绒毛结节性滑膜炎

一、什么是色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）？色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PigmentedVillonodularSynovitis，PVNS）是一种罕见的滑膜增生性病变，通常表现为关节或腱鞘内的结节性增生。这种病变可以发生在任何关节，但最常见于膝关节，其次是髋关节、踝关节、肩关节和肘关节。PVNS分为局限型和弥漫型两种，其中局限型多见于手部，弥漫型多见于膝关节。二、病因PVNS的病因尚不完全明确，目前有以下几种假说：1.脂质代谢紊乱：可能与局部脂质代谢异常有关。2.创伤及出血：反复的关节内出血可能是PVNS的一个诱因。3.炎症：慢性炎症反应可能导致滑膜增生。4.肿瘤：部分研究表明，PVNS具有肿瘤性成分，与染色体1p13的易位突变有关，导致集落刺激因子1（CSF-1）过度表达。三、临床表现PVNS的症状通常逐渐出现，病程进展缓慢，可能经过数月或数年才被确诊。主要症状包括：1.关节肿胀：患处关节出现不规则肿胀，有时可触摸到大小不等的硬韧结节。2.疼痛：关节疼痛，尤其在活动或负重时加剧。3.关节活动受限：滑膜增生导致关节活动度减少，造成关节僵硬感。4.关节卡锁：关节可能出现卡锁现象，难以自由移动，常伴急性疼痛。5.关节不稳：患者可能感到关节松弛。四、诊断确诊PVNS通常需要综合运用多种诊断方法：1.临床症状：根据患者的症状和体征进行初步诊断。2.影像学检查：-X线：可显示关节周围软组织肿胀、关节间隙模糊及骨质增生或吸收。-CT扫描：对于侵蚀性骨缺损的显示更明显。-MRI：是诊断PVNS的重要手段，可清晰显示滑膜中的含铁血黄素沉积。3.关节液检查：关节穿刺可抽出血性或咖啡色液体，具有诊断价值。4.病理检查：最终确诊依赖于病理检查，可见多核巨细胞、含铁血黄素巨噬细胞等。五、治疗PVNS的治疗目标是缓解症状、恢复关节功能并防止复发。主要治疗方法包括：1.手术治疗：-关节镜手术：对于早期病变，关节镜手术是首选治疗方法，可清除异常增生的滑膜组织。-开放手术：对于弥漫性病变或关节镜手术难以彻底清除的情况，可能需要开放手术。2.药物治疗：PVNS对药物治疗不太敏感，但在术前或术后的辅助治疗中，有时会考虑应用药物。3.靶向治疗：正在研究小分子和单克隆抗体靶向治疗作为PVNS的新治疗方法。4.放疗：对于不能进行手术的患者或病变难以完全切除的情况，放疗可以作为一种辅助治疗。5.关节置换术：对于病变过于严重、关节功能明显受损的患者，可能需要进行关节置换术。六、预后与复发大多数患者在接受适当治疗后，PVNS的症状会有所缓解，关节功能得以恢复。然而，PVNS有一定的复发率，尤其是弥漫性病变，术后复发率可达20%-50%。因此，术后的定期随访非常重要，以便及时发现并处理复发情况。七、结语色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种罕见但具有局部侵袭性的疾病，虽然其病因尚不完全明确，但通过早期诊断和综合治疗，大多数患者可以获得良好的预后。如果您或家人有类似症状，建议及时就医，获取专业的诊断和治疗建议。希望这篇文章能帮助您更好地了解色素沉着绒毛结节性滑膜炎，如有疑问或需要进一步咨询，请随时联系专业医生。

膝关节弥漫性滑膜炎，尤其是色素沉着绒毛结节性滑膜炎，一直是令患者痛苦、医生棘手的难题。这种疾病会导致滑膜增生，引起膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，严重影响患者的生活质量。传统的治疗方法中，微创关节镜下清理术是一种常见的选择。然而，由于膝关节后侧存在重要的神经血管，这使得许多医生在手术时不敢采取后侧入路，从而导致后侧增生的滑膜无法得到有效清理，治疗效果大打折扣。我们采用了五个入路的方式来进行滑膜清理。前内入路、前外入路以及髌上外侧入路，能够有效地清理前侧的滑膜；而后内入路和后外入路，则为后侧滑膜的清理提供了安全可靠的途径。通过这五个精心设计的入路，我们能够全面、彻底地清理增生的滑膜，不再受到后侧神经血管的限制。这一突破不仅提高了治疗的效果，更让患者能够更快地恢复健康，重新拥有灵活自如的膝关节。我们深知，每一位患者都渴望摆脱病痛的折磨，重新回归正常的生活。因此，我们不断探索、创新，致力于为患者提供更优质、更有效的治疗方案。对于膝关节弥漫性滑膜炎，尤其是色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者来说，这是一种非常有效且比较彻底的治疗方案。相信在我们的努力下，越来越多的患者将告别病痛，迎来充满活力与健康的未来。

膝关节养护科普系列-膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，“市六-临港”紧密型健康联合体支持，项目编号JKLHT002。袁锋主任门诊时间：六院临港院区:周二下午特需门诊2楼8号间周三上午专家门诊2楼9号间六院徐汇院区:国家骨科医学中心8号楼周三下午特需门诊3楼3号间周五全天专家门诊2楼13号间首选公众号预约:上海市第六人民医院互联网医院上海市第六人民医院东院微官网备注：如遇满号可在门诊日上午8点或下午1点诊室门口排队找助理加号（号源有限请尽早）徐汇院区：宜山路600号临港院区：环湖西三路222号温馨提示：就诊请提前关注公众号出诊时间

肩关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，相对发病率比膝关节要少的多，最近连续做了好几例，这位患者是一位医务工作者的家属，肩关节长期疼痛一直保守治疗无效，做了磁共振，发现是肩袖巨大不可不可修复性撕裂，肩关节充满了积液以及增生的滑膜。

彻底切除病变关节滑膜，刮除骨病灶并可行骨移植。也可以在关节镜下清理。术后关节活动多数受影响，此病易复发，复发率在40%～50%，复发可再次手术切除病灶，对无法彻底切除者，可辅以大剂量放疗。骨质破坏严重者可考虑行关节成形术。个别病例可能恶变。

【影像学表现】早期、中期的PVNS患者，X线表现多无特异性。晚期X线下可表现为骨侵蚀，软骨下骨囊肿等。X线的早期诊断意义较低。CT对腱鞘巨细胞瘤病变有早期诊断价值，尤其是骨质侵蚀破坏的范围与细节优于X线检查。CT检查也能显示关节积液、滑膜增厚和滑膜结节突起等，但对于软组织检查弱于MRI检查。MRI表现：由于此病含有多量含铁血黄素沉着，被吞噬细胞吞噬后，在细胞内产生T1弛豫时间增强效应，含量较高时，在T1和T2加权图像上均为低信号，这是本病在MRI上的特征性表现。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎多数为中青年患病，67%在10～49岁，平均发病年龄为41岁。男性较多见。本症好发于膝关节，其次为髋、肘、踝、肩等关节，亦可见于手足小关节。多数为单关节发病，极少多关节受累。PVNS通常起病隐匿，进展缓慢，临床表现缺乏特异性。因滑膜增生与大量积液，反复陈旧性出血，患侧膝关节可出现肿胀（86%）、关节活动受限（64%）、关节僵硬（73%）、关节疼痛（82%）、以及关节不稳（64%）。关节液为血性液体，量较多，抽吸后症状可有缓解。体检时可发现浮髌试验（+），关节活动受限，髌上囊或腘窝可触及肿块，PVNS具有局部侵袭性，可出现骨质侵蚀、全滑膜病变等引起关节完全破坏，并具有明显的复发倾向，甚至出现远处转移（常见部位如肺）与发生恶变。

概述•色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)或腱鞘滑膜巨细胞瘤(TGCT)为同一类疾病的不同命名。以往认为其发病机理主要是慢性炎性反应增生，故命名为PVNS；目前确定为滑膜肿瘤。•TGCT/PVNS是一种局部侵袭性但通常良性的肿瘤，影响关节、腱鞘和囊。患者通常会出现疼痛、肿胀、僵硬和受影响关节活动范围受限的症状。•2013年，世界卫生组织(WHO)将TGCT分为局限型和弥漫型，局限型TGCT包括结节性腱鞘炎和GCTTS，弥漫型TGCT包含PVNS和DTGCT。•DTGCT患者比局限型TGCT更年轻，女性比男性多。•DTGCT标化发病率4例/百万；局限型TGCT10例/百万•手术是主要治疗手段，但复发率高，局限型术后复发率＜10%，弥漫性或复发性疾病患者的复发率高达50%。主要缩略语PVNS：Pigmentedvillonodularsynovitis色素沉着绒毛结节性滑膜炎•DPVNS：弥漫型PVNS•LPVNS：局限型PVNS•TGCT：tenosynovialgiantcelltumor腱鞘滑膜巨细胞瘤•DTGCT：diffusetypegiantcelltumors弥漫型巨细胞瘤•GCTTS：giantcelltumoroftendonsheath腱鞘巨细胞瘤发病机制•TGCT的特征是滑膜增殖和肿瘤的发展，主要由具有破骨细胞样表型的多核巨细胞、巨噬细胞、组织细胞和其他炎症细胞。大多数TGCT存在过度表达集落刺激因子1（CSF-1）的肿瘤克隆，通常是因为1号染色体（1p13）易位突变影响CSF1基因。临床表现•主要症状：关节肿胀、疼痛、活动受限，包块型/浸润性单关节为主，最常累及膝＞髋＞踝＞肩和肘关节•MRI：局限型为边界清晰的软组织肿块，弥漫性为弥漫浸润性病灶。在T2像上多数表现为混杂的高低不等的信号，其中的低信号成分为肿瘤内出血形成的含铁血黄素沉着。•不经治疗，可导致关节破坏，功能受限，最终需要关节置换。•术后复发风险：LPVNS（＜10%）；DPVNS19%-50%治疗方法手术：1.开放性滑膜切除术（OP）2.关节镜滑膜切除术3.开放联合关节镜滑膜切除术4.人工关节置换放疗：1.术后辅助2.姑息放疗3.关节内放射性核素注射药物：靶向CSF-1。•伊马替尼：多靶点酪氨酸激酶，也抑制CSF1R；•尼罗替尼；•Pexidartinib培昔达替尼：CSF1/CSF1R轴特异性和高效抑制剂；•emactuzumab。目前药物疗效有限。目前药物疗效有限其他：PD-L1高表达：免疫治疗有希望但有待进一步研究。•2019年文献：复旦大学肿瘤2012年至2017年间诊断为腱鞘巨细胞瘤的40例患者，进行PD-L1检测，阳性表达占52.5%，证明PD-L1在CSF1激活的TGCT中呈高度阳性，对于PD-L1在单核细胞、多核细胞或泡沫细胞上表达PD-L1的疾病，使用抗PD-L1药物治疗可能是一种有价值的治疗选择。•2022年文献：在2018年至2020年期间，20名在斯坦布尔Medeniyet大学教授SuleymanYalcinCityHospital的骨科肿瘤诊所就诊术后病理诊断为TGCTs的患者。75%PD-L1表达，其中PD-L1表达阳性的单核细胞、多核细胞和泡沫细胞分别为20%、70%和30%。2015年Meta分析：•由于此病罕见，只有回顾性资料，数据差异较大。•MollonB等对35项英文观察性研究(1981年-2012年)进行meta分析，共630例，448例弥漫型，182例局部型，术后137例复发(21.8%)。低质量证据结果：对于DPVNS(弥漫型)，开放性滑膜切除术、开放性和关节镜联合滑膜切除术复发率低于单纯关节镜手术；围手术期放疗降低了DPVNS的复发率；LPVNS(局限型)的复发率与手术方法无关。•总复发率为21.7%(137/630)，LPVNS组为7.1%(13/182)，DPVNS组为27.7%(124/448)(表I)。中等质量的证据表明，DPVNS的复发几率比LPVNS高9.06倍(95%CI4.34至18.90;p＜0.001)。使用联合手术方法的滑膜切除术报告的复发率最低(13.5%;37例中的5例)，其次是开放性滑膜切除术(20.1%，71/354)和关节镜滑膜切除术(25.9%;62/239)。•DVPNS+围手术期放疗组的总复发率为12.0%（166例中的20例），DPVNS/无放疗或延迟放疗组的总复发率为36.9%（282例中的104例）；单纯关节镜滑膜切除术的患者不加放疗复发率51.0%，加上放疗降至10%。2018年德国慕尼黑单中心回顾：•1996年到2014年，对105名患者进行了122次手术，均接受开放性滑膜切除术。弥漫型66例（54%）。外照射仅2例，核素关节腔内注入治疗27例（185MBq（5mCi）90Y胶体）。•中位随访时间为71个月（范围：13-238）时，22例（18%）病变在中位18个月内复发，前3年为＞90%。•细致的手术切除可将色素性绒毛结节性滑膜炎的局部复发率降至10%以下。2018年北大三院运动医学研究所报告：•2004年至2015年期间，治疗31例踝关节PVNS，包括5例局部PVNS和26例弥漫性PVNS病例。中位年龄为35岁（范围18-63岁）。5例局部PVNS病例行部分滑膜切除术（I组）；10例弥漫性PVNS例仅限于关节内滑膜接受关节镜全面滑膜切除术（II组）；弥漫性PVNS扩散至关节外腱鞘的16例行关节镜和开放性滑膜联合切除术（III组）。II组和III组提供辅助放疗。•随访27例患者，中位时间为54个月（范围15-108）。3组AOFAS平均评分由术前75分（三组）提高到术后100分（I组）、97分（II组）和90分（III组）。I组和II组的良好至优秀结果率为100%，III组为73.3%。仅在III组中，有5例复发(5/16,31.3%)。•踝关节弥漫性PVNS可通过滑膜切除术和辅助放疗成功治疗。局部PVNS不需要放疗。关节外受累的PVNS患者的复发率更高。2021年台湾高雄单中心回顾•1995年1月至2017年12月，共发现24例膝关节弥漫性PVNS患者，其中19例接受开放性滑膜切除术（OP），5例接受关节镜手术。•14例患者术后辅助放疗，中位剂量为35Gy（范围20-40Gy）•中位随访6年后，有10例病例出现复发。开放手术+RT组的复发率显著低于单纯开放手术组（8.3%vs57.1%，P=0.038），关节功能评分（WOMAC评分）无差异。无手术伤口破裂或深部伤口感染、无2级以上的长期皮肤反应、无软组织水肿。•结论：对于膝关节弥漫性PVNS患者，开放手术后加用中等剂量辅助放疗可提供出色的局部控制，同时保持良好的关节功能，且治疗相关发病率有限。•（该回顾发现40例PVNS，7例局限型，9例膝关节外DPVNS）2022年斯坦福大学•2003-2019年接受放疗的30例TGCT患者，平均随访82个月（范围3-211）。24例接受术后放疗（80%）没有进一步复发。•所有30例患者通过放疗挽救治疗实现了局部控制（100%）。最常见的部位是膝关节（n=22，73%），其次是脚踝（n=5，16%）和手（n=3，10%）。•7例患者（24%）为初诊，23例（76%）为术后复发。放疗前平均有2.6次外科手术。18/30例术后患者（67%）通过影像学显示残留。•DT36Gy，1.8Gy-2.5Gy/次，4周。Themedianradiotherapydosedeliveredwas36Gy(range,34-36Gy)in1.8-2.5Gy/fractionsover4weeks。耐受良好，没有辐射相关性恶性肿瘤发生。•结论：在弥漫性或复发性TGCT患者中，术后外照射放疗提供了良好的局部控制和良好的功能状态，与治疗相关的并发症最少。术后放疗是一种耐受性良好的无创治疗，应考虑在最大程度的细胞减灭切除术后进行，以防止疾病进展和复发。•德卡瓦略等报告了14名DPVNS患者，接受部分关节镜滑膜切除术联合前开放滑膜切除术，然后辅助放疗（2000cGy）。未观察到重大术后并发症或放疗相关副作用的病例。未发现关节病进展。仅观察到1例患者（12.5%）复发，平均随访期为8.6年。•布兰科等描述了22例膝关节DPVNS患者接受关节镜滑膜切除术联合术后外部放疗（总剂量为2600cGy）。复发率为13.62%，复发患者接受了第二次外科手术。•乌斯季诺娃等报告24名DPVNS患者，由于病变滑膜组织在手术过程中尚未完全切除，因此予以放射（分两种剂量，一种1.2-1.5cGy×5次，一种局灶剂量16-20cGy）。随访期（6个月至6年）未观察到复发，87.5%的患者实现了职业康复。•奥沙利文等.报告了14例接受辅助放疗的关节内和关节外病变患者的病例。•这些作者的结论是，在切除DPVNS后，使用适度的外部辐射在预防复发，避免晚期病例截肢和保留肢体功能方面非常有效。靶区：包全术前MRI受累范围+完整滑膜腔。靶区不复杂，重点参考术前、术后磁共振等影像。剂量：膝关节耐受量50Gy，不会出现明显不良反应。目前中等剂量20-30-40Gy非常安全。推荐30Gy（2Gy/15F/3周），术后MR残留灶可同步加量。2010年报道德国41例，30-36Gy等效＞36Gy2012年报道韩国23例，20Gy等效32Gy-34Gy2022年报道北京协和18例，20Gy1例、30-36Gy11例、40Gy6例，4年局控83%（3例复发）术后辅助放疗靶区色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)或腱鞘巨细胞瘤(TGCT)为同一类疾病的不同命名。目前认为属于良性肿瘤，与CSF-1基因易位突变（1p13）相关。弥漫型PVNS单纯手术极易复发，特别是关节镜术后，复发率高达50%以上。恶变罕见，反复手术复发后恶变有个案报告。首选治疗手段为手术，术后放疗可显著降低局部复发率。术后辅助放疗：DT30Gy/2Gy/15F/3w；R2可局部加量。放疗安全性极高。针对CSF-1R的靶向药已经进入临床试验。PD-L1高表达，未来可能有免疫检查点治疗的希望。附：膝关节滑囊解剖图（引自：Grant解剖学图谱12thEdition、临床应用解剖学(第4版）[加]莫尔[美]达利.李云庆主译）

【欧阳元明】上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。擅长治疗：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。