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刘红亮副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 老年病科 在高等收入国家，患有慢性肾脏病（CKD）的育龄期妇女高达6%，CKD孕妇约为3%。晚期肾功能不全、蛋白尿、高血压以及基础性原发性肾脏病控制不佳是妊娠不良结局和肾脏不良结局的显著危险因素。那么，肾病患者何时可考虑妊娠，哪些情况下不宜妊娠呢？肾功能对妊娠结局的影响CKD分期 vs 妊娠结局大多数血压正常的轻/中度肾功能不全女性可成功妊娠，但该类孕妇，相比肾功能正常的孕妇，较易出现合并症。晚期肾功能不全者，妊娠则较为危险。晚期CKD女性，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。一直以来，怀孕都被认为是加速肾功能下降、增加蛋白尿和高血压的危险因素；但该观点的临床依据尚不十分充足。因此，肾功能和/或功能不全程度对妊娠的影响尚具争议。肾移植 vs 妊娠结局研究表明，大多数肾移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子痫风险较高，即使是肾小球滤过率（GFR）较好的患者也不例外。该类患者妊娠时应进行全面咨询，并给予相应的预防措施。与晚期肾功能衰竭患者一样，肾移植患者怀孕几率较一般人群低。荟萃分析表明，肾移植受者怀孕较易合并高血压，早产、小于胎龄儿、剖腹产、先兆子痫、围产期死亡风险较高。肾移植受者因还存在免疫抑制药物等其他因素，肾功能对妊娠的影响尚不十分明确。但妊娠可能会加速肾功能恶化，有研究表明， SCr >150 mmol/L（约1.7 mg/dl）的肾移植受者妊娠后SCr增加。美国移植协会推荐：妊娠前1年无排斥反应、移植物功能稳定、无急性感染、免疫抑制剂用量稳定的肾移植受者可考虑怀孕。研究显示，肾移植后2年妊娠患者移植物功能丧失风险高于移植后3年妊娠患者，因此，为优化妊娠结局，移植后妊娠至少在术后1年以上。哪些患者不宜妊娠？CKD早期（CKD 1-2期）孕妇，仅有轻微肾脏损害，妊娠前肾功能正常，血压正常，无或微量蛋白尿时，肾脏损害进展风险低，妊娠结局较好。CKD中晚期（CKD3-5期）患者，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。指南建议CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考虑妊娠；但以下CKD患者不建议妊娠： CKD3-5期患者 高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。 伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6个月。 活动性狼疮性肾炎（LN）增加肾病复发、早产和PE的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。 伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。肾病患者妊娠期高血压如何用药？妊娠期高血压是越来越受重视的一个问题，也是肾病患者妊娠管理的一大重点。据研究显示，1995-2008年间，原发性高血压发生率从0.9%增至1.52%；继发性高血压从0.07%增至0.24%。建议妊娠期目标血压控制在130-140/80-90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。RAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊水过少的相关并发症（肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形），因此妊娠期绝对禁止使用。参考文献：[1] 慢性肾脏病患者妊娠管理指南.中华医学杂志.2017.97(46):3604-3612.[2] Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation.Kidney International (2017)2019年12月23日
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胡晓舟副主任医师 郑大五附院 肾内科 慢性肾炎与妊娠相互影响。孕前已有慢性肾炎者，随妊娠进展，肾功能可恶化，而致肾衰竭的几率增加。当妊娠合并慢性肾炎时，可影响子宫血管及子宫胎盘的血流量，胎盘发生相应的病理改变。1、慢性肾炎对妊娠的影响(1)肾功能正常者 妊娠早期仅有无症状蛋白尿，预后较好，可继续妊娠。至中、后期如血压增高，则有50%并发先兆子痫，死胎率可达45%。如果在妊娠早期已有高血压、蛋白尿及水肿，应终止妊娠。肾病综合征而肾功能正常者，多数顺利分娩。(2)肾功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L(2mg/dl)、尿素氮≥8.9mmol/L(25mg/dl)，又有高血压者，约75%可发生先兆子痫，应终止妊娠。如果妊娠已至中晚期，应考虑在34周左右引产，因为此后危险性大大增加。2、妊娠对慢性肾炎的影响一般说来妊娠对肾小球肾炎不利，易使肾功能进行性减退。如果妊娠前或妊娠早期已存在肾功能减退，后期多数发生尿毒症。3、慢性肾脏病患者不宜妊娠、允许妊娠和终止妊娠的指征(1)不宜妊娠的指征 ①起病呈急性肾炎综合症表现的慢性肾炎；②急性肾炎治愈后或未愈但病情稳定3年之内；③尿蛋白量>3g/d，或血压＞150/100mmHg；④非孕时肾功能损害，SCr>265.2μmol/L (3mg/dl)或BUN＞10.71mmol/L(25mg/dl)。(2)允许妊娠的指征 ①急性肾小球肾炎痊愈，1年以上无复发；②隐匿性肾炎或无症状蛋白尿和(或)血尿经两年观察，病情稳定，肾功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而无高血压。(3)终止妊娠的指征 ①妊娠前或妊娠早期有高血压，用降压药不能恢复正常；②在妊娠前SCr≥176.8(2mg/dl)和BUN≥8.9mmol/L(25mg/dl)以上，在妊娠早期SCr≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)和BUN≥8.9mmol/l(20mg/dl)以上者；③肌酐清除率＜60ml/min。2010年06月20日7581
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