妊娠合并症

这是一篇日本的报道，关于巨大多发骶前囊肿（骶管囊肿突入盆腔）患者怀孕分娩的注意事项。42岁孕妇，妊娠23周，盆腔磁共振诊断为巨大的双侧骶前囊肿，从骶孔向两侧延伸至盆腔，最大径超过6厘米。同时观察到骶管轻微扩大。妊娠34周的磁共振影像：骶前囊肿在中线右侧与胎儿头部相邻。日本学者回顾文献发现，巨大骶前囊肿如果被切开、或者在分娩过程中自动破裂，会导致严重的低颅压性头痛、骶丛神经痛加剧，因此应避免骶前囊肿破裂。向囊肿内注射酒精会导致非常严重的后果，包括马尾综合症，应禁止。根据文献，对于这类患者，阴道分娩和剖宫产都是可以的。本例患者最终选择了全麻下剖宫产，产后6天B超检查，显示骶前囊肿没有破裂，也没有出现新的症状。郑学胜主任认为，巨大的骶前囊肿建议先做漏口封堵手术后，过2-3月再备孕比较稳妥。

分享一例特殊的危重孕产妇抢救案例：一位孕妈妈在近足月才被外院诊断出“严重心脏疾病”，当天即刻转诊至仁济医院危重孕产妇抢救中心，依托仁济医院综合实力雄厚的多学科合作平台，一支有经验的涉及产科、心内/外科、麻醉科、体外循环科、重症监护科、新生儿科以及超声科、输血科等的多学科团队为她保驾护航，安全度过难关！该病例由张宁医师主笔，林建华主任和张羽主任指导，被《中华医学会成果数据库收录》！（具体可详见附件）仁济医院产科目前是上海市产科心脏病监护中心、上海市危重孕产妇会诊抢救中心，国家首批临床重点专科建设、上海市产前诊断中心，2015年建立上海市首家产科重症监护病房。学科是985高校建设平台、国家“211工程”重点建设学科、上海市母婴安全专家委员会主任委员单位、上海市临床重点专科、上海市重中之重重点学科、上海市公共卫生重点学科、上海高校一流学科（A类）。依托综合性医院的多学科优势，在重症产科领域，每年抢救危重孕产妇约占全市1/3至1/4，抢救数量居全上海多家危重会诊抢救中心之首。

自身免疫疾病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征及系统性硬化症等多种全身性自身免疫病。以往，有这些疾病的女性是不能怀孕的，一旦怀孕就像是一脚踏入鬼门关，但随着现代医学不断进步，合并自身免疫性疾病已不再是绝对的妊娠禁忌。但“孕期是否有很大风险”“孕期疾病是否会加重”“孕期用药对孩子有无影响？”“用药后能否母乳喂养？”等等，仍是自身免疫疾病准妈妈及产妇所关心的问题。今天我们就来介绍下妊娠合并自身免疫性疾病妇女如何做好围产期健康管理。患有免疫系统疾病的女性其孕期管理应由产科、风湿科、儿科等多学科团协作，医生与患者及家属充分沟通，共同制定最佳的孕期健康管理方案，以期获得最佳妊娠结局。Q：自身免疫疾病的孕妇怀孕有什么风险？A:自身免疫性疾病患者如妊娠合并SLE、干燥综合征等，其发生产科并发症及不良妊娠结局的风险较高，包括胎儿丢失、早产、胎儿生长受限和子痫前期等。并且患者孕期存在原有自身免疫性疾病的复发和加重的风险。Q：如何规范的进行孕期管理？A:在备孕前应该前往产科和风湿科门诊评估病情，在得到专科医生准许后才能开始备孕。在确定妊娠后，自身免疫疾病的准妈妈们需立即到产科门诊及风湿免疫专科进行就诊。产检频率略高于一般孕产妇，即妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周1次，进行全面检查，重点评估血压、肝肾功能、凝血功能及免疫学指标，以及常规的产科检查、胎心监测，B超声检查。对于抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La的抗体阳性，尤其是高滴度者，或既往有新生儿狼疮生育史的患者应在孕期密切监测，同时做好新生儿出生后的随访。Q：我该剖宫产还是顺产？A:若准妈妈们在妊娠前3个月即出现明显的病情活动，建议不宜继续妊娠，应当尽快终止妊娠并积极治疗原发病。而对于孕晚期的准妈妈来说，自身免疫性疾病不是剖宫产的绝对指征。对于整个孕期疾病稳定的准妈妈且产科条件允许，可以采取自然分娩的方式。而对于孕期疾病不稳定或者产生产科并发症的则需要采取剖宫产。Q：哪些药物是孕期和哺乳期可以使用的？A:孕妈妈们要用药的时候，应当尽量使用FDA的A或B级用药；在特殊情况下需要用C或D级药时，应当在医生指导和充分谈话后使用；X级药物则禁用。风湿疾病孕妈妈的常用药物糖皮质激素：妊娠期间允许使用小剂量的糖皮质激素，若大剂量长时间使用激素，则可引起妊娠糖尿病、高血压、胎膜早破等并发症，因此大剂量激素使用必须在医生指导下，需及时补充钙剂，规范产检。一般口服激素剂量小于20mg，可以哺乳。羟氯喹：越来越多的研究显示，羟氯喹可控制疾病活动并减少激素的用量，且用于风湿疾病的治疗剂量远低于能诱发胎儿耳毒性及眼疾的剂量，孕期及哺乳期无需停药。抗凝药物：阿司匹林和皮下注射低分子肝素，其主要作用在于改善子宫血供、预防血栓。研究发现妊娠阿司匹林的安全剂量为75-160mg/d，对新生儿凝血及肾血流无影响，低分子肝素安全剂量也同样高于目前临床的使用剂量。孕期及哺乳期均可使用。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤的使用需要在医生指导下使用，安全用量不应超过2mg/(kgd)。孕期及哺乳期均可使用。免疫球蛋白：静脉注射免疫球蛋白可以使患者被动接受高效价外源性抗体，从而获得被动保护免疫力，短期内迅速起效。孕期及哺乳期均可使用。妊娠合并自身免疫性疾病是仁济医院产科的特色专科，目前开设的门诊:妊娠合并免疫系统疾病专病门诊：周二上午

怀孕后发现甲减，该怎么办？前言    “谁言寸草心，报得三春晖。”母亲对子女的关怀实际上从孕期就开始了，准妈妈的心，时时在关注着怎样让腹中胎儿更为健康。    甲状腺功能减退症，简称“甲减”，是一种较常见的内分泌疾病，主要由于体内甲状腺激素产生不足而引起的全身代谢减低，典型症状包括疲乏、便秘、嗜睡和体重增加等，但因其起病隐匿，发现甲减而不伴有上述症状者不在少数。女性人群相对多见。当怀孕遇上甲减，如果延误了就诊时机，甲减对孕妈妈和宝宝都会造成伤害。及时发现，及时诊治，防患于未然，才能将优生优育落到实处。01、孕期甲减的危害    孕期甲减如果没有得到很好的控制，可能增加流产、早产等风险，孕妈妈甲减如果较严重，可能会出现全身疲乏、记忆力下降、食欲减退、表情呆滞、皮肤干燥、体温偏低等表现；除了影响孕妈妈的健康，宝宝的发育也会受到威胁。由于甲状腺激素在胎儿期神经系统分化上发挥着重要的作用，孕期甲减会对宝宝神经系统的发育造成不利影响，导致宝宝智力下降。此外，孕期甲减还可能增加宝宝出现心脏、肾脏等脏器损害的风险。02、孕期甲减的评估    孕前检查是一个能够及时发现问题并减少妊娠相关不良事件的重要途径。其实，患有甲减的育龄期女性本身就会因为甲减而不易怀孕，如果孕前检查发现了甲减的问题，及时进行治疗，评估疗效满意后备孕，才能实现优生优育。而孕前甲功正常的女性一旦发现怀孕，也建议孕早期完成甲状腺功能检查。甲减的诊断主要根据甲状腺功能检查，主要指标有促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4），当TSH>妊娠期参考范围上限，且FT4<妊娠期参考范围下限时，诊断孕期临床甲减。而当TSH>妊娠期参考范围上限，但FT4仍在正常范围内时，诊断孕期亚临床甲减。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频率与临床甲减是一样的。而甲减的病因则多为甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等血清抗体指标升高引起的慢性淋巴细胞性甲状腺炎。03、孕期甲减的应对措施3.1药物治疗    当人体内自身合成的甲状腺激素不足时，可以口服甲状腺素进行补充。一旦确诊孕期甲减，应立即开始甲状腺素替代治疗，治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的中位数以下，一般是指控制在正常参考值下限~2.5mU/L之间。有些孕妈妈在怀孕后不敢使用药物，担心服药会影响宝宝的发育甚至引起胎儿畸形。一方面，目前并未发现在推荐治疗剂量下补充甲状腺素使胎儿畸形的发生率升高；另一方面，我们临床是使用的左甲状腺素与体内甲状腺合成的甲状腺素是完全一致的。左甲状腺素能够有效调节TSH水平，减低流产、早产等不良妊娠结局的概率，减少孕期甲减对母婴生命健康的威胁。具体的剂量需要正规医院的医师根据孕妈妈的病情进一步确定用药剂量及疗程，切忌自行用药或停药。3.2“食补”    碘是甲状腺激素的原料，孕期甲状腺激素合成、肾脏碘排泄以及胎儿碘需求都会增加，增加碘的摄入有利于孕早期合成更多甲状腺激素，供给宝宝的大脑发育，到了孕中晚期，宝宝已逐渐形成自身合成甲状腺激素的功能，这使得对碘元素的需求更大，且宝宝的碘摄入完全从母体获得，因此，孕妈妈需要注意补碘，一般孕妇的碘摄入应比正常人超出约1/3。   需要明确的是，孕期保证碘营养是必要的，但是，对于出现甲减的孕妈妈，单纯的碘营养一般不能有效降低母婴出现不良事件的概率，因此孕期甲减的治疗还是要以左甲状腺素药物治疗为主。3.3监测甲状腺功能   孕期妈妈和宝宝对甲状腺激素的需求在孕4~6周开始增加，以后逐渐升高，直至孕20周达到稳定状态，持续至分娩。所以，正在治疗中的甲减患者，在怀孕后左甲状腺素的剂量需要增加。同时，随着孕周的增大和孕妇体重的增加，对甲状腺激素的需要也会相应增加。为了维持孕期甲功正常，已经诊断甲减或亚临床甲减的孕妈妈应该密切监测甲功，在孕20周前建议每2～4周复查，根据控制目标调整左甲状腺素片剂量，至妊娠中后期TSH稳定后可以每4～6周检测一次。孕期甲状腺激素的变化还是非常复杂的，最佳处理方案是备孕时即检查甲功，及时发现妊娠并立即复查甲功，此后遵医嘱定期复查甲功并调整左甲状腺素剂量。已经确诊临床甲减的女性，需要先调整左甲状腺素剂量，将TSH控制在正常参考值范围下限~2.5mU/L后再备孕。总之，无论是正在备孕还是刚刚发现怀孕的甲减患者，或者是孕期新诊断甲减的孕妈妈，均需在正规医院就诊，由专业的内分泌科医师指导和随访。    最后，祝所有正在备孕的女性和已经怀孕的准妈妈们都能够顺利迎接健康的小宝宝。

甲减怀孕，不懂这些，担心影响宝宝的智力发育！原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2019-12-0312:20得了甲减可以怀孕吗?首先，这个问题的答案当然是"可以"！目前随着人们生活水平的提高，人们对优生优育的要求更高，在备孕及怀孕妇女中，对甲状腺功能的筛查变得越来越普遍。所以，从中就发现了很多合并有甲状腺功能异常的患者。我们知道，母亲机体内缺碘或者甲状腺功能低下，可能导致孩子出生后患呆小症，这是一种非常严重的疾病。因此，为了预防呆小症的出现，在孕前及怀孕时维持母亲甲状腺功能的正常就显得非常重要。甲状腺功能减退症(甲减)根据严重程度不同、是否产生临床表现等可以分为临床甲减和亚临床甲减：临床甲减的诊断包括血清促甲状腺激素（TSH）浓度升高、血清甲状腺素浓度降低或仅有TSH浓度高于10mU/L。而亚临床甲状腺功能减退症是基于TSH浓度升高但甲状腺素浓度正常的生化诊断。对于临床性的甲状腺功能减退症的处理是很明确的。早期妊娠阶段胚胎的发育依赖母体的甲状腺激素，胚胎本身的甲状腺在妊娠11~13周才刚刚开始有分泌活动。甲状腺功能减退症增加了不孕症、流产的风险，对胚胎神经系统发育也有影响。因此，这种情况需要治疗。妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗可为患者带来诸多益处，包括改善产妇和新生儿结局。然而，妊娠女性亚临床甲状腺功能减退症的管理及恰当的治疗目标尚缺乏证据。下面，我们重点讨论备孕期和妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的治疗。相信很多女性在怀孕的时候都遇到这样的问题，在产前检查及怀孕早期产检时，查甲状腺功能结果提示TSH高于2.5mU/L，可能就开始长期服用小剂量左旋甲状腺素片，以使TSH低于2.5mU/L。很多备孕和怀孕的女性看到这种情况非常紧张，TSH高于2.5mU/L是不是会导致流产？TSH虽然是2.5mU/L，但是在正常范围内为什么一定要补充甲状腺素?这个病会不会对孩子有影响?生出来的孩子会是傻子吗?那么接下来我们就看看，这一个说法究竟是从哪里来的?到底会不会对孩子造成影响?一般来说，各个不同医院TSH正常范围大多都差不多，为0.3~4.2mU/L。而考虑到甲状腺功能减退症与婴儿神经心理发育障碍有关，国际指南推荐备孕和怀孕期妇女TSH应<2.5mU/L。到目前为止，仍有非常多的中心沿用这个标准，在备孕和孕早期妇女中大量使用甲状腺激素以使TSH低于这一数值。但这一数值有可能太低，缺乏制定依据。相反，这一过低TSH数值的要求使得孕妇亚临床甲减的发病率大大增加。2007年的一项包含超过17000名孕妇的临床研究中发现，将妊娠年龄校正后，当TSH超过正常值97.5%时，3.4%的参与者为亚临床甲减患者，但是，阈值为2.5mU/L时，美国和新西兰有超过15%的孕妇患病而中国女性患病比例为28%。按照指南要求，这大部分的孕妇就要开始甲状腺素补充治疗。对于妊娠期甲状腺功能减退症的关注源于母亲甲状腺功能减退症与婴儿神经心理发育障碍的相关性研究，而这一研究数据来自临床甲减人群（平均TSH为13.2mU/L），而不是TSH为2.5mU/L。很多研究结果都发现，母亲TSH是否低于2.5mU/L，妊娠和胎儿结局并没有明显的区别。来自中国人口的案例对照数据显示母亲TSH是否低于特定的参考标准(即使>2.5mU/L）对胎儿智力和精神运动发育并无显著差异。胎盘早剥、早产、胎膜早破等妊娠并发症在TSH值＞4mU/L的亚临床甲状腺功能减退症孕妇中更常见，但是关于TSH值在2.5~40mU/L的甲状腺功能减退症孕妇研究仍然不足。TSH值>4mU/L的亚临床甲状腺功能减退症应该接受左甲状腺素钠片的替代治疗，替代治疗的目标要达到TSH控制在2.5mU/L以下。甲状腺抗体（主要是是甲状腺过氧化物酶抗体）是导致亚临床甲状腺功能减退症和临床性的甲状腺功能减退症的主要原因，过氧化物氧化酶抗体阳性可以导致流产率高，TSH值在2.5~4.0mU/L和抗甲状腺过氧化物酶阳性的女性，接受左甲状腺素替代治疗效果可能更好；但没有证据可以表明在抗甲状腺过氧化物酶阴性的情况下，甲状腺激素治疗可以可以改善受孕率或者妊娠结局。我国有研究针对8000多名孕妇甲状腺功能和孩子出生后12~24月龄的智能发育进行相关性研究，将亚临床甲状腺功能减退的妇女和甲状腺功能正常的妇女后代进行比较，结果发现妊娠期亚临床甲状腺功能减退对孩子智力无显著影响。下面的才是重点：在备孕期间和怀孕期间该选择哪一种甲状腺素进行补充呢?答案是应予以左甲状腺素（L-T4）治疗，也就是优甲乐。四碘甲状腺氨酸（T4）和三碘甲状腺氨酸（T3）组合，包括如干甲状腺片，在怀孕期间或正在计划怀孕的妇女身上不应使用。因甲状腺激素只有极少量可透过胎盘、由乳汁排泌亦甚微，故妊娠期妇女或乳母服用适量甲状腺素对胎儿或婴儿无不良影响。总之，结合国内外的指南和大量研究，在备孕和妊娠妇女中对于甲状腺功能减退症的管理应遵循以下原则：（1）对于有临床型甲减的女性，应补充甲状腺素至TSH<2.5才可以怀孕；在孕期定期复查，尤其是孕早期应控制为TSH<2.5mU/L。（2）在亚临床甲减中，TPOAb阳性：控制目标:TSH<2.5mU/L。TPOAb阴性：控制目标TSH<4mU/L（或当地实验室正常上限），没有证据证明TSH在2.5~4mUL之间补充甲状腺激素可以改善妊娠结局;TSH<4mU/L无需补充甲状腺素。​参考文献：单忠艳,滕卫平.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)要点解读[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):632-635.张倩.妊娠期亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局的影响[D].温州医学院温州医科大学,2013.贺译平,贺同强,王艳霞,etal.不同标准诊断的亚临床甲状腺功能减退症及甲状腺过氧化物酶抗体阳性对妊娠的影响[J].中华妇产科杂志,2014,49(11):823-828.ChenJ,ZhouY,ChenD.Effectofeuthyroxonereplacementtherapyonmaternalandchildpregnancyoutcomeinpregnantwomenwithhypothyroidism[J].2017.

一图读懂妊娠期甲状腺疾病的诊治流程原创 蝴蝶书院 蝴蝶书院 2020-06-0812:00如何筛查妊娠期甲状腺疾病？妊娠期甲状腺功能异常，如甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甚至单纯甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠结局直接相关，并可能损害后代的神经智力发育。妊娠妇女甲状腺疾病很常见，但是她们或没有症状或一些不典型症状例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦虑等易与妊娠表现混淆。因此，妊娠期甲亢、甲减和甲状腺自身免疫异常的诊断主要依靠实验室化验。中国妊娠和产后甲状腺疾病指南建议筛查甲状腺异常的指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[1]。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4)参考范围。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22％得到的数值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。临床可参考“妊娠期甲状腺疾病诊治流程图”对妊娠期筛查TSH、FT4和TPOAb的患者进行诊断和治疗。TSH降低怎么办？妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲状腺毒症。要进一步根据FT4（或FT3）水平，诊断为临床甲状腺毒症或亚临床甲状腺毒症。无论上述哪种甲状腺毒症都要进一步鉴别原因：甲亢或一过性甲状腺毒症（GTT）。GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。亚临床甲亢通常不会导致妊娠不良结局，无需应用ATD治疗。一旦根据临床表现例如弥漫性甲状腺肿大伴血管鸣、浸润性突眼或TRAb阳性或甲状腺超声表现建立临床甲亢的诊断，妊娠期甲亢以Graves病最常见，在过了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根据临床症状和甲功结果考虑应用ATD治疗。妊娠期应密切监测甲状腺功能，及时调整ATD剂量，甲亢的控制目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。对具有高滴度TRAb（通常高于正常参考范围上限3倍）的甲亢妊娠妇女，要密切监测胎儿和新生儿，以早期发现新生儿甲亢或甲减。TSH升高怎么办？妊娠期血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，要进一步评估FT4。如果血清FT4<妊娠期参考范围下限，诊断为临床甲减（甲减）；如果血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内，则诊断为亚临床甲减（SCH）。妊娠期临床甲减和亚临床甲减都需要左甲状腺素（LT4）治疗。妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心脏功能允许的情况下应足量起始，尽快达标。SCH根据血清TSH水平选择LT4起始剂量（50-100μｇ/d)。治疗目标均是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。​TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要评估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限，可诊断为低甲状腺素血症。LT4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，指南既不推荐也不反对在妊娠期给予LT4治疗。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。但是，鉴于妊娠早期胎儿脑发育需要母体T4，可以考虑LT4治疗，起始剂量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，仅有甲状腺自身抗体阳性称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女可能有益，而且风险小，给予起始剂量每天25~50微克。参考文献：[1]妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第２版).中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-665.

 先来看看我院一个病例：患者姜女士，32岁，G4P0,RSA3次，甲功如下： 这样的病例本院很多，占比超过90%以上。大家不要紧张，其实这是妊娠生理性甲状腺抗体升高。一、什么是妊娠生理性甲状腺抗体升高？   孕前甲功正常，孕后TSH正常，出现甲状腺过氧化物酶抗体（AbTPO）、甲状腺球蛋白抗体（AbTG）和甲状腺微粒体抗体（AbTM）升高（排除桥本氏甲状腺炎），中孕，晚孕基本就恢复正常。二、孕前都正常，为什么孕后甲状腺抗体反而升高了？1、人体的免疫系统在正常状态下，随时处于战备状态，时刻保持着敏锐的警觉性，准备消灭一切健康威胁。   妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的体现，因胎儿携带了父母双方的主要组织相容性抗原，母体必然对其发生免疫排斥。2、妊娠使机体的免疫耐受性遭受破坏，一是靶器官因某种原因引起抗原性改变，使自己变成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性细胞发生突变，抑制T细胞减少，B细胞失去抑制而更活跃，产生过量的抗体（AbTPO、AbTG、AbTM）。造成甲状腺细胞的破坏。3、 在一定的遗传易感性的基础上，可能有多遗传易感基因参与了甲状腺的自身免疫过程。除了自身免疫机制外，还有各种环境因素参与了甲状腺细胞的破坏，如高碘摄入可以诱发自身免疫性损伤，使甲状腺细胞被破坏，此外，其他的环境因素如硒缺乏、精神压力过大、性激素、吸烟、感染、药物、颈部过量辐射等也可能起到一定的作用。4、 有研究结果显示，妊娠妇女AbTPO和AbTG的滴度均随妊娠周数的增加而降低。甲状腺抗体滴度在妊娠前三个月最高，妊娠20周与妊娠8周比较，滴度可下降50%以上。三、有什么治疗方法呢？   多数患者不需要治疗，定期随访观察、饮食调整。   补充硒，VD，姜黄素，复合抗氧化剂等，还要注意多吃新鲜的水果、蔬菜，增加维生素的摄入。   饮食并无明显禁忌，但是目前认为摄入碘过量可能会增加甲状腺细胞的损伤。所以应少食高碘食物（如紫菜、海带等），但并不是完全杜绝碘的摄入，正常饮食仍是需要的。也就是说，可以放心食用普通加碘盐哦！总结   妊娠期妇女是甲状腺疾病的高发人群，甲状腺功能紊乱可导致不良的妊娠结局，并可影响胎儿的骨骼及神经系统的发育，而早期发现孕妇的甲状腺功能异常并及时进行干预，对改善妊娠结局具有重要的意义。参考资料：1. 单忠艳 中国医学论坛报今日糖尿病妊娠对甲状腺功能和自身抗体的影响 2016-07-252.医者仁心仁术 医脉通内分泌 77科  8个问答，了解桥本甲状腺炎|健康科普2020-04-063.上海长征医院内分泌诊疗中心关注AITD并发与伴发疾病2016-08-1018:22

妊娠期甲状腺功能减退损害后代的神经智力发育，增加流产、早产、低出生体重儿、死胎、妊娠期高血压等疾病风险。而控制不良的甲状腺功能亢进与流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重儿、死胎、妊娠期高血压、甲状腺危象、孕妇充血性心力衰竭等疾病相关。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩。因此需要在孕前或者早孕期尽早查甲功。正在治疗中的甲减妇女，疑似或确诊妊娠后，左甲状腺素替代剂量需要增加20%~30%。临床甲减患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20周）根据甲减程度每2~4周检测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整LT剂量。血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次。

作者：陈露露、漆洪波 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种罕见但又致命的妊娠并发症，以不同程度的肝功能损害为主要临床表现，并伴随多器官功能受累，最终演变为严重的急性肝功能衰竭。疾病早期识别诊断,尽快选择合适方式终止妊娠,并在整个围产期为患者及胎儿提供多学科支持治疗对改善 AFLP 不良结局至关重要。本文就ACOG“妊娠期急性脂肪肝指南（2021）”做出一些解读。 1 AFLP的发病机制 ? 脂肪酸氧化障碍是导致AFLP的主要原因之一。 在脂肪酸代谢的酶中，长链3-羟酰基辅酶A脱氢酶的缺乏与AFLP关系最为密切。除此之外，孕期脂肪酸合成的增加及代谢的减少也导致脂肪酸大量堆积，诱导AFLP的发生。对肝脏有损害的药物或毒素可直接损害肝脏，诱发AFLP。 2 流行病学及危险因素 ? AFLP孕产妇及胎儿死亡率高，早期识别及诊断有助于降低死亡率。 ? AFLP发病受多种因素影响，对其的认知有助于 AFLP 早期筛查、并发症的防治及母儿预后的改善。 ? ? ?从AFLP的早期识别、早期诊断及产科治疗水平有所提高后，AFLP孕妇的死亡率从80%降至7.4%，然而围产期死亡率仍高达15%，尤其是发展中国家。初产妇、多胎妊娠、男性胎儿、妊娠合并其他肝脏疾病（如肝内胆汁淤积症等）、既往AFLP病史及子痫前期、脂肪酸氧化障碍、肥胖、潜在的代谢性疾病（如糖尿病）是AFLP发病的高危因素。 3 临床表现和实验室检查 ? AFLP起病隐匿，早期症状不典型，对于早期病发消化道症状，应警惕AFLP可能。 ? 建议结合实验室指标、影像学检查综合评估，有助于提高诊断的准确性。 ? ? ? ?AFLP多在妊娠晚期起病，以妊娠28-40周（平均35周）为多。AFLP起病隐匿，临床症状不具有特异性，起病初期常常与消化系统疾病混淆或者漏诊。AFLP患者多合并肝功能障碍、肾功能损伤以及凝血功能障碍等实验室检查指标异常，这有助于该疾病的早期诊断。CT 扫描和超声检查有一定的辅助诊断价值。肝脏穿刺活检术是AFLP诊断的金标准，但不常用。 4、AFLP的诊断 ??AFLP 诊断推荐国际上公认的Swansea标准。 ??不推荐将肝活检作为常规诊断手段，因多数患者常并发凝血功能障碍，肝穿刺的出血风险极大。 符合Swansea标准6条以上即可诊断AFLP。还有更为简洁的AFLP-triad标准，以及国内诊断标准。因为Swansea诊断标准条目繁多，建议首先采用AFLP-triad评估患者AFLP的可能性，参考国内的标准，可结合影像学，最后用Swansea诊断标准来增加AFLP的确诊率。 5、鉴别诊断 因AFLP临床表现的不典型，许多妊娠相关或非妊娠相关疾病需与AFLP进行鉴别。主要可从疾病时间、临床症状以及实验室检查这几个方面综合来看进行鉴别。疾病中，最难鉴别的是HELLP综合征以及子痫前期，也是临床上最容易与AFLP混淆的疾病。除此之外，AFLP还要与药物相关毒性、原发性肝病以及系统性红斑狼疮的加重等进行鉴别。 6、AFLP的治疗 ? 指南推荐AFLP一旦诊断需要尽早终止妊娠，最大限度地予以对症支持治疗及多学科协作治疗。 ? 不推荐将AFLP作为剖宫产指征，母儿一般情况良好下，阴道分娩仍是首要选择终止妊娠方式。 ? 对于手术治疗的患者，建议根据凝血功能选择麻醉方式，对于大多数凝血功能正常者首选采用硬膜外麻醉。 ? 推荐对于产后肝脏持续衰竭的患者则采用人工肝治疗，肝移植不作为首要推荐。 7、产后管理 ? 推荐产后密切监测血常规、肝肾功、凝血功能以及血糖。 AFLP产后发生产后出血、弥散性血管内凝血、急性肾损伤的风险依旧非常高。在产后1-2天，每6-12小时进行一次血常规及肝肾功的监测是有必要的。贫血多是因为溶血，需多次输血对症治疗。术后输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板改善凝血功能。推荐每小时监测血糖，静脉输注葡萄糖避免低血糖。 8、围产期结局及随访 ? 推荐有AFLP病史者筛查脂肪酸氧化障碍。 脂肪酸氧化障碍与AFLP的发生关系密切，对于因为基因问题而导致脂肪酸氧化障碍的患者来说，后续妊娠再发AFLP的可能性升高。