软组织肿瘤

肌纤维母细胞瘤：一种“披着羊皮的狼”的罕见肉瘤——从误诊到精准靶向，最新治疗与科研进展全解读一、它到底是什么？肌纤维母细胞瘤（myofibroblastictumor）更准确的名字是“炎性肌纤维母细胞瘤”（inflammatorymyofibroblastictumor，IMT）。它曾长期被当成“炎性假瘤”，认为只是炎症后的良性瘢痕。2002年后世界卫生组织（WHO）正式将其归为“中间型肉瘤”——即介于良性与恶性之间，可局部多次复发，也可远处转移，但发生率极低（<1/100万/年）​。•好发人群：儿童及青少年占50–60%，成人也可发病。•常见部位：肺、腹膜后、肠系膜、肝脏、膀胱、软组织，几乎任何器官都可出现。•首发症状：取决于部位——咳嗽、腹痛、黄疸、血尿或仅表现为“包块”；约30%伴发热、体重下降、贫血等全身炎症表现​。二、病理“身份证”——怎样才不至于误诊？1.显微镜下：梭形肌纤维母细胞+大量炎细胞（浆细胞、淋巴细胞）。2.免疫组化：–必做：ALK（约50%阳性）、SMA（几乎100%阳性）。–辅助：Desmin、Calponin、Keratin可局灶阳性。3.分子病理（金标准）：–50%可检出ALK基因重排（伴侣基因多达20余种，如TPM3、ATIC、RANBP2等）；–ALK阴性者，可检出ROS1、NTRK1/2/3、RET、PDGFR等融合​。提示：若活检标本量不足，极易被误诊为良性瘢痕、结节性筋膜炎、低度恶性纤维肉瘤等。三、传统手段为什么“不够看”？1.手术：仍是首选，力争“切缘阴性”。但腹膜后、肠系膜等复杂部位常难以切净，局部复发率25%，少数可肺、骨转移​。2.放化疗：–蒽环类（多柔比星）化疗客观缓解率约47%，中位无进展生存期（PFS）仅6.3个月​；–放疗对IMT敏感性数据极少，通常用于姑息止痛。3.抗炎治疗：激素/COX-2抑制剂可使部分病人症状缓解甚至瘤体缩小，但缺乏前瞻性证据，无法作为根治手段​。四、2025年最前沿：精准靶向与“泛癌种”药物IMT是“融合基因驱动”肉瘤的典型代表；只要找到对应靶点，疗效可出现“戏剧性”好转。1.ALK阳性IMT（占半数）•一线：克唑替尼（Crizotinib）–儿童1期试验：14例，客观缓解率86%，36%完全缓解（CR）​；–成人CREATEⅡ期：ALK阳性12例，客观缓解率66.7%，中位PFS18个月​。•克唑替尼耐药后：–二代/三代ALK抑制剂（塞瑞替尼、阿来替尼、布格替尼、洛拉替尼）均可选用；–2025年首次报道“双融合（PLEC-EML4-ALK）”导致高水平ALKmRNA，类似基因扩增，为新的耐药机制​。2.ROS1重排IMT–克唑替尼或恩曲替尼（Entrectinib）病例系列均取得部分缓解，推荐证据等级同ALK​。3.NTRK融合IMT–拉罗替尼（Larotrectinib）：55例“泛癌种”篮子试验ORR75%，其中1例为IMT​；–恩曲替尼：54例NTRK融合实体瘤ORR57%，已纳入日本、欧美医保，儿童剂量已确定。4.RET融合IMT–塞普替尼（Selpercatinib）LIBRETTO-001篮子试验批准用于“RET融合泛癌种”，肉瘤亚组含3例，但未细分是否IMT​；病例报道持续增加，临床可及。5.其他潜在靶点–PDGFR重排：尚无单克隆抗体或高选择性TKIs获批；培唑帕尼、克唑替尼有多靶点抑制，但疗效数据缺乏​。–新兴：BRAFV600E、PIK3CA、FGFR1扩增等零星个案，正在篮式试验中验证。五、免疫治疗有没有戏？IMT肿瘤突变负荷（TMB）普遍低，PD-L1表达阳性率<10%，因此单药免疫检查点抑制剂有效率有限。ALK抑制剂失败后，联合抗血管生成（如培唑帕尼）或免疫±化疗的小样本探索正在进行，尚无定论​。六、患者行动指南（2025版）1.任何“炎性包块”经2周抗炎治疗不消退，务必考虑IMT，尽早活检。2.病理标本必须加做ALK、ROS1、NTRK、RET免疫组化，并留取足够组织行RNA-NGS（二代测序）或FISH套餐，明确融合伴侣。3.能手术仍首选手术；若切缘阳性、不可切除或复发/转移，立即进入“靶向模式”：–ALK阳性→克唑替尼→耐药后升级二代/三代ALK-TKI；–ROS1/NTRK/RET阳性→对应“泛癌种”抑制剂；–全阴性→考虑蒽环类化疗±抗血管或进入篮子试验（BRAF、PI3K、FGFR等）。4.儿童患者剂量：克唑替尼280mg/m²、拉罗替尼100mg/m²等方案已写入CSCO/CPO指南，可与儿科肿瘤团队沟通。5.全程管理：每8–12周行CT/MRI评估；ALK-TKI耐药后重新穿刺，明确新的融合或突变，避免“盲换药”。七、未来3–5年科研热点•“液体活检+单细胞测序”追踪耐药：血液或脑脊液ctRNA可在影像进展前2–4个月发现ALK突变克隆。•新靶点药物：TPR-ALK、STRN-ALK等“罕见伴侣”专用抑制剂；PROTAC降解剂（如ALK-PROTAC）已在动物模型显示肿瘤完全消退。•免疫微环境调控：STAT3/IL-6轴抑制剂（如Momelotinib）联合ALK-TKI的Ⅰ/Ⅱ期试验已启动，有望把“冷肿瘤”变“热”。•全球多中心frontline研究：欧洲EURAMOS-IMT、美国COG-ARST计划将克唑替尼与术前化疗对比，预计2027年公布结果，有望改写“手术唯一”的传统路径。肌纤维母细胞瘤虽罕见，却是“精准医学+篮子试验”模式最受益的实体瘤之一。只要做到“及早识别、分子分型、靶药先行、耐药再检”，就能把曾经束手无策的复发/转移病灶进行精准治疗。

不是所有的软组织⾁瘤患者都需要接受化疗。化疗在软组织⾁瘤治疗中的作⽤是⾼度个体化的，是否使⽤取决于多种因素的综合评估。1.    软组织⾁瘤的异质性极⾼：    软组织⾁瘤不是⼀个单⼀的疾病，⽽是⼀个包含超过50种不同亚型的⼤家族（如脂肪⾁瘤、平滑肌⾁瘤、滑膜⾁瘤、未分化多形性⾁瘤、胃肠道间质瘤、横纹肌⾁瘤等）。   不同亚型的⽣物学⾏为、侵袭性、对治疗（包括化疗）的反应性、转移潜能和预后差异巨⼤。 2.    化疗主要⽤于⾼⻛险情况：   ⾼级别肿瘤：组织学分级（通常分为1-3级，或低级别/⾼级别）是判断肿瘤侵袭性的关键指标。⾼级别（2级或3级）⾁瘤更容易复发和转移，化疗在这些情况下更常被考虑，尤其是当存在其他危险因素时。   肿瘤较⼤：通常指直径⼤于5厘⽶的肿瘤，复发和转移⻛险更⾼。   位置深在：位于⾝体深部（如腹腔内、腹膜后、四肢深部肌层）的肿瘤⽐浅表肿瘤预后更差。   ⼿术⽆法完全切除（切缘阳性或预计切缘阳性）：如果⼿术⽆法达到⼴泛阴性切缘（即肿瘤周围有⾜够正常组织包裹），局部复发⻛险⾼，可能需要辅助治疗（放疗+/-化疗）来降低⻛险。   存在转移：对于已经发⽣远处转移（最常⻅是肺转移）的晚期患者，化疗（有时联合靶向或免疫治疗）是主要的全⾝治疗⼿段，旨在控制疾病、延⻓⽣存期和改善⽣活质量。但这属于姑息性⽽⾮根治性治疗。   特定的⾼侵袭性亚型：某些亚型本⾝恶性度⾼、转移早（例如某些类型的横纹肌⾁瘤、尤⽂⾁瘤样肿瘤、某些未分化⾁瘤等），即使肿瘤不⼤，也常常需要积极的化疗作为综合治疗的⼀部分。 3.    低⻛险软组织⾁瘤通常不需要化疗：    低级别肿瘤：⽣⻓相对缓慢，转移⻛险很低（通常<10%）。   肿瘤较⼩且位置表浅：复发⻛险低。   可完全切除且切缘⾜够宽：⼿术本⾝就能提供很好的局部控制和治愈机会。   对化疗不敏感的亚型：某些亚型对现有的标准化疗⽅案反应率很低（例如分化良好的脂肪⾁瘤、腺泡状软组织⾁瘤等），在这种情况下，即使肿瘤较⼤或级别较⾼，化疗带来的⽣存获益也可能⾮常有限，甚⾄得不偿失（考虑化疗的毒副作⽤）。医⽣会权衡利弊。4.   化疗的决策过程：   是否使⽤化疗是⼀个复杂的临床决策，需要由经验丰富的多学科团队共同讨论（包括外科医⽣、肿瘤内科医⽣、放射肿瘤科医⽣、病理科医⽣、影像科医⽣等）。   核⼼依据：详细的病理诊断（明确亚型和分级）、影像学评估（肿瘤⼤⼩、位置、深度、与重要结构的关系、有⽆转移）、⼿术情况（是否完全切除、切缘状态）、患者的年龄、整体健康状况和意愿。   权衡利弊：医⽣会仔细评估化疗可能带来的⽣存获益（通常基于⼤型临床研究数据，⽭盾的是⾁瘤通常缺乏⼤型数据⽀持）与化疗本⾝可能带来的毒副作⽤（如⻣髓抑制、恶⼼呕吐、脱发、疲劳、感染⻛险增加、器官毒性等）以及患者的⽣活质量。

作者：复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科专家郑必强软组织肉瘤是一类恶性程度高，容易复发和转移的罕见恶性肿瘤。尽管目前软组织肉瘤内科治疗取得一定进步，软组织肉瘤的根治主要依赖外科手术，也就是说，对于能手术根治的早中期软组织肉瘤，手术是其主要治疗手段。千万别错过机会。对于这样一类罕见肿瘤，往往有治疗经验的医生并不多，在外科手术切除方面谈以下经验，希望对广大读者有益。1.   第一次手术治疗重要性。第一次手术非常重要，若第一次手术不当，术中切破肿瘤，肿瘤就会到处播散，整个切口内到处都是肿瘤细胞，这就是导致反复复发、反复手术的一个重要原因。第一次手术不当情形见于：1.无良恶性病理提示下直接手术，并做大范围修复，这会增加下一次扩大手术难度和增加复发机会，特别是没有经验的医生，切破肿瘤，导致肿瘤播散；2.切除标本不化验；3.缺乏影像学资料。 2.   切除方式重要性肉瘤恶性程度高，其肉瘤细胞有向周围正常组织侵犯侵袭能力，包膜都是假包膜（包膜上有瘤细胞），若仅仅在包膜外切除，复发率较高，但是，倘若在阻止其生长的正常组织外切除（屏障外科切除术），无疑切除效果最好。举例：有一个生长在大腿肌肉内未分化肉瘤患者，当地当良性从肌肉内切除，术中出血1000多毫升，还术中输血；三个月后就复发，我们给他行屏障切除术，把肉瘤当做花生仁，周围肌肉当做阻碍肉瘤生长的花生壳，手术直接整块切除整个花生，保持花生壳不破（术中手术刀碰不到肉瘤组织），把肌肉连同肌肉内肉瘤整块切除，术中无需输血，4年都未见复发，可见切除方式重要性。3.   对疾病认识重要性软组织肉瘤亚型繁多，不同类型发病机制不一样，其治疗趋势走向单病种个性化治疗，除手术之外，还需要化疗、放疗、靶向和免疫治疗辅助，可以灵活组合应用。

腺泡状软组织肉瘤(AlveolarSoftPartSarcoma,ASPS)是一种罕见的恶性软组织肿瘤，其病因和发病机制尚不完全明确。1.临床特征发病率:占所有软组织肉瘤的0.5%-1%，多见于青少年和年轻成人(15-35岁)，女性略多于男性。常见部位:·成人:四肢深部软组织(如大腿、臀部)·儿童:头颈部(如眼眶、舌)生长特点:生长缓慢，早期症状不明显，易被忽视;但具有高度转移倾向(肺、脑、骨常见)。2.病理学特点·组织形态:·肿瘤细胞排列成腺泡状或巢状结构周围有纤维血管间隔，·细胞质丰富，内含菱形或杆状结晶(PAS染色阳性)。免疫组化:特异性标记:TFE3(因染色体易位导致TFE3基因融合)。其他:可能表达MyoD1、desmin等，但缺乏特异性。分子遗传学:特征性t(X;17)(p11;q25)易位，导致ASPSCR1-TFE3基因融合(诊断金标准)。3.诊断流程影像学:MRI(评估原发灶范围)CT/PET-CT(排查转移)活检:穿刺或切除活检，需结合形态学、免疫组化及分子检测(FISH或NGS检测TFE3基因重排)。鉴别诊断:副神经节瘤、腺泡转移性肾细胞癌、状横纹肌肉瘤等。4.治疗策略手术:广泛切除是首选，需保证阴性切缘;局部复发率较低，但转移风险高。放疗:用于无法完全切除或边缘阳性的病例，可能降低局部复发。全身治疗:靶向治疗:抗血管生成药物(如帕唑帕尼、安罗替尼)可能有效;针对TFE3通路的药物在研究中。免疫治疗:PD-1/PD-L1抑制剂(如帕博利珠单抗)部分病例显示应答。化疗:传统化疗(如多柔比星)效果有限，通常作为后线选择。转移灶管理:孤立转移灶可考虑手术或立体定向放疗(SBRT)。5.预后与随访预后因素:肿瘤大小、部位、转移与否是关键。5年生存率约60%，但10年生存率显著下降(易迟发转移)。随访建议:·长期随访(≥10年):每3-6个月临床检查+影像学(胸部CT/MRI)。·监测脑转移(尤其有症状时)。6.患者支持如有疑似症状或诊断疑问，建议尽早转诊至肉瘤专科中心进行多学科会诊(MDT)，另外本中心也正在开展“呋喹替尼联合恩沃利单抗治疗晚期或者手术不可切除的局部晚期骨与软组织肉瘤的单臂、开放、单中心的前瞻性研究”。该研究已通过本院伦理委员会批准，也已经有了一些好的治疗病例，希望能给腺泡状软组织肉瘤患者带来新的治疗选择。上海市第六人民医院肿瘤内科郑水儿

治疗前患者诊断左大腿粘液纤维肉瘤，外院多次术后复发，伴有肺转移，腹股沟淋巴结转移，虽然经过外院多次化疗后，左大腿粘液纤维肉瘤继续增大，难以控制。今年3月就诊我门诊，左大腿粘液纤维肉瘤如图，肿瘤多发，较大。此外肺部有转移治疗中具体分析患者用药史，制定个体化方案，免疫加靶向治疗一个月，左大腿粘液纤维肉瘤有缩小，同时副作用很小，生活质量高治疗后治疗后2月左大腿粘液纤维肉瘤继续缩小，如图，

26岁男性，腹胀不适，当地超声提示腹膜后脊柱左侧缘邻近左肾可见8.4cm低回声光团，与深层肌肉组织分界不清。遂来门诊找我入院后完善检查全麻下行腹腔镜下左腹膜后肿瘤切除ASPS是一种罕见的高度恶性软组织肉瘤，特征性表现为ASPSCR1-TFE3基因融合，生长缓慢但易血行转移（肺、脑、骨常见）。腹膜后位置深在，手术完全切除难度较高。分期（AJCC第8版软组织肉瘤分期）:.T分期：肿瘤＞5cm(T2)，位于深部（腹膜后），为T2b。.N分期：无淋巴结转移证据（N0)。.M分期：需完善胸部CT、脑MRI、骨扫描等排查转移，若阴性则为M0。．组织学分级：ASPS属高级别(G3/G4)。·分期：若T2bN0M0G3，则归为III期。预后因素：．不良因素：肿瘤＞5cm、腹膜后深部位置、潜在切缘阳性（需病理确认）。．潜在转移风险：ASPS肺转移率高达50%，脑转移亦常见。·生存率：5年生存率约50-70%，转移后显著下降。治疗建议：1．手术：力争广泛切除，需确认切缘状态(RO切除为理想目标）。2．辅助放疗：推荐用于切缘阳性或高危局部复发患者（腹膜后位置）。3．全身治疗：靶向治疗：抗血管生成药物（如帕唑帕尼、安罗替尼）可能有效，可考虑一线使用。免疫治疗：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）在部分ASPS中显示应答。临床试验：推荐参与针对TFE3融合基因或MET通路的探索性治疗。4．化疗：传统化疗（如多柔比星）效果有限，通常不作为首选。复查方案：·频率：术后2年内每3个月复查，3-5年每6个月，5年后每年。．影像学：胸部CT:每3-6个月（肺转移最常见）。腹部／盆腔MRI或CT：监测局部复发。脑MRI：每年一次（无症状者）或根据症状。骨扫描或PET-CT:怀疑骨转移时进行。．实验室检查：LDH、血常规（非特异性，辅助监测）。．长期随访：持续至少10年（ASPS可迟发转移）。关键注意事项：．分子检测：建议行ASPSCR1-TFE3融合基因检测指导靶向治疗选择

摘要：背景：2023年和2024年，软组织肉瘤领域发表了大量新研究，这些研究体现了肉瘤在组织学类型、解剖位置、治疗方式和生物学行为方面的巨大异质性。患者与方法：本文总结了我们认为该领域最重要的七篇出版物，这些文献将对患者的外科治疗实践和未来治疗策略产生影响。结果：过去一年，一项大型澳大利亚研究让我们对肉瘤患者的遗传背景有了更深入的了解，这将对未来患者的咨询和筛查产生影响。此外，在STRASS-STREXIT联合研究中，放疗在腹膜后脂肪肉瘤治疗中的作用更加明确。现在，肢体肉瘤的放疗也可以采用为期3周的超分割方式进行，这对患者来说是一项重大改进。此外，有更多证据表明，在大样本治疗中心治疗腹膜后肉瘤患者的预后更好。具有里程碑意义的全身治疗研究包括nirogacestat治疗韧带样瘤的阳性试验，该试验最终将韧带样瘤的治疗模式从手术转变为全身治疗。最近两项3期随机对照试验的结果还显示：1）与单用阿霉素相比，阿霉素联合曲贝替定显著提高了平滑肌肉瘤患者的无进展生存期；2）新辅助帕博利珠单抗联合放疗，随后进行1年的辅助帕博利珠单抗治疗，显著提高了原发性局限性未分化多形性肉瘤/黏液纤维肉瘤或肢体或躯干部位去分化/多形性脂肪肉瘤患者的无病生存期。结论：过去一年的关键文献表明，软组织肉瘤的治疗在不断改进，因为有更多的数据可指导我们确定最佳治疗策略。 软组织肉瘤（STS）是一组异质性的恶性肿瘤，起源于间充质组织，包括肌肉、脂肪、神经和血管。这些肿瘤约占所有成人恶性肿瘤的1%，在组织学类型、解剖位置和临床行为方面表现出显著差异。尽管手术技术、放射治疗和全身治疗取得了进展，但STS患者的预后仍然相对较差，特别是对于那些恶性程度高、肿瘤体积大或发生转移的患者。手术仍然是局限性STS治疗的基石，但目前的标准治疗通常采用多学科综合治疗方法，将手术与放疗相结合，在某些情况下还会结合化疗。软组织肉瘤的发病机制复杂，涉及多种因素，包括遗传、环境以及可能的表观遗传因素。分子研究已经确定了几种与这些肿瘤发生和进展相关的复发性基因改变和异常信号通路。 在这篇综述中，我们描述了过去一年中对局限性软组织肿瘤临床实践影响最大的七篇论文，以及对软组织肉瘤生物学的新认识。我们将讨论导致肉瘤发生的最新分子发现的意义，探讨局限性腹膜后肉瘤和肢体肉瘤最佳治疗方法的新见解，讨论使用一种名为nirogacestat的新药治疗局限性韧带样瘤的模式转变，并报告两项针对晚期平滑肌肉瘤患者以及局限性未分化多形性肉瘤/黏液纤维肉瘤或去分化/多形性脂肪肉瘤患者的3期随机对照试验结果。端粒和有丝分裂功能的遗传性缺陷选择性地增加肉瘤易感性 这项澳大利亚研究通过对1644名散发性肉瘤患者和3205名健康对照者进行生殖系全基因组测序（WGS），探究了肉瘤的遗传易感性。该研究的目的是识别肉瘤特有的遗传通路。首次癌症诊断的中位年龄为47岁，首次肉瘤诊断的中位年龄为49岁。肉瘤患者中多原发性癌症很常见（占所有患者的12.8%），最常见的是乳腺癌、黑色素瘤、结缔组织肿瘤、非黑色素瘤皮肤癌、前列腺癌、结直肠癌和甲状腺癌。有趣的是，该研究中超过20%的肉瘤患者符合已知遗传性疾病的标准，如李-佛美尼综合征（Li–Fraumenisyndrome，LFS）、遗传性乳腺癌和卵巢癌（hereditarybreastandovariancancer，HBOC）以及家族性黑色素瘤。这表明看似散发性的肉瘤有着明确的遗传基础。在研究人群中，WGS在几个关键基因中鉴定出了致病性变异，包括ATM、TP53、NF1、BRCA2、SDHC、CHEK2、MSH6、PALB2和LZTR1。这些致病性变异的携带者首次癌症诊断时年龄更小，并且更有可能发生多原发性癌症。进一步的分析揭示了肉瘤易感性风险背后的特定通路改变，特别是与有丝分裂和端粒功能相关的通路。参与有丝分裂功能的中心体相关基因的变异与恶性外周神经鞘瘤（MPNST）和胃肠道间质瘤（GIST）有关。此外，对端粒维持至关重要的庇护蛋白复合体缺陷与肉瘤、黑色素瘤和甲状腺癌的风险增加有关。这项研究的发现为肉瘤易感性的遗传机制提供了新的见解，为改进遗传筛查和靶向治疗铺平了道路。它将用于未来的研究，以探索这些遗传通路，并开发干预措施来降低遗传易感人群的肉瘤风险。软组织肉瘤患者的3周大分割术前放疗（HYPORT-STS）：一项单中心、开放标签、单臂2期试验（NCT03819985） 这项在MD安德森癌症中心进行的2期试验评估了肢体或浅表躯干的软组织肉瘤是否可以采用比传统方案更短疗程的放疗。软组织肉瘤的传统术前放疗方案是在5周内分25次给予50Gy的剂量，虽然能实现良好的局部控制，但约35%的患者会出现严重的伤口并发症。本研究旨在评估一种更短的大分割放疗方案的安全性和可行性，该方案可能对患者更方便。主要终点是术后120天内发生严重伤口并发症，其定义包括需要二次手术、因伤口治疗再次入院以及其他侵入性伤口治疗等多个标准。使用贝叶斯单臂、时间事件停止规则模拟器监测安全性，将严重伤口并发症发生率与35%的历史发生率进行比较。2018年12月18日至2021年1月6日，共招募了120名患者并接受了大分割放疗。停止规则计算从未表明该试验应因安全问题提前停止。术后中位随访期为24个月。120名患者中，37名（31%，95%置信区间[CI]：24-40）在术后中位37天出现严重伤口并发症。在放疗期间或完成放疗后4周内未观察到3级或更严重的急性放射毒性。基于这些结果，发现3周大分割术前放疗方案是可行的，且严重伤口并发症发生率未显著超过历史水平。该方案可能为软组织肉瘤患者提供更方便的治疗选择，在保持安全性和有效性方面与传统的5周方案相似。缩短肢体或躯干肉瘤患者新辅助放疗疗程的想法越来越受到关注，在不久的将来，更短的疗程很可能成为标准治疗方案。Doremy试验表明，对于放疗敏感的组织学类型（黏液样脂肪肉瘤），采用传统分割方式给予较低的总放疗剂量就足以实现良好的局部控制。此外，波兰的研究小组表明，5×5Gy的疗程是可行的，也能达到良好的局部控制率。更多的试验正在进行中，以进一步证明25天或更长时间的长疗程放疗可能并非必要，有时更短的疗程和更低的剂量就足够了。这对于肢体和躯干肉瘤患者来说，大大减轻了治疗负担。 原发性腹膜后肉瘤：专科和非专科肉瘤中心生存结局的比较 腹膜后肉瘤是一种罕见且复杂的疾病，需要专业治疗。指南建议在专科肉瘤中心（SSC）进行治疗，但许多患者仍在非专科环境中接受治疗。本研究评估了2013年至2018年在英国大样本专科肉瘤中心（HV-SSC，平均每年24例）、小样本专科中心（LV-SSC）和非专科中心（N-SSC）接受手术治疗的原发性腹膜后肉瘤（RPS）患者的生存结局。在1878名确诊患者中，1120名（60%）在12个月内接受了手术。其中，847名（76%）在专科肉瘤中心接受治疗，包括HV-SSC（432名患者）和LV-SSC（415名患者）。HV-SSC患者的1年和5年总生存率（OS）最高（分别为87.4%和62.8%），其次是LV-SSC（85.0%和51.7%），N-SSC患者最低（70.6%和42.0%）。调整分析证实，与LV-SSC和N-SSC相比，HV-SSC患者的生存率显著更高。在专科肉瘤中心和非专科中心之间，患者的年龄、合并症指数或社会经济剥夺程度没有显著差异。然而，专科肉瘤中心特定类型肉瘤的比例更高，且计划转诊的患者多于急诊入院的患者。作者得出结论，在HV-SSC接受手术的RPS患者的生存结局明显优于在LV-SSC和N-SSC接受治疗的患者。这些发现支持将RPS治疗集中在高容量专科中心，以改善患者的预后。一般来说，肉瘤患者，尤其是腹膜后肉瘤患者的生存结局与治疗量相关的这一发现与现有文献一致。甚至Sarculator列线图和应用程序也基于这些发现进行了调整。在一些国家，这些肿瘤的集中治疗正越来越成为黄金标准，但实际上，这并不总是容易实现的，这取决于国家的规模和医疗保健系统。然而，数据是明确的，越来越多的患者也会意识到，在大样本中心接受手术，他们的生存机会更大。 原发性腹膜后肉瘤患者的新Sarculator预后列线图：病例数量很重要 早在2013年，就开发了Sarculator列线图，以便根据患者和肿瘤特征更好地了解腹膜后肉瘤患者手术后的预后。本文描述了更新后的Sarculator列线图的开发和验证，该列线图用于预测原发性腹膜后肉瘤（RPS）患者的总生存期（OS）和无病生存期（DFS）。该研究纳入了2010年至2017年在8个高容量和低容量肉瘤中心接受治疗的1101名患者的数据。主要目的是更新预后列线图，同时考虑到随着时间推移预后的改善以及病例数量对生存的影响。结果显示，与在低容量中心（LVCs）接受治疗的患者相比，在高容量中心（HVCs）接受治疗的患者5年OS（71.4%对63.3%）和DFS（53.6%对39.9%）显著更好。多变量分析证实，更高的病例数量是OS和DFS的重要预测指标。针对高容量中心重新校准的列线图与原始模型相比，预测准确性有所提高，尤其是在高风险患者中，而原始列线图对低容量中心的患者仍然具有良好的校准度。这些发现强调了病例数量在确定患者预后中的重要性，因此建议将RPS患者转诊至高容量中心。更新后的列线图可在Sarculator应用程序中供临床使用。 原发性腹膜后肉瘤患者的术前放疗：EORTC-62092试验（STRASS）与试验外（STREXIT）结果比较 虽然STRASS试验显示，接受术前放疗加手术（RT+S）的患者与单纯手术（S）的患者在无复发生存率（ARFS）方面没有总体差异，但该研究的敏感性分析表明，放疗可能对脂肪肉瘤患者的ARFS有益。为了进一步验证这一假设，本研究旨在合并来自EORTC-STBSG-62092（STRASS）3期随机试验以及试验外（STREXIT）治疗患者的数据。STREXIT队列包括在STRASS试验期间（2012-2017年）在参与STRASS的同一高招募机构中接受原发性腹膜后肉瘤根治性手术且接受或未接受术前放疗的患者。采用倾向评分（PS）匹配分析来平衡基线特征，以探索STREXIT队列中放疗的效果。主要终点是ARFS，定义为不完全切除、腹部复发或死亡。STRASS队列包括266名患者，而经过倾向评分匹配后，STREXIT队列包括202名患者。汇总分析显示，接受术前放疗的脂肪肉瘤患者的ARFS显著改善，与未接受放疗的患者相比，高分化脂肪肉瘤和1、2级去分化脂肪肉瘤患者的ARFS风险比（HR）为0.63，这表明放疗使ARFS事件风险降低了37%。在平滑肌肉瘤和3级去分化脂肪肉瘤患者中未观察到益处。研究发现，在一般患者群体或脂肪肉瘤亚组中，术前放疗与总生存期（OS）或无远处转移生存期（DMFS）没有显著关联。基于这一独特的试验和试验外患者数据集，作者得出结论，术前放疗与高分化和1、2级去分化脂肪肉瘤患者的ARFS显著改善相关，支持根据肿瘤组织学制定个性化的术前治疗策略。本文具有独特性，它将真实世界数据与同一中心的试验数据相结合。这可能是未来TWICS试验设计的一个进步，在这种设计下，罕见癌症的试验可以在（前瞻性）数据库中更轻松、更经济地进行。本文强化了STRASS的结论，即低级别脂肪肉瘤似乎从新辅助放疗中获益。不幸的是，关于放疗的作用仍存在争议，因为STRASS正式来说是一项阴性试验，其设计并非为了发现特定亚组之间的差异；然而，汇总分析中放疗的显著积极效果值得与低级别LPS患者进行讨论，以便根据这些数据探讨新辅助放疗的可能性。在罕见癌症的治疗中，为了避免对患者的不利影响，利用所有可能的现有证据为每位患者做出最佳决策至关重要。STREXIT研究提供了额外的关键信息，有助于做出明智的个体决策。 Nirogacestat，一种用于治疗韧带样瘤的γ-分泌酶抑制剂 Gounder等人在本文中描述了一项3期试验（DeFi试验）的结果，该试验评估了nirogacestat作为进展期韧带样瘤成人患者潜在新全身治疗选择的效果。韧带样瘤是一种罕见的非转移性软组织肿瘤，起源于结缔组织。尽管其组织学表现为良性，但这些肿瘤可能具有局部侵袭性，并导致严重的发病情况。过去，首选治疗方法是手术，但在过去十年中，一线治疗已转向观察等待，因为大多数肿瘤具有自限性，最终会自发消退。然而，在观察等待一段时间后，若出现疾病进展或症状明显的疾病，就需要进行治疗，因为韧带样瘤会引起严重的疼痛症状，影响生活质量。在新的国际共识指南中，一线治疗包括全身治疗、局部消融（如冷冻消融），对于腹壁或散发性肠系膜病变，偶尔也会采用手术治疗。已有几种药物用于韧带样瘤的全身治疗，如脂质体阿霉素和索拉非尼。在这项3期研究中使用的新药nirogacestat抑制γ-分泌酶，这是一种参与Notch信号通路的酶复合物，与韧带样瘤的发病机制有关。在该研究中，共有142名患者被随机分为接受nirogacestat或安慰剂治疗。虽然入组时所有肿瘤均处于进展期，但nirogacestat组的客观缓解率（ORR）为41%，而安慰剂组为8%（p<0.001）。nirogacestat组中位无进展生存期（PFS）未达到，而安慰剂组为15.1个月。nirogacestat组的中位缓解持续时间未达到，而安慰剂组为13.7个月。对于这些患者来说，有趣且特别重要的是，与安慰剂组相比，接受nirogacestat治疗的患者疼痛评分显著降低（p<0.001）。总体生活质量（QOL）在nirogacestat组也比对照组有显著改善。虽然与安慰剂相比，nirogacestat的不良事件（AEs）发生率更高（3级或更高不良事件：30%对10%），但大多数是可控的。值得注意的是，该研究中nirogacestat会导致有生育潜力的女性出现卵巢功能障碍，尽管停药后这种情况似乎是可逆的，但nirogacestat可能不适合有生育能力的女性。这篇论文真正改变了韧带样瘤患者的治疗方式，这也反映在最近发布的关于韧带样瘤治疗的新共识文件中。Nirogacestat将成为进展性和/或症状性韧带样瘤的一线治疗选择之一，在过去十年中，手术在这些肿瘤治疗中的作用逐渐减弱。 阿霉素-曲贝替定联合曲贝替定维持治疗平滑肌肉瘤 本文描述了一项3期、随机、多中心、开放标签试验（LMS-04）的结果，该试验比较了单用阿霉素与阿霉素联合曲贝替定，随后单用曲贝替定维持治疗作为转移性或不可切除平滑肌肉瘤一线治疗的疗效。该试验涉及来自法国20个中心的150名患者，其中67名患有子宫平滑肌肉瘤，83名患有软组织平滑肌肉瘤。主要终点是无进展生存期（PFS），次要终点包括缓解率、疾病控制率和总生存期。结果显示，阿霉素加曲贝替定组的中位PFS和OS（12个月）明显长于单用阿霉素组（6个月），疾病进展或死亡的风险比为0.37（95%CI，0.26-0.53）。此外，联合治疗组的总生存期延长至33个月，而单用阿霉素组为24个月，死亡风险比为0.65（95%CI，0.44-0.95）。联合治疗的缓解率也更高（36%对13%，p=0.0009），阿霉素/曲贝替定组有3名完全缓解者。在子宫平滑肌肉瘤和软组织平滑肌肉瘤患者中均观察到了这些缓解率的差异。与更高的缓解率一致，阿霉素/曲贝替定组中能够接受手术治疗的患者数量多于阿霉素单药组。这一差异至少在一定程度上解释了联合方案在总生存期方面的优势。然而，阿霉素与曲贝替定联合治疗会增加毒性反应，包括中性粒细胞减少、贫血和血小板减少的发生率更高。此外，联合治疗组停止治疗的患者数量多于阿霉素单药治疗组（23%vs4%），且3/4级毒性反应的患者更多（96%vs52%）。尽管存在毒性增加的问题，但该研究得出结论，对于转移性或不可切除的平滑肌肉瘤患者，阿霉素联合曲贝替定治疗方案在PFS和OS方面有显著改善。值得注意的是，目前尚无关于阿霉素联合达卡巴嗪（已证实比阿霉素单药更有效）与阿霉素联合曲贝替定在疗效和毒性方面的前瞻性对比研究，这对于为这些患者选择合适的一线治疗方案具有重要价值。尽管如此，该研究结果为晚期/转移性子宫或软组织平滑肌肉瘤患者的一线治疗提供了一种新的可行选择。 新辅助放疗联合帕博利珠单抗对比新辅助放疗单药治疗原发性局限性肢体或躯干部位未分化多形性肉瘤/黏液纤维肉瘤或去分化/多形性脂肪肉瘤 本文描述了一项3期随机多中心开放标签试验（SU2C-SARC032）的结果，该试验对比了术前放疗单药联合手术与术前放疗联合帕博利珠单抗再进行手术（术后进行1年的帕博利珠单抗辅助治疗），在治疗原发性局限性2级或3级未分化多形性肉瘤/黏液纤维肉瘤（UPS/MFS）或肢体或躯干部位去分化/多形性脂肪肉瘤（LPS）患者中的疗效。该试验纳入了来自澳大利亚、加拿大、意大利和美国20个中心的143例患者，最终分析时评估了127例患者（114例UPS患者和13例LPS患者）。主要终点指标为无病生存期（DFS），次要终点指标包括无远处疾病生存期、无局部复发生存期、总生存期、不良事件和伤口并发症。中位随访43个月时，试验组（n=64）的无病生存期显著长于对照组（n=63，对数秩单侧检验P=0.035；风险比[HR]0.61；90%CI：0.39-0.96）。添加帕博利珠单抗使2年无病生存率提高了15%：对照组为52%（90%CI：42-64），试验组为67%（90%CI：58-78），疾病进展或死亡风险比为0.37（95%CI：0.26-0.53）。此外，在2级疾病患者（n=42）中，试验组和对照组的无病生存期无明显差异（HR0.84；95%CI：0.26-2.76；P=0.78），而在3级疾病患者（n=85）中，试验组的无病生存期更长（HR0.57；95%CI：0.31-1.03；P=0.064）。试验组的2年无远处疾病生存率为67%（95%CI：56-80），对照组为52%（95%CI：40-67），HR为0.62；95%CI：0.36-1.07；P=0.085。两组在无局部复发生存期和总生存期方面未发现差异。该研究结果具有重要意义且颇具创新性，为原发性局限性高危UPS、黏液纤维肉瘤和肢体及躯干部位LPS患者的一线治疗提供了一种新的可行选择。此外，该研究为进一步探索免疫检查点抑制剂在局限性肉瘤中的应用奠定了基础。未来的研究可以探索免疫检查点抑制剂与新辅助化疗的联合应用，利用基于阿霉素的方案在肉瘤中诱导的免疫浸润变化。国际合作对于开展研究以增加知识和改善患者预后至关重要。结论 本文回顾的论文突出了2023/2024年在软组织肉瘤认知和治疗方面的重大进展。对端粒和有丝分裂功能遗传性缺陷的基因研究揭示了散发性肉瘤强大的遗传基础，强调了对肉瘤患者及其家属进行基因筛查的重要性。这一发现凸显了进一步研究探索这些基因见解临床实用性以及开发预防干预措施的必要性。2期HYPORT-STS试验表明，软组织肉瘤的3周大分割术前放疗方案是可行的，并且在安全性和疗效上与传统的5周方案相似。这种更短的方案可以为患者提供更便捷的治疗选择，有可能在不影响治疗效果的情况下提高患者的生活质量。对在专科和非专科中心接受治疗的腹膜后肉瘤患者生存结局的比较证实，在高容量专科中心接受治疗可显著提高生存率。因此，Sarculator列线图已根据病例数量的新数据进行了更新。这些发现支持将腹膜后肉瘤的治疗集中在专科中心，以优化患者的预后。STRASS和STREXIT队列的汇总分析强调了术前放疗对高分化和1、2级去分化脂肪肉瘤患者的潜在益处，这表明应根据肿瘤组织学制定个性化的治疗方法。然而，在更广泛的患者群体中未观察到显著的生存获益，这表明在选择这种治疗方法时需要谨慎筛选患者。Nirogacestat治疗韧带样瘤的3期试验表明，与安慰剂相比，其在减少肿瘤进展和改善生活质量方面具有显著疗效。虽然存在一些不良反应，包括卵巢功能障碍，但Nirogacestat为韧带样瘤，尤其是症状性或进展性病例，提供了一种有前景的新全身治疗选择。已完成的3期随机对照试验表明，对于晚期平滑肌肉瘤患者，阿霉素联合曲贝替定的治疗方案比阿霉素单药更有效，为平滑肌肉瘤患者的一线治疗开辟了新的选择。最后，另一项已完成的3期随机对照试验表明，对于肢体或躯干部位原发性局限性UPS/MFS或LPS患者，放疗联合帕博利珠单抗的治疗方案优于放疗单药，有可能提高生存率。总之，去年这些具有代表性的论文中讨论的不同主题，凸显了软组织肉瘤的巨大异质性。由于各种组织学类型和解剖位置的罕见性，进行针对特定人群的大规模研究具有挑战性，因此进展并不容易取得。肉瘤中心的科学家、临床医生以及患者之间的持续合作，对于开展新项目、将这些研究结果转化为临床实践，以及进一步提高软组织肉瘤等罕见病患者的预后和生活质量至关重要。 

治疗前右上臂肿瘤外院截肢术后，局部复发，右胸壁巨大肿瘤，当地无法手术，局部破溃，疼痛治疗后治疗后2月切口愈合好，已拆线，成功完成巨大软组织肉瘤切除和修复。患者满意治疗后7天患者恢复可，手术满意，吃饭正常，恢复自信