软骨瘤

骨软骨瘤病与内生软骨瘤病简介临床上，在所有的良性软骨系统肿瘤中，以骨软骨瘤和内生软骨瘤最为常见。骨软骨瘤和内生软骨瘤多为单发，一旦发病部位达到两处及以上，即可相应诊断为骨软骨瘤病和内生软骨瘤病。这是两种罕见但重要的骨骼疾病，对病人的生活质量和健康状态有着显著的影响，往往在儿童及青少年时期由于骨骼畸形及生长障碍就医而被诊断。成年后，由于关节对位不良，常常导致关节疼痛和退行性变。更为重要的是，尽管两者为良性病变，但均具有恶变为软骨肉瘤的风险。因此，本文将重点介绍这两类疾病的病因、症状、主要治疗方法，以及预防疾病恶变需要注意些什么，供大家学习交流。一、骨软骨瘤病骨软骨瘤病（多发骨软骨瘤），又被称为遗传性多发性外生骨疣（MultipleHereditaryExostoses,MHE），是一种常染色体显性遗传病。它主要表现为多个外生骨疣（即骨软骨瘤）在骨骼表面背向关节生长，这些外生骨疣可以在全身各处出现，但尤其常见于长骨的干骺端，如股骨、胫骨和肱骨，也常见于中轴骨，如骨盆、肩胛骨和脊柱。1.遗传特点骨软骨瘤病的发生与EXT1或EXT2基因的突变有关，约70-94%的多发骨软骨瘤病患者存在EXT1/2胚系突变。EXT1基因在染色体8q24区域，EXT2基因位点在11p11-13，骨软骨瘤病以EXT1突变更为常见。EXT基因编码的蛋白质Exostosin参与了细胞表面的分子信号传导，包括对多种生长因子的组织分布及生物有效性的调节。当EXT1或EXT2基因突变时，会影响软骨细胞的信号传导，导致软骨细胞过度增殖和骨骼发育异常。骨软骨瘤病作为显性遗传病，意味着只要父母中有一方携带这种突变基因，子女就有同等几率患病。两个显著的特点为，（一）、男性患者由于青春期长，生长板闭合较晚，因此一般男性畸形程度较女性重。（二）、EXT1基因突变的患者表型特征更突出，无论男女，身体骨软骨瘤的数量、肢体的短缩程度、身材矮小程度和中轴骨受累的几率都比EXT2基因突变更为明显（p<0.0005）（JBoneJointSurgAm,2011;ClinOrthopRelatedRes,2015）。2.临床表现骨软骨瘤病通常在儿童时期发病，随着骨骼的生长，外生骨疣的数量和大小会逐渐增加。患者主要症状包括：1）骨骼畸形和身材矮小：骨软骨瘤会导致骨骼生长异常和畸形，从而影响身高。2）疼痛和功能障碍：骨软骨瘤可能会压迫周围的肌肉、肌腱、神经和血管，导致疼痛和功能障碍。3）关节活动受限：骨软骨瘤会影响关节活动，导致关节活动受限。4）恶变风险：虽然骨软骨瘤病是良性疾病，但仍有恶变为软骨肉瘤的风险，这种恶变通常发生在成年患者身上，恶变率为5%左右。意大利Rizzoli研究中心研究了多发性骨软骨瘤的基因型-表型的相关性，调查了529名患者，将患者分为轻、中和重三型（如下表），26例恶变患者多发骨软骨瘤的诊断年龄平均为7.6岁，恶变诊断年龄平均为28.6岁。恶变为软骨肉瘤的部位最多见于骨盆和肩胛骨，但未发现恶变的风险与性别、畸形程度、骨软骨瘤的数量以及EXT1/2突变显著相关（JBoneJointSurgAm,2011）。3、临床分型临床上按照患者表型特征分为轻（I型），中（II型）和重（III型）三型。529患者中1/4为重型，其他3/4为轻中型（轻/中型约1:1）。（来自JBoneJointSurgAm,2011）典型病例男性，29岁，自幼诊断为多发骨软骨瘤，因骨盆部位包块入院，术前检查怀疑骨盆骨软骨瘤恶变，手术行肿瘤切除，保留髋关节后柱，股骨头髋臼重建，假体置换，术后病理确诊软骨肉瘤I级，现为术后10年，肿瘤未复发，功能良好。随访10年行走视频二、内生软骨瘤病内生软骨瘤病（多发内生软骨瘤，Enchondromatosis）是一种非遗传性基因突变导致的疾病，主要特征为骨内多处出现内生软骨瘤。这些软骨瘤通常是良性的，但在某些情况下可以恶变为软骨肉瘤。Ollier病和Maffucci综合征是内生软骨瘤病最常见的两种类型。Ollier病：以多发性内生软骨瘤为特征，通常累及长骨和扁平骨，如股骨、胫骨、骨盆等。患者可能在儿童时期就表现出症状，随着骨骼成熟，软骨瘤的数量和大小可能会增加。Ollier病患者除了骨骼畸形外，还可能面临骨折和疼痛的风险。Maffucci综合征：即软骨营养障碍-血管瘤综合征，是一种更为罕见的内生软骨瘤病，其特点是多发性内生软骨瘤与多发性软组织血管瘤同时存在。血管瘤通常位于上肢，如手部和前臂，但也可能出现在下肢和躯干。Maffucci综合征患者除了骨骼畸形外，还可能面临血管瘤破裂出血和内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤的风险。女性，63岁，Maffucci综合征，骨盆及股骨近远端受累，股骨畸形。左侧骨盆内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤。1.遗传特点内生软骨瘤病的病因尚未完全明确，但研究表明，非遗传性基因突变起着重要作用。IDH1基因位于染色体2q33.3，IDH2基因在15q26.1，IDH基因编码一种酶称为异柠檬酸脱氢酶，这种酶在细胞内催化异柠檬酸转化为α-酮戊二酸。IDH1/2突变见于81%Ollier病和77%Maffucci综合征患者。IDH1突变常见的类型是在IDH1基因的第132位氨基酸发生突变，替换了精氨酸（arginine，R）为组氨酸（histidine，H），因此被称为R132H突变。IDH2基因突变发生在第四外显子的R140和R172。IDH1/2突变导致酶活性的异常改变，使其催化产物从α-酮戊二酸转变为2-羟戊二酸（2-hydroxyglutarate，2-HG），细胞内促癌代谢产物2-HG异常积累，影响骨骼发育，导致内生软骨瘤的形成。需要强调的是，内生软骨瘤病并非遗传性疾病，因此患者的家族成员通常不会患病。2.临床表现内生软骨瘤病早期通常不伴明显症状，随着骨骼的生长，内生软骨瘤的数量和大小也会逐渐增加。患者可能出现骨骼畸形、关节活动受限等症状。在严重病例中，软骨瘤可能累及整个骨骼系统，导致严重的残疾。此外，与骨软骨瘤病类似，内生软骨瘤病也存在恶变为软骨肉瘤的风险。恶变率因病情严重程度而异，但总体上高于骨软骨瘤病，其中在Maffucci综合征患者中，恶变率甚至高达50%以上。因此，内生软骨瘤病患者同样需要定期复查。三、治疗方法与管理策略目前，对于骨软骨瘤病和内生软骨瘤病尚无有效的药物治疗方法。对于无症状或症状轻微的患者，通常无需治疗，只需定期随访观察。然而，当骨疣或内生软骨瘤压迫周围组织、引起疼痛或关节活动受限时，手术治疗是可供选择的手段，手术方法包括切除骨疣、矫正畸形等。对于成年患者和恶变风险较高的患者，定期复查尤为重要。通过X线、CT和MRI等影像学检查手段，可以及时发现并处理恶变病灶。四、骨软骨瘤病和内生软骨瘤病的异同五、总结与展望因此回到本文的标题上，骨软骨瘤病是遗传性疾病，而内生软骨瘤病是非遗传性疾病。二者均是罕见的骨骼疾病，虽然它们是良性的，但仍有恶变为软骨肉瘤的风险。定期随访和及时治疗可以帮助预防恶性变，改善患者的预后。

该患者男性，36岁。右髁突软骨瘤20余年继发偏颌畸形伴凹面畸形，于2023年11月经行上颌骨LefotI型截骨+双侧下颌ssro+口内入路右侧关节软骨瘤切除。术前右侧升支过长，切除肿瘤上抬过程中，解剖游离了下颌角神经，切除多余的下颌缘。为保留下颌升支部分血供，保留了大部分下颌角及肌肉附着。建议患者保持现有咬合关系，但术后3月进行常规正畸。待一年稳定之后，拆钛钉钛板时，可进行轮廓精细调整，面形会进一步改善。

滑膜软骨瘤病（SC）又称滑膜骨软骨瘤病、滑膜软骨化生等，是一种多发生在关节腔内，以关节滑膜、肌腱腱鞘滑膜及滑囊内形成多个软骨结节为特点的罕见良性病变。恶变为滑膜软骨肉瘤的概率为1%~5%。【病因】本病病因尚不清楚。1、本病系起源于关节滑膜，是滑膜下结缔组织化生的结果。2、是滑膜长期受慢性创伤或炎症刺激，反应性增生所致。3、是间充质细胞在分化成滑膜或软骨过程中，一部分细胞受阻，日后发育成本病有关。【病理】1.大体所见肉眼见滑膜有不同程度增厚、充血，在薄的被覆层下有很多大小不等的软骨结节。这些软骨的质地较坚实，属透明软骨。切面呈白色有沙捻感，成熟的软骨结节可自滑膜脱落后进入关节腔，形成游离体，数量可多达上百个，体积大约为直径1～2cm。根据病理将本病分为三期：①活动性滑膜病变；②过渡性滑膜病变合并滑膜软骨瘤及游离体；③滑膜病变静止形成多数游离体。2.镜下所见镜下见滑膜结缔组织有软骨化生，有时可见成片的成纤维细胞肿大向软骨细胞过渡，开始形成软骨。生长的软骨结节周围有纤维囊包裹。软骨结节均由成熟的透明软骨为主要成分。

女，66岁，因右侧膝关节疼痛就诊，摄片检查见右股骨远端有类似“爆米花”样的异常信号。如图：影像表现：平片所见股骨下段髓腔内可见爆米花样高密度灶，边缘清楚。MRI示病灶T1呈低信号，T2呈不均匀高信号，符合软骨小叶信号。诊断意见：考虑右股骨内生软骨瘤。内生软骨瘤内生软骨瘤是软骨瘤的一种分类，占良性肿瘤13.9%。常见于10~30岁青年人，多发于手足短管状骨，多在指骨和掌骨。发生在四肢长骨干骺端内生软骨瘤，好发部位为肱骨近端、股骨远端。病程缓慢，一般无明显症状，数年后由于肿瘤长大，造成畸形或伴有间歇性隐痛时方引起患者注意。边界清楚的髓腔内膨胀性骨质破坏，内见钙化病灶侵蚀骨皮质膨胀变薄。破坏区内可见散在的砂粒样、点状、小环行钙化影；周缘呈花边或波浪状硬化边。钙化灶密度不均，形态不一，为软骨基质钙化程度不同，环弧状钙化具有特征性。病程缓慢，一般无明显症状，往往经数年后由于肿瘤长大发现，若生长迅速则提示恶变。