人工关节置换术

1.活动范围与全膝关节置换(TKA)相比，单髁置换(UKA)术后恢复快，无需通过股四头肌练习或理疗来恢复膝关节的活动度。过度练习反而会加重膝关节疼痛和肿胀，带来相反作用。术后当天，在神经阻滞镇痛作用下，大多数患者可以很容易做直腿抬高练习，膝关节屈曲可达110度。之后，随着关节逐渐肿胀，镇痛作用减退，关节屈曲活动可能会变得困难。在此阶段，鼓励患者进行膝关节过度屈曲练习会适得其反。应该让患者在舒适的范围内练习膝关节活动。如果施加过多压力，反而会起到相反的作用。术后一周之后，随着疼痛和肿胀减轻，活动度将逐渐恢复。大约1个月即可恢复正常活动，随时间推移将进一步获得改善。2.步行大多数患者术后当天就可以开始下地步行，早期步行有助于减轻疼痛，如果股四头肌力弱，可借助助行器下地。3.康复期夜间痛可能会持续6周，过度活动会加重症状，应适当减少活动量。一般情况下，术后3个月绝大部分不适症状将会消失。

目前关节置换手术是比较常见的手术方式，是治疗膝关节炎，股骨头坏死，髋关节发育不良晚期，老年股骨颈骨折等，是比较常用的治疗方法。关节置换手术的伤口一般是两周拆线，可以晚一点，不能提前。尤其现在随着人均寿命延长，生活质量提高，老年人做关节置换缓解疼痛改善生活品质的越来越多。老年人伤口愈合能力一般比年轻人弱一些，伤口愈合慢，伤口愈合问题相对会多一些。有时候拆线需要根据伤口愈合情况进行，比如拆线时间不能提前，可以晚一两天，或者再晚几天，一般都可以的。晚拆线注意观察伤口有没有出现线头反应，如果出现线头反应，局部红肿，就不建议继续等待，应该及时拆线比较合理拆线时候也需要随时关注伤口愈合的情况。比如高龄患者可以先拆线一半，就是间隔一针拆线一针，如果愈合很好，可以拆线剩下的一半。如果发现一些位置愈合不好，可以先不继续拆线，保留一部分，伤口换药处理，这样可以避免一次拆线完出现伤口裂开的被动局面。再观察三五天至一周，再拆线剩下的线。这样往往可以避免一次都拆线可能出现的伤口问题。如果拆线发现伤口愈合不好怎么办呢？伤口愈合不好有一般常见有两种情况，一种是伤口愈合不好局部裂开，一种是伤口肿胀愈合不齐。如果伤口局部裂开，而且已经拆线完成，那就需要判断裂开的深度，浅表的裂开一般可以使用无菌胶带拉拢伤口，换药处理，一般伤口经过适当换药会自行愈合。如果拆线时候医生判断伤口裂开比较深，甚至全层裂开，这个情况一般在年纪大，合并糖尿病，营养状态不佳等老年患者中比较常见。需要彻底换药清创伤口，重新缝合裂开的部分伤口比较合理。如果是伤口已经愈合，但是由于局部肿胀引起伤口两侧错开，拆线时候医生判断伤口没有裂开，这个情况一般可以通过换药处理。错开的伤口一般是因为局部肿胀比较明显，造成伤口一侧高一侧低，伤口不在一个平面上，但是伤口接触的部分已经愈合。这样的伤口一般会慢慢自行愈合。可以同时使用抗生素预防伤口感染。定期换药观察伤口愈合情况。多数人可以通过换药消肿伤口自行愈合。伤口就长齐了，不用重新缝合伤口以上是我们临床上常见的一些关节置换手术后的伤口愈合问题，仅供参考。拆线时候伤口实际情况和处理方法，需要在正规医院进行处理。千万不要自己处理，伤口处理需要无菌原则，普通人没有经过外科治疗的培训，自己操作容易引起伤口感染等问题。以前就有病人自行处理，涂抹自己认为能够促进伤口愈合的粉末，结果导致伤口感染，后期处理很麻烦，非常可惜。可以引以为戒。

反置式人工全肩关节置换术（ReverseTotalShoulderArthroplasty，RTSA）是一种用于治疗严重肩部疾病、恢复患者肩关节功能的关键手段，在国内临床已经开展和应用近十年。下面我们来介绍一下RTSA手术，包括其历史与原理，适应症、禁忌症和并发症，以及我这十年开展的临床案例。 肩关节疾病是导致肩关节功能障碍的常见原因，全球肩关节痛的年发病率为7.7-62/1000人，女性比男性更容易出现肩部疼痛。多数肩关节疾病可以通过常规的关节镜微创手术或者内固定手术解决，但当面临严重的肩关节结构异常或功能障碍时，以上手术往往无法恢复患者的肩关节功能，即使肱骨头置换或者全肩关节置换也仅对少部分肩袖肌群完整的患者有效，而反肩关节置换手术却是一种终极解决方案。它通过改变肩关节的解剖结构设计，只要患者的三角肌还有功能，就可以使肩部在不借助肩袖肌群的情况下也能够完成抬举和外展动作，可以满足日常生活需求。20世纪70年代初，CharlesNeer首次提出了反置式肩关节置换的概念，旨在解决合并有严重肩袖功能障碍患者的肩关节问题，但由于早期设计存在一定缺陷，临床效果不佳，这一概念并未得到广泛应用。1972年，Gerard和Lannelongue推出了一种新的假体设计，接着在1973年，Kolbel、Kessel和Bayley-Walker也各自提出了他们的假体设计，这些设计在关节稳定性和运动范围方面进行了初步探索。到了1975年，Fenlin和Beddow提出了旨在改善关节功能的假体设计。1978年，Buechel-Pappas-DePalma和Gristina也分别提出了他们的设计，这些设计在假体的几何形状和固定方式上做出了重要改进，为RTSA技术的发展奠定了基础，但真正具有里程碑意义的是，1985年法国骨科医生PaulGrammont基于Neer的理念，提出的假体设计，其通过使关节盂侧凸起，肱骨头侧凹陷，以此来创建一个支点和旋转中心，同时将原本的肩关节旋转中心向内侧和远端移动，使得三角肌能够更有效地替代受损或缺失的肩袖功能，改变了肩关节的解剖结构关系，以恢复肩关节的稳定性及功能。正常的肩关节是一个球窝关节，由肱骨侧的球形关节头和肩胛骨侧的杯状关节盂组成，而RTSA采用独特的假体结构，将球形关节头置于肩胛骨侧，而杯状关节窝则安装在肱骨侧。这种设计调整了肩部的生物力学，主要依赖三角肌来驱动肩部运动，且假体稳定性方面具有自限性，弥补了肩袖损伤造成的功能缺失，使患者能够恢复日常活动所需的肩部功能。相较于传统的全肩关节置换（TSA）和半肩关节置换（HSA），RTSA在解剖结构和手术原理上有明显的区别。RTSA的主要优势在于，它能够为那些肩袖损伤不可修复的患者提供更好的关节稳定性和功能恢复。与HSA相比，RTSA能够处理更复杂的疾病情况，实现更全面的关节重建，与TSA相比，在肩袖功能严重受损的情况下，RTSA能够提供更优的治疗效果。适应症：1.肩袖缺损的骨性关节炎；2.无骨性关节炎的肩袖缺损；3.肩袖完整的骨性关节炎；4.盂肱关节不稳；5.类风湿性关节炎；6.肱骨近端三部或四部骨折；7.肱骨近端骨折不愈合；8.骨肿瘤；9.TSA和HSA置换失败。绝对禁忌症：1.三角肌功能缺失、腋神经损伤，三角肌是反置式肩关节置换后的主要动力源，三角肌功能丧失的患者无法进行此手术；2.急性感染、金属材料、严重基础疾病和患者依从性差等。相对禁忌症：1.肩胛盂严重骨缺损,这会影响假体的稳定植入，在过去，被认为是禁忌症，但是现在有了骨移植技术和特殊假体，已经不是绝对禁忌；2.年龄小于65岁，年轻患者活动量大，假体磨损的可能性增加，但现在随着材料学的进步，对于一些肩关节功能严重障碍的年轻患者，为了恢复其肩关节功能，也可以选择进行反肩关节置换手术；3.外旋功能损伤或缺失：过去的临床经验提示由于反肩置换术前外旋功能缺失，术后患者可能对手术效果的满意度不高，因此认为是禁忌，但是现在，有学者设计的生物加强技术以及肌腱转位技术能够帮助患者在一定程度上恢复外旋能力。并发症：在反置式人工全肩关节置换术中及术后，存在常规关节置换的风险和并发症发生率，而且在翻修手术中并发症发生率高于初次手术，其风险和并发症主要包括感染、血肿、神经损伤、不稳定或脱位、假体松动、肩胛盂切迹等。2014至2015年，我在美国塔夫茨大学医学院的新英格兰浸信会医院（NEBH）完成骨科运动医学博士后工作期间跟随NEBH的多位肩关节置换专家进修了反肩关节置换手术技术，接受了接近1年的培训，2015年回国后就开始在国内率先开展该手术技术，并在国内传播该技术，为很多肩关节重症患者解除了病痛，且专门录制了手术视频发布在专业网站供国内临床医生学习。案例1，74岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍5年，诊断：右侧肩关节病；类风湿性关节炎。该患者患有类风湿性关节炎40年，现肩关节疼痛及功能障碍严重影响生活，我们为她进行了反向肩关节置换手术，术后患者不仅疼痛缓解，而且功能得到了很大改善。案例2，66岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍2年半，诊断：右侧肩袖损伤。该患者是陈旧性巨大肩袖损伤，期间经过长期的保守治疗，但效果不佳，现疼痛及活动受限严重影响患者的睡眠及生活，我们为该患者进行了反向肩关节置换手术，术后1年患者疼痛不显，肩关节功能对比术前有了极大改善。案例3，71岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍4月，诊断：右侧肩袖损伤（术后）。该患者4年前进行了右侧关节镜下肩袖修补术，但4个月前出现了严重的疼痛症状，影响日常生活，反向肩关节置换手术后，患者的疼痛及功能障碍问题得到了极大改善。案例4，63岁，女性，右肩疼痛伴功能障碍9月，诊断：右肩骨折术后。该患者9月前进行了右肱骨近端骨折内固定术，术后疼痛持续未有明显缓解，且功能受限，我们为该患者进行了反向肩关节置换手术，术后患者的疼痛及功能受限状况得到了良好解决。案例5，77岁，男性，右肩疼痛伴功能障碍6月，诊断：右肩关节固定性后向脱位。该患者是陈旧性的肩关节固定性后向脱位，该患者存在一定的工作需求，我们为其进行了反向肩关节置换手术，术后1年患者疼痛未作，功能可以满足其工作需求。案例6，77岁，男性，左肩疼痛伴功能障碍1周，诊断：左侧肱骨近端骨折。该患者因常规手术存在较高的肱骨头坏死风险，所以被创伤骨科医生推荐至我科进行反向肩关节置换手术，术后影像显示假体对位良好，成功避免了常规手术的潜在坏死风险。案例7，69岁，男性，右肩疼痛伴功能障碍3年，诊断：右侧肩袖损伤。该患者是陈旧性的巨大不可修复肩袖损伤，期间患者经过1年的保守治疗，但效果甚微，且术前发现患者的外旋功能存在一定缺陷，因此我们为其设计了反向肩关节置换联合背阔肌转位的手术方案。术后1年，患者疼痛得到极大改善，外旋功能恢复良好。 反置式肩关节置换手术的成功不仅依赖于对肩部解剖和生物力学的深刻理解，还依赖于精确的术前评估、严格的手术操作流程以及规范的术后康复计划。通过这些综合措施，RTSA将继续在肩关节疾病治疗领域扮演关键角色，为患者提供更优质的治疗选择，并显著改善他们的生活质量。

高脱位发育不良，是指一侧的股骨头完全脱出真髋臼以外，即≥100%的脱位，本例左髋正好是100%，上移幅度为4.5cm。传统后方入路手术时，股骨头向远端下移延长的极限是4cm，再多就需要截骨短缩才能做到，因为挛缩的主要软组织位于前方，其中阔筋膜张肌是最重要的结构，后入路无法松解。DAA前方微创入路非常容易松解该肌肉，而且不增加额外损伤，只需向近端延长约2cm左右的切口即可。该例双侧下肢的骨性结构是等长的，所以不截骨手术可以最终获得双下肢的良好等长。截骨的话，最终会使截骨的下肢略短。100%以上的脱位，上移幅度会超过4.5cm，前路手术亦可能需要截骨，但仍较后入路的创伤要小。

整体术后10年PJI累积发病率1.4%（95%CI:1.0-1.8%）术后一年发病率最高4.9/1000之后逐年降低，但多年后仍可发生PJI从2014年到2030年，预测髋关节翻修手术增加43%至70%，而膝关节翻修手术的发生率预计将增加78%至182%由于关节置换手术绝对数量显著增加，虽然PJI发病率可能稳定甚至降低，PJI的绝对数量仍将大幅度增加，从而带来沉重负担

假体周围关节感染（PJI）是一种独特的临床疾病，与累及自体骨骼或关节的感染明显不同。PJI的特征：微生物（主要是细菌，但偶尔是真菌）与宿主免疫反应之间的复杂相互作用。启动PJI只需要最小的微生物负荷;病原体可以粘附在关节置换术组件的表面并形成生物膜。生物膜对多种抗菌剂表现出明显的抵抗力，并且善于避免先天免疫防御。PJI中的致病微生物通常起源于皮肤微生物组，并可能在植入手术的围手术期阶段引入。这些病原体可以在术后通过血行播散或从邻近感染组织直接接种植入物。假体是一种异物，它的存在本身就是感染的危险因素。在假体关节中产生感染所需的微生物负荷远低于天然关节。PJI风险的手术相关因素：1、包括手术时间延长超过90分钟。2、手术本身的复杂性增加。3、手术并发症，接受过初次关节置换术并在术后出现血肿、血清肿或伤口裂开的患者发生PJI的风险也会增加。4、受污染的手术室表面（医院病原体可以在无生命的表面上持续存在很长时间。肠球菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌在干燥表面上可存活七个月，这三种菌都对传统的表面清洁具有很强的抵抗力）

1.手术只切除变的关节面，骨质较全膝关节置换术保留得多；2.保留前后交叉韧带，不过多的软组织松解；3.植入异物少（包括金属、聚乙烯、骨水泥）；4.切口短（仅有6至8厘米）、创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快的优势，手术安装假体时间仅需20-30分钟，患者术后可以当天下地，活动度很轻松达到90°，一周左右即可生活自理，用起来和自己原来的关节差不多；5.住院时间短，费用减少。

单髁置换UKA的适应症从初级阶段的UKA到现在，UKA的适应症一直在扩大，禁忌症越来越少。以前认为年龄、肥胖、髌股关节损伤等都属于UKA的禁忌症。随着科学技术的发展，UKA材料和设计不断改进，目前公认的UKA最佳适应症包括：1、前内侧骨关节炎（AMOA），股骨内侧髁或胫骨内侧平台骨坏死2、前交叉韧带ACL完好、内侧副韧带MCL功能完好3、外侧软骨正常或轻微退4、内翻畸形<15°，屈膝畸形<15°，膝关节可主动屈曲≥90°UKA的禁忌症目前对于UKA的禁忌症，多数并没有科学试验数据的直接依据，而只是绝大多数专家学者根据临床经验做出的符合一般规律的推断。主要包括：1、ACL、MCL缺失或严重损伤2、关节内畸形不能被手动矫正3、屈膝畸形>15°，麻醉下膝关节被动屈曲<100°4、外侧间室软骨缺损5、炎症性关节炎（类风湿性关节炎、化脓性关节炎、色绒炎等）