烧伤

经过33天的治疗，历经7次手术，从河北沧州转来的1岁重度烫伤男童小康康全身创面已基本愈合，于今天上午从武汉市第三医院烧伤重症病房转到普通病房接受后期康复治疗。分离了一个多月，终于又可以日夜陪伴在康康身边，爸爸妈妈既感动又欣慰。烧伤科副主任王德运介绍，小康康下一阶段将以康复治疗为主，由于其烫伤面积大且以深度烧伤为主，今后的瘢痕增生会比较严重，随着生长发育，瘢痕挛缩造成的功能障碍会越来越明显，将面临长期的瘢痕治疗及不定期的畸形矫正手术。小康康今后还将面临漫长的康复过程，敬请长按识别二维码，为小康康及和他一样的众多贫困烧烫伤儿童捐款！（文：蔡玥）

今天向大家演示一下创面负压引流技术。负压装置的结构比较简单，是一块孔径比较大的海绵，配上负压膜，再加一个吸盘。物理上的作用都是为了传导负压和引流渗液。安装的过程是将海绵覆盖住创面，然后再将半透膜贴住海绵的周围和表面。这类贴膜的顺应性都比较好，适合于人体的大部分部位。贴的时候要轻柔、完整，不能留有空隙，不然会导致漏气。为什么我们要使用负压引流装置呢？我们知道：传统意义上的引流靠的是敷料的毛细作用，也就是类似于我们平时的毛巾吸水的过程，是一种不消耗能量的被动引流过程。这样的引流方式有个矛盾之处，就是敷料的孔径和引流量之间的取舍。当孔径比较小的时候，毛细作用强，引流量大，但是粘稠的分泌物很难被引流出来。当孔径大的时候，毛细作用比较弱，可以引流粘稠的分泌物，但是引流量就很小。所以临床上对于分泌物浓稠的感染创面，经常需要一天换两次药，就是因为被动引流的这个特点，无法吸收大量渗液。负压引流装置很好的避免了这一矛盾，孔径比较大，加上外源性的主动引流，就可以引流出即浓稠又多的分泌物。高科技往往会带来新问题，负压引流装置也有它的弊端，在分泌物量少了以后，负压达到平衡，就无法再引流渗液。这个阶段，因为环境封闭，温度适宜，且没有消毒剂帮助杀菌，负压和创面接触的地方就特别容易滋生细菌。所以，按使用规范，3-5天后就要拆除负压装置，进行创面换药。

PRP在创面修复中应用的专家共识(2020版)中华烧伤杂志 PRP文献 2022-08-2708:54 发表于四川「浓缩血小板是通过离心从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。目前的浓缩血小板及衍生制品在临床应用最为常见的形式为富血小板血浆(platelet-richplasma，PRP)，其他的有浓缩血小板、血小板凝胶(PG)、富血小板凝胶(platelet-richgel，PRG)、富血小板纤维蛋白(platelet-richfibrin，PRF)、富含生长因子血浆、浓缩生长因子以及血小板裂解液等。又可根据是否含有中性粒细胞、淋巴细胞分为几种浓缩血小板亚型，如高浓度白细胞-PRP和高浓度白细胞-PRF，低浓度白细胞-PRP和低浓度白细胞-PRF以及纯的PRP和PRF。也有人根据是否激活血小板、是否含有血小板外膜进行浓缩血小板制品分类。甚至将浓缩血小板制品制备成血小板来源的细胞外囊泡或PRP衍生的外泌体。总之，可将所有这些制品统称为浓缩血小板衍生物或浓缩血小板制品，这类制品能促进创面愈合[3]。近年来浓缩血小板制品被应用于很多医学领域，显示出极好的修复与再生效果。」01急性创面专家建议1：急性创面应用浓缩血小板制品有助于加速修复，缩短愈合时间，减轻创面疼痛。专家建议2：急性创面应用浓缩血小板制品有一定降低创面感染率的作用，可减少换药次数。专家建议3：微创、激光治疗后辅助应用浓缩血小板制品可加速组织修复，减轻红斑，对提高愈合质量有一定帮助。02慢性创面专家建议1：应用浓缩血小板制品对于慢性创面(血管性溃疡、压疮等)而言是一种安全的疗法，其对慢性创面肉芽组织的生长和再上皮化有一定促进作用，优于传统常规的创面治疗。专家建议2：浓缩血小板制品在慢性创面中使用3周以后才开始发挥作用，但长期使用有增加创面污染的可能性。专家建议3：应根据每例患者皮肤溃疡病因认真考虑PRP的选择。03静脉性溃疡(VU)专家建议1：浓缩血小板治疗VU相对便宜和安全，适合在初级卫生机构开展。专家建议2：浓缩血小板局部外用与创周注射治疗均有助于改善VU患者的生活质量，减轻疼痛。专家建议3：对浓缩血小板成分、活化状态和应用方式的细化可能为未来VU临床疗效和潜在的个体化治疗方案增加价值。专家建议4：浓缩血小板对菌群多样性影响是否有助于VU愈合尚有待更多的证据。自体PRP治疗VU证据的总体质量仍然较低。进一步设计良好的临床研究，获得令人信服自体PRP改善VU的愈合的证据仍有待加强。04压疮专家建议1：对于压疮，浓缩血小板可加快愈合速度，使溃疡的表面积、直径和周长明显缩小，且成本较低。专家建议2：浓缩血小板可减少压疮的"生物学环境"中细菌的定植，也许未来可发展成为预防和治疗压疮的有效手段。05其他类型的慢性创面专家建议1：浓缩血小板制品治疗神经营养性溃疡、放射性溃疡等难愈创面具有安全、简便、有效等特点，值得推荐。专家建议2：一些手术后容易发生创面不愈、窦道形成或外科创面感染发生等并发症时，浓缩血小板制品是一项很好的治疗选择。专家建议3：从患者依从性、安全性，成本/效益比角度出发，浓缩血小板治疗技术可以作为很多慢性创面修复的直接或辅助方式。06移植区与供区专家建议1：在皮瓣(片)受区应用浓缩血小板及相关衍生物可促进皮瓣(片)成活。专家建议2：浓缩血小板及相关衍生制品有助于皮瓣(片)移植中继发供区创面的修复，特别是在供皮区使用该制品能提高修复质量，值得推广。07愈合质量(各类瘢痕)专家建议1：浓缩血小板是多种有创和微创手术后的辅助治疗方式，对改善修复质量、减轻治疗过程不良反应(红斑、疼痛、水肿等)、提高预后效果有积极作用。专家建议2：浓缩血小板对萎缩性瘢痕的治疗效果可靠；对增生性瘢痕的治疗具有减轻瘢痕和疼痛等作用，但仍有待进一步的大样本RCT支持。浓缩血小板制品在创面治疗中的使用方法11知情同意由于细胞生物治疗的标准化较难控制，尤其是一些患者的全身状况受限，存在一定的不确定性。专家建议：加强与患者及家属沟通，告知多种结局，并签署知情同意书。2　全身状态的控制纠正患者的低蛋白，使白蛋白水平>30g/L、血红蛋白>60g/L、白细胞计数>300×109/L、血糖<11mmol/L，纠正低氧血症、电解质及酸碱平衡失调，维持正常的甲状腺素水平。专家建议在全身机体状况可耐受情况下采集血液。3　局部病因的去除(1)去除坏死组织、改善组织低灌注(踝肱指数尽量维持在0.9～1.3，血管腔狭窄超过75%的浓缩血小板治疗无效)；采用手术、超声刀等方式对创面进行彻底清创。感染较严重的创面清创后可配合负压吸引、创面冲洗灌注，待创面感染控制后再应用浓缩血小板。(2)感染控制。慢性创面常见致病菌中，一定条件下，浓缩血小板对以下几种可能有抑制能力：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌；PRP可导致以下细菌增殖：铜绿假单胞菌、厌氧菌、真菌；另尚缺乏浓缩血小板用于其他致病菌的相关研究。因此，本共识特别强调：在应用浓缩血小板前应最大限度地控制创面感染状态，建议对每例慢性创面患者常规行创面分泌物微生物培养，在应用浓缩血小板制品治疗时，选用敏感抗生素行系统治疗，有助于创面修复。4　应用的时机、方式与频率专家建议1：创面使用浓缩血小板治疗必须在严格清创基础上，控制创基微生物的负荷量与渗出。专家建议2:浓缩血小板的剂型可以是液体、凝胶、冻干粉，其中冻干粉具有一定保存价值；治疗创面的方式包括局部外用、直接注射，或联合使用，甚至作为生物支架。专家建议3：浓缩血小板可以与众多手术(皮片移植或皮瓣转移)或非手术创面治疗(负压创面治疗、光照治疗、功能性敷料等)手段结合使用。专家建议4：创面治疗时至少保证1～2周应用1次；若患者身体条件允许，可依据情况多次使用。每次应用3～5d，3次或4次为1个疗程。有学者通过检索各个数据库，对纳入研究的文献采用Cochrane系统评价方法进行荟萃分析，经筛选最终纳入11篇文献，分析的结局指标包括创面愈合率、创面愈合时间、住院时间、疼痛评分、细菌阳性率[70]。建议必须经过清创、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽组织生长的创面方考虑使用浓缩血小板治疗。PRP用于创面治疗时可采用创面边缘注射、创面直接涂抹(或使用喷枪喷洒、填塞)或者两者联用。同时，PRP制成的具有生物活性的生物材料，可制成固体和半固体形式，价格低廉，可作为现成的非冷藏制品[23]。使用以血浆为基础的生物材料对缓解急性和晚期皮肤损伤具有一定效果[71]。另外，浓缩血小板可以与脂肪移植、负压创面灌注、功能性敷料等创面治疗技术联合使用。一项有关脂肪移植联合PRP用于创面治疗的系统性回顾分析，共从数据库中筛选出571篇文章，纳入1项RCT和2项病例系列案例，结果显示所有患者均无明显并发症，与标准的创面管理方法相比，脂肪移植和PRP结合可以获得更好的创面愈合效果，且愈合时间缩短；但该结论证据非常有限，需要进一步的研究来评估其对创面的疗效[72]。一项针对自体PRG联合持续负压引流治疗DFU的数据分析显示，在进行研究选择、数据提取和偏倚风险评估后，两者联合使用在疗效和安全性、健康相关的生活质量、患者住院时间和不良事件方面有益[73]。Elsaid等[74]的RCT结果显示，与常规生理盐水敷料相比，PRP凝胶敷料能够有效缩小慢性DFU面积，显著缩短愈合时间，值得推荐。5　采血量专家建议：一般创面采血量不低于50mL，以保证治疗区域的治疗需求。特别是老年患者或一些慢性病(高血压、糖尿病)患者，以及长期服用抗凝药物的患者应考虑血小板自身的质量和活化状态，进行适当调整6　制备的质量控制专家建议：浓缩血小板是一种简单、安全和成本效益好的治疗方式，但需要优秀的制备技术和专业知识。创面修复对于PRP的浓度要求较高，目前建议采用二次梯度离心法制备。离心速率、离心力与时间尚无统一标准，当前各项研究报道的离心时间为5～15min，而离心速率差异较大难以评价。血小板浓度与采血量和离心力的增加呈正相关。旋转参数、添加剂以及其他因素都可能影响整体疗效，未来的研究应该尝试细致地描述和记录他们的方案，以期收集到足够的数据，以形成基于循证医学的金标准方案[77]。专家建议浓缩后的血小板浓度在1000×109/L以上。专业的制备技术和专业理论知识是浓缩血小板治疗创面效果的保障[56]。Amable等[78]研究了相对离心力、温度和时间的变化，以优化血小板分离条件，建议血小板活化前后PRP细胞因子和生长因子的定量可作为标准化治疗的指标。血液中细胞成分的分离可通过差速离心来实现，但要考虑离心转子的半径[79]。研究提示，PRP商业套盒治疗更方便、有效，但较人工制备费用高。总体上，本共识建议，PRP治疗慢性创面能节约成本。人工方法适用于医院和专业机构运用，PRP商业套盒可用于初级保健机构，方便、快捷[41]。7　疗效的记录与判断浓缩血小板治疗是否有效的判断建议在应用3周后确定。术前、术后要留取影像学资料，以备在后续进行判断。效果确实不够明显者，应立刻采取其他有效方式。对每例患者留取文字、影像资料，以备所需。禁用或慎用1　绝对禁忌证血小板功能障碍综合征、重度血小板减少症、血液动力失稳、败血症、局部感染、不愿意接受风险的患者。2　相对禁忌证(1)应用不含有甾体结构的抗炎药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬等，药物停药未超过48h。(2)1个月内患处曾注射皮质激素。(3)全身皮质激素治疗停药未超过2周。(4)吸烟、酗酒。(5)近2周有发热等现象。(6)恶性肿瘤，尤其是造血系统或骨骼系统。(7)血红蛋白<100g/L，血小板计数<100×109/L。(8)踝肱指数≥0.8且≤1.5。其他注意事项1　安全须知自体浓缩血小板制品的最大优点是来自自身，安全性高[80]。目前，自体浓缩血小板在皮肤的应用是安全的。但限于方法上的局限性，专家建议未来的研究在评估PRP的有效性和安全性上设计更具说服力的RCT[81]。临床使用浓缩血小板制品应注意以下几点：(1)血液制品应用的防护。在抽血、制备、转运和应用的操作过程，包括后续的护理进程中采取全面性防护措施。(2)避免环境温度、高速离心力等因素对血小板的破坏，进而对其活性产生影响。(3)预防感染。PRP具有一定抗菌性，但局部外用、注射前应进行标准、严格的皮肤消毒和清创处理。2　浓缩血小板治疗资格认证浓缩血小板治疗应该由具有国家执业医师资格证的临床医师完成。成功并安全地应用PRP治疗，需要医师对创面的分类、诊断、标准疗法、疗效、风险、禁忌证及准备方法等有全面的认识，并能在合适的情况下选择合适的患者应用该疗法。3　其他略原创声明：本文为《中华烧伤杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。中国整形美容协会瘢痕医学分会.瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版）[J].中华烧伤杂志,2021,37(2):113-125. 点个在看你最好看

对于小面积烫伤，烫伤后冷敷。1）如果表皮完整可以在家外涂湿润烧伤膏，或百多邦软膏和夫西地酸乳膏，创面保持干燥，每日4次左右。2）如果有水泡，建议用针或牙签消毒后，刺破水泡，挤出水分，保持干燥，涂药。3）如果表皮已经脱落，说明情况比较严重，建议百多邦软膏外用，纱布包扎。每日换药或隔日换药。湿润烧伤膏是中药制剂，具有清热解毒和镇痛作用。百多邦软膏和夫西地酸乳膏具有消炎作用。

烫伤（烧伤）后急救最主要的方式就是自来水凉水冲洗。1）如果是小面积生活烧伤，比如手烧伤，可以用脸盆装水，里面可以加一点冰块或冰袋，把手浸泡在里面。或者用湿毛巾包一个冰袋，冷敷2-4小时，或者更长，直到疼痛减轻。2）如果面积较大，比如一个上肢或一个下肢，首先脱去衣服和鞋子，尽量保留表皮，然后自来水冲洗，至少10-20分钟，然后急送医院处理，路上可以继续用湿毛巾和冰袋冷敷，尽量减轻热损伤。通常来说，冷敷时间越长，热损伤越轻，创面愈合越快。所以，烧伤后不是急于涂烧伤药，也不是不能碰水。散热是主要问题。临床偶尔碰到个别病人，烧开的热水烫伤手部，冷敷一个晚上，次日来门诊时，只有一点皮肤红斑（一度烧伤，最轻一种），无水泡和脱皮现象，冷敷效果良好。

烫伤或烧伤后，如果表皮完整，无明显松动或剥脱，或表面仅有少量水泡，可以不包扎，外涂药物则可。而对于表皮已经剥脱的创面，建议包扎。因为没有表皮的保护，创面细胞和组织直接暴露在空气种，容易风干、脱水而进一步坏死。包扎后具有保持创面局部湿润环境，也有利于药物的持续作用。因此对于脱皮的创面，包扎更有利于创面愈合。

烫伤或烧伤后，是不能用酒精消毒的，尤其是表皮已经脱落的创面，具有进一步损伤创面、使组织脱水的作用。另外，酒精刺激创面加重疼痛，患者常常不能忍受。因此，通常使用比较温和的生理盐水，洗必泰，凉白开等清洗创面。

面部烫伤或烧伤后，建议立即用凉的自来水冲洗，或湿毛巾外加冰袋，冷敷4小时左右，直到疼痛减轻，这样可以显著减轻损伤程度。面部烧伤后通常采用半暴露治疗，可以涂银愈凝胶，每天4次左右，效果较好。涂药前，创面可以用纱布和棉签简单清洗一下，清洗液可以使用生理盐水，凉白开，矿泉水等。没有银愈凝胶也可以选用湿润烧伤膏，百多邦软膏等，效果稍差一点。

烫伤后留疤包括两种情况，一是皮肤色素沉着。另一种是皮肤凸起的疤痕组织。前者通常是浅度烫伤引起，短期内留下色素沉着。消退时间3-6月，部分可能半年到2年。可以涂一点硅酮类药物或口服维生素C加速消退。后者通常指增生性瘢痕，常常由深度烫伤引起，愈合后没有及时预防疤痕治疗，局部组织增生引起，可以采用弹力套、压力板、硅酮类药物，和激光联合治疗。依据凸起增生程度，治疗时间在1-2年，部分严重凸起，显著影响功能活动的瘢痕，也可以考虑手术切除和植皮。

炎炎夏日又来了，夏天衣服、裤子穿得少，暴露在外面的皮肤多，一旦碰到意外，缺少衣物保护的肢体和皮肤更容易被烧烫伤。夏季，有哪些烧烫伤风险？成人烧烫伤风险因素：1. 煤气、天然气泄漏引起的爆炸或液体酒精使用不当造成的起火；2. 做饭时热油起火引发的火灾；3. 汽车、电路、家用电器老化引发的自燃；4. 电动车、手机漏电或充电器使用不当造成的起火。儿童烧烫伤风险因素：儿童烧烫伤多因家长看护不当引起，以日常生活烫伤为主：1. 洗澡时不小心跌坐热水盆中致全身大面积烫伤；2. 不慎碰翻电水壶、电饭锅、电炖锅等家用电器被烫伤，或误触水瓶热水、灶台热液、餐桌热汤等导致不同程度烫伤。3. 触碰电插座、电风扇等家用电器或跑步机传送带引发意外，甚至造成终身残疾。万一不幸被烧烫伤，应如何正确处理？一旦不幸发生烧烫伤，千万要避免一些急救处理误区，如自涂牙膏、醋、酱油、白酒、面粉、苏打等物，或偏信民间土方偏方，乱抹无名中草药膏，甚至猫毛、童子尿等。这些错误做法容易造成伤口着色或者污染，增加医生观察和处理创面的难度。自己贸然涂抹药膏，还可能导致感染、留疤，病情加重。所以一定要正确保护创面，及时就医！烧烫伤后应该如何对创面进行科学合理的早期处理，降低烧烫伤造成的损伤呢？热力、电、化学物质、放射线等造成的烧伤其严重程度都与接触面积及接触时间密切相关，因此现场急救的原则是迅速移除致伤原因，脱离现场，同时给予必要的急救处理。提醒:烫伤后两分钟是“黄金救助期”，请牢记“冲脱泡盖送”五字诀！减少烧烫伤意外伤害，预防第一条！针对以上烧烫伤原因，预防重点是控制、消除身边各种不安全因素：1. 及时更换老化电路、电器；2. 经常检查液化气罐、管道和煤气灶是否漏气，使用煤气时注意厨房通风；3. 安全放置热粥、热汤、热水等易引起烫伤的物质；4. 教育孩子远离危险物，如火锅、饮水机、开水瓶等；5. 给孩子洗澡时先放冷水再加热水，温度不宜过高；6. 教育孩子远离变压器、高压电和家用电器；7. 家庭电插座妥善安置在孩子不易触摸的地方。烧烫伤作为夏季常见的外伤，在我们日常生活中时常会遇到。希望大家保持警惕，防范烧烫伤风险，安全过夏天。（文：吴云，图片来源于网络）