕，不影响美观，手术创伤?、术后恢复快。

今天门诊接诊了几个需要手术的大小孩脐疝，已安排住院，故写一篇科普文章有必要。 脐疝是另外一种更加常见的脐部异常。出生后,随着两侧腹直肌相互朝对侧继续生长,脐环可自发闭合。如闭合迟缓，行程一个脐环缺损，则慢慢出现脐疝。通常来讲,突出体表的小肿物是体内的肠管和其附属组织,若不影响宝宝喂奶及排便的话,暂时不要担心。 值得注意的是,有的家长会尝试用脐疝带或者用纱布裹上硬币压迫脐疝部位,避免让肿物突出,其实效果基本上没有达到。脐疝带或硬币在使用过程中容易引起皮肤压疮、皮肤破损以及皮肤色素沉着等不良反应,因此,不建议用脐疝带。 若超过2岁,宝宝的脐疝直径仍大于2cm,这时自愈的趋势就会减弱,需要至小儿外科门诊让医生检查一下。按照目前小儿外科专科共识，这一类的往往需要手术，老方法是开刀手术，脐部下方行成一个户型切口疤痕。 目前我开展的就是腹腔镜脐疝疝囊结扎术，手术简便，切口疤痕小，疼痛轻，愈合快。最大的优点就是创伤小，疤痕小。

▲脐疝脐疝，英文名称为umbilical hernia，为一种自肚脐突向外的腹壁疝，约占原发性腹外疝的10%（最多见的是腹股沟疝），好发于脐上下缘。在美国，每年大约有27万脐疝病人接受手术治疗。欧洲疝学会（European Hernia Society，EHS）将肚脐上、下3cm以内发生的疝统称为脐疝。一、一般性认识脐疝按发病年龄可分为婴幼儿脐疝和成人脐疝，各有其鲜明特点：婴幼儿脐疝：较成人多见，好发于1~3岁，男女兼可（女孩略多），多可自愈；成人脐疝：多见于40岁以上女性（男女比约为1:3）、肥胖患者、重体力劳动者、肝硬化腹水和糖尿病患者，须手术方可治愈；脐疝的发病率较低，约为1~2%，不同人种略有差异，有色人种（相对于白色人种）相对更高（18%）。此外，男性脐疝易发生嵌顿，而女性脐疝多无症状，两者治疗积极性截然不同（门诊看到的病人多数是男病人就是这个原因♂）。▲各式肚脐外观二、脐疝的病因和病理脐为人胚胎体壁发育的（去母体）遗迹。人出生后，随着脐带的结扎，脐部的发育才真正开始。随着残留脐动、静脉不断栓塞和纤维化，脐下方的腹白线纤维环将逐渐闭锁，形成致密的脐筋膜，闭合不全的脐筋膜则可能进展成脐疝。▲脐的离体发育解剖示意解剖学上，脐部的皮肤较薄，皮下几无脂肪组织，皮肤直接与纤维筋膜、腹膜相连，因而构成了腹壁天生的薄弱区。1、婴幼儿脐疝多为先天发育不足，在脐带残端脱落后数天或数周后出现，多与婴幼儿剧烈哭闹或慢性咳嗽有关（导致腹腔升高，而此时脐部纤维环尚未发育定形），因腹白线过度牵拉、使未闭合脐环增宽，腹腔内容物从此处（脐环）向外突出。此外，脐炎也可导致继发性脐疝。2、成人脐疝的病因尚不明确，约90%为后天性疾病的继发表现。其病因除脐环闭锁不全或脐部结缔组织薄弱外，各种致腹腔高压的因素，如肥胖症、妊娠、慢性咳嗽、慢性便秘、中重度腹水等，均可加剧腹白线牵拉，脐环作为白线的薄弱环节自然易发现断裂，继而诱发脐疝。三、脐疝的临床表现▲婴幼儿脐疝典型外观1、婴幼儿脐疝，多为可复性疝，发生嵌顿的机率较小，临床表现为脐部圆形或半圆形包块，哭闹、咳嗽时明显，安静、平卧时消失，用手按压可轻松将其推回腹腔，放手又慢慢突出，仔细触摸深部有时能感觉到增宽的环口。包块多位于脐右上缘，此处因脐血管通过先天性薄弱。疝环直径多为1cm左右，3~4cm少见，低出生体重儿（低于2500克的新生儿）易合并脐疝。婴幼儿脐疝多无明显症状，多数仅为外观上的改变，且多数在1~3岁自愈。2、成人脐疝，多以脐旁疝为主，突起包块多位于脐上、下缘，多呈半圆形，柔软，咳嗽时有冲击感，疝内容物早期多为网膜、脂肪，后期小肠或结肠可通过变大的疝环口突出于皮下。与婴幼儿脐疝不同，大多数成人脐疝伴随有明显的牵拉不适感、有时还出现恶心、呕吐等症状。此外，疝内容物易与疝囊粘连，一旦形成卡压引起血供不足可造成疝内容物缺血性坏死。孕妇或肝硬化腹水者合并脐疝，可能出现外伤性或自发性疝穿破皮肤，导致外科急症。▲成人脐疝四、脐疝的诊断▲脐疝在超声下的典型表现脐疝的诊断相对简单，主要依据病史和体格检查即可确诊约90%的脐疝。少部分脐疝可与脐周脂肪瘤、脐尿管囊肿、脐部淋巴结炎、脐部脓肿、脐转移癌混淆，需要辅助检查方可明确诊断。临床上，脐疝的诊断包含如下特征：外观：肚脐周围向外突起的包块，圆形或半圆形，站立或咳嗽时明显；质感：触摸包块多无不适，质软，多可以轻松推回腹腔，但是过会儿又会自行突出；伴随症状：多无不适症状，可伴有牵拉感、疼痛、恶心，甚至合并呕吐、发热等；辅助检查：临床常用的检查包括腹部超声、腹部CT，可以探查到脐部向外突出的包块和明显的脐环缺损；▲脐疝CT扫描下的典型表现五、脐疝的治疗1、婴幼儿脐疝的治疗多数可自行愈合，不需要特殊处理；2岁后，疝环直径超过2cm可考虑手术治疗；手术治疗：（不可吸收线）单纯缝合超过4岁，直接手术治疗；手术治疗：（不可吸收线）单纯缝合非手术治疗措施：小胶布粘硬物（玻璃弹珠）封堵脐，定期清洁脐部；脐疝带或腹带（皮带）捆绑等。▲脐疝的单纯修补 （Mayo术式，引自《Hernia Surgery》, Chapter 19）▲脐疝的补片修补术（引自《Hernia Surgery》, Chapter 19）2、成人脐疝的（手术）治疗成人脐疝不能自愈，须采取手术治疗，也是目前治愈脐疝的唯一措施；单纯修补手术：（不可吸收线）重叠缝合（Mayo术式），20世纪初以前流行，复发率高达10~15%，此后渐渐被无张力修补术替代；补片修补手术：通过在腹壁放置补片（又称为“网片”，Mesh）封堵疝环口，隔绝腹腔脏器与疝环通道，依照补片放置的腹壁层次又可细分为腹腔（underlay）、腹膜前（pre-peritoneum）、肌鞘后方（sublay）、皮下（onlay）等。该术式的技术要点包括：还纳疝内容物后，应切除多余的疝囊组织，缩窄疝环口至正常大小1~1.5cm（完全闭合可能失去脐外观）；充分游离够补片放置的空间，疝环口周围3~5cm；补片放置在同一个层面，特殊情况可错层卡压固定缝合；分离层面可放置24小时引流管以减少术区积液（血清肿、浆液肿）；开放手术或腹腔镜手术均可以完成，术后早期可恢复日常生活、工作。微创脐疝修补术：通过内镜或腹腔镜完成脐疝修补或补片修补，通常在腹壁外侧放置2~3个套管完成上述操作，脐部没有手术切口；补片因放置在不同的腹壁层次略有不同，腹腔内补片一定要满足防粘连，腹腔外补片则以轻量、大网孔为基本要求；术中优先还纳疝内容物，接着缩窄脐疝疝环，最后在腹腔镜直视下展平、放好补片；各Trocar孔须有效闭合，杜绝Trocar孔疝形成；与开放无张力修补术相比，腹腔镜手术具有微创、最大程度的保留脐外观、术后快速康复等优点，被各级医院广泛推广。▲脐疝的腹腔镜补片修补术六、结语如其他腹外疝一样，脐疝也是一类腹壁缺损引发的腹壁功能异常疾病，多为良性病理改变。脐疝虽小，却会影响病人的生活质量，尽早手术治疗是治愈成人脐疝的唯一有效措施，因此疝外科医生建议明确脐疝诊断的成人选择手术治疗。随着医学技术和医学材料的不断进步，脐疝手术治疗的疗效越来越好，总体术后复发率低于3%，平均住院时间缩短至2~3天，手术对病人的日常生活或工作影响越来越小。脐疝也成为，仅次于腹股沟疝，最多被手术修补的腹外疝（排第二位）。作为一名资深疝专业外科医生，我强烈建议那些正在或可能遭受脐疝困扰的病友尽早到疝专科门诊或有疝与腹壁外科的综合医院诊治。如果您在阅读此篇科普文章后，仍对脐疝的诊治心存疑惑，可与我网上联系（随时）或至我的专科门诊（周四下午，疝与腹壁外科）进一步咨询。参考文献[1]张维东,秦伟,戴勇,杨生虎,韩云,杨立平,董晋.成人脐疝的外科治疗进展[J].中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(33):17-18+22.[2] N. Aslani,C. J. Brown. Does mesh offer an advantage over tissue in the open repair of umbilical hernias? A systematic review and meta-analysis[J] . Hernia . 2010 (5) .[3]赛甫丁,克力木,张成,艾克拜尔,牛伟亚,阿里木,凯塞尔.腹腔镜联合脐疝修补术的临床应用[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011,5(03):359-360.[4]李光兴,申英末.腹腔镜下生物补片修补成人脐疝的临床疗效分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2021,15(01):8-11.[5]Coste AH, Jaafar S, Parmely JD. Umbilical Hernia. [Updated 2021 Jul 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459312/（部分图片来自网络）袁玉杰医生，@珠江新城XX2901二〇二一年八月二十九日

脐疝是指腹腔内容物由脐部薄弱区突出的腹外疝。脐位于腹壁正中部，在胚胎发育过程中，是腹壁最晚闭合的部位。脐部缺少脂肪组织，使腹壁最外层的皮肤、筋膜与腹膜直接连在一起，成为全部腹壁最薄弱的部位，疝囊通过脐

潍坊市人民医院普外科一区许加友 脐疝 如同其他腹外疝一样，腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出即称为疝，那脐疝的薄弱区就是肚脐。 以本科室诊治过的各选一例 介绍一下形形色色的脐疝 《脐疝》 分婴幼儿脐疝和成人脐疝 成人脐疝占所有腹壁疝的6%~14%，女性多于男性，90%是后天因素造成的。主要有怀孕、腹水和外伤等原因。 腹水 腹水是许多疾病的一种临床表现，产生腹水的原因很多，较为常见的有心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、腹膜疾病，营养障碍性疾病，恶性肿瘤、结缔组织病等。 手术 腹部绕脐手术切口并发症，多发生于腹部纵行切口裂开、感染、二期愈合的切口，少数发生于没有切口裂开病史而出现在手术后较长时间后。 外伤 腹部肚脐周围外伤，合并内脏损伤剖腹探查后，或者局部血肿，继发感染，穿刺引流保守治疗后。 腹外疝主要病因（二者缺一不可） 腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处。 腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点。 手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染、腹壁神经损伤老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。 遗传因素、长期吸烟等可能与腹外疝的发生有关，吸烟的病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人，可导致腹壁强度降低。 腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石)、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因，腹内压持续或瞬时的增高是产生腹外疝的诱因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。 如何治疗脐疝呢？ 成人脐疝多不能自愈，治疗上应积极手术治疗 手术分开放手术和腹腔镜手术 按照是否应用补片分单纯缝合和补片修补 暂时不想手术需要注意什么？ 1、避免受到撞击和挤压发生自发性或外伤性穿破。 2、观察突出肿物增大速度。 3、祛除腹内压增高因素，如腹水、咳嗽、便秘、前列腺增生等等。 4、观察期出现腹痛，平卧后疝不能还纳回腹腔，需要及时就医，必要时急诊手术。 潍坊市疝与腹壁外科诊疗中心，许加友副主任医师。门诊周三、周日全天。

脐疝是临床常见的腹壁疝之一，仅次于腹股沟疝，是腹腔内的脏器或网膜通过脐环突出到体表所形成的的一种腹壁疝。脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分，其发病机理和处理原则不尽相同。脐疝在婴幼儿非常常见，它与胚胎的发育明显相关。由于脐环闭锁不全或者脐部瘢痕组织不够坚韧，在腹内压增高的情况下容易发生，尤其在小儿哭闹和便秘的时候容易发生。临床表现为腹内压增高的时候疝块突出，平静的时候疝块消失。婴幼儿的脐疝极少发生嵌顿和肠管的绞窄坏死，且80%的脐疝会在两岁之前自行闭合，因此除了脐疝嵌顿或者绞窄，一般选择保守治疗。可以使用小儿专用的脐疝带进行压迫，抵住脐环并加以固定，勿使其移动。2周岁后，脐疝仍有自愈的可能，但对于疝环超过1.5cm则愈合的可能性就减小了，就要考虑手术治疗，原则上对于5岁以上的脐疝都需要手术。小儿的脐疝单纯缝合即可达到治疗的目的，原则是切除疝囊，缝合疝环，对于小儿要注意保留脐眼，以免对宝宝的心理产生影响。成年人的脐疝多为后天性的，女性发病率约为男性的3倍，多见于经产中年女性，尤其是40岁以后的女性，孕妇或者伴发肝硬化腹水的脐疝患者，有时会发生自发性或外伤性皮肤破裂。成年脐疝因为疝环较小，易发生嵌顿和绞窄，因此大多需要手术治疗。脐疝的手术方法分为开放修补法和腹腔镜修补法，其各有利弊。开放直接缝合修补是直接缝合关闭疝环，手术简单，手术时间短，可在局麻或者半身麻醉下进行，无需使用疝补片，整体费用较低。缺点主要是创伤较大，复发率较高，目前应用较少，主要适合于疝环在2cm以内的脐疝。另外一种开放修补是在腹直肌前鞘的位置放置疝补片（onlay），手术需要在皮下脂肪和腹直肌前鞘之间建立足够补片的空间，相对于其他补片的放置方式，手术比较简单，易于掌握，学习曲线短，复发率较低。其缺点是需要在皮下脂肪和腹直肌前鞘之间分离出一个足够大的间隙将补片放置于其中，渗出较多，术后积液的机会较高，一旦发生切口脂肪液化或者感染，伤口敞开后补片将直接暴露于外界，容易发生补片感染，甚至可能需要取出补片，由于切口较大，术后疼痛较重，美观度差。还有一种开放补片修补的方法是将补片置于腹膜前间隙（sublay），即腹直肌后方与腹膜前的间隙，这里包括两个间隙，一个是腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙，一个是腹直肌与腹直肌后鞘之间的间隙，也称肌后间隙。腹膜前间隙被认为是补片放置比较理想的层次，更加符合腹壁的解剖和生理，符合无张力的原则，借助腹腔的压力使补片紧贴于腹直肌的后壁不易移位，修补效果确切。手术的要点是要游离出足以放置补片的腹膜前间隙，避免腹膜的破损，以免补片与腹腔直接相接触引起肠粘连或肠穿孔。缺点是由于其为开放手术，为了创建放置补片的间隙，手术创伤较大，血肿和浆液肿的机会较高，术后疼痛较重，对技术有一定的要求。随着腔镜技术的发展，也越来越多的应用于脐疝的治疗。其优点是手术创伤小，疼痛轻，恢复快，住院时间短，切口远离肚脐，术后感染的几率较低，腔镜下操作精细，术后出现血肿、血清肿的几率较低。保留了肚脐，术后更加的美观。目前腹腔镜脐疝修补术主要有三种术式，一种是在腹腔内置入防粘连的补片并将其固定在腹壁上（IPOM），一种是补片置于腹直肌和腹直肌后鞘之间（TES），还有一种是补片置于腹直肌后鞘和腹膜之间（TEA）。IPOM手术相对简单，还纳疝内容物后直接应用防粘连补片，用钉枪或者缝合的方法将补片固定于腹壁，由于需要应用防粘连补片和固定用的钉枪，费用较高，术后疼痛较重，将补片置于腹腔内，理论上存在一定的肠粘连的风险。但由于技术要求低，目前临床应用较多。TES手术则避免了IPOM的上述缺点，完全在腹膜外操作，减少了腹腔内异物的相关并发症，无需有创固定，术后疼痛大大减轻，可以使用普通的疝补片，费用较低，其缺点是需要切开两侧的腹直肌后鞘进行贯通，破坏了腹直肌后鞘的完整性，在完成间隙的创建之后需要将切开的腹直肌后鞘进行缝合，从手术原理上不够理想。此术式对技术的要求比较高，适合于有一定腹腔镜疝修补术的专科医生，目前TES术式还在进一步完善、普及当中。随着新技术和新理念的发展，TEA技术应运而生，其方法是在腹直肌后鞘和腹膜之间分离出一个间隙，将补片置于此间隙之中，可采用头侧入路或者尾侧入路两种方式。其优点是利用天然的间隙入路，不破坏正常解剖结构，不切开腹直肌后鞘，保留了腹壁的完整性，符合解剖原理和无张力修补原则，术后疼痛更轻，异物感更轻，可最大程度避免腹腔内异物相关并发症，同TES一样，无需使用昂贵的防粘连修补材料和钉枪，大大降低了治疗的费用。目前，TEA手术仍处于开展的早期阶段，仍有许多技术的问题需要探讨，相信随着经验的积累，一定会给患者带来更多的福音。