乳腺癌

乳腺有三种基本的检查——钼靶、超声、磁共振。经常有朋友问，已经有了钼靶和超声，为什么还要做磁共振？这是因为，磁共振是诊断乳腺癌敏感性最高的检查，它能发现其他检查无法发现的多中心病灶，而且对于钼靶和超声难以做出决断的病灶，磁共振能够做出更精准的评估。每一项检查都有它的优点和缺点，乳腺磁共振也有它的缺点，比如设备昂贵，检查费用高，检查时间长，假阳性较高，特异度低；以及不能显示微小钙化，对于乳腺原位癌检出的敏感性和特异性较低，需注射造影剂等，使磁共振难以成为乳腺癌的常规筛查手段。  那么乳腺的磁共振主要应用于哪些人群呢？一是钼靶和超声不能确定病变的性质时，可以加做磁共振检查帮助诊断；二是治疗过程中和治疗后对病变治疗反应进行评估；三是可以作为有较高乳腺癌患病风险女性的筛查方式，可以发现更多隐匿的病变；四是对于特殊情况下，如保乳手术后/假体植入术后的随访，有助于乳腺癌的发现和诊断。而乳腺磁共振也是有禁忌症的，妊娠期妇女和有幽闭恐惧症的人不适宜做这个检查，由于磁共振检查室内有强磁场，不仅不能携带金属物进入，特别注意的是身体内装有起搏器等铁磁物质的患者也是不能做磁共振检查的。而对造影剂有过敏的患者也应该避免增强的磁共振检查。  总之，乳腺磁共振是目前诊断乳腺癌敏感性最高的辅助检查，应该根据病情需要，听从专科医生的建议，选择这项检查。

当被诊断为乳腺癌时，“我还能活多久？”几乎是每位患者和家属心头最沉重、最迫切的问题。然而，这个问题的答案并非一个简单的数字，而是与一个至关重要的概念紧密相连：乳腺癌正逐渐变为一种可管可控的“慢性病”。现代医学早已证明，乳腺癌的预后（即未来的生存情况）极大地取决于两个核心因素：癌症分期和分子分型。理解这两个因素，能帮助我们更科学、更乐观地看待未来。第一部分：理解两大基石——分期与分型分期：看战场的大小早期（I期、II期）：肿瘤较小，仅局限于乳房，可能波及少数腋下淋巴结。这是主力决战，胜算极大的阶段。绝大多数患者可以通过手术为主的综合治疗达到临床治愈。局部晚期（III期）：肿瘤较大，或腋下淋巴结广泛受累，但未向远处器官转移。这是一场硬仗，但仍有极大机会通过强力治疗扭转战局。晚期/转移性（IV期）：癌细胞已通过血液或淋巴系统扩散到身体其他器官（如骨、肺、肝、脑）。此时的治疗目标不再是“根治”，而是 “带瘤生存”，将癌症变为像高血压、糖尿病一样的慢性病，最大限度地延长生命、提高生活质量。分型：看敌人的特性这是比分期更关键的指标！它决定了癌细胞的行为方式和对治疗的反应。LuminalA型 (激素受体阳性，HER2阴性，低增殖)：“慢性病”典范。生长慢，对内分泌治疗敏感，预后最好。LuminalB型 (激素受体阳性，HER2阳性/阴性，增殖较高)：“主流战型”。同样对内分泌治疗有效，但可能需要联合化疗，预后很好。HER2阳性型 (激素受体阴性，HER2阳性)：昔日“恶霸”，今日“可治之症”。过去预后差，但如今靶向药物（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、ADC药物等） 能精准打击，疗效极佳，预后发生了革命性改善。三阴性乳腺癌 (激素受体和HER2均为阴性)：“最难啃的骨头”。侵袭性强，易早期转移，且缺乏内分泌和传统靶向治疗靶点。但近年来，免疫治疗、ADC药物、PARP抑制剂等新疗法已为其带来突破性曙光。第二部分：不同组合下的生存展望请注意，以下引用的“5年生存率”是一个基于大规模人群的统计学概念，代表确诊5年后仍存活的患者的比例。它不代表个人的最终寿命，且随着新药不断涌现，这些数据正在持续提高。总体趋势：发现越早，预后越好；分型越“温和”，预后越好。第三部分：超越数字——影响个人预后的关键生存期不只是一张病理报告决定的。以下几个积极因素同样至关重要：治疗方案的选择与依从性：严格遵循医嘱，完成规范、全程的治疗，是获得最佳疗效的基石。前沿药物与临床试验：密切关注并有机会使用最新的靶向药、ADC药物、免疫治疗等，可能带来“柳暗花明”的效果。良好的身心状态：均衡的营养、适度的运动（如乳腺癌康复操）、积极乐观的心态，是支持身体对抗癌症、耐受治疗的“后勤保障”。定期的复查与随访：这是及时发现并处理潜在问题的“安全网”，对于长期生存至关重要。总结与希望回到最初的问题：“得了乳腺癌还能活多久？”答案是：比大多数人想象的要长得多，而且越来越好。对于早期患者，我们的目标是 “治愈” 。对于晚期患者，我们的目标是 “优质地带瘤长期生存”。请将您的精力从对生存时间的焦虑，转移到对当下治疗决策的积极参与和生活质量的提升上来。与您的主治医生充分沟通，了解自己的分期和分型，理解每一个治疗步骤的意义，拥抱现代医学带来的每一个进步。您不是在独自面对一个可怕的敌人，而是与整个医学界并肩，管理一个可以被控制的慢性状态。活下去，并活得更好，是绝大多数乳腺癌患者可以期待的明天。

乳腺癌是中国女性常见的恶性肿瘤之一，其中遗传性乳腺癌占5%~10%，BRCA1/2基因突变是最主要的遗传易感因素，其中BRCA1/2基因突变占15%。约5%的激素受体阳性（HR+）/HER2–乳腺癌患者和9%-15%的三阴性乳腺癌（TNBC）患者携带BRCA1或BRCA2的胚系突变（gBRCAm）。BRCA基因突变 分为两种类型：一种为胚系BRCA突变（germlineBRCAmutation，gBRCAmut），是指来源于精子或卵母细胞的生殖细胞突变，导致机体所有细胞都带有突变，可以遗传给后代。另一种为体细胞BRCA突变（somaticBRCAmutation，sBRCAmut），是指发生于肿瘤细胞中的BRCA基因突变，为非遗传性突变。乳腺癌患者优先推荐胚系BRCA1/2检测，目前以血液(白细胞）样本为主，检测到的BRCA1/2突变为胚系突变。对于优先选择肿瘤组织检测的患者，如果结果为阳性，建议再次进行胚系检测予以明确。

1.病理类型浸润性癌：80%的乳腺癌都是浸润性癌，其中大部分是非特殊类型。特殊类型的浸润性癌有粘液癌、小管癌等。原位癌： 主要包含导管内癌、Paget's病（又称湿疹样癌）等。这类患者治疗效果最好，绝大部分不需要化疗，理论上复发转移率极低。2.病理组织学分级组织学分级可用来表示癌的分化程度，分为3个级别：Ⅰ级，Ⅱ级，Ⅲ级。分级越高（比如Ⅲ级），则表示癌症恶性程度越高，复发转移的几率也越高。3.TNM分期患者家属最喜欢问医生的一个问题，就是：现在是早期？中期？还是晚期？其实分期并不只是分早中晚，TNM是一种比较系统的分期方法。T：肿瘤的大小。≤2cm（T1)，2~5cm（T2)，≥5cm(T3)，已经侵犯胸壁或皮肤（T4）。一般来说，肿瘤越大，病理T分期越高。N：区域(腋窝）淋巴结是否转移。（病理分期）N0——没有转移 N1——淋巴结转移1-3个。N2——淋巴结转移4-9个。N3——淋巴结转移10个以上，或者出现了锁骨上等处淋巴结转移M：是否有远处器官的转移：无转移M0，有转移M1。根据TNM的不同，最后可以把肿瘤分为I期、II期、III期、IV期。也就是说，如果一个患者肿瘤不到2厘米，淋巴结没有转移，肝肺等器官也没有转移，分期就是T1N0M0，也就是Ⅰ期乳腺癌，这种分期的患者通过正规治疗，80%以上是可以治愈的。4.分子分型除了分期、分级，还有一个非常重要的病理指标，就是分子分型。一般临床根据免疫组化的表型，来推断分子分型。ER（雌激素受体）“-”表示阴性，“+”表示ER为阳性，通常“+”的百分数越大，表示患者雌激素受体水平越高，接受内分泌治疗的效果越好。PR（孕激素受体）“+”越多，表示患者孕激素受体水平越高，与ER一样，是选择内分泌治疗的指标。HER-2（人类表皮因子受体受体2）HER-2（0）和HER-2（1+）表示免疫组化结果为阴性；HER-2（2+）表示尚不能确定是阴性还是阳性，需要FISH（荧光原位杂交法）检测进一步确定；HER-2（3+）表示阳性。如果这个指标过度表达，就说明恶性程度更高，侵袭性更强，发展更快。Ki67Ki67百分数越大，说明肿瘤增殖越快，组织分化越差。

乳腺癌保乳手术切除范围小，创伤恢复快，在完整切除肿瘤的基础上，保证乳房的外形。研究报道，乳腺癌I期患者保乳治疗后5年生存率已可达到95％以上，10、20年生存率分别达到91.5％、80.0％以上，保乳治疗5年局部复发率低于3％，12年随访结果显示同侧乳腺肿瘤复发率仅5％[1]。但多数患者对接受放射治疗感到很疑惑，明明肿瘤已经切除了，为什么还要放射治疗，放射治疗是什么，放射治疗不良反应大吗等等。现在我们谈谈乳腺癌保乳手术后的放射治疗。放射治疗就是利用放射线杀死癌细胞的肿瘤治疗手段。如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类X射线治疗机或加速器产生的X射线、电子线、质子束及其他粒子束等。放射治疗如精准狙击手，利用高能射线精准打击肿瘤细胞，减少对正常组织的伤害。它展现了现代医学的精准与高效，为患者带来安全、有效的治疗希望。乳腺癌保乳手术后为什么要做放射治疗呢？乳腺癌术后辅助放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，放射治疗对于乳腺癌患者的长期疗效至关重要。对于乳腺癌患者来说，之所以手术后补充术后放射治疗是为了杀灭保乳术后的同侧乳房及区域淋巴结中潜在残留肿瘤细胞，达到降低复发风险、延长生存的目的。打比方说就是：假设乳腺是一块土地，肿瘤就像是这块土地上的野草，手术就像是用铲子把野草从土壤里刨除来，但是我们无法确保野草的根系及散落的种子全部被清除，而这些根系及种子就类似于术后可能残存的，影像学及肉眼都无法看到肿瘤细胞，放射治疗的目的就在于杀灭这些可能存在的肿瘤细胞，达到降低复发风险、延长生存的目的。我们再来想象一下，有一种生命力极为顽强的植物——马齿苋，即便被连根拔起，若其种子已散布或根部残留，来年春天它仍能重新焕发生机。这正如肿瘤治疗中的挑战：手术虽切除了可见的病灶，但那些隐匿的“种子”（癌细胞）或“残根”（残余病灶）仍可能成为复发的根源。放疗的目的就在于杀灭这些可能存在的肿瘤细胞，达到降低复发风险、延长生存的目的。研究表明，未放疗的保乳患者局部复发率高达30%，而放疗后降至5%至10%。同时，局部复发与远处转移的密切相关，放疗也可以 减少肿瘤细胞通过血液或淋巴的扩散 。所以，放疗是保乳治疗后的“金标准”。对于行保乳手术的乳腺癌患者而言，如接受了保乳手术，原则上就需要接受放射治疗。但是，对于同时满足以下特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIMEII两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放射治疗：（1）年龄≥65岁；（2）激素受体阳性；（3）术后无区域淋巴结转移；（4）切缘阴性和原发灶≤2cm，或原发肿物≤3cm且不能同时存在组织学Ⅲ级和淋巴管浸润；（5）术后接受规范足疗程内分泌治疗[2]。但鉴于免除放射治疗会增加患侧乳腺内复发风险，且随着随访时间的延长而更趋显著。对于符合上述条件的患者考虑豁免放射治疗时，医生应确保患者理解并接受不行放射治疗的风险。对局部复发风险较高的患者，如合并肿瘤级别较高、雌激素受体表达强度较低（<10%）等，仍应强烈建议患者接受术后放射治疗[3]。放射治疗不良反应大吗？放射治疗是非常安全、有效、方便的治疗手段。放射治疗是针对局部治疗肿瘤的一种手段，并不是全身治疗，有一些肿瘤患者在放射治疗后确实有恶心、呕吐、掉头发。但乳腺癌保乳手术后放射治疗部位不包括头部，所以不会掉头发。每次治疗几分钟，每天1次，常规分割大概28次左右即可完成疗程，中断放射治疗会影响放射治疗效果。患者需要保持心情放松，穿着宽松的纯棉衣物，避免摩擦照射区皮肤，避免出汗过多等，一般情况下皮肤反应多数为皮肤轻度色素沉着，发红，类似于太阳晒伤，部分皮肤敏感患者可能存在皮肤发黑、甚至溃疡，但这些经过对症处理后均可以恢复。放射治疗结束后经过皮肤自身代谢，大多数可恢复正常。对于有淋巴结转移的患者，无论是保乳术后还是乳房切除术后，目前最常使用的还是5周为基础的常规分割方案。保乳术后病人的放疗疗程会比乳房切除术后患者长，是因为前者通常需要接受瘤床加量放疗。对于绝大多数没有淋巴结转移的保乳术后患者，有两种疗程可以选择：3周的短疗程（大分割方案），再加上不同组合的瘤床加量，总计不超过4周；或者5周（常规分割方案），再加上不同组合的瘤床加量，总计不超过7周。长疗程和短疗程在疗效方面没有差别。专业的放疗科医生会因病制宜，结合科学性和人性化，为患者推荐最佳的治疗方案。对于术后不计划接受辅助化疗的患者，辅助放疗推荐在术后4至8周内开始。对于术后接受辅助化疗的患者，辅助放疗原则上应该在辅助化疗结束后8周内开始，同时放疗开始时血常规和肝肾功能等血液指标应恢复正常，双侧上肢上举、外展等功能基本恢复。乳腺癌术后放疗期间需要注意什么？保证体表标记线清晰，以确保放疗的准确性。如果标记线变淡，请及时找主管医生处理；保持心情放松，不必过度焦虑，单次放疗时间很短，约10~15分钟；饮食清淡为主，避免油腻及辛辣刺激食物；保护照射区域皮肤，穿纯棉宽松、宽领口无领子、便于穿脱的衣服，避免佩戴钢圈文胸；若皮肤没有破损可以洗澡，不建议用沐浴露或肥皂搓洗放疗区域皮肤，洗澡后用软毛巾蘸干；保持照射区域皮肤干燥，不要在照射区域内涂抹护肤品、化妆品；做好防晒工作，避免照射区域皮肤暴晒，避免着厚重衣服，减少出汗，保持通风； 若出现皮肤瘙痒，可以手掌轻轻拍，避免抓挠，将指甲剪短，减少破皮风险。 如出现皮肤破皮，可用干净消毒棉签擦拭，避免使用卫生纸或含有酒精/碘伏棉球擦拭，尽快联系主管医生，安排专业护理团队协助处理。放射治疗会影响身边的人吗？不少乳腺癌患者担心自己受到放射治疗后身上会残存辐射，而这种残存辐射传递给周围的人，使他们间接受到辐射伤害；事实上，乳腺癌患者所使用的是外照射放射治疗，而非内照射，患者体内并没有放射源，患者接受的辐射是瞬间产生、瞬间作用、瞬间消失，不会在体内过久的存留。比方说，放疗就像手电筒照光，光一闪而过，不会留在身体里。所以，放疗结束后，你就可以安心地和家人朋友拥抱啦，你的拥抱里只有满满的爱和温暖，没有辐射哦！如果想拥抱亲人、孩子、朋友，就勇敢的、放心的拥抱吧！

想要做乳腺钼靶检查，这个时期做最好乳腺钼靶检查的最佳时间因个体情况而异，以下是具体建议：月经周期规律的女性建议在月经结束后7-10天进行检查。此时乳腺组织受激素影响较小，密度相对均匀，检查结果更准确，能减少因激素波动导致的乳腺充血、水肿对成像的干扰。绝经后的女性无需严格遵循月经周期，可自主选择时间进行检查，但建议每年定期检查。特殊情况若出现乳房肿块、乳头溢液等异常症状，应立即就医检查，无需等待特定时间。哺乳期女性需提前排空乳汁，检查后48小时内避免哺乳；孕期女性一般不建议检查，需咨询医生评估风险。