输尿管结石

输尿管支架管附壁结石也称为支架管结痂、结壳、石痂等。输尿管支架管常用于引流肾积水及肾脏输尿管术后恢复输尿管连续、引流肾脏尿液，保护肾功能。尽管近些年在支架管材料方面有了很大的改进，但支架管对人体来说是一种异物，置入体内会带来副作用，包括血尿、尿路感染、附着管壁长结石等，而支架管附壁结石除了增加患者痛苦，严重附壁结石还会给临床处理带来挑战。支架管附壁结石的形成是多因素作用的结果。长期留置的支架管作为异物，改变了尿液的正常流动模式，使得尿液中结石结晶容易附着，尿液中的结石成分，如钙盐、磷酸盐、尿酸盐等，在局部浓度增高时易析出结晶，附着于支架管表面并逐渐增大，形成结石。支架管附壁结石的临床表现多样，轻者可无明显症状，仅在复查时发现；重者可能出现腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，严重者可导致尿路梗阻，损害肾功能。诊断主要依靠影像学检查，如X线平片、B超、CT等。可以发现结石具体位置，如支架管一端、两端，甚至全部支架管均被结石壳包裹。支架管附壁结石需根据结石的大小、位置、患者的病情等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案。结石较小、无明显症状的患者，可行保守治疗，包括增加水分摄入、调整饮食结构、控制尿路感染等。保守治疗无效或结石较大时，可采用体外冲击波碎石或微创手术碎石术，常用的方法包括输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等。有时需要拔除支架管，如需要长期留着支架管可以考虑更换支架管。

前天收治了6例输尿管上段结石患者，术前检查及2例患者预防性抗炎治疗后，昨天全部安排输尿管镜下激光碎石微创手术。平均手术时间半小时，在麻醉及手术室护士的良好配合下，12点前全部完成。患者安返病房。手术因为是内镜下操作，患者是没有伤口的。且上段结石以前一次清除率是很低的，由于我们科使用了拦截网篮，近几年成功率维持在90%。今日查房患者恢复良好，均明日出院。

输尿管上段结石梗阻通道后会产生肾绞痛，恶心呕吐等症状。甚至继发上尿路感染导致患者感染性休克的风险。医生会根据患者病史及检查结果判断手术时机。我科对于上段输尿管结石的手术治疗方式主要有输尿管硬镜及软镜激光碎石，经皮肾镜碎石，腹腔镜下输尿管切开取石。从便利性和效益来说肯定是输尿管硬镜碎石最有利，但几年前硬镜治疗上段结石的清石率不高，都需要二期输尿管软镜碎石。患者经济负担重，身体也需要经历二次手术。而进几年随着输尿管拦截网篮的出现及应用，以及我们科对技术掌握上的不断精益求精。一期输尿管硬镜碎石成了可以实现的目标。我科上段输尿管结石硬镜下一期碎石成功率80%以上。给患者带来了福音。

病史及术式简介：患者2周前因体检发现双肾极重度积水，行双侧输尿管支架置入，复查KUB：左侧支架位置良好，右侧支架于结石下方折返。2周后复查CT左肾积水缓解，但肾实质菲薄，所剩功能不多。左侧如行输尿管软镜碎石，可能出现大量残石排出困难。故右侧行输尿管软镜碎石后，同期行腹腔镜左侧输尿管切开取石术。KUB如下：左输尿管上段约2cm结石，右输尿管中上段约1cm结石，左侧支架位置良好，右侧支架于结石下方折返。CT如下：腹腔镜输尿管切开取石术，是一种用于治疗输尿管结石的微创外科手术方法。该术式通过腹腔镜技术，即通过小切口插入腹腔镜来观察和治疗输尿管中的结石问题。随着腔内治疗技术的进步，腹腔镜在输尿管结石中的应用逐渐减少，输尿管切开取石术的净石率接近100%，但其创伤较大，故一般不作为首选治疗方式。以下将详细介绍这一手术过程，包括其适应症、术前准备、手术步骤以及术后护理等方面。一、适应症：腹腔镜输尿管切开取石术通常用于以下情况：1、ESWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石； 2、合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理；3、长径＞1.5cm,需行多次ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL及输尿管镜治疗成功可能性极小的病例。二、术前准备：在进行腹腔镜输尿管切开取石术之前，医生会进行以下准备工作：1.临床评估：医生会进行详细的临床评估，包括体格检查、病史记录和影像学检查（如CT扫描、X射线或超声波），以确定结石的位置、大小和数量。2.麻醉选择：患者通常会接受全身麻醉，以确保手术过程中患者不感到任何疼痛或不适。3.预防感染：在手术前，患者可能需要接受抗生素预防感染。4.空腹状态：手术前通常要求患者至少6小时内不进食或饮水，以准备手术。三、手术步骤：腹腔镜输尿管切开取石术通常分为以下步骤：1.麻醉：患者接受全身麻醉，确保患者在手术过程中无痛感。2.切口：在腰部或腹部做3个小切口，大约0.5-2厘米长，用于插入腹腔镜器械。腹腔腔内充入二氧化碳气体，以创建更多的工作空间。3.插入腹腔镜：将腹腔镜插入腹腔或后腹腔空间，以便观察输尿管和结石的位置。4.输尿管定位：游离输尿管，寻找结石嵌顿位置。5.输尿管切开：输尿管上做一个总行小切口，通常为1至2厘米。6.取石或碎石：根据结石的大小和数量，医生可以使用特殊工具将结石取出或进行碎石。7.留置输尿管支架：输尿管内留置5-7Fr输尿管支架管，使用可吸收线缝合输尿管切口。8.结束手术：留置腹腔或后腹腔引流管，关闭腰部或腹部切口，纱布覆盖，结束手术。四、术后护理：术后，患者需要进行以下护理和注意事项：1.观察：患者需要在医院观察一段时间，以确保没有并发症发生。2.疼痛管理：术后可能会有轻度疼痛，医生会开具适当的药物来缓解疼痛。3.液体摄入：患者被鼓励多喝水，以帮助冲洗残余结石碎片。4.活动恢复：通常，患者可以在术后6小时或第二天逐渐恢复正常活动。5.随访：术后需要定期随访医生，以确保康复顺利。总的来说，腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全且有效的治疗输尿管结石的微创手术方法。通过小切口和腹腔镜技术，可以最小化创伤，减少术后恢复时间，并降低患者的不适感。然而，手术是否适合特定患者，还需要医生根据个体情况来决定。如果您或您的亲人面临输尿管结石问题，建议咨询专业医生以获取详细的诊断和治疗建议。

5月18日入院的一位患者，病例编号：BL001。持续更新该患者后续治疗过程。时间引导线：2024年5月18日入院：右侧双J管留置8年，双肾、输尿管多发结石，双肾极重度积水，左肾包膜下血肿，肾功能不全，急性肾盂肾炎，发热40度。2024年5月19日急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术。2024年5月21日腹部平片提示右侧输尿管内为两根双J管，其中一根已断成3段。2024年5月29日全麻下行经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入+右侧经皮肾镜碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右侧输尿管支架置入。输尿管支架取出并置换全过程手术视频2024年5月31日CT可见左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院。拟1月后返院，处理左侧输尿管及左肾结石。详细病情：患者，男，47岁，8年前于上海某医院行右肾结石手术（开放），术后右侧输尿管支架置入，后医生告知需长期留置双J管，或选择行肾造瘘（具体原因不详，估计是输尿管狭窄），患者选择留置双J管，术后2月成功更换1次，医生告知此管可留置1年。不到1年时，患者前去更换，更换失败，医生告知无法拔出（患者如此陈述，具体不详）。后辗转多家医院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就诊我院，CT提示双肾重度积水，皮质变薄，左肾尚无包膜下出血，具体如下。门诊医生建议上级医院进一步治疗。（患者未行治疗）2024年5月18日凌晨3点，突然出现左侧腰腹部疼痛，持续性绞痛，稍剧尚可忍，伴发热，体温最高40℃，无寒战肢冷，无恶心呕吐。就诊我院急诊，CT、血常规、肾功能（Cr188umol/L）结果如下。拟“泌尿系结石”收住入院。入院测体温37.5℃，左侧腰痛明显，予止痛治疗后好转。查尿白细胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、绝对卧床休息等对症治疗。I期处理方案2024年5月19日复查肌酐：217umol/L，血白细胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持续左腰腹疼痛。急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术，备左肾穿刺引流术（经尿道左输尿管支架置入失败后选择）。经尿道输尿管镜下左输尿管支架置入术，进入膀胱，见膀胱内尿液浑浊，右侧输尿管支架表面完全被结石覆盖，左侧输尿管开口结石堵塞，经反复推顶，略有松动后，置入导丝，该结石松动退回至输尿管，导丝引导下置入6F双J管顺利。留置导尿，尿液为脓白色。具体手术过程如下：右肾穿刺引流过程：2024年5月20日：术后至次日生命体征均平稳，左侧腰痛缓解。复查血白细胞，肌酐较前降低（217umol/L将至177umol/L）。美罗培南抗感染治疗。2024年5月21日：尿培养：优美颗粒链菌，美罗培南敏感。复查尿常规WBC3386/ul。继续美罗培南抗感染。查腹部卧位平片，才发现原来右输尿管内留置的双J管为两根，其中一根已断为3截，一段在肾脏，一段在输尿管，一段在膀胱。影像图片如下：双J管2已自然断裂，术中可能钳夹困难，难以完整取除。这无疑又增加了手术难度。II期处理2024年5月29日全麻下行：先截石位：经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入改90°左侧卧位：右侧经皮肾镜（通道22F）双J管表面碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右肾下极大量椭圆形结石碎石取石。经肾镜通道，见肾盂输尿管交界处扭曲、黏膜增生水肿，无法找到正常通道。改截石位：输尿管镜沿右侧输尿管上行通过盂管交界处狭窄，进入肾脏，导丝引导下置入6F肿瘤支架管1根。取出的两根右侧输尿管支架，输尿管支架①原为完整1根，于输尿管开口处激光截断，故为2段。输尿管支架②为三段：膀胱段、腹腔段、肾内段。支架管①支架管②2024年5月31日（夹闭右肾造瘘管状态下）CT可见右肾积水明显缓解，右肾多发结石（较前减少），右侧输尿管支架位置正常。但左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血约340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。穿刺后腰痛缓解，体温恢复正常：2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院，总共花费约3万元。III期处理拟1月后处理左侧输尿管及左肾结石。持续更新，欢迎关注。

该患者左侧输尿管上段结石3月，拟输尿管支架置入后2周行输尿管软镜，置管后患侧腰痛，查腹部平片考虑输尿管上段位置异常，查CT确认输尿管支架戳出输尿管，故立即改为腹腔镜输尿管切开取石术。输尿管支架（通常被称为“输尿管支架”）是一种用于保持输尿管开放的管状设备，常用于治疗尿路阻塞或手术后维持输尿管通畅。然而，在某些情况下，支架可能会出现位置移动或穿刺输尿管的情况，这通常称为支架“戳出”或穿孔。这种情况可能由以下几个原因引起：1.支架长度不当：如果支架长度选择不适当，太长或太短都可能导致支架在体内移位，增加穿孔风险。2.操作错误：在放置或移除支架过程中，技术操作不当可能导致支架损伤输尿管。3.解剖结构异常：个体差异或先天解剖异常可能使得支架更容易移位或戳出输尿管。4.支架材料或设计问题：部分支架设计可能不符合所有病人的需要，或者材料的柔韧性不足以适应体内环境变化。5.体内反应：个别病人可能对支架材料有特殊反应，如炎症或过敏反应，这可能增加支架穿孔的风险。6.长期留置：支架留置时间过长，未按时更换，可能导致支架结石化或与组织粘连，增加移位或穿孔风险。这些因素需要在选择和管理输尿管支架时考虑，以避免可能的并发症。如果出现相关症状，如剧烈疼痛或血尿，应及时处理。

人的输尿管直径一般来讲是4-5mm，另外肾盂输尿管连接处，输尿管跨过髂血管处，膀胱壁间断输尿管的直径还要更小一些。我们的临床资料总结：＜5mm以下的输尿管结石通过多喝水药物治疗能够排出可能性大概在70%多5-7mm排出可能40-50%7mm-10mm排出可能15%左右>10mm排出可能性极小 常用的药物治疗方案：多饮水，保持每天尿量在2000ml以上；服用排石颗粒；坦索罗辛0.4mg，一天一次；四周后复查。期间有疼痛发作的话，急诊止痛处理。药物治疗的方案，它的优点就是讲简单方便，一般药物治疗1个月左右再复查，药物治疗的不足之处：就是通过1个月治疗以后有可能这个结石没有排掉，还需要微创治疗。另外治疗期间有可能再次出现疼痛，甚至发热，需要急诊处理。

肾结石输尿管结石做输尿管镜/软镜激光碎石术或者经皮肾镜碎石术，术后常见的并发症是感染发热，极少数有严重感染危及生命。术前做中段尿培养，结果是无细菌生长（一般培养后48h出结果），再行微创手术，则更安全；如果中段尿培养有细菌生长（一般≥72小时出结果），根据药敏结果选用敏感抗菌药物治疗3-5天，最好是复查尿培养无细菌生长，再行微创手术，能够大大减少术后感染发热的发生，尽可能保障手术安全。 中段尿培养尿标本收集方法：既往做过包皮环切术的男性患者收集尿标本前无需特殊准备，未行包皮环切术的男性患者收集标本前应上翻包皮用肥皂清洗龟头，然后用清水冲净后再收集标本。对女性应指导患者分开阴唇，使用清水及湿纱布清洗尿道周围区域后再收集中段尿标本。注意：做中段尿培养，不是常规的尿液分析！

患者信息：男性，56岁，以“右输尿管结石术后，右腰胀痛1年”入院。患者1年前右输尿管结石，在当地医院行右输尿管结石钬激光碎石治疗，术中发现结石下方输尿管狭窄，扩张后碎石成功，术后右肾又逐渐积水，伴右腰胀痛，无发热等不适，为进一步诊治来我院，CT以及MRU检查显示右输尿管上段狭窄，右输尿管结石，如下图：诊断：右输尿管狭窄，右输尿管结石手术方式：机器人辅助腹腔镜右输尿管离断吻合+取石术诊治体会：1.患者反复出现右输尿管结石，结石并不大约4-5mm，患者右肾积水，伴有右腰胀痛症状，考虑是输尿管狭窄所致。2.术前MRU显示输尿管狭窄约2cm左右，手术初步计划颊粘膜补片，术中松解输尿管后离断吻合，张力不大，荧光造影显示吻合口两端血供良好。3.此类手术难点在于吻合严密，小针细线，保护血供，防止再次狭窄。

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，近年来随着输尿管内镜技术的进步，输尿管硬镜以及软镜碎石术已成为治疗输尿管结石的主要手段。然而，结石内镜术后输尿管狭窄是其最为严重的远期并发症之一，严重影响患者的肾功能和生活质量。发病原因结石内镜术后狭窄发生原因目前认为主要与以下因素有关：结石长时间梗阻：结石在输尿管内长时间原位梗阻，造成局部周围炎症刺激反应会形成局部纤维息肉样增生，进一步发展可形成纤维瘢痕狭窄。术中内镜机械损伤：输尿管镜反复进出、操作不当等因素可造成输尿管黏膜损伤，继而引发炎症、纤维化，最终导致狭窄。术中激光损伤：术中激光直接误伤输尿管黏膜导致局部瘢痕化，以及激光碎石时间过长导致输尿管局部温度过高可导致组织变性。反复感染：术前局部感染可加重输尿管黏膜炎症，促进纤维组织增生，形成狭窄。结石残留：术后原结石梗阻部位仍有碎石颗粒残留，残留结石可刺激输尿管黏膜，导致炎症和狭窄。其他因素：患者自身因素，如糖尿病、高血压、血脂异常等，也可能增加USN的发生风险。发病率情况根据欧洲泌尿外科疾病诊疗指南统计，输尿管结石内镜手术后狭窄发生率约1~3.5%，而嵌顿性结石发生狭窄概率可达17%。按照狭窄部位区分，输尿管结石内镜手术后分布大致如下图：临床表现输尿管临床表现主要取决于狭窄的程度，轻度狭窄可能无明显症状，重度狭窄可引起以下症状：腰腹部疼痛或不适肾积水尿路感染血尿肾功能减退输尿管结石内镜手术绝非一次性诊疗，无论是医患双方均要对狭窄并发症有充分的了解，术后需要定期复查随访。一旦存在狭窄发生的高危因素，且术后拔管后积水显著加重，就需要警惕狭窄并发症发生，同时需要进行进一步排查以及后续治疗。