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2020年09月01日
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孙建主任医师 复旦大学附属妇产科医院 乳腺外科 囊肿、导管扩张和乳头溢液都是乳腺的常见病变。囊肿、导管扩张是B超报告上的“常客”；乳头溢液不能为B超所见，是医生触诊检查时的常见症状。为什么要把这三个病变放在一起讨论？三者有个共同点：液体。囊肿内是液体，扩张的导管也是液体把它撑开的，乳头溢液是液体从乳头孔内流出。而且三者的出现常常是“结伴而行”。因此，有必要分析三者的关系。囊肿是怎样炼成的 囊肿来自乳腺小叶的腺泡，成因复杂，到目前没有研究清楚。我翻阅了不少资料，简述如下：1，支持因素的削弱：乳腺的退化从3 5岁甚至更早就开始了，退化时如果腺体小叶内的特殊间质组织消失太早，残留的腺泡会成为微小囊肿，这是起始因素。2，内部液体的增加：小叶内含有柱状的顶浆分泌细胞分泌液体，以及小导管腺泡内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。如果液体的生成作用如果超过囊壁的重吸收能力，导致微小囊肿进行性扩大，并融合形成大囊肿，直至整个小叶受累。柱状的顶浆分泌细胞将来如果持续分泌，会形成Ⅰ型囊肿，囊液成分类似细胞内液，也含有更高的雌激素、雄激素和表皮生长因子EGF等刺激细胞生长的物质。目前越来越多的学者支持Ⅰ型囊肿轻微增加乳腺癌风险，尤其是顶浆分泌细胞组成乳头状结构时。柱状的顶浆分泌细胞如果转化为扁平细胞或脱落死亡，则形成Ⅱ型囊肿，囊液成分类似细胞外液，TGF-β含量较高。此型不增加癌变风险。另外，绝经前的患者月经周期末由于雌孕激素出现腺泡扩张，可使得囊肿增大更加严重。3，下游流出通道阻塞：上皮细胞或碎片造成的内部阻塞，终末导管扭曲或成角、或导管周围纤维组织压迫导致引流终末导管的堵塞。导管扩张的扩张史 导管扩张的病变部位在导管，成因同样复杂，也没有彻底研究清楚。也大致分3个部分的原因：1，支持因素的削弱：轻度导管扩张是乳腺退化的一种表现；孕激素等激素有松弛乳管作用；更主要的是自身免疫因素或细菌炎症引起导管壁弹性破坏。2，内部液体的增加：导管内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。导管内病变的出血或分泌作用。不充分的淋巴引流，导致内容物吸收障碍。3，下游流出通道阻塞：乳头内陷、上皮鳞屑引起的导管阻塞，鳞状上皮化生可能属于先天性异常，导致分泌物滞留。乳头溢液的“源头活水” 顾名思义，乳头溢液就是非哺乳期从乳头孔流出液体，原因多样：1，垂体瘤等各种原因导致的泌乳素水平增高，刺激乳腺分泌乳汁。2，月经初潮或绝经时，由于内分泌的改变出现的少量溢液，本质上还是腺体的分泌。3，乳管壁的充血(妊娠晚期)、溃疡(导管扩张症的炎症侵袭)或瘤体(乳头状瘤/癌)的出血。4，管壁病变的渗出，等等。下游导管通畅上述液体就可能从乳头孔流出。囊肿和导管扩张的相似度比较高 可见，囊肿和导管扩张比较相似。1，说白了就是水生成多了，下游阻塞无法流出而又支持能力差，只能被撑开了。但部位不一致，囊肿源自上游的腺泡，而导管扩张源自下游的导管，特别是靠近乳头的较大导管。2，初起阶段也都可以是看作是乳腺退化的变现，因此常常在特别擅长观察液性成分的B超上同时出现。3，其管内/囊内细胞在早期可以增生，甚至长成乳头状，轻度增加乳腺癌风险。4，有的管内/囊内细胞后期变得扁平，甚至完全萎缩脱落。5，二者在管壁/囊壁的支持因素进一步削弱后，也都可以内容物渗漏至外周，刺激组织导致化学性炎症，表现为突发的局部红肿疼痛的肿块，如果没有继发细菌感染，可以自行1-2周后消散。长期慢性渗漏，导致管壁/囊壁增厚硬化，甚至继发钙化。6，有的导管扩张可以出现局部特别扩张呈囊性改变。但仔细B超观察，有可能看到囊性改变两端的变细的导管，与囊肿还是有区别的。顺带说一句，导管内乳头状瘤因常有血性溢液一般归为乳头溢液的范畴，典型的乳头状瘤直径只有2-3mm，但较大乳头状瘤有使所在导管的局部形成囊袋样的倾向，也可为B超发现。液体的去处：潴留和流出？ 前面说过，乳头溢液除了有“源头活水”，还要求下游通畅，溢液才能流出。囊肿和导管扩张的成因之一就是下游不通。一旦下游通畅了，二者就变成乳头溢液了。囊壁/扩张导管壁有类似气球/自行车内胎的弹性回缩特性，一旦液体流出后就在B超上消失不见了。这好比堰塞湖挖出下游的阻塞物后，水下泻堰塞湖随之消失。 导管扩张和乳头溢液之间的转变很常见。我在乳头溢液专病门诊常可见到患者B超检查有中央区导管扩张，触诊挤压乳头加负压吸引后如果出现乳头溢液，患者再做B超时导管扩张可以变轻或消失。反之，乳头溢液患者如果不刻意去挤压乳头，液体会留在导管里，形成轻度导管扩张，此时如果B超或磁共振观察发现小结节位于扩张的导管内，有利于导管内乳头状瘤的诊断。在结节周边看到有液性暗区围绕提示位于导管内，是B超或磁共振区别导管内结节和管外结节的主要甚至唯一依据。至于从溢液乳孔注水夹闭乳头后再做B超或磁共振检查，即所谓的乳管造影检查，实际上就是人为的制造导管扩张了。 囊肿也可以伴有乳头溢液，但由于囊肿形成在最上游的腺泡，距离最下游的乳头孔遥远，所以不常见。有学者在这种病例经导管内注射造影剂发现导管与囊肿确实相通，经化验溢液具有囊内液的成分特点。还有报道，大囊肿在经皮肤插入注射器针头抽吸液体时，由于减少囊壁对下游导管的压迫，诱发囊液经乳头流出。乳头溢液的独特之处 乳头溢液从乳头孔溢出，在病情的演变上就多了一个细菌逆流而上的因素，这可以只是带菌状态，细菌还可以顺溢液流出。但如果流出不畅，且内容物适合细菌繁殖，可以导致细菌感染；如果管壁已经由于其它因素削弱或破损，细菌还可以进入管周引起管周炎，即所谓的导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征，这有个更通俗的名字：浆细胞性乳腺炎。 溢液乳头孔的存在同样有利于经乳头孔进入后的一系列检查和治疗，如超声/磁共振的乳管造影、乳管镜检查、乳管冲洗、病变导管切除活检术、等等。 三种疾病都有液体生成，液体成分的检测具有重要意义。乳头溢液可以直接取液，做隐血、生化、细胞和细菌检查，最为方便。囊肿较大者，如果觉得有疑问，同样可以经皮穿刺抽液检查，如果是血性成分，提示乳腺癌风险需要手术活检。轻度导管扩张取液就难了，一般无法做这方面的检测。但如果是导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征，挤压乳头基本都有溢液，可以参照乳头溢液处理。2020年07月12日12188
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刘伟副主任医师 白求恩国际和平医院 普通外科 浆细胞性乳腺炎是炎性细胞以浆细胞为主的乳腺组织的化学性炎性病变，即是常由于各种原因引起的乳腺导管扩张、阻塞，乳管内脂性物质溢出进入导管周组织导致的浆细胞性无菌性炎症。临床表现是：1.临床上60%的患者有急性炎症的表现，病灶区红、肿、热、痛，腋淋巴结肿大、体温升高，需与急性乳腺炎和炎性乳癌鉴别。2.40%的病人一开始即为慢性炎症表现，多在乳晕旁有边界不清的实质性肿块，可有乳头凹陷、皮肤粘连。肿块破溃形成窦道，经久不愈。3.少数病人有浆液性或脓性、血性乳头溢液。治疗原则是：急性期予以抗炎治疗，一般避免切开引流，以免形成经久不愈的瘘管。慢性期形成的硬块、窦道、瘘管需手术切除，病变范围广者则需行乳房切除。2020年02月15日1812
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徐峰副主任医师 北京朝阳医院 乳腺外科 大家好，我是徐医生得了乳腺导管扩张症是需要治疗吗，呃，咱们可以看到很多乳腺导管扩张啊，是表现在乳头溢液这样一个形式啊，相如然后做完乳管镜之后呢，他这个呃乳管扩张的很明显。 但是呢，这种乳管扩张很多人就担心这种是什么病啊，需不需要治疗啊，呃，在这个乳管镜下导管扩张啊，是有这个可以看到这个导管是扩张的这个情况管腔明显扩张，直径最大可以达到五毫米，然后管壁上有多个环形的这个农企的这个机构，但这不是小刘子啊，也不是占位。 啊，他是管腔平滑有光泽，是淡黄色的，还有这个淡红色的这个情况毛细血管清晰可见，得到这种情况是不需要治疗的啊，定期观察就行了，有一些乳腺增生症呢，是网络合并有导管扩张，谢谢。2020年01月18日1694
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张士云主任医师 广安门医院 外科 一般来说浆细胞性乳腺炎自愈的几率比较低、比较困难，就我们目前治疗的3000多例病例来说，没有观察到一例完全靠自愈来痊愈的病例。比如其中有一个病例是福建的患者，她的浆乳炎病史已经有五年了，但是她仍然有一个肿块没有消除，而且还一直插着一根药线长达五年，所以我们一般认为她单纯靠自愈来说还是很困难的。当然这种病跟机体免疫低下也有关系，不能说完全排除有自愈的可能，一般我们还是建议要积极地进行治疗。比如我们现在比较推崇的治疗方式就是采用中药的这种保守治疗方式。治疗方式很简单，单纯用中药内服外敷就可以了，最后达到的效果不仅能治愈，而且外形好，复发率也很低，所以我们比较推崇。2020年01月10日1668
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张士云主任医师 广安门医院 外科 浆细胞性乳腺炎大家在临床中特别感觉到很棘手的问题，就是认为它容易反复发作。实际上浆细胞性乳腺炎如果治疗彻底的话，它复发率并不是太高。那么它什么情况下容易出现反复发作呢？就是治疗您觉得这个肿块变小了不疼了，这个溃口，暂时性闭合了，您认为它痊愈终止治疗了，那么这种情况下它真的容易反复发作，因为它并没有痊愈。在一些诱发因素的情况下，它很容易反复复发。所以我们怎样避免它反复复发呢，就是一定要治疗彻底。不管您用手术治疗的方式也好，还是用中药保守治疗的方式也好，一定要将肿块完全的消除或者消散，窦道一定要让它完全的闭合愈合。这种情况下，再结合影像检查，比如我们常做的是做B超的检查，B超检查下，如果没有低回声的病灶了，或者这个低回声病灶非常的微小比如小于一公分以下触诊完全摸不出来了。在这种情况下，我们就可以认为它是痊愈。2019年11月19日2386
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张士云主任医师 广安门医院 外科 浆细胞性乳腺炎，它是一种特殊类型的乳腺炎，它往往常发生于先天乳头凹陷的人群。由于先天乳腺导管发育不良，乳腺导管内分泌的淤积的分泌物渗出到管周，引起肿块。首先，它会在乳晕区有一个肿块伴有头痛。那么这个肿块，它可以沿着乳腺导管的这个象限发展，也就是从乳晕区向乳腺的周缘发展。这样它呈现一个象限发展的趋势。那么肿块期疼痛以后它会进入到一个脓肿期，也就是在体表表现上会出现红肿疼痛的症状。那么这种红肿疼痛的症状如果进一步发展，就出现了疼痛加剧。局部我们按压的话会出现比较软、触痛明显，这就是脓肿期的典型表现。那么它进一步发展的话，脓肿比如说自行破溃了，或者我们切开引流了，它会出现一个溃口，溃口会有浓液的溢出。这时候还会有未液化成脓的僵块存在，那么它进一步就会遗留出窦道，还有未消散的僵块。这就是浆细胞性乳腺炎三个阶段的一些临床表现。2019年11月19日1670
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张士云主任医师 广安门医院 外科 浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎，是一种慢性的、非细菌性感染的乳腺炎，也就是说它们的总体病程时间比较长，属于没有细菌感染的乳腺炎症性病变，考虑是跟机体的免疫异常相关，是机体对自身的某种物质发生了不该发生的、特殊的、变态的免疫反应。它的起病一般是比较急的，似乎一夜之间就起来一个大肿块，红肿起来也特别快，有时候一周两周就红肿一大片，之后就开始脓肿、破溃了，破溃以后，病程就非常慢了，愈合也慢，肿块也迟迟下不去，往往令大家很着急。大家可以这样理解，起病急，就是这种变态免疫反应导致的炎症反应比较大，这种反应导致乳腺出现炎症性肿块，就好比静止的山体(乳房)里出现了一个火山堆(炎性肿块)，这个火山堆由于炎症反应逐渐升温(炎症反应导致肿块越来越大)，升温到一定程度出现岩浆融化(乳腺组织液化坏死)，融化的岩浆开始在山体里(乳房里)四溢蔓延，向山体表面(乳房表面)溢出就形成火山口喷发出来(溃口)，并同时向山体里的前后左右四溢，就形成不同方向的多条窦道，窦道里的岩浆也在寻找出口喷发出来，慢慢地开始在乳房表面形成多个溃口喷发。岩浆逐渐喷发出来以后，火山体开始逐渐降温，就遗留下温度降下来的火山堆(炎性肿块)和多条窦道，以及多个溃口，就由活动期进入了静止期，也就由疾病的急性期(进展期)进入了慢性期(恢复期)。所以说，这个病初期急性发病，表现为火山堆(乳房里的炎性肿块)和岩浆(温度较高导致的岩浆融化，即乳房组织液化坏死)。岩浆喷发出来以后，就进入慢性期，也就是恢复期，遗留下静止下来的火山堆(炎性肿块)、多条窦道、多个溃口。 慢性期以后，如果想让这个火山堆(炎性肿块)自己消散，很难，它基本就静止一直待着，火山口偶尔往外喷发一点岩浆(溃口时不时往外排出点脓液)，所以，就形成肿块不消散，窦道溃口不愈合的现象。受某种诱因作用，这个静止的火山堆有可能会再次活动，变大，岩浆喷发，也就是大家说的复发，或者病情反复。2019年11月05日1525
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