烧伤

儿童烫伤的规律•7～8个月爬行 地板上放着热水瓶，容易碰倒，引起四肢烫伤•1~2岁会行走桌子上的热容器碰倒，易引起头面颈胸等烫伤•2-4岁跑步机、行李传输带引起的灼伤•5-12岁玩火头面部暴露部位偏浅；颈胸部、四肢衣服未及时脱掉，没有冷水冲洗 创面二度深至三度烫伤后经过连续几天换药如果确诊儿童烧烫伤的深度为深二度及以上，建议手术植皮，供皮区可以选择头皮，愈合快而且以后头发长好后看不出痕迹。某男孩2岁，热水烫伤足部，因没有及时脱去袜子和冷水冲洗，造成深二度烫伤，估计愈合时间大于三周，有瘢痕增生的风险，选择手术植皮治疗。从伤后5天做植皮手术，术后7点就愈合出院。抗疤痕治疗1年。

患者在工作中因为操作不慎或者保护失灵，被印烫机或者塑封机的热滚筒压在手上，而造成手指或者手背的三度烧伤，一般可能会涉及到全层皮肤烫伤甚至皮下组织和肌腱都被累及。需要立即清创后做皮瓣覆盖。皮瓣设计和选择要根据病人的实际情况来考虑，通常选择最适合的方式来修复。图中的年轻女性患者被180度的热挤压伤手部的食指、中指和环指，全层皮肤坏死，肌腱暴露。需要立即清创手术，把坏死组织清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆盖，环指基底良好适合直接植皮。皮瓣存活后断蒂，然后分指修薄，恢复原状

我们在门诊和病房经常面对一个高频问题，被患者及家属问过很多次，就是说：医生，伤口是不是不要包这么厚，不透气啊，会不会捂坏影响伤口愈合啊？我也回答过很多次：所有伤口都尽量包扎起来，不要直接暴露于空气中。为何呢？第一、伤口需要一个适度湿性的愈合环境，干燥、暴露会导致伤口加深，这是我和我导师李利根教授研究了十几年的课题，干燥、暴露会导致烧伤创面加深，对其他伤口也同样适用，这点是毋庸置疑的。感兴趣的小伙伴可以去搜索我和导师的相关中英文文章，机制很复杂，就不在这里赘述；第二、包扎可以保护伤口避免外界污染，吸收伤口渗液，作为药物覆盖伤口发挥作用的载体。这点很好理解，伤口暴露着，抹药就维持不了多久，很快就会被蹭掉或者挥发掉；第三、“包扎起来伤口不透气”，这个观点是不对的。皮肤所谓的需要透气，其实是需要将皮肤的水分尽快风干，不要聚集着水分过多导致伤口被沤坏。可以想象下保鲜膜保护食物的原理，其实就是不透气，能保持住水分。但是我们伤口用的纱布不是保鲜膜那种性质，而是非常透气透水的敷料，它能通过虹吸作用及时将伤口渗液排出，还能保证伤口局部不被污染，维持适当的湿性微环境，所谓适度的微环境就是既不干燥，也不至于太潮湿，多层无菌纱布包扎能够完美胜任这一要求。下面这个病例就是伤口暴露导致伤口加深、感染的典型例子，在此分享一下。男，27岁，因热水烫伤左大腿5天、伤口红肿、疼痛入院。追问病史，是在宿舍不小心被热水烫伤，当时用了凉水冲洗，起了水泡，后来泡皮脱落了，就一直自己抹烫伤膏、伤口暴露，来诊时已经局部红肿、疼痛，伴体温升高，扛不住了才来就诊的。从致伤因素和病史推断：刚开始伤口以浅二度为主，后面由于暴露、干燥，加上没有限制下地走路，导致局部伤口加深，目前为深二度，伴伤口感染，如果控制不及时，可能就加深为三度烧伤甚至更严重引起全身炎症反应、脓毒血症。入院后迅速给予抗感染、补液治疗，完善术前准备，予以急诊创面清创术+VSD负压封闭引流术，一次手术后伤口感染即得到显著控制，肉芽红润，继续第二次VSD负压吸引后伤口已经大部分愈合了，后续再换了几次药伤口即完全愈合，一共只住院2个多星期，无需手术植皮。伤口顺利愈合后，后续还需要注意预防瘢痕增生的正规处理，如外用硅酮制剂，弹力加压，适当应用激光等。总之，这个患者受伤是不幸的，受伤后放任伤口暴露，导致伤口感染加深，是更为不应该的。万幸的是后面及时来院就诊，处理得当，才扭转了伤口继续恶化的局势，使得伤口快速愈合，良好的清创层次以及VSD的应用功不可没。最后提醒一下，绝大部分伤口都需要包扎的，但也有少数伤口可以不包扎。比如：1.一度烧伤，无需包扎，也可顺利愈合。2.头面部或者会阴部的小伤口，感染可能性低，包扎难度很大，可以不包扎，不影响愈合时间。3.比较浅的浅二度烧伤，如果泡皮完整，贴附紧密，面积较小，也可以不包扎，泡皮可以作为天然的伤口保护物，当然要记得及时引流水泡液。

伤口究竟能不能碰水？这个问题让很多朋友感到很困惑。小时候，一旦受了伤，父母都会反复提醒我们：“伤口可千万别碰水啊，湿了就容易感染。”但后来会发现：哪怕我们坚持了一个星期不洗澡，膝盖上的擦伤还是感染流脓了。长大以后，去医院看病，医生会说：“你这个伤口可以洗澡了，如果再不洗，就更容易感染。”大部分的人，听了医生的话以后，都会很纠结——到底该不该洗呢？一边是从小的教育，一边是专业的意见，该听谁的呢？其实，这两种看似矛盾的建议都是对的。只不过针对不同的愈合方式，我们要使用不同的碰水策略。我们平时生活中的伤口处理方法，叫做干性愈合，也就是暴露疗法。一般的愈合过程是：伤口渗液--自然风干--成痂--痂皮脱落--愈合。如下图所示，就是一种典型的干性愈合过程。生活中的伤口一般都比较轻，比较轻的伤口，可以用干性疗法。既方便，又不用花费太多钱。这种干性愈合的方式，建议早期不要碰水。很多人误以为是水把细菌带到了伤口上，其实并非如此，是水把痂皮变成了伤口的培养皿，潮湿的环境才是元凶。一旦痂皮潮湿，就容易滋生细菌，引起创面感染。人们常说：“伤口要透气。”这也是一个误解，皮肤是不需要呼吸的，所谓的“透气”，指的是让流动的空气带走痂皮里的水分，干干的痂皮就不容易感染了。那为什么有时候明明一直没有碰水，伤口还是感染了呢？因为对于深度伤口，干性愈合就不再适合了，无论如何风干，都会痂下积脓。所以在医院里处理伤口的时候，往往使用湿性愈合来处理深度创面。医生并不是不会干性愈合，而是到医院来看病的患者，一般都是干性愈合失败的深度伤口。如果再使用干性愈合，再次感染的风险就会非常高。湿性愈合的过程和干性愈合完全不同，是不产生痂皮的一种愈合方式。如下图所示：湿性愈合的优点是不容易感染、愈合速度快、愈合质量高、留疤程度轻。但是花费会比较高，而且要经常换药，比较麻烦。下图是一位患者两处创面使用不同愈合方式的效果。由于眼睛周围不方便包扎，也不适合用药膏，所以选择了干性愈合。额头创面可以缠上绷带进行湿性愈合。可以看到，愈合后皮肤的色素沉着程度是完全不同的，采用湿性愈合的额头更淡一些。所以，每当有患者问我：“医生，我的伤口什么时候能结痂”的时候，我很难用一句话来解释这个原理，因为湿性愈合是不会结痂的。既然湿性愈合的过程没有痂皮形成，也就可以碰水了。不但可以碰水，有些创面，还必须要碰水。比如3周后的创面，无论有没有痂皮，都需要洗澡了。因为伤口长时间不冲洗，里面的细菌比水里多很多。更可怕的是，伤后一个月左右的时候，伤口上会出现金黄色葡萄球菌，一种会吃皮的细菌，伤口要是再不冲洗，愈合的伤口也可能会重新破溃。长时间不冲洗伤口，还会引起另外一个并发症——湿疹。伤口周围会瘙痒难忍和出现红色的疹子。有时候还会在面部、颈部出现疹子。很多病友都怕是得了什么怪病，其实这就是湿疹的一种临床表现。这里再说一个常见的误区：很多朋友会说：“我洗过伤口了，用消毒水洗的。”这种做法是不对的。消毒剂的擦拭并不能代替自来水的冲洗，应该用温的自来水对着伤口冲，要用肥皂或者沐浴露涂抹，还要用手轻轻抚摸擦拭。为啥消毒剂不能代替自来水呢？因为液体量不够。清洗伤口靠的是物理清创的作用，和洗碗是一个道理。碗洗得干不干净，关键的因素是洗了几遍？是否用力擦拭？这些全都是物理作用。并非是用了几滴神奇的洗洁精，就能把碗洗干净的。 总结一下：深度伤口，选择上药包扎的湿性愈合，可以碰水；浅度伤口，可以干性愈合，暴露在外面风干。一旦选择了干性愈合，在痂皮脱落前，最好不要碰水；如果伤口感染了，或者超过3周以上，痂皮依然没有脱落，就应该转为湿性愈合，就必须要碰水了。 给我们的启发：有些看似很难说清对错、扑朔迷离的问题，原因可能是没有找到关键变量。比如伤口碰不碰水的问题，一旦引入了愈合方式这个变量，答案就变得非常简单了。有时候我们为了解决问题，会坐在办公室里硬想，或者与别人争论对错，这都是闭门造车的行为，结果往往徒劳无功。要想真正解决问题，不如躬身入局、亲手实践。找到那个关键的变量，问题才能迎刃而解。

门诊时很多病友都会问我：“我的伤口，结了痂，痂皮一掉，是不是就好了？”这种愈合方式叫干性愈合，生活中大部分的伤口都是这么愈合的，因为比较轻。但是对于比较深的伤口，或者感染的伤口，就不能这么晾着了，容易感染。就算痂皮掉了，底下往往是一包脓。我们建议使用湿性愈合，也就是上药包扎的方式来处理深度创面。湿性愈合不会有痂皮出现，所以也就谈不上痂皮脱落的问题。

小口畸形，是颜面深度烧伤后最常见的畸形之一。无论烧伤源于火焰、热液、还是酸碱，均可能因瘢痕增生,导致口周、颊部、下颏等部位的组织失去弹性，肌肉活动受限。口周瘢痕的不规则收缩,往往导致口唇变形、口裂变小，张口受限。严重畸形甚至窄如鱼口，影响言语、呼吸、进食。小口畸形的矫正，必须依靠手术。术中修整瘢痕，松解挛缩，以开大口裂，并视畸形严重度与累及范围，利用皮瓣、肌瓣、唇粘膜瓣、颊粘膜瓣等，改善口唇畸形，修复张口功能。开大后的口裂，侧向一般不超过瞳孔垂线。张口功能的恢复情况，以张口度为指标。如果能在上、下切牙切缘，垂直置入患者的三指，即食指、中指、无名指，可以判断张口度恢复到正常。在术后早期，常有患者抱怨嘴巴大。其实，这是矫枉过正，目的是抵消恢复期切口瘢痕收缩导致的口裂回缩。出于同样目的，建议术后佩戴支具3~6个月，能有效防止变回小口。

最近收到几批吸食打火机气罐成瘾的青少年，因吸食过程中吸烟导致打火机气体爆燃烧伤全身，病情都比较危重。在此特别提醒，打火机气罐成分主要是丁烷等易燃气体，不但容易导致烧伤和火灾，还有神经毒性。提醒家长做好青少年健康和心理教育，预防受伤！

红没破，为一度烧伤，4—6天愈合，有色素沉着。破了粉红，为浅二度，9—14天愈合，没有疤痕增生，有色素异常（增生或脱失）。破了，红白相间，为深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，在面部，五官，关节，影响功能。创面发白或焦黄，炭化，为三度烧伤，有疤痕增生，在面部，五官，关节，影响功能。烧烫伤后创面表现为：1、皮肤红未破，灼痛，为一度烧伤，损伤表皮层，4—6天愈合，后期有色素沉着。2、起水泡，皮破了，基底粉红湿润，疼痛，为浅二度，9—14愈合，后期愈合创面粉红，不会长疤痕，有色素异常（沉着和脱失）3、表皮破了，创面基底稍发白或红白相间，为深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，会影响功能活动。4、创面发白，或焦黄，炭化，为三度，3周左右创面溶痂腐烂，需要植皮，有疤痕增生，影响功能活动。