妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病，既包括既往有心脏病的女性合并妊娠，也包括妊娠期间新发生心脏病，是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。

妊娠合并心脏病中，先天性心脏病位居第一，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。

病情轻者可以没有症状，重者有易疲劳、食欲不振、体重不增、活动后乏力、心悸（感觉心跳得厉害）、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等表现。

基本病因

妊娠合并心脏病病因较为复杂，不同类型心脏病病因不尽相同，其发生主要与下列因素有关：

• 先天性心脏病者妊娠：在出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病，属于出生缺陷。
• 瓣膜性心脏病者妊娠：最常见的原因是风湿性心脏病，部分是先天性瓣膜异常。
• 心肌病者妊娠：主要为病毒感染或其他原因所致。
• 有功能异常性心脏病者妊娠：病因主要是心电和传导异常、起搏点异常。
• 有妊娠期高血压疾病性心脏病：在妊娠期高血压疾病的基础上，由于冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血黏度增加等因素加重心脏负担，从而诱发急性心力衰竭。
• 围产期心肌病：确切病因不清楚，可能与病毒感染、免疫等因素有关。

高危人群

下述人群更容易患妊娠合并心脏病，需加以注意：

• 有心脏病史者
• 高血压者
• 病毒感染者

病情轻者可以没有症状，重者有易疲劳、食欲不振、体重不增、活动后乏力、心悸（感觉心跳得厉害）、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等表现。妊娠合并不同种类的心脏病有不同的临床表现。

典型症状

• 心悸：也称“心慌”，自觉心跳明显、心跳不规则，或心跳加速等。

• 呼吸困难
  轻者大多表现为体力活动时发生呼吸困难，休息后好转。

  随着病情的发展，休息时也感呼吸困难，严重者出现端坐呼吸困难。

  伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰等症状。

• 易疲劳：慢性心力衰竭时可有容易疲劳、食欲不振、体重不增、活动后乏力的表现。

• 水肿：多表现为下肢、腰背部及骶部等身体低部位出现对称的凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数可有心包积液、胸水或腹水。

• 胸痛、咳嗽、咯血：急性心衰时可有胸闷、咳嗽、咯血等症状。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 发热：由细菌、真菌、其他微生物感染造成的心瓣膜或心壁内膜炎症，可引起发热症状。

并发症

本病的常见并发症有：

• 妊娠期女性：可能会出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症。
• 胎儿：容易发生流产、早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎儿颅内出血、新生儿窒息、新生儿死亡等并发症。

本病病因复杂，高危人群要做到早发现早治疗，以下方法或许会对降低发生妊娠合并心脏病的风险有所帮助：

• 对于有心脏病者，应在孕前进行心脏病治疗，充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠。
• 控制体重，防止孕期体重增长过快加重心脏负担，整个孕期体重增长不宜超过 12 千克。
• 适当限制钠盐的摄取，减轻心脏负荷。
• 对于有心脏病史者应避免多胎、孕期感冒，同时注意做好孕期保健工作。

本病主要依靠病史问诊、症状表现、体格检查、心电图、超声心动图、血生化等进行诊断，具体检查方法如下：

• 心电图和 24 小时动态心电图：有助于判断心脏起搏异常、心律失常、心肌缺血情况，可为分析病情、确立诊断和判断疗效提供依据。
• 超声心动图：能较准确地评价心脏和大血管结构改变的程度、心脏收缩和舒张功能。
• X 线、CT 、MRI：根据病情可以选择性进行心、肺影像学检查，可显示心脏的扩大、大血管口径的变化及肺部改变，可用于复杂心脏病和主动脉疾病的诊断。
• 血生化检测：包括心肌酶、脑钠肽、血气分析、电解质、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体等化验，有助于检测心肌损伤，判断疗效。
• 心导管及心血管造影：本检查是先天性心脏病特别是复杂心脏畸形诊断的“金标准”，仅适用于无创检查不能明确诊断的心脏病。

妊娠合并心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。规范孕期保健、加强监护，警惕心力衰竭的发生是治疗本病的关键。

不同并发症的治疗方案有所不同，对于不适宜妊娠者应尽早终止妊娠，对于妊娠晚期应提前选择好分娩方式及分娩时机。

妊娠期的治疗

• 心衰
  急性心衰：需要多学科合作抢救，根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。

  慢性心衰：严密关注疾病的发展、保护心功能、促进胎儿肺成熟、把握好终止妊娠的时机。

• 肺动脉高压
  要严格掌握妊娠指征，继续妊娠者需要有产科和心脏科医师的联合管理。

  一旦诊断为突发性肺动脉高压和低心排出量的肺动脉高压危象，需要立即抢救。

• 恶性心律失常
  首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、所处孕周，综合决定尽早终止心律失常的方式。

  防止其他并发症。

  病情缓解或稳定后，再决定长期治疗的策略。

• 感染性心内膜炎
  根据血培养和药物敏感试验选用有效的抗生素，坚持足量（疗程 6 周以上）、联合和应用敏感药物为原则。

  及时请心脏外科医生联合诊治，结合孕周、母儿情况、药物治疗的效果和并发症，综合考虑心脏手术的时机。

分娩方式的选择

对于心脏病妊娠风险低者，在孕晚期终止妊娠分娩可以有如下选择。

• 经阴道分娩
  适应证：适用于心脏病妊娠风险分级 Ⅰ ~ Ⅱ 级且心功能 Ⅰ 级者。

  要点
  分娩过程中需要心电监护，严密监测产妇的自觉症状、心肺情况，避免产程过长。

  有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响。

  医生会尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时会使用产钳或胎头吸引助娩。

  助产过程中，会持续胎心监护。分娩前后常会预防性使用抗生素。

• 剖宫产术
  适应证
  心脏病妊娠风险分级 ≥Ⅲ 级且心功能 ≥Ⅱ 级者。

  有产科剖宫产手术指征者。

  属于妊娠禁忌的严重心脏病，需尽快终止妊娠者。

• 健康、均衡饮食。
• 合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。
• 要限制营养以避免体重过度增长，整个孕期增长不超过 12 千克。
• 适当限制盐量，能够降低血管痉挛的几率，减少心脏负荷。

• 保证充分休息，避免过度劳动以及情绪激动。
• 做一些放松练习帮助自己缓解压力，减少对妊娠合并心脏病的焦虑和恐惧。
• 坐起或站起时动作要慢，以防止在体位改变时头晕而摔倒。
• 孕期进行综合评估，在建档医院规范进行孕期保健，定期监测心肺功能。

大多数经过细心监护和专业治疗后，能够顺利生产且预后较好。

对于部分严重的妊娠合并心脏病者，预后较差，可能会引起心力衰竭、严重的心律失常、感染性心内膜炎、肺动脉高压危象等严重并发症，造成孕产妇死亡。