妊娠合并肾病

育龄妇女在妊娠前身体健康，而在孕期常规检查时，发现了蛋白尿、高血压，也就是说出现了肾脏问题。为什么会这样呢？妊娠对肾脏产生根本性影响，血容量增加30%-50%，1）肾脏变大,至妊娠6个月时长度增加1-1.5cm, 到产后6个月才能恢复。2)肾小球滤过率增加50%，产后逐渐下降，产后1个月才恢复。3）血压下降平均10mmHg, 平均为105/60 mmHg，4）各种激素水平发生剧烈变化，特别是孕激素明显增高，高凝状态，肾素血管紧张素敏感性增加，醛固酮减少。可以看出，肾脏为了适应胎儿生长，发生了巨大变化，这些变化本身就大大增加了肾病发生的机会。如果妊娠24周后出现高血压，蛋白尿等，说明肾脏出现了损害，医学称为先兆子痫。所以妊娠时要定期检测血压和尿，及时发现异常情况。如果尿常规蛋白有+号，24小时尿蛋白测定大于0.5g，即应降压等及时处理，密切监测尿蛋白和血压的变化。否则孕妇有可能出现视力模糊、头痛、抽搐等，不仅影响胎儿的正常生长，引起早产，胎儿窒息，甚至危及母体的生命安全。总之，怀孕时肾病的早期征象就是血压的增高和尿蛋白的出现。早期及时干预，不会对母体和胎儿造成不良后果。

在高等收入国家，患有慢性肾脏病（CKD）的育龄期妇女高达6%，CKD孕妇约为3%。晚期肾功能不全、蛋白尿、高血压以及基础性原发性肾脏病控制不佳是妊娠不良结局和肾脏不良结局的显著危险因素。那么，肾病患者何时可考虑妊娠，哪些情况下不宜妊娠呢？肾功能对妊娠结局的影响CKD分期 vs 妊娠结局大多数血压正常的轻/中度肾功能不全女性可成功妊娠，但该类孕妇，相比肾功能正常的孕妇，较易出现合并症。晚期肾功能不全者，妊娠则较为危险。晚期CKD女性，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。一直以来，怀孕都被认为是加速肾功能下降、增加蛋白尿和高血压的危险因素；但该观点的临床依据尚不十分充足。因此，肾功能和/或功能不全程度对妊娠的影响尚具争议。肾移植 vs 妊娠结局研究表明，大多数肾移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子痫风险较高，即使是肾小球滤过率（GFR）较好的患者也不例外。该类患者妊娠时应进行全面咨询，并给予相应的预防措施。与晚期肾功能衰竭患者一样，肾移植患者怀孕几率较一般人群低。荟萃分析表明，肾移植受者怀孕较易合并高血压，早产、小于胎龄儿、剖腹产、先兆子痫、围产期死亡风险较高。肾移植受者因还存在免疫抑制药物等其他因素，肾功能对妊娠的影响尚不十分明确。但妊娠可能会加速肾功能恶化，有研究表明， SCr >150 mmol/L（约1.7 mg/dl）的肾移植受者妊娠后SCr增加。美国移植协会推荐：妊娠前1年无排斥反应、移植物功能稳定、无急性感染、免疫抑制剂用量稳定的肾移植受者可考虑怀孕。研究显示，肾移植后2年妊娠患者移植物功能丧失风险高于移植后3年妊娠患者，因此，为优化妊娠结局，移植后妊娠至少在术后1年以上。哪些患者不宜妊娠？CKD早期（CKD 1-2期）孕妇，仅有轻微肾脏损害，妊娠前肾功能正常，血压正常，无或微量蛋白尿时，肾脏损害进展风险低，妊娠结局较好。CKD中晚期（CKD3-5期）患者，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。指南建议CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考虑妊娠；但以下CKD患者不建议妊娠： CKD3-5期患者 高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。 伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6个月。 活动性狼疮性肾炎（LN）增加肾病复发、早产和PE的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。 伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。肾病患者妊娠期高血压如何用药？妊娠期高血压是越来越受重视的一个问题，也是肾病患者妊娠管理的一大重点。据研究显示，1995-2008年间，原发性高血压发生率从0.9%增至1.52%；继发性高血压从0.07%增至0.24%。建议妊娠期目标血压控制在130-140/80-90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。RAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊水过少的相关并发症（肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形），因此妊娠期绝对禁止使用。参考文献：[1] 慢性肾脏病患者妊娠管理指南.中华医学杂志.2017.97(46):3604-3612.[2] Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation.Kidney International (2017)

妊娠28周后至分娩前24h，由于腹部距脐10cm之内皮下脂肪层较薄，为避免注射至腹壁肌层，建议在脐周10cm之外，通过脐部做一水平线，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、外上侧腹部、外下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头长度后予以左右腹部轮换注射，注射顺序如下图。 特别提醒：常用的1ml针头和预灌式注射器，在孕晚期行腹部皮下注射，是不会打到胎儿的！ 参考文献： 1 中国静脉介入联盟，中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会，抗凝剂皮下注射护理规范专家共识，介入放射学杂志，2019，28（8）：709-716. 2 李燕，等，妊娠晚期下肢深静脉血栓形成患者抗凝剂皮下注射部位的研究，护理学杂志，2019，34（5）：50-53.

羟氯喹是治疗狼疮性肾炎的常用药物，近期研究发现此药也可以用于IgA肾病的治疗。患有这些疾病的患者在怀孕期也可以服用这个药。经常有孕产妇咨询这个药在哺乳期能否继续服用这个药？刚刚查阅Uptodate得知，由于这个药在乳汁中含量很低，而且临床应用也没有见到婴儿出现不良反应，因此，哺乳期可以继续服用这个药。

我们都有这样的常识，对孕妇来说，禁忌的事项有很多，因为如果不小心的话，影响到的不仅仅只是孕妇本人，还可能会祸及胎儿，因此对孕妇来说，如果在怀孕期间得了肾病的话，是非常严重的，那该怎么办呢？河科大一附院新区医院肾内科主任徐家云为您一一道来。1、孕妇并发尿路感染应该怎么办？肾内科主任徐家云：孕妇并发尿路感染的药物治疗原则是根据细菌药敏试验选用对胎儿无影响或影响小的抗生素，可选用青霉素类和头孢菌素类，如氨苄青霉素，疗程10-14日。若停药后3-5日后尿培养仍阳性，可再用药一疗程。应注意，无症状性菌尿症者，产后约有25%-30%将发生症状性尿路感染，故临床上对孕妇无症状性菌尿者，应予治疗，常用2周疗法；若已诊断为肾盂肾炎，抗生素治疗3周，并注意应用合适的中成药巩固疗效。2、怀孕时并发肾病综合征该怎么办？肾内科主任徐家云：肾病综合征未治愈者不宜妊娠，肾病综合征经规范治疗后，各项检查，如：尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、肾脏超声均正常，且稳定≧12月者可以考虑妊娠。妊娠后再发或新发的肾病综合征应根据妊娠的时间、蛋白尿的程度、肾功能的情况综合分析。一般认为肾病综合征患者妊娠时不会出现新的并发症，血浆白蛋白≧20g/L，且为孕中、后期者可用激素治疗，并严密观察。如血浆白蛋白<20g/L，则胎儿体重可下降5%~10%，早产的发生率较正常人增加。因此，血浆白蛋白<20g/L和/或孕早期者应终止妊娠。少数报告孕期孕妇血栓形成和/或感染并发症较多。如并发急性肾功能衰竭短期对症治疗无效，应考虑终止妊娠。有周期性妊娠肾病综合征者，不宜妊娠。3、糖尿病肾病孕妇应该注意什么问题？肾内科主任徐家云：糖尿病肾病孕妇常有水肿、尿路感染及妊娠期高血压等发生；羊水过多、胎儿畸形、早产、死胎发生率及新生儿死亡率均增加。临床上在监护及控制血糖的条件下，继续妊娠至36-37周，若有巨大胎儿、胎盘功能不良病情加重，胎位不正或有其他产科情况，均应行剖宫产，术前3小时停止用胰岛素，以免婴儿发生低血糖。4、肾病患者可以怀孕吗？肾内科主任徐家云：原发性急性肾炎已经痊愈的女性，最好在急性肾炎临床表现消失3年后妊娠更安全些。慢性肾小球肾炎的病人有高血压或轻度氮质血症的时候，如果妊娠，应该终止妊娠。患肾病综合征的女性如无高血压，肾功能正常时可以妊娠，妊娠时如果血中的白蛋白明显降低，有可能引起胎儿体重不足或早产，应该终止妊娠。此外，妊娠容易发生血栓，从而引起其它并发症。狼疮性肾炎病人，要在病情完全缓解、肾功能正常、各种血清学检查如补体、自免全项转阴一年以上，细胞毒类药物停用半年以下，征得肾科医生同意，才能妊娠。在整个妊娠期和产后6个月都应严密监护，以防狼疮再发，因妊娠时体内雌激素增加可诱发或加重狼疮。全身性疾病引起的肾脏损害，在妊娠时一般不会引起肾病恶化，但容易发生高血压和妊高症，也容易引起胎儿死亡。 5、怎么鉴别妊娠高血压综合征的肾脏损害和妊娠并发肾小球肾炎？肾内科主任徐家云：妊娠高血压综合征的肾脏损害与妊娠并发肾小球肾炎的鉴别要点为：①前者蛋白尿和水肿于妊娠20周后出现，后者则常于妊娠前已有；②前者尿沉渣仅有少量红细胞，后者有中到多量的红细胞；③前者血尿酸明显升高，后者则无明显变化；④前者高血压、蛋白尿于产后3个月内消失，后者不治疗产后仍然存在。6、怎么鉴别妊娠高血压综合征与原发性高血压合并妊娠？肾内科主任徐家云：由于有些病人未行体检，当妊娠时发现高血压，常需要进行妊娠高血压综合征与原发性高血压并发妊娠鉴别诊断。鉴别要点如下：①妊娠高血压综合征在妊娠20周后才出现高血压，原发性高血压原先已有高血压史或妊娠20周前常规检查即发现高血压；②前者高血压一般不超过26.6/16kPa（200/120mmHg)，往往伴有自觉症状，后者可超过26.6/16kPa（200/120mmHg)而无自觉症状；③前者常有水肿，后者一般无水肿；④前者血尿酸升高，后者无血尿酸升高；⑤前者尿FDP阳性，后者阴性；⑥前者于产后3个月内自动缓解消退，后者则依旧存在，需要进行治疗。专家简介：徐家云河科大一附院新区医院肾内科主任医学博士，教授，主任医师，硕士生导师，河南省医学科技创新工程中青年人才，洛阳市优秀专家、洛阳市优秀医学学术带头人、河南省肾脏病学会、血液净化学会委员、洛阳市肾病学会副主任委员、洛阳市第二届血液净化学会主任委员。能熟练诊治内科常见病和多发病，专业方向为慢性肾脏病的防治，擅长诊治各种急、慢性肾小球疾病，急、慢性肾衰竭、狼疮性肾炎，肾脏危重急症、疑难杂症等疾病，尤其对肾病综合征、IgA肾病的中西医辨病与辩证治疗有独到之处。新区医院门诊时间：周一、四上、下午联系电话：69823558

慢性肾炎与妊娠相互影响。孕前已有慢性肾炎者，随妊娠进展，肾功能可恶化，而致肾衰竭的几率增加。当妊娠合并慢性肾炎时，可影响子宫血管及子宫胎盘的血流量，胎盘发生相应的病理改变。1、慢性肾炎对妊娠的影响(1)肾功能正常者 妊娠早期仅有无症状蛋白尿，预后较好，可继续妊娠。至中、后期如血压增高，则有50%并发先兆子痫，死胎率可达45%。如果在妊娠早期已有高血压、蛋白尿及水肿，应终止妊娠。肾病综合征而肾功能正常者，多数顺利分娩。(2)肾功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L(2mg/dl)、尿素氮≥8.9mmol/L(25mg/dl)，又有高血压者，约75%可发生先兆子痫，应终止妊娠。如果妊娠已至中晚期，应考虑在34周左右引产，因为此后危险性大大增加。2、妊娠对慢性肾炎的影响一般说来妊娠对肾小球肾炎不利，易使肾功能进行性减退。如果妊娠前或妊娠早期已存在肾功能减退，后期多数发生尿毒症。3、慢性肾脏病患者不宜妊娠、允许妊娠和终止妊娠的指征(1)不宜妊娠的指征 ①起病呈急性肾炎综合症表现的慢性肾炎；②急性肾炎治愈后或未愈但病情稳定3年之内；③尿蛋白量>3g/d，或血压＞150/100mmHg；④非孕时肾功能损害，SCr>265.2μmol/L (3mg/dl)或BUN＞10.71mmol/L(25mg/dl)。(2)允许妊娠的指征 ①急性肾小球肾炎痊愈，1年以上无复发；②隐匿性肾炎或无症状蛋白尿和(或)血尿经两年观察，病情稳定，肾功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而无高血压。(3)终止妊娠的指征 ①妊娠前或妊娠早期有高血压，用降压药不能恢复正常；②在妊娠前SCr≥176.8(2mg/dl)和BUN≥8.9mmol/L(25mg/dl)以上，在妊娠早期SCr≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)和BUN≥8.9mmol/l(20mg/dl)以上者；③肌酐清除率＜60ml/min。

女性肾病患者究竟能不能怀孕？妊娠是否会不会加重肾脏病变？这些问题经常困扰着未生育的已婚女性肾病患者。其实，在专科医生指导下血压正常、肾功正常的已婚女性肾病患者，妊娠的成功率可达95%以上。这说明，部分未生育的已婚女性肾病患者，还是很有机会生育一个自己的健康小宝贝的。当未生育的已婚女性肾病患者如果存在下列情况，则暂时不能考虑怀孕之事。1。肾病综合征 由于血浆白蛋白低下，常常导致胎儿发育迟缓、早产甚至死胎的发生。2。LgA肾病 其胎儿死亡率很高。3。中度肾功能不全 胎儿发育迟缓和早产的发生率很高，孕妇肾功能可出现进行性恶化。4。继发性肾病 如狼疮性肾炎患者妊娠后，可诱发或加重病情，故应十分慎重；糖尿病肾病患者，妊娠后易发生先兆子痫、早产、胎儿畸形、巨大儿和胎儿呼吸窘迫综合征等，所以暂时不能怀孕。