日光性皮炎

羟氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)与氯喹(chloroquine,CQ)同属于4-氨基喹啉类抗疟药，由两个芳香环构成。二者的区别在于氯喹中的一个乙基在羟基氯喹中被一个羟乙基所代替。自1894年奎宁首次被用于治疗红斑狼疮皮损，20世纪50年代，抗疟药开始广泛应用于治疗系统性红斑狼疮、风湿性疾病。后来人们发现HCQ还可以应用于皮肤科的许多疾病,其有效性、安全性也得到皮肤科医师的认同。一、药理作用1、免疫抑制：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，使巨噬细胞及其它抗原呈递细胞胞浆囊泡内的pH轻微升高，从而干扰细胞的各种生理功能，通过抑制免疫反应的各个途径包括影响自身抗原与域类MHC分子的结合和加工；减少各种细胞因子IL-2等的释放，抑制NK细胞活性；HCQ能使CD4+T细胞数量下降，抑制淋巴细胞的转化；干扰DNA功能，阻断DNA与抗DNA抗体的反应；抑制补体的活性等机制发挥免疫抑制作用。抑制自身免疫反应的同时，也不危害机体对外来细菌或病毒抗原的免疫反应。2、抗炎作用：HCQ能够稳定溶酶体，抑制酶的活性，继而抑制由此引起的炎症介质的激活，同时能抑制肥大细胞释放组胺，通过竞争机制也能拮抗组胺及乙酰胆碱等作用；抑制白细胞的趋化性，从而降低中性粒细胞的趋化和吞噬作用。3、紫外线的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，与黑色体结合形成复合物从而增加患者的UV耐受性，这种抗UV的保护作用不仅是滤光和遮光，还可以抑制UV诱发的炎症反应，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表达，增强对紫外线保护作用。4、影响卟啉代谢：羟氯喹能与卟啉形成水溶性较强的络合物，促使卟啉从胆汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血症、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮肤科的临床应用1、红斑狼疮：羟氯喹被推荐为红斑狼疮(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一线治疗用药，能缓解患者系统症状包括皮疹、关节疼痛和肿胀、疲倦、狼疮性脱发等临床症状，降低患者多器官损伤的发生、感染和血栓形成风险，改善患者心脏和肾脏的代谢状况。羟氯喹同样能通过降低血清低密度脂蛋白和提高肾功能，降低死亡率。孕期使用羟氯喹还可以降低新生儿红斑狼疮(neonatallupuserythematosus，NLE)的发病风险。有研究发现羟氯喹治疗对伴有吸烟的红斑狼疮患者的疗效差，可能原因与吸烟抑制羟氯喹活性有关，因此，建议更换其他抗疟药。2、皮肌炎：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，皮肌炎是一种主要累及横纹肌，伴有或不伴有多种皮肤损害，临床上以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征，可累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病。糖皮质激素是治疗无肿瘤皮肌炎的一线治疗药物，治疗反应无效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制剂或生物制剂治疗。羟氯喹可以减轻皮肌炎患者的皮疹症状。共识指出羟氯喹是以皮肤表现为主的青少年皮肌炎患者一线方案，羟氯喹和甲氨蝶呤是二线治疗方案，羟氯喹、甲氨蝶呤和激素为三线治疗方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一种特发性、获得性、急性间歇性发病的光敏性皮肤病。致病光谱个体差异较大，UVB及UVA甚至可见光均可致病。积极避光、系统或局部糖皮质激素和低剂量UVB是首选治疗方案。羟氯喹可以用于常规治疗方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好发于下唇红部位，皮疹特征为糜烂、结痂，与日光照射有关。使用羟氯喹治疗1～2周效果佳，为预防复发需服维持剂量4周，如果第2年病情复发，再次使用羟氯喹治疗仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一组以慢性光敏感为特征的病谱性疾病，包括持久性光反应、光敏感性湿疹、光敏性皮炎、光线性类网织细胞增生症。表现为光暴露部位出现皮炎湿疹样损害和(或)浸润性丘疹、斑块，偶呈红皮病。慢性光化性皮炎好发于中老年人，皮损持续3个月以上，反复发作，逐渐加重。羟氯喹400mg/d，持续6～8周，控制症状后剂量减半200mg/d，持续6～8周。6、环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿：环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿是皮肤科少见的肉芽肿性疾病，其发病与紫外线导致的光免疫反应有关。有研究显示羟氯喹治疗环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿3个月后斑块完全消退，但停药3个月后复发。羟氯喹400mg/d治疗对于局部类固醇治疗无反应的环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿患者，5个月后患者皮疹边缘突起的红斑消退并变平，随访6个月并未见复发。这些临床观察的病例均是个案报道，故羟氯喹对该病的治疗效果需大样本研究进一步观察。7、扁平苔藓：扁平苔藓治疗首选药物为糖皮质激素，亦有研究显示羟氯喹治疗扁平苔藓有良好的临床效果。使用羟氯喹治疗可以缓解毛发扁平苔藓的进展。2017年一项随机临床对照试验结果显示甲氨蝶呤和羟氯喹治疗毛发扁平苔藓均有效，但甲氨蝶呤在缓解瘙痒、红斑、滤泡周围鳞屑和毛囊角化的有效性更高。额叶性秃发被认为是毛发扁平苔藓的一种亚型。建议口服羟氯喹可以作为绝经前妇女一线治疗药物，绝经后妇女二线药物(一线药物为非那雄胺)。8、迟发性皮肤卟啉病：迟发性皮肤卟啉病是光敏性皮肤病，与铁代谢相关。低剂量羟氯喹可以通过减少紫外线诱发反应有效控制迟发性皮肤卟啉病的症状。羟氯喹的治疗剂量100～200mg/d口服，2次/周。症状控制后的停药指征是治疗周期至少持续1个月，而且血清中卟啉水平达到正常水平。9、网状红斑性黏蛋白沉积症：网状红斑性黏蛋白沉积症好发于中青年女性，临床特征为大片红斑或网状红斑，有浸润，有些患者表现为浸润明显的丘疹或斑块，多伴有光敏感。羟氯喹是网状红斑性黏蛋白沉积症一线治疗药物。10、斑秃：斑秃与遗传、自身免疫、精神异常、感染和内分泌失调等因素有关。羟氯喹治疗斑秃有效。Yun等报道了9例斑秃儿童患者，先前使用过多种治疗方法，包括局部外用米诺地尔溶液、局部外用皮质类固醇、系统应用皮质类固醇和准分子激光等治疗办法均无明显疗效，治疗方案改为羟氯喹，6个月后，5例患者斑秃症状得到明显改善，研究结果表明羟氯喹可作为治疗儿童斑秃的一种选择。11、慢性荨麻疹：慢性荨麻疹的发病与免疫有关。临床上一些慢性荨麻疹患者对H1抗组胺治疗剂量增加2～4倍后效果仍较差，联合羟氯喹治疗后可以有效控制症状。羟氯喹治疗慢性荨麻疹的作用机制尚未清楚，可能与稳定溶酶体和抑制前列腺素及炎症细胞因子的合成来限制瘙痒和风团的形成有关。12、结节病：结节病是一种非感染性肉芽肿，其可以影响肺、淋巴结和皮肤等多个器官系统。皮肤结节病的一线治疗方案为皮内注射或系统口服糖皮质激素，二线治疗方案是羟氯喹、四环素或甲氨蝶呤。羟氯喹治疗结节病的作用机制与稳定巨噬细胞、树突状细胞和淋巴细胞内的溶酶体有关。13、环状肉芽肿：环状肉芽肿常见于儿童和青年，主要表现为肤色或暗红色丘疹，群集性，环状排列。羟氯喹可以作为环状肉芽肿的三线治疗药物，主要联合光疗治疗泛发型环状肉芽肿。14、类脂质渐进性坏死：类脂质渐进性坏死是发生在真皮结缔组织的疾病，以小腿胫前的硬皮病样斑块为临床特征。50%以上类脂质渐进性坏死患者对羟氯喹治疗有效，越早治疗效果越好。15、脂膜炎：结节性红斑是脂膜炎最常见的临床表现。羟氯喹能有效治疗脂膜炎，特别是慢性脂膜炎患者。16、慢性溃疡性口炎：慢性溃疡性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一种罕见的皮肤黏膜疾病，多发生于黏膜表面，也可累及皮肤。CUS表现为慢性或复发性的顽固的口腔黏膜糜烂或溃疡性损害。在一般情况下，糖皮质激素或氨苯砜治疗CUS的效果不如羟氯喹。17、获得性免疫缺陷综合征：获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染导致的一种传染病，其致病机制迄今仍未完全阐释清楚。一项临床研究显示，接受cART患者服用羟氯喹以后，血浆LPS水平、CD4+T细胞活化水平以及IFN-α水平均明显降低，表明羟氯喹与cART联合使用对HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、药物治疗剂量羟氯喹最大剂量为6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)，或者400mg/d，1～2次/d给药，药物剂量越低视网膜病变风险越低。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至400mg/d。儿童推荐剂量应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)或400mg/d，甚至更小量。年龄＜6岁的儿童禁用，200mg片剂不适合用于体重＜35kg的儿童。每次服药应同时进食或饮用牛奶。羟氯喹具有累积作用，需要几周才能发挥它有益的作用，而轻微的不良反应可能发生相对较早。如果风湿性疾病治疗6个月没有改善，应终止治疗。四、孕妇和哺乳期妇女羟氯喹可通过胎盘，治疗剂量中的4-氨基喹啉与中枢神经系统损害有关，包括耳毒性(听觉和前庭毒性、先天性耳聋)、视网膜出血和视网膜色素沉着。所以，妊娠期妇女应避免应用羟氯喹，除非根据医生的评估潜在治疗益处大于潜在风险时方可应用。哺乳期妇女应慎用羟氯喹，因为在母乳中可分泌有少量的羟氯喹，并且已知婴儿对4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。没有证据显示结缔组织病孕妇患者服用羟氯喹会增加新生儿先天性缺陷、死胎、低体重或者胎儿视网膜病变。SLE患者产后3个月可能会导致病情加重，但这段时间内如果持续服用羟氯喹可减少抗Ro抗体阳性SLE患者病情加重风险，降低早产与新生儿先天性心脏传导阻滞的概率。因此，目前建议SLE或抗Ro抗体阳性皮肤型红斑狼疮患者有临床指征时持续服用羟氯喹。参考文献：1.邱洋洋,余红.羟氯喹在皮肤疾病中应用及安全性研究进展[J].医学综述,2019，25(19):3870-3874.2.陈鸿裕,刘晨美,曾抗等.羟氯喹在皮肤科应用的系统回顾[J].皮肤科学通报,2021,38(4):350-356.3.何黎,杨小燕.羟氯喹在皮肤科的应用[J].皮肤病与性病,2011,33(6):325-326.4.其他参考文献略。

1、为什么要防晒？虽然阳光可以促进人体新陈代谢，调节激素水平，让人感到舒适，增加维生素D合成，但太阳光里的紫外线会引起皮肤损伤。其中，中波紫外线UVB会导致皮肤晒伤，长波紫外线UVA会引起皮肤晒黑。日积月累的日晒会造成皮肤光老化，引起胶原变性，皮肤松弛，色斑出现。2、哪些场合需要防晒？外出游玩的时候、晴天肯定要做好防晒，尤其是去海边游玩，登山、滑雪等户外运动一定要做好防晒。 3、阴天、室内是否需要防晒？云层对阳光中UVA的阻挡有限，还会有云层增强效应，加强地表的紫外线强度，另外，紫外线还有一定的反射作用，这也是我们在海边以及雪山容易被晒伤的原因。所以，除非是云层很厚的阴天，一般在户外还是需要进行防晒。WHO推荐，当紫外线指数超过2，就需要防晒。月光下不用防晒。室内的日光灯、LED灯、手机屏幕、显示屏紫外线含量微不足道，无需防晒。但坐在窗边的人群，最好涂抹能阻挡UVA的防晒产品（PA+++），因为玻璃可以阻断UVB但不能阻断UVA。 4、防晒霜SPF/PA是什么意思？SPF全称是日光防护系数（sunprotectionfactor），是评价防晒化妆品防止皮肤发生日晒红斑的能力，可以理解为代表防UVB的能力，比如SPF15可以阻挡约93%的UVB，SPF30可以阻挡约97%的UVB而SPF50可阻挡约98%的UVB。一般在市区通勤，选用SPF30的防晒产品足矣。 亚洲厂家的防晒产品还有PA（protectiongradeofUVA）数值，指的是防UVA的能力，代表了延迟晒黑时间的倍数，比如PA+++表示可以延长晒黑时间8倍以上（因为白种人不会晒黑，所以一些欧美厂商产品无该数值）。 5、物理和化学防晒霜区别？化学防晒霜指的是含有可以吸收紫外线化学物质的防晒霜，比如含有甲氧基肉桂酸乙基己酯、奥克立林等。使用含有化学防晒剂的产品时，会在太阳照射后产生热感，这是因为化学防晒剂吸收紫外线后转化成为热量传播。所以化学防晒霜会有消耗，在日晒后需要进行一定的补涂。物理防晒霜则是以氧化锌、二氧化钛这类物质作为防晒剂的。物理防晒剂通过直接反射紫外线，避免其照射到皮肤上。化学防晒剂比较轻薄，肤感较好，但照射后需要补涂，有部分人群对这类防晒剂过敏。物理防晒霜不容易过敏，但会引起皮肤假白，肤感较差。现在很多防晒乳同时包含了化学防晒剂和物理防晒剂。市面上的防晒衣、防晒口罩等也有一定的防晒作用的，但一定要认准其紫外线系数UPF数值。只有UPF值>40，UVA透过率<5%的产品可以称为防紫外线照射产品。6、防晒霜怎么清洁，是否有卸妆的必要性？防晒霜不用刻意清洁，无需卸妆，因为即使有残留的话对皮肤也没有什么伤害。首先，一款正规产品肯定经过了化妆品检测，无需担心其含有有毒有害物质；另外，防晒霜白天在脸上待10几个小时，如果有害或者堵塞毛孔的话，早就堵塞了，跟是否清洁没有必然联系；最后，防晒霜待在皮肤的最表层，会随着皮肤代谢、油脂和汗液脱离人体。所以，防晒霜并不像很多人所想的必须洗的很干净，甚至需要卸妆来清洁。 7、敏感性皮肤如何选用防晒产品？敏感性肌肤的人群建议先遮盖防晒（打伞、戴帽子）或者选用不含有香精、成分简单的物理防晒剂，比如氧化锌或者二氧化钛，这类防晒产品虽然肤感厚重泛白，但不容易过敏。敏感性肌肤的人群用防晒后千万不要过度清洁，不易追求干爽洁净的肤感。在面部炎症急性发作期不推荐外用防晒霜。另外，如果一款产品用后比较适合的话，不易频繁更换其他防晒产品，使用护肤品也是这样的，不能太“渣”，毕竟外涂产品是用不出花来的。

雀斑、晒斑、老年斑（脂溢性角化）激光治疗后，需要立即进行冷敷，冷敷的方法可以参见我写的《激光治疗后冷敷方法》。冷敷的时候注意冰袋等不要用力在皮肤上摩擦，以免把痂皮擦掉。激光治疗后，做激光的部位一般三天到七天不能碰水，具体时间请遵循医生医嘱。这个期间在医院开的药物是可以使用的。过了这段时间就可以正常的洗脸护肤了。开始洗脸的时候不要用力搓，轻柔的清洗就可以了，上面的痂皮经过洗脸几次会逐渐脱落的。激光治疗雀斑、晒斑结痂都非常薄，有时候甚至看不到明显的结痂，不用过度担心会把痂皮扣掉。激光治疗后是需要注意防晒的，过度的日晒会加重激光以后的色素沉着，或者让雀斑、晒斑复发的更明显。激光治疗后和下次激光治疗前都是需要防晒的。雀斑、晒斑治疗后还是会复发，为了减少以后的复发，防晒是最重要的事情，防晒越严格，以后复发的越轻，来医院再次做激光的次数就越少。没有完全消退的一般间隔六个月后才能再次治疗治疗后，多数患者会有暂时性的色素沉着（返黑），一般这些情况下做好防晒返黑不用处理可以自行好转，也可以考虑使用一些淡化色素沉着的药物来改善色素沉着，加速色素沉着的消退。激光后可以正常进行饮食，酱油、巧克力等这些有颜色的食物也是可以正常吃喝的，不会造成治疗部位颜色加重。

夏天来了，小伙伴们最关注的问题：怎么样才能不晒黑呢？除了打伞、穿防晒衣、抹防晒霜，还有什么需要注意的呢？小编医生提醒集美们，注意光敏性食物哦！什么是光敏性食物呢？主要是指含有光敏性物质的食物或者药物，它们都含有光敏性物质（呋喃香豆素），食用后经过消化吸收，光敏性物质会进入皮肤，如果紫外线照射，就可能会出现晒黑和晒伤，严重时会导致日晒伤或日光性皮炎等日光相关疾病。那光敏性食物有哪些呢？常见蔬菜：芹菜、莴笋、香菜、茴香、韭菜、荠菜、芥菜、苋菜、灰菜等（太多记不住┭┮﹏┭┮，总结：味道重的食物）；常见水果：芒果、柠檬、菠萝、柑橘、无花果；光敏性海鲜：海螺、虾类、蟹类、蚌类；光敏性中药：补骨脂、白芷、荆芥、防风、沙参；光敏性西药：磺胺类、阿司匹林、水杨酸钠、四环素、扑尔敏、口服避孕药、雌激素、异维A酸。小伙伴们，适当避免过多食用光敏性食物或药物，有利于避免晒黑哦！