软腭瘫痪

原创 张剑伟华东医院  吞咽是一种复杂的反射性动作，它使食团从口腔进入胃。根据食团在吞咽时所经过的部位，可将吞咽过程分为三期：口腔期：食物由口腔到咽；开始时舌尖上举及硬腭，下颌舌骨肌收缩把食团推向软腭后方而至咽部。咽期：食物由咽到食管上端；咽期是通过一系列反射动作而实现的。食团刺激软腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收缩，软腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻咽部；吞咽时呼吸暂停0.3-1s，会厌反转，双侧声带闭合，杓会厌肌收缩，会厌拉向后下关闭喉口，食道上括约肌开放，食团就从咽被挤入食管。食管期：食管蠕动食物下行至胃。也有学者在口腔期前加入口腔前期和口腔准备期而将吞咽分为五期。 吞咽障碍(dysphagia)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。临床表现 吞咽障碍的危害 评估吞咽障碍的金标准视频透视吞咽检查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)：该方法适应于有可疑吞咽障碍的患者，舌根推送、软腭上抬、吞咽启动、喉上抬、会厌反转、咽部残留、误吸及食道功能等问题需要VFSS观察，VFSS可以观察到口腔期、咽期、食管期状况；检查过程中专业人员可以指导患者在不同姿势下(尤其是改变头部的位置)进食以观察何种姿势更适合患者，如发现吞咽障碍则采用针对性的干预措施并观察其干预效果。但是存在如下缺点： 纤维内镜吞咽功能检查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing,FEES)：自从1988年由Langmore等[1]首先提出,FEES检查已成为吞咽障碍临床和研究工作中的重要方法；中国大连研究团队[2]对525例急性脑卒中患者进行FEES，结果发现378例误吸（139例为隐性误吸），检出率比吞水试验更高。其中咽喉占位性病变4.95%，咽喉敏感性减弱或消失75.23%；吞咽启动延迟52.38%；误吸41.90%，隐性误吸27.43%。FEES可以直接观察误吸和或误吸迹象，具有较高的准确性和临床指导意义； 是视频透视吞咽检查的一个很好补充；电子喉镜可以很好地检测出喉部及下咽部、舌根等隐匿部位肿瘤导致的吞咽障碍。优点：可多次重复评估各种吞咽策略的效果；可以将内窥镜所见内容录制后可反复观看详细分析；能更好地反映咽喉部解剖结构及分泌物积聚情况；无X线辐射；可床边检查；能反映咽喉粘膜感觉功能。操作方法：操作前单纯行鼻腔进行表面麻醉，避免口咽及喉咽部麻醉，防止麻醉后敏感性下降影响功能评估。门诊患者坐直；卧床病人在床边检查床头升高到45度或更高。使用电子喉镜，镜头置于鼻咽部（位置1），可以充分观察腭咽口。要求患者干咽，以便在吞咽过程中评估腭咽闭合能力。镜尖向下进入口咽（位置2）。下咽的唾液量是咽收缩能力的一般指标。注意咽部的一般表现和会厌的位置。将喉镜移到会厌后面的一点，在那里可以清楚地看到喉部结构的总体外观（位置3）。要求患者干咽、屏气、咳嗽和发声，以评估声带内收的充分性。 吞咽障碍评估观察指标吞咽前咽渗漏(prematureleakage) 指吞咽动作启动前1S以上,食物提前渗漏至咽部 ；咽潴留(pharyngealpooling) 指吞咽后食物滞留、积聚于会厌谷或梨状窝;喉渗入(laryngealpenetration) 指吞咽时食物进入喉腔但未超过声带;误吸 (trachealaspiration) 指食物进入声带以下;隐性误吸(silentaspiration)指食物进入气管后无呛咳。进食前观察要点：电子喉镜可直接观察患者在呼吸、屏气、咳嗽、发音和吞咽过程中的咽和喉结构功能；吸除分泌物并转动视频电子喉镜头端；要求患者进行呼气并发出“一”音。仔细观察喉部情况、唾液潴留以及是否有唾液渗漏到喉部。然后让患者吞咽，以观察吞咽开始、咳嗽和鼻咽闭合的速度。敏感性测试：轻轻探测舌根、咽壁、会厌喉部表面、杓会厌褶皱、杓状软骨和/或声带，以确定灵敏度。观察患者是否有咳嗽、恶心和其他反射，并评估是否存在感觉减弱或丧失。如果感觉减弱或丧失往往是误吸或者隐性误吸的重要原因。进食时观察要点：内镜置于鼻腔观察吞咽时有无鼻咽反流。将内镜头端置于软腭和会厌之间可观察到整个舌根和喉咽腔，吞咽前有无吞咽前咽渗漏；吞咽时咽肌是否有效收缩；会厌谷、 梨状窝染色物潴留情况；有无喉渗入、误吸和隐性误吸；有潴留患者嘱其连续吞咽 3次，观察清除情况。电子喉镜（软式喉内镜）操作系统： 口咽吞咽障碍流行病学WirthR等[3]提到口咽吞咽障碍非常普遍，它影响13%的65岁及以上人口和51%的住院老人；患有神经系统疾病的老年患者的口咽吞咽障碍患病率最高，并且随着年龄和虚弱程度的增加而增加；ClavéP等[4]发现口咽吞咽困难在被诊断为患有神经系统疾病的老年人中更为常见（80%的阿尔茨海默病和60%的帕金森病）；MartinoRetal [5]报道中风患者吞咽困难患病率为37%至78%；口咽吞咽障碍现状尽管口咽吞咽障碍会导致危及生命的并发症，但通常没有被发现、探索和治疗；口咽吞咽障碍是一个主要的、但在很大程度上未被认识到的健康问题[6]。鉴于吞咽困难在老年人中更为普遍，而且其后果也很多，吞咽困难现在被认为是一种影响患者独立性和生活质量的老年综合征[7]。口咽吞咽障碍常见疾病口腔咽喉炎症、肿瘤外伤等器质性疾病导致的吞咽障碍；脑卒中、帕金森病、运动性神经元病等神经源性功能性吞咽障碍；老年人神经功能退化及肌肉功能的下降等。导致吞咽障碍的常见肿瘤： 吞咽障碍咽喉表现： 对于一些患者尤其是老年患者，如果他有吞咽不适、进食梗噎，频繁清嗓、进食呛咳、反复不明原因肺部感染、发热、流涎，需要注意是否存在吞咽障碍，电子喉镜是一项操作简单、安全、直观的检查方式，可以很好评估咽喉占位性病变的同时，也可以很好评估其吞咽功能，对于一些反复肺部感染的患者，可以通过评估其功能来决定是否需要行鼻饲或是胃造瘘，通过治疗后也可以确定拔除鼻饲时机；对于喉癌患者术前评估其吞咽功能对手术方案的选择起到很好地指导作用