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万静主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 部分宝妈在孕期会出现肾脏积水的现象，有些是常规产检中发现的，有些是腰背部疼痛到医院就诊后发现的。宝妈们看到超声报告上提示的“肾盂分离或肾盂积水”通常会非常紧张。那么孕期的肾积水是怎么形成的呢？孕期肾积水又该注意些什么呢？1.孕期为什么会肾积水？孕期肾积水分为生理性和病理性两种。生理性的：怀孕早期孕妇体内黄体酮分泌增加，可以抑制输尿管的蠕动，肾盂内尿液排空会受到影响而出现轻度肾积水；怀孕中晚期随着宝宝的生长，子宫增大或者胎头压迫输尿管会出现肾积水，常常发生在右侧。病理性的：输尿管梗阻，肾脏尿液排泄受阻而引起肾积水，可发生在任何一侧。2.肾积水该注意些什么？如果是生理学变化引起的肾积水一般情况下不用特殊治疗，只需要密切关注身体变化，注意休息，避免劳累，睡觉姿势优先选择左侧卧位。一旦有尿频、尿急、尿痛、腰酸腰痛、发热、甚至血尿等症状，应当立即到正规医院进行治疗，以免影响宫内胎儿的生长和发育，严重者可引起流产、早产等。3.生了宝宝后会好转吗？宝宝增大压迫导致肾积水，在产后大概1、2个月会慢慢恢复。宝妈们平常要注意多吃新鲜蔬菜水果、高蛋白低脂肪饮食，增加营养，注意休息，保持愉悦心情。2020年08月08日
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王美岩主治医师 吉林大学第一医院 产前诊断中心 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。 （1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示，晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变在汉族人群中罕见。 （2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。 目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。2020年07月17日4061
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龙园医师 赣州市人民医院 产科 怀孕之后，很多人会出现恶心呕吐等早孕症状，照理讲过了早孕期会舒服一些，但是不少人还是会有这样那样的不舒服。 恶心呕吐主要出现在早孕期，多数人过了3-4个月以后会好的，但是少数人会恶心呕吐到妊娠中晚期。多数人不需要特殊处理，注意要少食多餐，饮食清淡。如果吐的厉害，可以尝试喝浓一些的姜汤，或者X口可乐（请注意，不是X事可乐），这种偏方会对有些人有用。如果吐得相当厉害，就需要住院治疗了。有些人怀孕后没有恶心呕吐，但是口味会变得很奇怪，有强烈的愿望一定要吃一些奇怪的东西，只要这些稀奇古怪的东西吃了不影响健康，就满足她吧。 水肿进入妊娠中晚期，不少人会出现手肿或脚肿，有些人没有明显的水肿，但是早上醒过来后会发现手指胀痛不舒服，无法弯曲。这多数是隐性水肿造成的，多活动一下手指，过一会就会好的。对于水肿明显的准妈妈，除了晚上睡觉时在脚部垫枕头抬高以外，还可以按照中医的说法尝试喝些利尿的冬瓜汤和淡豆浆，有时候会有用的。 失眠在怀孕以后，不少准妈妈会失眠无法入睡，虽然很痛苦，但是真的没有好办法。一般不建议服安眠药，可以试试睡前热水泡脚、喝牛奶、或用些中药助眠。这种失眠往往是暂时的，生完孩子就会好的。即使无法自动恢复，宝宝也会把你的失眠治好的，因为TA就像个小闹钟，每3-4个小时就会把你吵醒要喝奶，那时候喂完孩子你就会倒头就睡，有人甚至还在喂着奶就睡着了。 发皮疹、湿疹这是中医所谓的“胎气”，有时会伴有瘙痒，你去看皮肤科医生的话，TA多数会给你开炉甘石洗剂，不肯给你开含有激素的药膏或口服的药物。其实，如果湿疹严重的话，是可以局部涂少许含低浓度糖皮质激素的药膏的，不会影响胎儿。 腕关节痛主要是隐性水肿引起的腱鞘或神经压迫疼痛，孕期没有好的治疗方法，分娩后多数会好的，少数继续疼痛的人可以找中医看看。 腹部不舒服“这里有些痛，那里有些痛”。没事的，多数是子宫增大牵拉腹膜韧带所造成的。如果是进行性加重，或者是明确定位在同一个地方的疼痛，就需要医生进行进一步的详细检查了。 腰痛怀孕后，雌孕激素水平明显上升，会导致某些部位韧带松弛，关节有时会有小的移位或错位，导致腰痛或其他关节痛。另外，子宫增大也会增加对腰部韧带的牵拉，造成不适。解决的办法是适当做些腰部或关节的拉伸动作，局部适当按摩也会有帮助。 腿抽筋部分原因是缺钙，另外一部分原因是血流不畅。注意在孕中期以后摄入足够量的钙，适量的运动和局部按摩也会有些帮助。 尿频特别是晚上，经常要起夜。主要是进入妊娠中期后，增大的子宫向前压迫膀胱所造成的，到了晚期子宫向上增大为主，反而会好一些。 阴道分泌物增多正常的妊娠期表现，如果伴有明显的瘙痒、异味，或者有豆渣样白带，就需要进一步检查了。怀孕后，在雌孕激素的作用下，阴道内环境发生变化，很容易发生阴道真菌感染，对于症状明显者，可以用B类抗真菌药物治疗。 心跳快，胸闷，头晕在进入妊娠中晚期后，更多的血流灌注子宫，准妈妈很容易出现低血压综合征，往往和体位相关。另外，还容易出现低血糖。需要注意的是：不能空腹太久；在改变体位时要慢慢来，不能太快；不要在空气不流通的地方待太久。 痔疮增大的子宫影响下肢静脉回流，容易导致妊娠期出现痔疮，绝大多数不会影响自然分娩，分娩后症状会明显缓解，多数痔疮会消失。症状严重者可以去肛肠可就诊，以保守性局部药物治疗为主，目的是缓解症状。 心里很不舒服，看到谁都来气产后抑郁症常见，产前抑郁也会有发生。好吧，老公让着点，但是别太过份，脾气要少发。怀孕了，受罪的是老婆，受气的是老公。2020年06月26日1347
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关海兰主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 在很多女性的认识中，子宫是孕育生命的沃土，所以一些正处于备孕或孕期的女性，一旦通过B超发现自己子宫上长了肌瘤，就会陷入恐慌，觉得会影响到自己正常的生育能力。 其实，妊娠合并子宫肌瘤虽然很常见，但并没有那么可怕。下面就针对一些门诊中关于子宫肌瘤的常见问题进行统一解答，希望能帮助大家正确认识这个问题。 01备孕时发现子宫肌瘤，一定要切掉吗？ 备孕时发现子宫肌瘤，从内心来讲，我是不太建议马上去做宫肌瘤剥除手术的。虽然现在随着超声技术的进步和微创手术的发展，子宫肌瘤剥除手术变得越来越稀松平常，在没有怀孕生孩子之前做肌瘤剥除手术的机会也越来越多。 微创手术剥除肌瘤时会使用电切和电烫。用电切和电烫对于妇科医生来讲很简单，不需要在腹腔内打结缝合，手术时间也可以缩短，但这种做法可能会增加未来怀孕时自发性子宫破裂的风险。 所以对于到我门诊来咨询的女性，除非是肌瘤的大小和位置引起了宫腔改变，会影响到怀孕，否则我一般是会建议她生完孩子再考虑手术的，甚至生完孩子也不一定需要手术。 02子宫肌瘤会把宝宝“挤”掉吗？ 有些孕妈听说，怀孕时，子宫肌瘤会受激素影响变大，导致胎儿受到压迫，面临生命危险，这种认识也是片面的。 怀孕后，肌瘤的体积受激素影响会有所增大，但不是无限制地长大。有研究表明，在妊娠中期，直径 < 6cm的肌瘤多保持不变或稍有增大，直径 > 6.cm 的肌瘤则逐渐变小；至妊娠晚期，大多数肌瘤大小保持不变或有所缩小。 在孕期发现子宫肌瘤，如果位置和大小没有影响到胎儿的正常发育（一般来说，长在子宫表面、子宫肌层里的肌瘤，不会对胎儿的安全构成威胁），孕妈们就不用过分担心，可以尝试着和肌瘤“和平共处”。 03我有子宫肌瘤，还可以顺产吗？ 一般来说，子宫肌瘤并不是剖宫产的指征。 如果子宫肌瘤的位置和大小不影响胎头下降的话，大多数孕妇是可以实现顺产的。如果子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响到胎儿的入盆，下降或娩出时，就要在足月后择期行剖宫产术了。 04可以在剖宫产时顺便处理子宫肌瘤吗？ 原则上是不建议在剖宫产的同时行肌瘤剥除术的，除非是带蒂的浆膜下子宫肌瘤。 因为怀孕时子宫充血胀大，周边血液流量大增，并不适宜处理子宫肌瘤；而且剖宫产时切除子宫肌瘤，容易引发大量出血及子宫收缩不良等并发症，所以妇产科医师一般不会做这样的建议。 05剔除了子宫肌瘤，要多久才能怀孕呢？ 一般来说，如果肌瘤位于肌壁间或者浆膜下，数目不多，对子宫肌层这垛墙体的完整性损害不明显，没有弄破整层进入宫腔，术后避孕6个月就可以准备怀孕了； 如果肌瘤数目多，在子宫壁上开了多个口子，对子宫壁的完整性造成很大破坏，或者剔除中进入宫腔，或者剔除过程特别困难，则建议至少避孕一年甚至两年再考虑怀孕。 当然，对于那些通过细长蒂部与子宫相连的浆膜下肌瘤，如果手术像摘苹果或者摘葡萄一样容易，几乎没有损害子宫壁的完整性，手术后来一次月经、或者最多避孕3个月就可以准备怀孕了。 文章来源:广州爱博恩妇产医院2020年06月10日1365
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆病科普研究所∣孕前胆结石：及时合理的治疗非常重要! 结婚不到半年怀有二个月身孕的黄女士这两天是又痛又急、心事重重。原来，还未从新婚、初为人母的喜悦中缓过神的黄女士这两天胆结石发作了。由于害怕用药会对宝宝产生危害，咬紧牙关忍住腹痛不说，她更担心的是肚子里的宝宝是否会受影响。由于胆结石女性高发，并且发病呈现年轻化趋势，因此在我日常的门诊和临床工作中，像黄女士这样怀孕前有胆结石，孕期胆结石发作的情况并不少见。考虑到孕期生理结构上的改变和可能对胎儿造成的影响，孕期胆结石发作的治疗更加棘手、需要考虑的问题更多，处理起来需要更加谨慎。因此，对于孕前胆结石，早期合理的治疗非常重要，尽量避免发生像黄女士一样左右为难的尴尬局面。胆结石在妊娠期间比其他时候更容易发作妊娠期间，孕妇摄入营养比平常丰富，活动比平时减少，子宫抬高导致胆囊功能和形态都有改变，此外，由于激素水平变化，胆囊对缩胆囊素的反应降低，胆囊排空延迟，残余量增加，胆汁淤积，容易引起胆囊炎和胆囊结石。因此，女性妊娠不仅是胆囊结石产生重要危险因素，同时也导致妊娠期间胆石病更容易发作。胆结石在妊娠期间的危害比平时更大对孕妇的危害慢性胆囊炎：结石在胆囊内会刺激胆囊黏膜，可使胆囊的慢性炎症加重，容易导致孕妇出现腹胀、胃纳不佳等情况，加重部分孕妇厌食表现，从而影响营养摄入和吸收，不利于胎儿正常发育和生长。急性胆囊炎：当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症；严重的会产生胆囊积脓，甚至坏死、穿孔，引发弥漫性胆汁性腹膜炎或休克而危及孕妇和胎儿生命。胆总管结石和胆源性胰腺炎：对于患有胆囊小结石或者泥沙样结石的孕妇，在高脂饮食或者其他因素刺激下，可能出现结石进入胆总管，继发胆总管结石症的情况，严重者，可进一步诱发胆源性胰腺炎，一旦出现这两种并发症，其处理和治疗更加棘手，常常需要被迫终止妊娠。对胎儿的危害胆囊慢性炎症或轻微症状，容易导致孕妇出现腹胀、胃纳不佳等情况，加重部分孕妇厌食表现，从而影响营养摄入和吸收，不利于胎儿正常发育和生长。急性胆囊炎和胆石症可发生于妊娠各期(妊娠晚期尤为多见)，由此而起的发热、疼痛，可导致胎儿宫内缺氧、诱发宫缩，引起胎儿流产、早产。此外，胆囊结石发作期间不管是保守治疗（药物）还是手术治疗，多会对胎儿产生一定影响，在有些情况下，被迫需要考虑终止妊娠。妊娠期间胆结石发作的治疗比平时更棘手如果在妊期间发生胆囊坏死、穿孔及胆汁性腹膜炎，到时候是选择吃药还是手术呢？吃药，即便此时保守治疗成功，但期间所用的抗生素及其他药物对胎儿是否有影响尚无定论；若母亲手术，更难免会对胎儿造成更大的风险。因此，妊娠期间胆结石急性发作，容易导致治疗上左右为难的尴尬境地。防患于未然是最佳的选择鉴于上述的分析和我们多年的临床处理经验，我认为，对于有生育要求的胆囊结石患者，一定要在妊娠前进行充分评估并制定个体化的治疗建议：微创胆囊切除对于胆囊结石颗粒较多，直径较小，易落入胆总管导致胆管炎和胰腺炎者；胆囊结石伴有明显的症状或反复胆囊炎发作者；胆囊萎缩者；这三类患者，如果胆囊功能检查明确胆囊无功能或者功能较差的，为了确保孕期母子平安，建议行微创胆囊切除术后，一般腹腔镜胆囊切除一个月后就可以受孕了。微创保胆取石手术对于症状不明显的胆囊结石患者，如术前胆囊功能测定提示胆囊功能尚佳，则建议行微创保胆取石手术，术后因需要使用药物预防结石复发，一般建议术后半年再受孕。期待治疗（观察）对于结石较大（>2cm）,发生胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿风险较小，且患者无症状，并且暂时不能接受手术的患者，可以采用期待治疗（观察）的方法，但对于这些孕妇，在日常生活中一定要养成良好的生活习惯，严忌暴饮暴食，不要有心理压力，保持心情愉快，定期B 超复查。总结而言，对于孕前胆囊结石患者，既不能对结石置之不理，也无需过度恐慌。需结合自身条件、胆囊和结石情况，综合全面评估，选择个体化的最佳治疗方案，实现安全和快乐的受孕和妊娠。2020年06月10日3780
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邹昌业主任医师 中山一院 骨肿瘤科 这是最近刚诊治过的一例病例：刚生后小孩的产妇，大腿巨大软组织肉瘤，产后2个月发现时己累及大腿的百分之六十的肌肉，幸运的是尚未转移。经化疗后能完整切除，但运动功能仍有较大损失。在此之前也接诊多例产后发现肉瘤的患者，有些患者甚至就诊时已经多处转移，失去治疗机会，非常可惜。和同行交流，发现不仅肉瘤，其他肿瘤包括肝癌、肺癌、乳腺癌等也其他肿瘤发生于产妇。主观与客观原因均有，首先怀孕后生长激素的升高，会促进潜在肿瘤迅速增大，而怀孕时体重增加导致肿瘤不易发现。主观上，怀孕后为减少对胎儿的影响，多数孕妇对于身体上的不适多数归咎于怀孕，采取拖延和等待的态度，导致了肿瘤不能早期发现，因此多数肿瘤发现时已经是晚期了，成功分娩，宝宝也会面临一个不完整的家庭。因此，对于孕产期的女性要注意以下几点：首先，怀孕前要做好体检，身体上任何肿块都要认真排查，避免怀孕后处于进退两难的境地。其次，孕期发生的身体的不适，要及时看医生。现在医学有许多检查手段如超声，磁共振不会对胎儿产生影响，在怀孕发现并采取手术治疗后成功分娩的案例也有很多。因此，为了更好的照顾宝宝，妈妈要更注意保持自己身体的健康，不要担心去看医生，现代医学已经有了很大的进步，医生帮助宝宝妈妈做出更好的选择。2020年05月25日1949
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 问题1： 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的患病率如何？河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东目前有3项研究评估了妊娠妇女甲状腺结节的患病率，以及妊娠对结节大小和数量的影响。这3项研究都是在轻度到中度碘缺乏地区进行的，包括中国的研究。甲状腺结节的患病率在3%-21%之间[29,100,101]，并随着妊娠次数的增加而增加。在比利时的研究中，60%的结节在妊娠期倍增，约在5-12mm。而在中国的研究中，多发结节中最大结节的直径在妊娠期间并无增长。一项从妊娠初3个月至产后3个月的回顾性研究中发现妊娠期间甲状腺结节的数量有增加[3篇文献436]。美国加利福尼亚癌症中心回顾性分析了当地1991年到1999年所有产后妇女（n=4,846,505），甲状腺癌在妊娠妇女中的发病率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型[102]。不同时间甲状腺癌的发病率为:分娩前3.3/10万，分娩时0.3/10万，产后一年10.8/10万。问题2：如何做出妊娠期甲状腺结节的诊断策略？妊娠期发现的甲状腺结节要详细询问病史。如有无良性或恶性甲状腺肿瘤的家族史、儿童期是否由于癌肿而行头颈部照射史、在18岁之前有无电离辐射暴露史等。要做仔细的体格检查，特别是甲状腺和颈部的触诊。所有甲状腺结节的妊娠妇女都应检测血清TSH水平(449,450)。如果血清TSH低于正常值，要注意鉴别GGT或由于结节的自主功能导致的甲亢。是否常规检测血清降钙素尚未确定。禁用五肽胃泌素刺激试验。不建议常规检测血清Tg。甲状腺超声是确定甲状腺结节是否存在、声像特点、监测其发展变化、评估颈部淋巴结是否受累等准确的方法。同时能够为是否进行结节细针穿刺细胞学（FNA）检查提供依据。FNA是妊娠期一项非常安全的诊断方法，可以在妊娠期任何时段进行(454,455,456,457,458,459,460,461,462,463)。两项共94例患者的妊娠期进行甲状腺结节细针穿刺回顾性病例研究发现，妊娠似乎并不会改变通过FNA获得的甲状腺组织的细胞学诊断，但是目前尚无前瞻性研究评价在妊娠状态下和在非妊娠状态下FNA细胞学的潜在差异。在妊娠期间禁用甲状腺核素扫描无论是锝还是123I。131I容易穿过胎盘，若在妊娠12-13周之后给予131I，会造成胎儿甲减。在12周之前进行的131I治疗，胎儿甲状腺似乎并不会受到破坏。但是，由于母体膀胱内的131I释放射线使得胎儿受到全身辐射。推荐9-1：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、血清TSH测定和颈部超声。（推荐等级 A）a)如果TSH水平降低，并持续到妊娠16周之后，甲状腺结节FNA或许可以推迟至产后进行。如果产后TSH仍然很低，在不哺乳的情况下，可行放射性核素扫描以评估甲状腺结节功能。（推荐等级A）b)如果TSH水平未降低，应根据结节的声像学特征决定是否做FNA。（推荐等级A）问题3： 妊娠对甲状腺癌的预后有何影响？7项研究比较了在妊娠期、产后一年和其他时间诊断为分化型甲状腺癌妇女的预后[103-109]，其中6项研究没有发现预后的差异。但是，2010年一项报告显示：妊娠期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较差[109]。雌激素受体在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素介导的MAPK通路的生长与刺激有关。需要指出的是上述研究都不是RCT研究，均为回顾性研究，所以循证医学的意义受到限制。妊娠对髓样癌或者未分化癌的影响尚不清楚。问题4：妊娠期甲状腺癌的手术风险如何 ？手术是分化型甲状腺癌的首选治疗方法。在妊娠期进行手术之前必须要评估妊娠妇女和胎儿情况。1986~2008年间有9项研究评价了113名妊娠妇女行甲状腺癌切除术的负面影响[110-118]。这些手术大部分是在妊娠期的第4~6个月实施。在这些研究中均没有母亲及胎儿并发症的报告。妊娠期甲状腺手术应在妊娠第4~6个月时实施，以降低母亲及胎儿并发症。在妊娠期头3个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发性流产；在妊娠期7~9个月手术易发生早产[119]。虽然甲状腺切除术在妊娠中期可以安全进行，但是对于非侵袭性分化型甲状腺癌患者，更建议在分娩后进行手术。同时，还应考虑甲状腺术后母亲甲减或者甲状旁腺功能减退的风险。问题5：妊娠期分化型甲状腺癌如何处理 ？ATA指南[1202015年ATA指南]建议妊娠早期发现的已被细胞学证实乳头状甲状腺癌患者，应当接受超声监测；若在妊娠期的前24周肿瘤增大明显（体积增加50%，直径增加20%）、或存在颈部淋巴结的转移，应即行手术治疗。然而，若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠中后期才诊断出肿瘤，手术应在分娩后实施。当患者合并其它严重疾病时，在妊娠期第4~6个月手术也是可行的。已被FNA确诊的分化型甲状腺癌，若手术延期至产后，TSH>2.0mU/L，应考虑给予甲状腺激素抑制疗法[120] (484)。L-T4治疗的目标应保持TSH在0.1-1.5mU/L之间。如果分化型甲状腺癌是晚期或者细胞学提示髓样癌或未分化癌，妊娠中期手术是一种选择。推荐9-2：妊娠期间可以做FNA。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行。妊娠妇女的甲状腺结节细胞学检查为良性时，妊娠期不需要特殊的监测。（推荐级别A）推荐9-3：妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和131碘治疗。（推荐级别D）推荐9-4：妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该进行超声监测，如果妊娠中期，结节仍然保持稳定，或者是在妊娠后半期发现的结节，手术或许可以推迟到产后。（推荐级别B）推荐9-5：妊娠早期发现暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在 0.1~1.5mU/L。（推荐级别E）推荐9-6：如果DTC肿瘤在24-26周前持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗。（推荐级别B）推荐9-7: DTC的手术时机应当选择在T2期后期。此时手术母亲和胎儿风险减小。（推荐级别B）推荐9-8：妊娠期新诊断的髓样癌或未分化癌对妊娠带来的影响尚不清楚。然而，治疗延迟很有可能产生不利结局。因此，在评估了所有的临床因素后，应该强烈考虑手术。（推荐级别A）问题6：妊娠期可疑恶性的甲状腺结节如何处理？目前尚无这方面的前瞻性研究评估其预后。妊娠期细胞学检查提示不确定的非典型性/滤泡病变（AUS/FLUS），可疑的滤泡性肿瘤（SFN）或可疑的恶性肿瘤（SUSP），可以延期至产后行手术治疗，对其预后并无不利影响。与分化型甲状腺癌不同的是，妊娠期可疑恶性甲状腺结节不建议L-T4抑制治疗。推荐9-9: FNA不能确诊(AUS/FLUS，SFN，或SUSP)的甲状腺结节，如果没有肿瘤迅速增大或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗,也不需要进行手术。如果临床上怀疑有侵袭，可以考虑手术治疗。（推荐级别B）问题7：妊娠期的良性甲状腺结节如何处理 ？已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，但是没有证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节生长。因此，在妊娠期不建议应用L-T4治疗甲状腺结节。FNA证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者应重复细胞学检查评估，并可以考虑手术治疗。在妊娠期结节生长不明显、细胞学检查为良性时并不需要手术治疗[120]。在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗。问题8：已经手术的甲状腺癌患者妊娠期TSH的控制目标是多少？如何给予L-T4治疗？有研究证实亚临床甲亢不会引起妊娠或新生儿并发症，基于此，可以认为在整个妊娠期间维持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的。TSH抑制的水平取决于妊娠前甲状腺残留或甲癌复发风险。根据ATA和中国关于DTC指南[120, 121，2015新指南(443,482，485)]，甲状腺癌复发风险高的患者，血清TSH应保持低于0.1mU/L。如果分化型甲状腺癌患者表现出良好的治疗反应（一年内血清Tg受抑和超声显像阴性），则TSH目标值可以上升至参考范围的下二分之一。对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要问题是保持妊娠前的TSH抑制水平，防止出现甲减。与经过甲状腺消融治疗的良性甲状腺疾病或原发性甲减的患者相比，甲状腺癌患者妊娠期需要增加的L-T4剂量更小。这是因为甲状腺癌患者妊娠前血清TSH处于被抑制的水平（＜0.1mU/L）。(325)甲状腺癌的患者一旦证实怀孕应尽快检测甲状腺功能。每4周监测一次，调整L-T4的剂量。以避免甲减。以上的检测应当在同一个实验室进行，以保证结果的可比性。推荐9-10:DTC患者妊娠后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每2-4周一次，直至妊娠20周。TSH稳定可每4-6周监测一次。（推荐级别B）问题9：曾经接受放射性碘治疗甲状腺癌，对以后妊娠有什么影响？目前尚未发现DTC手术后放射性碘清甲治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡或增加后代癌症的风险等副作用[122,123]。接受放射性碘清甲治疗的患者流产风险增高可能是源于甲状腺激素的降低。因此，在放射性碘清甲治疗后，给予L-T4替代治疗，至少要保持6个月的甲状腺激素稳定状态再怀孕。放射性碘可能影响精子形成。研究发现，放射性碘治疗后的男性，卵泡刺激素（FSH）水平呈剂量依赖性增加，正常动力的精子减少。因此，谨慎起见，男性应在接受放射性碘治疗后的120天（精子的寿命）以后再尝试受精(488)。推荐9-11: DTC患者妊娠前行放射性碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射性碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定。（推荐级别B）问题10：妊娠是否会增加分化型甲状腺癌复发的风险？早期的研究没有提供妊娠增加DTC复发风险的证据。Rosvol及Winship评估了60名有DTC史的妊娠妇女。其中38名在2~15年内无其他疾病，且未见肿瘤复发，在22名稳定或缓慢渐进性的DTC患者中，妊娠没有促进肿瘤生长速度加快。Hill等报道，70名单次或多次妊娠并已经确诊DTC的患者，与109名未妊娠者比较，甲状腺癌的复发率没有区别。在妊娠期常规行颈部超声检查和敏感的甲状腺球蛋白（Tg）检测，以评估癌症进展。Leboef等人报导在DTC治疗后平均4.3年怀孕的36名患者，分娩后处于抑制水平的Tg与产前无明显不同。Rosario等人报导：64名接受DTC治疗的妊娠妇女，妊娠前Tg水平生长3mm发生率高于非妊娠妇女（44％ vs. 11％;p = 0.0497）。肿瘤生长和妊娠时TSH或Tg水平之间没有相关性，也没有观察到新的颈部淋巴结转移。肿瘤生长的4名患者，其中3名在产后手术，1名积极监测下的患者，肿瘤大小在产后减小。其他5名PTMC肿瘤增长小于3mm的妊娠妇女中，肿瘤大小在产后均减小。这支持了妊娠促进PTC生长的假说。虽然这可能对整体健康没有影响，但有必要通过超声连续评估甲状腺结节。推荐9-13：诊断为PTMC进行积极监测的妇女，妊娠三期都应进行甲状腺超声检查。（推荐级别B）2020年04月29日2761
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 问题1妊娠期甲状腺自身抗体阳性率如何？甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH和FT4异常，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。TPOAb或TgAb在非选择性妊娠妇女中的阳性率为2%-17%。抗体的阳性率因种族而异。膳食中碘的摄入也与妊娠期抗甲状腺抗体阳性相关。国内一项研究表明妊娠妇女的尿碘浓度与抗体阳性率呈U型曲线关系。一项来自比利时的研究发现，在治疗不孕的妇女中，8%的妇女TPOAb和TgAb均为阳性，而5%仅有TgAb，4%仅有TPOAb阳性。仅有TgAb阳性的妇女血清TSH明显高于甲状腺抗体阴性的妇女。仅用TPOAb反映甲状腺自身免疫情况可能会遗漏一小部分仅TgAb阳性的妇女，目前，绝大多数研究仅通过测定TPOAb评价甲状腺自身免疫及临床结局。问题2：单纯甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期甲状腺功能可能出现哪些损害？在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺不能产生足够的甲状腺激素进而出现亚临床甲减或者临床甲减。Glinoer等进行的一项前瞻性研究，87例甲功正常(TSH ≤4 mU/L)、TPOAb和/或TgAb阳性的妊娠妇女，甲状腺抗体滴度在妊娠前三个月最高，妊娠期下降了约60%，但是，有近20%的妇女妊娠期TSH>4mU/L；Negro等另一项前瞻性研究证实，在甲功正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高，从平均1.7 mU/L (第12周）至3.5 mU/L (足月），有19%的妇女在分娩时TSH水平高于正常值[27]。这些研究证实，抗体阳性患者在妊娠前三个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。问题3：对甲功正常甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女如何监测？由于甲功正常、甲状腺抗体阳性的妇女TSH升高的风险增加，因此应加强甲状腺功能的监测，每4周检查一次，直至妊娠中期。如果发现TSH升高幅度超过了妊娠特异参考范围，应该及时给予治疗[13]。TPOAb可以通过胎盘。分娩时脐带血TPOAb水平与妊娠晚期母体TPOAb浓度强相关。然而，无论母体的TgAb或TPOAb都与胎儿的甲状腺功能障碍无关。推荐5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb或TgAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH异常，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。（推荐级别A）推荐5-2：甲功正常、TgAb或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在发现妊娠时检测血清TSH，至整个妊娠中期应每4-6周监测一次。（推荐级别A）问题4：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗？自然流产是指妊娠时间不足28周而自动终止妊娠的结局。Stagnaro-Green研究组首次报道了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体（TPOAb和/或 TgAb）阳性的患者流产风险增加2倍（17% vs 8.4%，p=0.011）[28]。Glinoer研究组报道TPOAb阳性妊娠妇女流产风险增加4倍（13.3% vs. 3.3%，p<0.001）[29]。Sezer研究组在一项前瞻性研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加（28.6% vs 20%，P=NS）。然而，他们发现与足月妊娠妇女相比，有较高滴度TgAb的妊娠妇女易发生流产。一项包括8项病例对照研究和10项随访研究的荟萃分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系发生流产OR值分别是2.30, （95% CI 1.8~2.95）和2.55（95% CI 1.42-4.57）[30]。英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系的31项研究进行了系统回顾和荟萃分析，其中19项是队列研究，12项是病例对照研究，涉及研究对象12,126例。28项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。抗体阳性组的流产发生风险升高（队列研究OR 3.90；95% CI 2.48-6.12；病例对照研究OR 1.80 ；95% CI 1.25-2.60）。问题5：甲状腺自身抗体阳性与复发性流产之间有联系吗？复发性流产定义为连续发生2次自然流产或发生3次及以上次的自然流产。Irivani研究组的病例对照研究发现复发性流产（3次或更多）的患者TgAb和/或TPOAb阳性率显著增高（OR 2.24, 95% CI 1.5~3.3）。Kutteh发现，与200名健康对照组比较，700名TPOAb和/或TgAb阳性妇女复发性流产的发生率增高（14.5% vs. 22.5%，P=0.01）。Pratt研究组报道复发性流产的甲状腺自身抗体阳性妇女，再次发生流产的风险升高；但是Esplin研究组发现复发性流产妇女和健康对照组之间TPOAb和/或TgAb阳性率没有差别[31-35]。一项包括8篇文献、460名甲状腺抗体阳性患者和1923名对照者的荟萃分析提示，甲状腺抗体阳性与复发性流产显著相关（OR2.3；95% CI 1.5-3.5）。问题6：L-T4干预治疗能减少甲功正常甲状腺自身抗体阳性患者的流产风险吗？对妊娠期甲功正常TPOAb阳性的RCT研究数据有限。Negro及其同事将甲状腺功能正常（TSH <4.2mU/L）、TPOAb阳性妇女随机分为L-T4治疗组及非治疗组，这项干预研究显示L-T4治疗后早产率（从22%下降到7%）及流产率（从14%下降到3.5%）均显著下降。 而本研究的局限性包括小样本、L-T4起始治疗的平均时间较晚 (平均10.3周），一些妊娠不良结局已发生。在一项非随机回顾性研究中，Lepoutre等人分析了65例TPOAb阳性妊娠妇女，产前检查时血清TSH值为1-3.5 mU/L。其中的34例妇女妊娠10周时起始每日50μg L-T4治疗，其余均未治疗。L-T4治疗组没有一例发生流产，但是31例未经治疗的妇女，5例（16%）发生了流产。虽然些数据支持Negro等人的研究结果，并提示L-T4治疗可能有益，但机制不明。最近的一项meta分析汇总了这些研究的结果，分析显示，对TPOAb阳性、甲功正常的妇女给予L-T4治疗并未改善受孕率（RR 1.75，95% CI 0.90-3.38），但能提高活产率（RR 2.76，95%CI1.20-6.44）。L-T4干预可能使TPOAb阳性、甲功正常的复发性流产妇女流产率下降，而应用小剂量L-T4（25-50微克/日）安全。因此，复发性流产的患者，尤其既往流产原因不明者，在妊娠早期可以考虑应用L-T4。推荐5-3： L-T4治疗降低TPOAb阳性、甲功正常的首次妊娠的妇女流产的发生风险证据不足。然而，应用L-T4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，而且风险小。在这种情况下，可以起始每日25-50微克的L-T4治疗。（推荐级别B）问题7：甲状腺自身抗体与早产是否相关？ 早产是指妊娠28~37周之间发生分娩。甲状腺自身抗体与早产相关性的研究结果不一。Glinoer等前瞻性研究中发现甲功正常、TPOAb或TgAb阳性的妇女早产发生率明显升高（16% vs. 8%，P<0.005）[29]；Ghafoor等对1500名甲功正常妇女进行评估发现，TPOAb阳性妇女比TPOAb阴性妇女的早产发生率显著增高（26.8% vs. 8.0%，P <0.01）；Haddow报告甲状腺抗体阳性妇女的产前胎膜早破明显增加，而早产的发生率没有增加[40]。后者的数据显示，极早产（孕32周前发生的早产）和甲状腺自身抗体阳性之间有关[OR 值1.73（1.00~2.97）]。Karakosta等人发现，妊娠早期TPOAb和/或TgAb阳性、甲功正常的妇女（TSH＜2.5 mU/L）自发性早产的风险增加（RR 1.7，95% CI 1.1-2.8）。Kumru等人发现，自发性早产（＜37周）在TPOAb阳性、甲状腺功能正常的（TSH＜2.6mU/L）的妇女中更易发生（OR 2.5；95% CI 1.06-5.89）。Negro等人发现，未治疗的抗体阳性妇女比抗体阴性的妇女早产发生风险升高（RR 12.18，95% CI 7.93-18.7）。三项大型前瞻性队列研究未发现甲状腺抗体阳性与早产风险显著相关。英国学者分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5项研究，涉及研究对象12,566例，结果提示抗体阳性组早产发生率升高2倍（OR 2.907，95% CI 1.17-3.68），L-T4治疗可以使早产发生危险减少69% [128]。2011年的一项包括七项研究的荟萃分析，有23000名参与者，发现甲状腺自身免疫和早产相关（OR 1.6；95% CI：1.44-1.94）。另一篇荟萃分析纳入11项前瞻性队列研究，包括35467名参与者，TgAb和/或TPOAb阳性的妇女发生小于37周早产的相对危险度是1.41（95% CI 1.08-1.84）。在亚组分析中，TPOAb阳性，而不是TgAb阳性与早产相关。总之，这些数据表明，甲状腺自体抗体阳性与早产风险增加相关。问题8：L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有效吗？Negro等的前瞻性干预试验[41]，与甲功正常TPOAb阴性妇女相比，甲功正常TPOAb阳性妇女早产风险增加（22.4% vs. 8.2%，P<0.01）。TPOAb阳性者随机分为L-T4治疗组和未经治疗组，根据TSH水平调整L-T4剂量。L-T4治疗组早产发生率明显低于非干预组（7% vs. 22.4%，P<0.05）。由于目前仅有一项研究，应用L-T4降低早产的证据尚不充分。问题9：甲功正常，甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女硒治疗有益吗？一些研究发现硒能够使非妊娠妇女TPOAb浓度降低，但也有阴性结果的报道。Negro等人发现，甲功正常、TPOAb阳性的妊娠妇女随机给予200μg/日硒治疗，与未治疗组相比不仅妊娠期间TPOAb浓度降低，产后甲状腺功能异常的发生率显著下降（P ＜0.01）。值得注意的是，该研究未测尿碘，而尿碘是一个潜在的混杂因素，因为碘营养状态可能影响硒对甲状腺的作用。然而，另一项在轻度碘缺乏的英国妊娠妇女中进行的随机临床试验，发现给予硒60μg/日，并未影响TPOAb的浓度或TPOAb的阳性率。因此，关于是否妊娠期 补充硒的结果存在争议，因此不能给出任何推荐，尤其是不同的地区碘和/或硒摄入量的并不相同。此外，硒治疗可以增加罹患2型糖尿病的风险。因此，权衡利弊当前不支持TPOAb阳性的妇女妊娠期常规补硒。推荐5-4 妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。（推荐级别C）问题10： 甲功正常甲状腺自身抗体阳性是否影响后代？有研究报道了甲状腺自身免疫和儿童发育的关系。国内的一个巢式病例-对照研究发现，在后代年龄为25-30个月时，甲功正常TPOAb阳性的妇女比抗体阴性的妇女后代的PDI和MDI水平较低。Williams 等人研究了97名足月妇女及她们的后代，评估后代在5.5岁时的认知功能。TgAb阳性的妇女，她们的后代感知能力和运动评分较低。然而，没有发现妊娠妇女或新生儿TPOAb与神经发育之间的相关性。Wasserman和他的同事报道了儿童8岁时，感音神经性听力障碍在妊娠期TPOAb阳性的妇女比TPOAb阴性的妇女发生率更高（22.7% vs 4.3%，P = 0.004）。尽管这项研究中没检测妊娠妇女的甲状腺功能，但是，在排除了已知的妊娠妇女甲减病史之后，这种相关性仍然显著。在同一队列研究中，对4岁和7岁的儿童中进行认知评估。妊娠妇女TPOAb阳性与儿童4岁时智商降低相关，但对7岁的儿童的智力影响较小。作者推测4岁时低智商可能与感音神经性听力损失的相关。Ghassabian等人对3139母子对在后代2.5岁时评估认知功能，并在3岁时评估行为。妊娠妇女TPOAb状况并不能预测后代的认知功能，但TPOAb阳性与儿童外在行为异常相关，特别是与注意力缺陷/多动问题（多动症）相关，在调整母体TSH后这种相关依然存在。Brown等人在一项巢式病例-对照研究中发现TPOAb阳性妇女后代患自闭症者较阴性妇女多。2020年04月29日2865
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 问题1： 如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症？单纯低甲状腺素血症（Isolated Hypothyroxinemia）是指妊娠妇女血清TSH水平正常，而FT4水平低于妊娠特异性参考范围（2.5th~97.5th）下限。如果不能获得试剂特异、妊娠期特异的血清FT4参考范围，一项荟萃分析汇总了目前国内进行的研究，结果显示妊娠早期FT4水平升高，但是升高幅度差异较大，妊娠中期和晚期FT4水平逐渐下降。妊娠早期FT4下限不应低于非妊娠妇女的参考范围下限，妊娠中期FT4下限较非妊娠妇女参考范围下限下降约22%，妊娠晚期下降约26%。推荐4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，血清TSH正常，可以诊断为单纯低甲状腺素血症。（推荐级别A）问题2： 妊娠期单纯低甲状腺素血症有什么不良影响？关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚有争议。Pop等曾报道，血清TSH浓度正常、FT4水平处于第10个百分位数以下的妊娠妇女后代的智力评分和精神运动评分减低[25]。中国的研究也发现单纯低甲状腺素血症（TSH正常、TPOAb阴性）的妊娠妇女，其后代智力和运动发育指数下降[22]。荷兰后代研究是一项非随机前瞻性研究，他们发现单纯低甲状腺素血症（血清FT4低于第5或者第10个百分位点）对后代（3岁）语言交流能力产生不良影响，其风险升高1.5到2倍[26]。近年来，来自世界各地的不同人群的研究证实，母体单纯低甲状腺素血症可对后代造成智商降低、语言迟缓、运动功能减退、自闭症和多动症等发生风险增加[文献]。目前探讨单纯低甲状腺素血症和不良妊娠结局的研究较少，有数据表明，单纯低甲状腺素血症可增加大出生体重儿和早产的风险[文献]、并且和糖尿病、高血压密切相关[范建霞JCEM文章]。问题3：妊娠期单纯低甲状腺素血症应该接受治疗吗？迄今为止，没有研究表明L-T4干预可以改善低甲状腺素血症对后代神经认知功能的影响。在CATS研究队列，确诊低甲状腺素血症的妇女499例，其中242例随机给予L-T4治疗。这一干预没有证明可以提高其3岁后代的神经认知结局。然而，这项研究中的妇女接受相当高剂量（150 μg）的L-T4治疗，其中10%的人由于出现过度治疗的生化或临床表现而需要减少治疗剂量[文献]。值得注意的是，Korevaar等人研究显示，FT4升高或降低都可能导致儿童智商降低以及MRI下大脑皮层灰质体积减少[文献]。美国TSH研究中，526例低T4血症的妊娠妇女被随机分为L-T4治疗组和安慰剂对照组，治疗组平均起始治疗时间约18周。研究发现，低T4血症的妊娠妇女是否接受L-T4治疗对患者后代5岁时的IQ无明显影响[文献TSH研究]。鉴于现有的干预研究，ATA妊娠指南不推荐对单纯低甲状腺素血症妇女进行L-T4治疗，但是欧洲甲状腺学会妊娠指南推荐在妊娠早期给予低甲状腺素血症妇女L-T4治疗，在妊娠中期和晚期不治疗[文献]。问题4：引起妊娠期低甲状腺素血症的原因有哪些？了解导致妊娠期低甲状腺素血症的原因有利于预防疾病的发生。碘缺乏是低甲状腺素血症的原因之一，在碘充足地区的调查发现妊娠早期碘过量也能导致T4水平降低，低T4患病率增加[文献]。铁缺乏和缺铁性贫血是妊娠妇女常见的疾病，研究显示，妊娠早期铁缺乏与T4水平降低呈正相关，是导致低T4血症的危险因素[文献]。上述研究提示，妊娠期出现低T4血症，要寻找原因，对因治疗。推荐4-2：L-T4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，妊娠早期是否给予L-T4治疗，本指南即不推荐也不反对。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。（推荐级别C）2020年04月29日3097
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 问题1： 如何诊断妊娠期亚临床甲减？妊娠期亚临床甲减（SCH）是指妊娠妇女血清TSH水平高于妊娠特异的参考范围上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。指南给出了国内应用不同的试剂盒做出的妊娠期特异的TSH和FT4参考值，可供碘适量地区应用相同试剂的医院参考应用（表1）。如果不能得到TSH妊娠特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以采用非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到的数值或者4.0mU/L。推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考范围上限（97.5th），血清FT4在参考范围之内（2.5th ~97.5th）。（推荐级别A）问题2：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害？许多研究发现妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的风险，但结果并不一致，可能与不同研究采用的TSH上限切点值不同、是否考虑TPOAb状态有关。Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的不良妊娠结局风险升高2-3倍[文献]。研究发现TPOAb阴性，TSH 2.5~5.0mU/L之间的妇女与TSH<2.5mU/L的妇女相比，前者流产的发生风险显著增高[18,19]。与正常妊娠妇女相比，由于流产或死胎而终止妊娠的妇女于妊娠第11-13周时血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高[文献]。国内一项研究观察756例妊娠<12周妇女，发现TSH>2.5mU/L组流产的发生率是15.48%，显著高于正常组[20]。国内另一项研究表明，随着母体TSH水平升高，流产风险呈梯度增加，且TPOAb阳性可进一步增加其风险[Liu HX]。最近一项荟萃分析显示，妊娠早期无论TSH>2.5mU/L还是TSH>参考范围上限的亚临床甲减均能导致流产发生风险升高，如果伴有甲状腺自身抗体阳性，进一步增加流产发生风险，给予L-T4干预治疗，可以减少流产发生风险约50%（Zhang YB）。一项研究比较了TSH 4.0 mU/L和TSH2.5mU/L对妊娠并发症的影响，结果显示，TSH >2.5mU/L与早产无明显相关性，而TSH >4.0mU/L的妊娠妇女，＜37周及＜34周的早产率分别增加了1.9倍和2.5倍。但是当去除TPOAb阳性患者及有其他合并症患者后，这种早产和TSH相关性不再存在[文献]。最近一项Meta分析显示：即使纳入的各项研究采用的TSH参考范围不同，亚临床甲减都增加了不良妊娠结局（如流产、早产、胎盘早剥）的发生风险[文献128]。大多数研究并未发现先兆子痫、妊高症、围产期死亡率[21]、低出生体重儿(<2500 g) 和巨大儿(>4000 g)与TSH水平升高的相关性。综上所述，尽管不同研究存在设计、TSH参考范围及妊娠结局类型的差异，但均提示母体TSH水平升高增加了流产及早产等妊娠并发症的发生风险， TPOAb水平升高可明显加重这种不良影响，以致TPOAb阳性妊娠妇女TSH＞2.5 mU/L时发生不良结局的风险增加。问题3 L-T4治疗能否减少妊娠期亚临床甲减妇女的流产及产科并发症？ 两项回顾性研究提示L-T4干预治疗能够减少流产的发生。一项比利时的回顾性研究，应用L-T4治疗 TPOAb阳性同时TSH>1 mU/L的妇女，其流产率从16%降至0%[文献]。英国的一项回顾性队列研究分析了1000余名接受L-T4治疗的妊娠妇女，TSH>4.5 mU/L特别是TSH>10 mU/L 的妊娠妇女流产率显著高于TSH< 2.5mU/L的妊娠妇女。中国的一项研究采用了整群随机化方式，在两个中心进行，一个中心采用普遍筛查（TSH>2.5mU/L治疗），另一中心在妊娠早期采血获得血清，储存但不分析直到产后。对比发现，在妊娠早期诊断并治疗TSH轻度升高的妇女可以减少流产率（OR 0.343 CI 0.21-0.56）及巨大儿出生率（OR0.46 CI 0.28-0.74）。值得注意的是，筛查组妊娠妇女登记的时间为妊娠11周，对照组为妊娠7周。因为大多数的流产发生在妊娠早期，对照组的妇女登记注册时间较早，可能会增加流产率[文献]。问题4：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害？妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。Haddow及其同事首次发表了开创性的研究结果。他们分析了25216名妇女妊娠17周时的血清，发现了62名TSH浓度>99.7th,或TSH浓度在98-99.6th同时伴有低T4血症的妇女。和与之匹配的124名甲功正常母亲的后代（7-9岁）相比，未经完全治疗的甲减或亚临床甲减妊娠妇女其后代智力评分降低7分，运动、语言和注意力发育迟缓[12]。中国的一项回顾性研究获得了相同的结果：筛查1268例16-20周妊娠妇女的血清，获得单纯亚临床甲减、正常组，对她们后代在出生后25~30个月时进行随访，MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23分[22]。进一步分析妊娠早期妇女TSH升高的程度与儿童智力发育的关系发现：TSH≥3.93mU/L（妊娠特异参考范围上限）妊娠妇女后代的智力发育评分（MDI）、运动发育评分（PDI）显著降低，而2.5mU/L
4.0mU/L，L-T4起始剂量根据TSH水平决定，低于150μg/天，每月检测TSH，调整L-T4剂量，5岁评估后代IQ，上述研究方案均较CATS有所改善，但是干预起始时间更晚可能与阴性结果有关[TSH研究]。综上所述，以上两项大型前瞻性研究均提示：亚临床甲减妇女妊娠12周之后起始L-T4治疗未能改善后代神经认知功能。而小规模的临床对照研究和动物研究表明，L-T4治疗的关键期可能在妊娠早期[Yu XH；Wang S]。也有报道妊娠期高甲状腺素血症会影响后代6岁时的IQ和脑灰质和皮层体积[Tim文章]。提示L-T4如过度治疗妊娠期亚临床甲减可能存在一定的风险。” 问题6：妊娠期亚临床甲状腺功能减退症应该治疗吗？一项RCT研究对63例妊娠9周TSH>2.5mU/L伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局[24]。另一项RCT研究对36名TSH<4.2mU/L伴TPOAb阳性的妊娠妇女，在妊娠早期给予L-T4的干预，早产和流产发生率减少。尽管亚临床甲减妊娠妇女L-T4干预研究有限，总的来说，亚临床甲减妊娠妇女可从治疗中获益，特别是合并有TPOAb阳性的妊娠妇女，使用L-T4可以降低其流产率。因此，亚临床甲减妊娠妇女（合并或不合并TPOAb阳性）可以进行L-T4治疗。建议所有TSH升高的妊娠妇女应该评估TPOAb水平，是否L-T4干预根据TSH升高程度和TPOAb水平而定。对于TSH介于2.5和参考范围上限之间、TPOAb阴性的妊娠妇女，如果既往有流产等不良妊娠结局，鉴于这部分妇女流产的发生风险有增加的倾向，而L-T4的干预风险较低，可以考虑给予这类妊娠妇女L-T4治疗。问题7：妊娠期亚临床甲减L-T4如何起始和调整？亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。根据中国妊娠妇女的前瞻性观察，妊娠8周之前诊断的亚临床甲减，TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH>8.0mU/L, L-T4的起始剂量75μg/天；TSH> 10mU/L, L-T4的起始剂量100μg/天。经过4-6周治疗，TSH可以下降并维持1.0 mU/L左右，而FT3、FT4、TT3和TT4的水平在正常范围（Yu XH）。以后根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。推荐3-2根据TSH水平、TPOAb是否阳性、以及既往是否有流产、早产史，选择不同的治疗方案。（推荐级别A）a) 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。（推荐级别B）b) TSH>妊娠特异性参考范围，无论TPOAb是否阳性，均推荐L-T4治疗。（推荐级别A）c) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特异性参考范围上限，伴TPOAb阳性，考虑L-T4治疗。 （推荐级别B）d) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特异性参考范围上限、TPOAb阴性，既往有流产、早产史，考虑L-T4治疗。 （推荐级别B）e) TSH在妊娠特异性参考范围、TPOAb阴性、既往没有流产、早产史，不推荐L-T4治疗。（推荐级别D）f) TSH< 2.5 mU/L且高于妊娠特异性参考范围下限， TPOAb阳性，不推荐L-T4治疗，需要监测TSH。（推荐级别B）推荐3-3：妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。（推荐级别A）问题8：妊娠期诊断的亚临床甲减产后L-T4如何应用？妊娠期诊断的亚临床甲减，并开始应用L-T4，无论是否伴有TPOAb阳性，均可在产后停用L-T4，同时在产后6周评估血清TSH水平。一项对65例在妊娠28周诊断的亚临床甲减（TSH >3 mIU/L）妇女产后进行平均4.9年的随访观察，发现49例妇女（75.4%）甲状腺功能恢复正常，16例妇女（24.6%）产后血清TSH 持续高水平（TSH>4.5 mIU/L），只有3例患者应用了L-T4治疗。TPOAb阳性的患者更易TSH升高或应用L-T4治疗。[JCEM研究]推荐3-4：妊娠期诊断的亚临床甲减，产后可以考虑停用L-T4，尤其是L-T4剂量每天≤50微克、TPOAb阴性的患者。如果停用L-T4治疗，应在产后6周评估血清TSH水平。（推荐级别B） 2020年04月29日2959
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