醛固酮过多症

前几周，门诊来了一个病人，女性，65岁。因为肺部感染，做了CT，发现肾上腺增粗。她有高血压病史7年多了，吃了好几种药物，效果也时好时坏，反正也没有什么别的不舒服，也就没有来医院看。最近一个月，头疼头晕的厉害，测了血压，160+/110mmHg，换了好几种药物，血压控制不好。这一次因为肺部感染，查了CT发现左侧肾上腺增粗，呼吸科医生让她来泌尿外科门诊。所以门诊我们就给她做了内分泌的检查，发现是肾上腺分泌的一种激素———醛固酮升高了。前边讲了醛固酮是主管，我们身体内的电解质和水代谢的，醛固酮升高之后，会导致我们肾小球过滤出来的尿，在肾小管进行水钠重吸收的时候、钾离子重吸收会出现问题，从而导致大量的钾离子经过尿液排泄，造成了低血钾的状态，这时是体内水分分增多，会造成高血压。所以这位阿姨抽血查出来是醛固酮升高，肾素降低，血钾降低，还有高血压，就是我们醛固酮增多症病人临床表现很典型的症状，叫“两高两低”。所以这位阿姨在进行了术前必要的准备之后，做了腹腔镜下左侧肾上腺切除手术，手术第二天血压就恢复正常了，术后住院了三天时间就出院了。所以我们有的人，如果有肾上腺增粗，还有高血压，这种情况的时候最好来医院看一下。是不是也像这位阿姨一样。属于醛固酮增多症，这种是可以手术治疗的，效果非常好。

巴特综合征是一种常染色体隐性遗传病，由于离子通道Na-K-2Cl基因突变引起的临床综合征，发病率19/100万。由于肾小管对氯化钠重吸收障碍，从而导致低血容量，继发醛固酮分泌增多。其临床特征为严重低钾血症和代谢性碱中毒，伴有高肾素、高醛固酮血症、肾小球旁器增生和肥大及肾小管保钠和浓缩功能障碍。明确诊断年龄跨度大，最小孕20周，最大50岁，常于儿童期起病，5岁前出现症状占半数以上。

在临床工作中，经常会有患者会问我：医生，我血压有点高，为什么要检查肾上腺呢？看起来和血压的高低无关啊？对于一些不了解肾上腺作用的患者，确实会产生这样的疑惑。那么今天我就来给您介绍一下肾上腺究竟对我们的人体起着哪些重要作用呢？一、肾上腺的位置与作用肾上腺是位于两侧肾脏的内上方的小腺体，左右各一个，每个重约7克。别看它重量小，您可别小瞧了它，它可是人体重要的内分泌器官。肾上腺由外层的皮质和内层的髓质两部分构成。皮质约占腺体的90%，呈淡黄色，分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。前两种激素参与调节体内的水盐代谢和糖、蛋白质的代谢。髓质约占腺体的10%，呈棕色，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，能够维持血压稳定、调节心血管系统及内脏平滑肌的活动等。二、肾上腺哪些疾病可以导致血压升高？肾上腺疾病根据组织来源的不同，分为肾上腺皮质疾病和髓质疾病两类。又可根据有无内分泌功能，分为功能性和无功能性两种，前者可分泌某种激素引起继发性高血压。能够继发性引起血压升高的疾病主要包括以下几种：1、原发性醛固酮增多症：主要是由肾上腺皮质增生或肿瘤引起醛固酮分泌过多所致。醛固酮过多使大量的水和钠潴留于体内，导致血压升高，并通过尿液排出钾增多。本病主要以轻中度高血压和低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、心悸气短等症状。2、皮质醇增多症：又称为库欣综合征，是由各种原因引起的肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致。糖皮质激素能够激活肾素-血管紧张素系统，引起血压升高。除此之外，常有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、痤疮、毛发增多、血糖增高等表现。3、嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部分嗜铬组织，肿瘤组织间歇或持续过多的肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺，引起阵发性或持续性高血压伴心动过速、头痛、心慌、出汗、面色苍白。多数为阵发性发作，可因剧烈活动、体位改变、情绪波动等因素诱发。三、通过哪些方式可以检查呢？ 超声因检查无创且灵活度高，是目前较常用的检查方式之一，能够观察病变的部位、大小、血供情况及其与周围脏器的关系等，对病变的性质进行判断。除超声外，还可行肾上腺CT、MRI和放射性核素检查，能够为临床医生准确制定治疗方案提供重要的依据。

原发性醛固酮增多症是内分泌性高血压最常见的病因，而特发性醛固酮增多症（约60%）和醛固酮瘤（约35%）是原醛症最常见的病理类型，对于特发性醛固酮增多症及各种原因未行手术治疗的醛固酮瘤患者的治疗首选醛固酮拮抗剂螺内酯。 很多患者担心长期服用螺内酯会出现高钾血症，同时男性会担心乳房发育和性功能障碍，女性会担心出现乳房胀痛、毛发增多、月经失调、闭经等。 螺内酯又称安体舒通，是人工合成化合物，其化学结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。 醛固酮是由肾上腺皮质球状带分泌的一种盐皮质激素，它从肾上腺皮质释放后，进入远曲小管和集合管上皮细胞，并与胞质内盐皮质激素受体结合成醛固酮-受体复合物，然后进入细胞核诱导特异DNA的转录、翻译，产生醛固酮诱导蛋白，进而调控钠、钾的转运，调节水盐代谢与血压。此外，醛固酮还有氧化应激，致心肌、肾脏纤维化及血管重塑等作用。螺内酯通过竞争性抑制醛固酮而发挥作用。 螺内酯在临床中的应用广泛： 1. 原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质球状带细胞病变导致醛固酮异常增多，RAAS受抑制，继而引起高血压、低血钾，螺内酯通过抑制醛固酮的作用而降低血压、升血钾，同时可减轻心脏及肾脏的纤维化。目前的指南推荐螺内酯作为原醛症双侧病变及各种原因未行手术治疗的单侧病变患者的首选治疗方案。 2. 难治性高血压：在难治性高血压中，一部分患者使用ACEI或ARB治疗一段时间后血浆醛固酮有所升高，即“醛固酮逃逸”，而螺内酯可阻断醛固酮的作用，逆转醛固酮逃逸。同时，螺内酯可改善血管内皮细胞功能，减少血管重构，增加血管的顺应性，达到降压作用。 3. 充血性心力衰竭：心衰时, 由于RAAS活跃, 使醛固酮合成和释放增加，长期醛固酮增高会引起水钠潴留、心肌及血管间质胶原沉积和纤维化, 导致心衰进行性加重。目前的研究表明，心衰患者醛固酮水平较高时使用螺内酯可明显获益。 4. 痤疮、多毛、多囊卵巢综合征：螺内酯除了与盐皮质激素受体结合，还可以同时与雄激素和孕激素受体结合，拮抗雄激素，从而用来治疗痤疮、女性多囊卵巢综合征导致的多毛等。 但是在临床应用中，长期使用螺内酯可能会出现以下副作用： 1． 高钾血症：是螺内酯常见的副作用，发生率为8.6%-26%，尤其进食高钾饮食、与含钾药物同时使用以及存在肾功能不全、少尿、无尿时更容易出现，高钾血症会引起心律失常，用药期间需密切监测血钾。通常来讲，初始治疗前4周会伴有最大的血钾浓度变化，因此在初始治疗时，需密切监测血钾。 2． 抗雄激素样作用：螺内酯对盐皮质激素受体缺乏特异性，可以同时与雄激素和孕激素受体结合，在男性可致男性乳房发育和性功能障碍，女性会出现乳房胀痛、毛发增多、月经失调、闭经等。 男性乳房发育的发生率与年龄、用药剂量与用药时间密切相关。研究表明，螺内酯50mg以下男性乳房发育的发生率为6.9%，而150mg以上发生率高达52.2%，男性乳房发育发生在用药后的2-100月不等。当螺内酯的用量增加到400mg时，所有男性患者均会发生乳房发育，30%患者会出现勃起障碍，所有女性患者均会出现月经紊乱。此外，随着年龄的增加，体内雄激素水平出现生理性减少，从而引起雌激素与雄激素两者比例失调，出现男性乳房发育，当出现上述症状时，应立即停药，停药后绝大多数病人可恢复正常。女性出现月经不规律或闭经及时停药可在2月内恢复正常月经周期。目前大多数研究认为螺内酯不会增加乳腺癌的患病率。螺内酯能够穿过胎盘，因此可能会对胎儿产生影响，因为它具有抗雄激素作用和男性女性化的风险，因此在怀孕期间应避免使用，且应在怀孕前大约至少一个月停止使用螺内酯。 3． 胃肠道反应及神经系统症状：少数患者会出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，头痛、困倦、精神紊乱、行走不协调等。 4． 低钠血症：少见，螺内酯作用于远曲小管和集合管，阻断钠-钾交换和钠-氢交换，钠离子排出增加，引起低钠血症。 5． 罕见的副作用有过敏反应、暂时性血浆肌酐、尿素氮升高、肿瘤等，这些副作用有文献报道，但发生率非常低。在临床用药过程中，应遵循个体化用药，从最小有效剂量开始使用，服用过程中会出现各种不良反应，但只要按照规范化的治疗及定期复查，就可以避免严重不良反应的发生。进食时或餐后服药可减少胃肠道反应。如出现高钾血症或男性乳房发育、勃起障碍或月经失调、胃肠道反应及神经系统症状等副作用时，应立即停药，停药后绝大多数患者症状可消失。

一、原理正常情况下，盐水输注后，血钠及血容量增加，大量钠盐进入肾单位远曲小管，可抑制肾小球旁细胞肾素的分泌，从而抑制血管紧张素-醛固酮的分泌，使血中肾素-血管紧张素、醛固酮水平降低。二、方法1.受试者摄入120mg钠饮食至少3天。2.试验日患者7时平卧1小时，试验中保持平卧。8时测采血测PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。3.输注生理盐水2000ml，以每小时500ml匀速输注。4.至12时再次采血测PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。5.试验全程应监测血压和心率。三、临床意义1.正常人和原发性高血压患者输注生理盐水后，血中肾素-血管紧张素、酮固酮水平降低，血浆醛固酮＜5ng/dl（138pmol/L）。2.原发性醛固酮增多症患者，特别是肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者，高钠对醛固酮分泌无抑制效应，血浆醛固酮水平不被抑制，血浆醛固酮＞10ng/dl（277pmol/L）。3.血浆醛固酮介于5-10ng/dl，为可疑原发性醛固酮增多症。4.特发性醛固酮增多症患者，可出现假阴性反应，即醛固酮分泌受到抑制。四、注意事项有心脏疾病和老年患者，大量盐水输注可能会加重心脏负担，引起心律紊乱和心衰，需慎行此试验。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 血钾低经常无力，血压高常年吃降压药，晚上还有盗汗，身上消瘦， 补钾见好 知道怎样治疗，手术怎么做北京大学人民医院泌尿外科叶雄俊：根据您提供的病史，您肾上腺有一个囊性肿物，同事合并低钾，可能是原发性醛固酮增多症，这是肾上腺的一种良性肿瘤，这种肿瘤会分泌大量的醛固酮，而醛固酮的主要生理作用是保钠排钾，这会导致1、体内水钠潴留，引起血压升高；2、血钾过多排出，导致低血钾，出现全身无力，甚至跌倒。建议您1、查血钾；2、查血醛固酮；3、肾上腺CT，明确肿瘤大小，位置。等诊断明确后，可以进行微创手术，行腹腔镜肾上腺肿瘤切除，术后效果很好，大部分患者的低钾和高血压症状都完全缓解，微创手术恢复也很快，术后3-5天就可以出院。您可以将片子传给我看，祝好！

原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism) 简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为高血压、高醛固酮、低血钠、低血肾素、碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。1953 年由Conn 首次描述本病，故亦称Conn综合征。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺肿瘤和原发性肾上腺皮质增生(adrnal cortical hyperplaisa)，还有病变不在肾上腺的原醛症，需予以鉴别。1一．病因11.肾上腺皮质腺瘤最常见，约占原醛症80% ，以肾上腺单个肿瘤多见，醛固酮同瘤体积较小，多数直径小于3cm，有些仅为O. 3~0. 6 cm ，平均直径为1. 8 cm ，重量多数为3~5 g 。2. 特发性醛固酮增多症，其发病机制可能是由某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子引起。该病对血管紧张素敏感。站立位时，肾素活性和醛固酮分泌升高。有人认为，该病是原发性高血压病多种临床类型中的一个组成部分。3. 原发性肾上腺皮质增生少见，其内分泌生化测定结果类似皮质腺瘤，作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除有一定疗效。4. 分泌醛固酮的肾上腺腺癌肿瘤直径常大于3 cm ，包膜常被浸润，由于癌细胞还可分泌糖皮质激素和性激素，而可出现相应临床表现。5. 糖皮质激素可抑制性原醛症病因未明，可能与17α是化酶缺乏有关，一般有家族史，可出现高血醛固酮及类似原醛症表现，测定血浆17-去氧皮质醛升高。服用地塞米松，每次2 mg ，每日一次，3周后病人血钾、血压、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。此症不应手术，而需终生服用地塞米松。6. 异位分泌醛固酮的肿瘤极罕见，仅见于少数肾癌和卵巢癌的报告。这些肿瘤具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH 和血管紧张素不起反应。二. 原发性醛固酮增多症的诊断1临床表现 ①高血压，以舒张压升高为主，血压正常的原醛症极罕见。②多饮、烦渴、尿多，以夜尿多为主。③肌无力，甚至周期性麻痹，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。实验室检查 原醛症是由于体内分泌过多醛固酮、水纳满留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素血管紧张素系统等，引起机体→系列改变。实验室检查应注意以下方面:①低血钾、高血钠。②碱中毒，血CO2 结合力正常高值或高于正常。③尿钾排出增多，24 小时超过25-30 mmol/ L。④血和尿醛固酮含量升高。⑤血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25% 高血压病人有肾素抑制现象。特殊检查1.螺内酯(安体舒通)试验螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂。常用量螺内酯每次80 -100 mg ，每日三次口服，连续2-3 周，原醛症者，血压下降，肌无力改善，尿钾减少，尿钠增多，血钾上升到正常范围，血纳下降，CO2 结合力下降，尿pH 变酸性。2. 对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可作选择性诊断性试验。①体位试验，特发性醛固酮症者站立位时肾素和醛固酮分泌增高。②钠钾平衡试验，仅适用于诊断有困难时。原醛症病人在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡;在低纳饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少。影像学定位诊断1. B 超直径<1 cm 的肾上腺肿瘤B 超常难以发现。2. CT 能显示直径0.8-1 cm 大小的腺瘤，为首选检查。腺瘤多为单侧性。腺癌直径一般>3 cm ，边缘不清楚，有浸润表现。肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT 对直径1 cm 以上醛固酮同肿瘤的检出率在90% 以上。3. MRI 对肾上腺肿瘤的检出率低于CT 。一般不予采用。4. 131 I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助，如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有醛固酮肿瘤的可能;如双侧显示，提示双侧增生或双侧腺瘤可能。三. 原发性醛固酮增多症的治疗1依据原醛症的不同病因，选择相应的治疗方法。醛固酮同肿瘤首选手术切除，可治愈肾上腺皮质增生引起醛固酮症，-般不赞成手术治疗。1.药物治疗其适应证包括:进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醒症。药物治疗包括:①螺内酯(安体舒通，spironolactone) ，每日剂量120-480 mg ，服药2-4 周后，血压和血何可恢复正常。症状控制后，剂量可逐渐减少到20 mg ，每日三次。作为术前准备，可使手术危险性减少。②氯胺吡咪(阿米洛利，amiloride) ，是长效强效潴钾利尿剂，其作用机制有直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5 mg ，每日三次口服。③氨苯蝶啶，是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拮抗剂。作用远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50 -100 mg ，每日三次口服。④其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利(captopril)和雷米普利(ramipril) ，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平(nifedipine) 等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。2. 于术治疗 术前准备，包括口服螺内酯，以控制高血压，纠正低血钾;采用低钠高钾饮食。高血压、低血伸、碱中毒纠正后，才可施行手术。单个单侧肾上腺腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除;原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除;特性原醒症，作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗;肾上腺皮质腺癌此异位分泌醛固酮肿瘤，应作肿瘤根治术。近年来腹腔镜技术进步，肾上腺皮质腺瘤等可作腹腔镜手术。【参考文献】1. 外科学（第七版）人民卫生出版社