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试论《伤寒论》之合病是病时相合
试论《伤寒论》之合病是病时相合李国栋 气解伤寒论 2021-09-1923:07认为合病是病时相合,有两个理由:一是若合病是病证相合,从道理上说不通。如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”。葛根汤、麻黄汤都是用于太阳病证的,而太阳与阳明合证用此二方,与理不通。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合,没有阴病相合。如果认为合病是病证相合,那么既然有阳病相合,也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢?应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠,难以分得清楚。还有非阳非阴之时,如冬至时节,酉戌时天色已黑,此时就不能称为阳明时,因为阳明时必应是天色还亮的时候,也不能称为太阴时,因为太阴时辰还没有到;夏至时节,卯辰时天色已亮,此时就不能称为厥阴时,因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样,因为时空的变化,三阴时就更不容易分辨清楚,所以《伤寒论》没有阴病相合。而阳病在病时上相互独立,界线清楚,所以有三阳合病,没有三阴合病。若不是这样的理由,不是病时相合,而是病证相合,就应该有三阴合病。如353条:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”此条之大汗出、四肢疼,属厥阴证;下利,属太阴证;内拘急、厥逆而恶寒,属少阴证。有三阴合证却没有“三阴合病”,也可以佐证“三阳合病”是病时相合,阳明少阳合病也是病时相合。经曰“太阳病”之“太阳”一词,有三个含义:一为太阳病时;二为太阳病位;三为太阳病证。一为太阳病时,以原文6、9、240等3条为证。如6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”太阳病证,必恶寒。温病发热而渴不恶寒者,不应冠名为太阳病,所以此条曰“太阳病”,应是在太阳病之时辰上发病。9条:“太阳病欲解时,从巳至未上。”此条是解说太阳病的时辰,是巳午未。太阳病欲解时,“欲”字在这里是“需要”的意思;“解”字在这里是“解说”的意思,不是“解除”的意思。“太阳病欲解时,从巳至未上”,这是倒装句,是重点强调太阳病,所以将太阳病前置。按常规语序,应为“欲解时,太阳病,从巳至未上”。这是说,需要解说太阳病时辰,是从巳至未上(参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》)。古今医家对此条的注解,多认为是太阳病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”“自愈”的方证条文中和从实际临床上,都不能证明,巳午未,是太阳病欲解除时。如果“六病”欲解时,就是“六病”欲解除时,那么240条“日晡所发热者,属阳明也”,就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时,从申至戌上”,而“日晡”就是申时。这个“日晡所发热者,属阳明也”,并不是阳明证在日晡所欲解除,而是阳明大承气汤证或太阳桂枝汤证在日晡所发作。240条:“日晡所发热者,属阳明也。”是说日晡所之时间范围属于阳明时辰,也就是说,日晡所发热者,属于阳明病发热。240条佐证了“从巳至未上”发热者,属太阳也。然而,原文为什么不说,从申至戌上发热者,属阳明也?这是因为,阳明病时辰,一定是在昼日,而黑夜的时辰,不能称为阳明病时辰。例如冬至时节,酉戌时天色已黑,天黑时的酉戌时辰,就不能属阳明,所以经曰:“日晡所发热者,属阳明也。”夏至时节,酉戌时天色仍亮,天亮时的酉戌时辰,则为属阳明。因此可以说,阳明病,欲解时,从申至戌上;但却不能说,从申至戌上发热者,属阳明也;只能说,日晡所发热者,属阳明也。后世医家关于“六病”欲解时,是“六病”在“六时”上欲解除的说法,既没有经文支持,也没有临床意义。而“六病”欲解时,是“六病”发病时,既有经文支持,又有临床意义。经文所述之“六证”在不同的时辰上发病,虽然病机相同,但是其病证的具体表现是不尽相同的。如太阳病桂枝汤证的表现有12条“脉浮弱,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”,而阳明病桂枝汤证的表现有234条“脉迟,汗出多,微恶寒”;太阳病麻黄汤证的表现有35条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘”,而阳明病麻黄汤证的表现有235条“脉浮、无汗而喘”和232条“脉但浮,无余证”。再如阳明病大承气汤证的具体表现有潮热、大便硬,无自利清水,而少阴病大承气汤证的具体表现有口燥咽干、自利清水,无潮热。又如阳明病吴茱萸汤证的表现为食谷欲呕、无头痛;少阴病吴茱萸汤证的表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死,无头痛;厥阴病吴茱萸汤证的表现为干呕吐涎沫、头痛。从发病时辰的不同,辨别“六证”各自的特殊症状,有助于对“六证”的准确鉴别。二为太阳病位,以原文4、8、46等3条为证。如4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”此条“太阳受之”的“太阳”一词,就是指太阳病位,乃为表部。8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。此条曰“头痛至七日以上自愈”,是说太阳表证自愈。46条:“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。”此条曰“表证仍在”,是说太阳表证仍在。三为太阳病证,以原文1、48、120等3条为证。如1条:“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”此条“太阳”一词,就是指太阳病证。48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。”此条曰“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”,指出了太阳病证的面色特点。120条:“太阳病,当恶寒、发热。”此条就是说,太阳病证,当恶寒、发热。附:太阳与阳明合病病案3例:病案1,2020年6月24日,老同学发微信:“我老婆发烧近一个月,每天从一早到下午一直37.2左右,手心热明显,鼻孔呼出的气息也是热的,有时感觉很乏力,到医院做了多项检查,也没查出问题,让她吃了二合知柏地黄,也没见有明显效果。”“吃饭后喝热水后略出汗。口渴不明显。总感觉呼吸道都是热的,好像全身有热散不出,心跳快,乏力。到了晚上体温逐渐下降,可到正常36度到36度4之间。”“怕冷,尤其是肚子。但是周围环境比较热,就觉得体内更热,散不出热。饭吃得不多,睡眠不太好,梦特别多。小便白天五六次,夜里两次。偶尔还有不明原因腹泻,肚子不疼,拉一次就好了。此次低烧就是因为拉肚子发现的。这次是不明原因中午腹泻,水样便,一个多小时拉了六次,觉得心率很快,一量体温37度3,赶紧口服补液盐,慢慢喝了一袋多,就再没拉,除了发烧无其它不适。体温也没超过37度3。最近大便有时成形,有时不成形,好多次都在凌晨五点之前。”根据病家陈述:“总感觉呼吸道都是热的,好像全身有热散不出,心跳快”,再看舌像,好像也有点内热。又据“最近大便有时成形,有时不成形,好多次都在凌晨五点之前”,好像也有点脾胃气弱。病家在外地,不能面诊,与葛根汤加减:葛根12g 防风6g 桂枝6g 生白术6g 白芍6g 茯苓9g 党参9g 清半夏9g 炙甘草9g 五味子6g 生姜9g 大枣24g2020年6月29日,病家反馈:“药巳吃了五付,身体乏力有些好转,这几日精神感觉好于前几天,体温变化还不太明显。当下主要症状手心发热,鼻孔呼气有时还是感觉发热。”二方,与葛根汤加石膏:葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g 生石膏24g。二方,病人服一次,体温降至37度以下,感觉还好,但有些拉肚子,就没有再服药。随后三四天,体温都在37度以下。二方与葛根汤,是根据“太阳与阳明合病者,必自下利”。病人中午腹泻,一量体温37度3,到了晚上体温逐渐下降,这就是太阳与阳明时辰上合病。病案2,2020年7月11日,女婴4个月,腹泻近40天,一天腹泻四五次,水泻,颜色发绿,夹有鼻涕样黏条,上午腹泻三次,下午腹泻二次,晚上不腹泻。婴儿为纯母乳喂养,吃奶及睡眠正常,去医院各种检查也没查出什么问题,医院开益生菌口服多日,无效。根据家长说的“上午和下午腹泻,晚上不腹泻”,断为太阳与阳明合病。处方葛根汤颗粒剂:葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g。取3副,一副分2包,一次服一包,开水化开,适寒温,与母亲服。若婴儿能服药,一次服1/20,剩余的与母亲服。2020年7月14日,家长反馈,上方没有喂婴儿,是母亲服了。服药后,婴儿大便次数减少,一天二三次,上午大便2次,溏便,金黄色,下午放屁时漏一点屎,也是金黄色。孩子之前不放屁,母亲服中药后哺乳孩子,孩子这两天放屁了,大便次数和排便量都减少了,没有黏条了。原方葛根汤颗粒剂加茯苓半夏,续5副。2020年7月18日,家长反馈,孩子这几天上午大便一次,金黄色或黄色,下午放屁时漏一点大便,也是黄色。吃奶和睡眠正常,精神好。病案3,2020年8月19日上午初诊,康某,女,63岁。患者自述:8月9日上午去阳台晾衣服,阳台热,室内冷,室内开冷风,进屋后觉得脚凉,中午就觉得身体发热,测体温37.8℃。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊,到晚上降至正常。第二天早上测体温36.7℃,上午9点开始至10点,觉得心慌,身上烘热出汗,血压有点升高,测体温37℃,中午至下午体温继续升高,最高37.5℃,至晚上八点钟体温降到36.7℃。夜间体温正常。第三天上午又开始心慌,出汗,发低烧,到晚上八点钟降至正常,十来天了,每天如此。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊,以及服用抗生素等,也还是这样。其他情况:能饮,口不渴,饮多尿多。吃饭正常,睡眠多梦。大便一天一次,颜色发绿,不干也不稀。舌淡红苔白腻,脉弦尺沉。处方葛根汤加半夏:葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g 半夏8g。取3副中药免煎颗粒。8月20日下午二诊,患者述:昨天服2副药,今天早上体温36.5℃,上午至下午仍然阵发烘热出汗,身体烘热之前先是感觉脚底发凉,脊梁也发凉,随后就会烘热出汗,一二分钟即止。今天没有心慌,全天体温一直没有超过37℃。查舌像,舌苔比昨天薄了一些。上方加生石膏30g。取3副中药免煎颗粒。8月21日晚上电话访问得知:早上体温36.5℃,中午1点钟觉得身上烘热,即刻测体温为36.9℃,下午3点多又测体温为36.7℃,晚上7点多测体温为36.6℃。
黎崇裕医生的科普号2022年06月17日 181 0 0 -
《伤寒论》关于“属阳明”的含义
《伤寒论》关于“属阳明”的含义原创 李国栋 《伤寒论》关于“属阳明”的说法,有四个含义:一、属阳明病证候。如48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。”97
黎崇裕医生的科普号2022年06月17日 389 0 0 -
嗨,我是独具传奇却无色彩的白细胞
嗨!您好,我是您身体里细胞天团的白细胞!红细胞是我大哥,他最喜欢跟氧气谈情说爱,而我是独具传奇却无色彩的人物!千年老二珠圆玉润白细胞;血小板是我小弟,他老成持重,不苟言笑,负责血管的修修补补。 白细胞家里有五胞胎,其中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞,这是三个调皮的男孩子,胞质内都含有嗜色颗粒,考虑男孩子需要糙养,我们简单粗暴统称为“粒细胞”。大姐叫做“单核细胞”,她喜欢云游四方,从血管内渗出,在组织间隙中游走,遇到异物,就能向其聚集,并将其吃掉。我家最小的宝贝公主,是具有特异性免疫功能的“淋巴细胞”,她娇小婀娜,体型多变,集万千宠爱于一身,是免疫天团最核心的成分。淋巴细胞小公主热忱于当侦察兵,监视身体里的情况,及时清除表面抗原发生变化的细胞。 我们白细胞的一生独具传奇!特质就是骁勇好斗,最喜欢吃细菌,斗病魔。当发现情况时,我会召集五胞胎,大喝一声:“爱和正义的细胞天团,我代表月亮消灭它们!白细胞威力,变身!”我们迅速使出杀手锏---变形,穿过毛细血管壁,聚集在病菌入侵部位,将他们包围起来吃掉。 我和整个细胞天团一起称为身体的前哨,是您体检或就诊必检的项目,也是最能反映您身体基本信息的检验指标。但检验单上标注的正常值往往是针对成人的,对于小孩子而言,细胞天团的变化有明显的年龄特征,在不同的年龄段正常值都不一样,不能一概而论,需要专业的儿科医生才能读懂我们。 如果孩子生病了,我可能会异常增高或降低,这是孩子的身体进行免疫反应的表现,也就是我在跟病菌“斗智斗勇”的表现,随着疾病的好转,我会逐步恢复至正常。但是如果我扛不住了,就会持续出现异常,导致比较严重的后果,您就要引起重视,多关注我的变化了。 使我降低的原因常见于伤寒、病毒感染、自身免疫病、再生障碍性贫血、血液恶性病等。 我出现病理性增高时要特别留意,根据孩子的具体病情进行分析判断。常见于感染、中毒、缺氧、肿瘤及血液病,白细胞升高最严重的问题是造血系统的恶性肿瘤,包括白血病、淋巴瘤等。白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤,我国<10岁小儿白血病发病率为3/10万~4/10万,急性白血病占90%~95%,慢性白血病仅占3%~5%。但请大家不要担心,儿童时期的白血病通过规范治疗,绝大部分是可以治愈的,这远远好于成人。 在白血病病人检查中,白细胞数增高者约占50%以上,其余正常或减少,当然白血病还有很多其他的血象变化,比如,我大哥红细胞和血红蛋白会减少,我三弟血小板也有减少。还会伴随一些临床症状,如:发热、贫血、出血、以及白血病细胞浸润引起的症状和体征等等。当然从轻到感冒,重到白血病,绝对不是单纯我一个小小的白细胞变化就能够确诊的,但对于有白细胞、红细胞和血小板等异常的情况(即使是轻度异常喔),请爸妈们高度重视,记得复查喔。必要时需要求助技术精湛的儿科医生进行分析、诊断、治疗。
杨明华医生的科普号2020年05月30日 1762 1 7 -
什么是“粪口传播”?
粪口传播途径指的是传染病的传播方式,也叫做经消化道传播。一些传染性疾病的病原体能够在大便之中存活,所以可以通过消化道排出的粪便进行传播,如果这些带病原体的大便污染了手或者食物,那么就会病从口入,导致传染给其他人。 比如,农民用病毒污染的粪便给蔬菜施肥,如果没有将这些食物充分洗净烧熟,吃了这些食物的人就可能被感染;再如,被病毒感染的人排便后没有洗手,又直接用手接触了别人的食物或餐具,那一起用餐的小伙伴们就会被感染。 比较常见的通过粪口途径传播的疾病有甲肝、戊肝、伤寒、霍乱、手足口病,还包括一些寄生虫疾病,比如绦虫病、蛲虫病、蛔虫病。 切断粪口传播,是预防病毒感染的一个重要环节。除了将食物洗净煮熟,“饭前便后”洗手是切断消化道传播最简单易行的方法。 洗手时应注意使用肥皂、香皂、洗手液等清洁用品,并用流动水冲洗,时长不少于 20 秒。
张临友医生的科普号2020年02月02日 2730 0 1 -
谈谈儿童感染性出疹性疾病
儿童是感染性疾病比较多发,出疹性疾病儿童也非常多见,通常老百姓把这一类疾病叫“出疹”,其实这里也有很多的学问,感染性出疹性疾病一般指病毒及细菌感染,因此这里给大家科普一下。 首先谈谈病毒感染引起的出疹性疾病: 1.麻疹 麻疹病毒感染所致,其典型特点为发热4天出疹,典型斑丘疹,出疹3-4天,然后退疹,并留有色素沉着,出疹前1-2天可见麻疹粘膜斑,注意麻疹可以引起肺炎、喉炎,甚至脑炎,尤其是麻疹合并肺炎会继发细菌感染,因此细菌和病毒感染都不是绝对的,是否需要抗感染治疗需要专业医师判断。 2.风疹 风疹病毒感染所致,发热当日出疹,第一天为麻疹样斑丘疹,第二天皮疹融合呈片与猩红热相似,第3天开始退疹,病程3日左右,又称三日麻疹,风疹有些会合并淋巴结肿大,孕妇早期合并风疹感染容易影响小孩宫内的发育。 3.幼儿急诊 这个病是一岁以内小孩最高发的疾病,是由人疱疹病毒6型引起,潜伏期10天,高热起病,连续发热4-5天,突然退热,热退疹出,1-2天消退,不留色素沉着。但是注意此病早期会诱发小孩热性抽搐,另外也有并发肺炎,家长也不能太大意。 3.水痘 水痘带状疱疹病毒感染引起,初发为水痘,潜伏再发为带状疱疹。潜伏期14-17天,发热当日出疹,斑疹、丘疹、疱疹、结痂四种形态均存在,俗称“四世同堂”。也有并发肺炎和脑炎可能,越小的孩子并发症可能越严重。 4.单纯疱疹 单纯疱疹病毒感染所致,I型主要在身体上部和唇部,II型在身体下部如会阴部,也称为生殖器疱疹,属于性传播疾病。单纯疱疹多成堆出现,破溃后可形成溃疡。如果一旦并发脑炎后果非常严重,如果单疱病毒感染一定关注小孩有没有头痛,呕吐和精神状态。 5.手足口病 肠道病毒柯萨奇16型引起,少数为柯萨奇5、10型引起。重症往是EV71感染引起的,3岁以下儿童多见,在手足口部位及臀部可见红斑和斑丘疹,次日形成疱疹,单房,直径2-5 mm,一般不破溃,2-4天吸收,干燥、结痂,不留疱疹,病程5-7天。手足口病一定要关注宝宝是否反复发热,抽搐,呕吐和肢体抖动,严重会引起脑干脑炎和肺水肿随时危及生命。 6.传染性单核细胞增生症 EB病毒感染所致。10-15%出现皮疹,斑丘疹多见,在病程4-10天出现,少数可呈猩红热样皮疹,麻疹样皮疹,发热全身淋巴结肿大,肝脾肿大,异性淋巴细胞增多,特异型抗体阳性。这个病又叫接吻病,注意避免消化到传播,严重会损伤到肝脏和血液系统,尤其是影响到白细胞和血小板会危及生命,不过这种情况非常罕见。 常见细菌感染相关发疹性疾病 1.猩红热 乙型溶血性链球菌感染,潜伏期2-5天,发热第2天发疹,呈弥漫性鸡皮样红斑疹,疹间无正常皮肤,有草莓舌、帕压纸、口周苍白圈、皮疹退后脱皮、伴有扁桃体炎等特点,会并发急性肾小球肾炎,注意要及早抗生素治疗。 2.流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎双球菌感染所致,皮疹为出血炎、斑疹、紫癜、爆发性流脑可出现DIC。这样一种非常严重的特殊的细菌性化脓性脑膜炎,目前由于疫苗的普及,这种病也比较少见。 3.伤寒、副伤寒 由伤寒、副伤寒杆菌感染引起,伤寒第6天出疹,在胸腹部,为玫瑰疹,数日不超过10个,3-5天消退。副伤寒分甲乙丙型,皮疹较伤寒略多。这种胃肠道症状多见。需要及早足疗程的抗生素治疗。 4.败血症 如果金黄色葡萄球菌感染引起败血症可出现猩红热样皮疹,也可出现瘀斑,斑丘疹及荨麻疹,注意婴幼儿败血症容易并发化脓性脑膜炎的发生。 5.支原体感染 支原体介于细菌和病感染的微生物,支原体感染容易引起肺炎,但是少数引起脑炎,皮疹也不少见,可以是风团块样皮疹和粟粒样红色皮疹。 本文系汤卫红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
汤卫红医生的科普号2016年06月07日 10602 1 3
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推荐热度5.0张建初 主任医师武汉协和医院 呼吸与危重症医学科
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推荐热度4.9刘静 主任医师湖南省儿童医院 感染科擅长:小儿感染性疾病:手足口病、疱疹性咽峡炎、流行性感冒、水痘、流行性腮腺炎、猩红热、百日咳、支原体感染、衣原体感染、巨细胞病毒感染、麻疹、结核感染、传染性单核细胞增多症、百日咳、颅内感染等; 儿童常见呼吸系统疾病咨询:呼吸道感染、普通感冒、支气管炎、肺炎、喘息性疾患等; 消化系统疾病咨询:腹泻、呕吐、腹痛、胃肠炎、轮状病毒感染、痢疾、伤寒等;儿童健康咨询及儿童营养保健咨询等。
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推荐热度4.8吴晔明 主任医师上海新华医院 小儿外科擅长:对小儿先天性疾病、儿童肿瘤的诊治具有丰富的临床经验,除传统的开腹手术外,擅长于各类儿童腹腔镜微创手术,擅长小儿先天性疾病(肛门闭锁、食道闭锁,胆总管囊肿、胆道闭锁、巨结肠、食管裂孔疝、膈膨升等)、儿童肿瘤和各类儿童胸腹腔镜手术。