舌癌

舌癌是最常见的口腔癌，男性多于女性。舌癌多数为鳞癌，尤其在舌前2/3部位，腺癌较少见，多位于舌根部，舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型²。舌癌98%以上为鳞状细胞癌，腺癌较少。舌癌占口腔鳞状细胞癌的37%～53%。舌癌的主要治疗模式以手术为主，并且根据病理特征加以术后治疗，需要头颈外科、口腔颌面外科、放疗科、肿瘤内科等多学科医师团队的参与。舌癌的病因至今尚未完全认识。研究证实舌癌的发生与烟草和酒精的慢性刺激有关；慢性炎症、病毒感染（人类乳头状瘤病毒）和遗传倾向也是舌癌的重要发病因素。临床表现方面，局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。病变局部疼痛是最常见的症状。早期可无症状或者表现为轻微的疼痛，随着病情的发展，疼痛逐渐加重，可向耳颞部发展，影响进食和言语¹。主要治疗方式方面，舌癌的治疗应贯彻以手术为主的多学科综合治疗。根据病情，确定治疗方案。对于原发肿瘤需采用对肿瘤的扩大切除，一般需要在肿瘤边界外1～1.5cm行对肿瘤的扩大切除，切除后标本中，癌瘤外有5mm以上的正常组织可以认为有足够的安全边界。手术切除计划的制定应当以原发肿瘤的侵犯程度为基础，可以通过临床检查和影像学检查来确定。预后方面，舌癌患者多数死于局部复发和区域淋巴结转移。因此局部控制率对舌癌的预后具有重要意义。术后随访时间在术后两年内，建议每三个月复查一次，2-5年内每半年复查一次，5年后，最少每年复查一次，复查的项目主要以局部CT和颈部彩超为主，最少每年复查一次胸部CT，以除外肺部转移。若有不适，应随时到医院就诊咨询专科医生。预防舌癌，首先要养成良好的生活和饮食习惯，戒烟、限酒，饮食忌过烫，减少烟熏、油炸和刺激性强的食物。注意口腔卫生，做到每日早、晚刷牙，饭后漱口，养成良好的口腔卫生习惯。建议每年口腔检查1-2次，发现牙体、牙周病要及时治疗。

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤，约占口腔癌的1/3～1/2，占头颈部肿瘤的1.6%～10.2%。舌癌好发于舌侧缘。发病原因可能与烟酒的长期刺激有关，牙齿残根或不合适的假牙长期刺激或口腔不良卫生使细菌或（和）真菌在口腔内滋生等原因亦可能诱发癌变。（一）临床特点1．早期症状大多不明显：一般病人以舌部结节或溃疡来医院就诊，主诉伴舌部疼痛、烧灼不适者较多，如未及时就医和确诊，局部肿物可进行性增大，向深部及周围扩展，引起相应症状。2．早期体征：可表现为舌表面一块边界清楚、颜色异常的区域，该表面可不高出舌粘膜表面或仅微高出舌粘膜表面，可有溃疡或无溃疡。肿物进一步发展，体征则相对明显，表现为结节或溃疡等各种类型。3．局部发展特点：舌癌一般发展较快，可较早侵及肌层，侵犯部分舌可引起相应的舌运动受限，全舌受侵时可引起舌固定、流涎、言语及进食困难。癌肿亦可直接侵犯口底。肿瘤较大时可因缺血而发生坏死、溃疡与感染，有时伴发出血。晚期可侵犯翼内肌、翼外肌引起张口受限，也可侵犯下颌骨、颌下腺等。4．易发生淋巴结转移。一般为29%～38%，与病程有关，也有报道达60%～80%，经常转移至颌下、颏下和颈深淋巴结，常有10%～20%发生双颈淋巴结转移，应引起注意。5．分型特点：肉眼分型（大体病理）一般以外生型、溃疡型多见。光镜下病理类型以鳞状细胞癌为多见，其他还有基底细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、乳头状瘤癌变、涎腺上皮癌、未分化癌等。（二）确诊依据（1）对舌部小结节或经久不愈、呈进行性加重趋势的小溃疡，应考虑舌癌可能，必要时取活检，以明确诊断。（2）指诊可轻触瘤体及周围，以了解肿物硬度及范围。（3）部分病人常以淋巴结肿大为首发症状就诊，所以应仔细触摸颈部淋巴结，必要时取活检。（4）CT和MRI检查能确定肿瘤位置，了解肿瘤侵犯范围及淋巴结转移情况，对于明确临床分期和选择治疗方案有很重要的意义。（5）病理组织学检查是最主要的确诊依据。（三）治疗原则舌癌的治疗以手术和放射治疗为主。对于无区域淋巴结转移的I、II期病人，手术和放疗均可能达到根治目的，但放疗不损伤咀嚼及吞咽功能，所以应以放疗为主。对于III、IV期病人应采用手术和放疗配合为主的综合治疗。化学治疗仍属于辅助治疗，用于术前、术后或放疗后配合应用，或用于晚期病人的姑息治疗。（四）放射治疗放射治疗在舌癌的治疗中具有重要作用，其放疗治疗方法主要有间质治疗、口腔筒治疗和外放射治疗，应根据肿瘤的范围合理选择放疗方法或配合应用。1．间质治疗：对于较小原发病灶（T1-2）应以间质治疗为主，放射源最初为226镭针，目前大部分已被192铱遥控后装近距离治疗所代替。间质治疗剂量一般为70～90Gy/7～9d。插植方式要求按巴黎系统，采用等强度的线源平行排列插植，线源之间距离应相等；如病灶较大，插植平面为两个平面以上者，则平面间距亦应相等。在间质治疗前给予小剂量外照射，可有利于抑制肿瘤细胞的生长，减少插植创伤引起的肿瘤播散，外放疗剂量一般为15～20Gy/8～10d。但应注意外放疗与间质治疗间隔最好控制在1周以内，不要超过2周，如间隔时间延长，其疗效明显降低。2．口腔筒治疗：一般均配合外照射应用，其方法为在加速器上附加不同大小的口腔筒进行电子线照射，照射时病人仰卧，尽可能暴露舌的病灶，将口腔筒对准病灶照射，剂量为3Gy/次，共8～10次，之后行外照射，外照射剂量一般为40～50Gy/4～5周。该方法一般适用于较浅原发病灶。3．外放射治疗：对于舌癌较大病灶（T3-4）以外放射治疗为主，可配合间质治疗或外科手术治疗。如单独应用外放射治疗剂量一般为65～70Gy/6.5～7周。若外放射治疗至50～60Gy/5～6.5周左右，亦可合并间质治疗，剂量一般为30～40Gy/3～4d。如拟行术前放疗，则可先行外放射治疗50Gy/5周，休息3～4周之后手术。对未行术前放疗的外科术后残存病灶，应对病灶局部行术后外放疗，剂量一般为50～60Gy/5～6周。外放疗设野必须包括原发病灶和淋巴引流区，上界一般在舌背上1cm，避开硬腭，下界应根据淋巴结转移情况决定。放疗过程中，应注意照射至40Gy/4周时及时缩野，避开脊髓，之后继续照射至所需剂量。照射时取侧卧位，张口含木塞，将舌压下和固定。4．颈部淋巴结的处理：无颈部淋巴结转移者，行上半颈预防照射（包括颌下、颈深上淋巴结），对于潜在的微小转移病灶有一定的控制效果，剂量一般为40～50Gy/4～5周；多数人认为如出现颈部淋巴转移应行颈淋巴清扫术，术后应根据病理情况决定放射治疗方式，如病理结果证实淋巴结包膜受侵犯或术中无法扫描干净，则术后应给予放射治疗，剂量为50～60Gy/5～6周。对于有颈淋巴结转移灶，但患者拒绝手术者，应行全颈照射至45～50Gy，缩野对残存灶追加剂量至60～65Gy/6～7周。术前放疗时，对淋巴结有转移者应和原发灶同时照射，剂量40～50Gy/4～5周，之后和原发灶同时手术。5．时间剂量分割：常规外放疗时间剂量分割为2Gy/次，1/d，5次/周，周剂量为10Gy，该方法已经沿用了多年，是一种较为成功的治疗方法，但近年来，经证实肿瘤控制率并未提高很多，所以，人们在时间剂量分割效应方面做了大量的工作，以期望提高生存率。目前，非常规外放疗时间剂量分割类型主要有超分割和快速分割放射治疗。关于舌癌的外放疗可采用超分割方式，即1～1.25Gy/次，2/d，5d/周，总剂量同常规照射；EORTC（1997年）报道超分割加速治疗头颈部癌的方法为每日照射3次，间隔4h，每次1.6Gy，给予18次，共28.8Gy剂量；之后休息12～14d，以同样的方法给予43.2Gy（27次?17d），使总剂量达到72Gy/（45次?5周）；其结果显示能提高局控率，且不增加放射副作用的发生率。近年来，有人采用大野套小野的快速分割放疗方式也称同时加量照射（CBT）治疗口腔癌，方法为在大野照射的某一时间内同时加用小野照射，大野每次剂量1.0～2.0Gy，小野每次1.0～1.5Gy，间隔6h以上，总剂量为69～79Gy/6周，认为该方法有效。超分割、加速超分割治疗及同时加量照射方式对口腔癌、口咽癌、下咽癌均适量，但应注意超分割加速放疗增强了杀伤肿瘤细胞的效应，但也增加了早期组强的反应，亦可能增加晚期组织的反应，所以每次分割剂量不宜过高，最好不超过1.6Gy。

舌癌是指舌部的恶性肿瘤，是最常见的口腔癌，病理类型上最常见为鳞状细胞癌，其次为涎腺来源恶性肿瘤如腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。大家都知道，手术是绝大多数舌癌的主要治疗方法，但俗话说，“打仗亲兄弟，上阵父子兵”，在对抗舌癌这个过程中，仅仅依赖手术，唯手术论常常并不能达到满意的治疗效果。那么下面我们来盘点下舌癌治疗的常用方法，了解下手术治疗和他的亲兄弟们。1手术治疗手术是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治疗手段，但绝非唯一，常常也并非先行的治疗手段。手术治疗舌癌主要分为颈部淋巴结清扫、舌癌的扩大切除和舌缺损修复手术。（1）颈淋巴结清扫术：早期舌癌并无临床可见的转移淋巴结，常常需要行预防性颈淋巴结清扫术，目的通过术后病理诊断，准确判定疾病分期和综合治疗方案，也便于阻断淋巴转移通道，预先治疗隐匿的转移淋巴结。针对早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴结活检，避免盲目扩大手术，但由于舌癌淋巴结存在跳跃转移现象，目前还有许多争议，未被广泛采用。对于伴有淋巴结转移的舌癌病人，就需要行治疗性颈部淋巴结清扫，具体方式包括择区性、功能性和根治性淋巴结清扫术，可根据肿瘤侵犯情况合理选用。（2）舌原发灶切除术：对于舌的原发病灶，以往常旁开肿瘤1-2厘米予以完整切除，术中送快速病理明确切缘情况，避免肿瘤残留。但在临床实践中，我们常可见到切缘干净的患者，在手术后短期内就在原切除部位附近和舌与颈部淋巴结之间腔隙内出现病灶，而这些病灶位置深在，往往发现时即已出现广泛侵犯，严重影响患者预后及生活质量。借用骨肿瘤外科常用的间室外科理论，根据舌癌天然屏障结果如舌中隔、下颌骨内侧骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下颌骨骨膜内侧的半舌、全舌或包含后的整体切除方式，极大降低了舌癌术后局部复发风险，大大提高了治疗效果。相对于传统的基于肿瘤切缘阴性的外科方式，间室外科手术范围更广，对功能影响可能较大，且对手术技术要求更高，同时对缺损的修复难度更大，所以该方式虽然在预后方面具有显著的优势，临床推广仍然存在一定难度。当前，我们对肿瘤范围较大或有潜在深部浸润风险的舌癌患者，采用间室外科理论指导的彻底切除后，术后局部复发的概率已非常低；因此我们强烈建议，在技术条件允许情况下，对较高复发风险患者行舌癌间室外科手术，可降低复发率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如颊粘膜癌、牙龈癌、口底癌等也建议实行间室外科手术，以降低复发率，当然需要根据口腔癌部位、侵及范围等综合考虑，明确具体切除范围。（3）舌缺损修复：舌切除后会出现大小不一的缺损，部分较小的缺损可以通过局部拉拢缝合或口腔内局部组织瓣转位等修复。较大的缺损就要考虑带蒂或游离组织瓣修复。可以采用的组织瓣包括带蒂组织瓣如颏下岛状皮瓣、锁骨上动脉瓣、胸大肌皮瓣等，但当前最常用的是游离皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣等。各中心可以根据患者情况、缺损范围、本单位技术水平等灵活选择，部分侵及下颌骨的患者，可能还需要同时修复下颌骨缺损，需要采用骨组织瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修复或联合游离软组织瓣进行修复。近年来，随着皮瓣修复技术的普及和推广，采用该方法治疗的患者越来越多，患者对修复外形、功能的要求不断提高，带感觉神经的皮瓣移植、数字化外科或基于解剖学结构的修复技巧也是外科医师的不懈追求，进一步提升修复效果，改善了外形和功能，提高了生存质量。2放射治疗理论上，早期舌癌也可通过放射治疗治愈，并有望保留舌形态和功能完整，但基于放疗本身的副反应和不确定性，除非患者身体情况不可耐受手术，一般不作为首选。但作为综合治疗的一部分，放疗可作为可切除局部晚期患者术后辅助治疗手段或作为不可切除病变根治性治疗手段。肿瘤分期较晚（T3/T4）、伴有颈部淋巴结转移等情况时，建议术后部分放疗，降低复发和转移概率，对于伴有切缘阳性、淋巴结外侵犯等高危因素时，还建议术后联用顺铂进行同步放化疗进一步提高疗效。此外，对于一些侵及颈部大血管等一些不可切除病变，采用同步放化疗或单纯放疗也是治疗手段。3化学治疗早期患者一般不采用化疗。对于局部晚期患者，可以在术前采用诱导化疗（也称为新辅助化疗），有可能使肿瘤降期，将不可切除手术变为可切除手术病变或使手术更容易。但对于可切除的舌癌患者，术前化疗虽有一定降低复发和转移的趋势，但差异并不显著。对于复发或转移性舌癌，化疗是常用的姑息治疗手段，主要用于缩小肿瘤，减轻患者疼痛、尽量延长患者生命等。当前主要的化疗药物包括紫衫类药物（包括紫杉醇、多西他赛或白蛋白紫杉醇等）、铂类（以顺铂最为常用）、氟尿嘧啶类药物，甲氨蝶呤、博来霉素等也可用于舌癌化疗，现在已不常用。目前以铂类为主的联合化疗方案（联合紫衫类和/或氟尿嘧啶类）是最常用的联合用药方案。4靶向治疗舌癌作为头颈部鳞癌一员，肿瘤细胞表面常高表达表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔单抗目前在国内已获批为治疗复发转移性头颈部鳞癌及局晚期鳞癌的治疗适应症，靶向药物与化疗、放疗等方案联合可进一步提高疗效。其他常用的靶向药物包括抗血管生成靶向药物如安罗替尼、阿帕替尼等。5免疫治疗肿瘤免疫治疗已有100余年历史，但直到10年前通过对PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫检测点抑制剂类药物的问题，才让免疫治疗的疗效被大家认可和接受。肿瘤免疫治疗也在2013年被《science》杂志评为年度重大科学突破。当前应用PD-1抑制剂治疗高表达PD-L1的复发转移头颈部鳞癌已取代靶向治疗和化疗成为一线治疗方案，显示出疗效好、缓解时间长等优势。近年来，随着免疫治疗单药及联合治疗在局部晚期头颈部鳞癌中应用以来，取得了良好的效果。其在舌癌等头颈部鳞癌早期中的研究尚未见报道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中疗效值得期待。当前早中期舌癌通过手术治疗可达到较为理想的效果，希望利用免疫等治疗进一步提高疗效尚存在一定难度，开展相关临床研究也存在时效长、临床获益不确定等风险，仅可作为尝试手段，而且免疫治疗本身也存在一定副作用，还需谨慎实施。6营养治疗舌作为吞咽重要器官，罹患舌癌可能对吞咽功能造成影响，同时可因肿瘤、炎症等疼痛反应，而导致进食障碍，中晚期患者可能伴有营养不良等并发症，营养治疗在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的价值。对于部分转移晚期患者，患者身体情况已比较差，营养支持疗法可能是最合适的姑息治疗手段。7其他疗法中药、康复训练等也可能在舌癌治疗中发挥一定作用。综上，除了手术，对抗舌癌的利器还有放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，手术治疗这一单一治疗模式，可能对部分患者起到较为理想的效果，但对于进展快、中晚期患者来说，疗效往往并不令人满意。放射治疗等亲兄弟轮番上阵，就可能是更为理想的选择。但亲兄弟虽多，战力也强，作为散兵游勇，也并不能很好发挥作用，很可能出现杀敌八百、自伤一千的溃败局面，如何组合好这些亲兄弟，排好兵布好阵就显得尤为关键。多学科联合诊疗模式（MDT）就可以通过各兄弟展示自身优势、优化作战模式等，起到1+1＞2的效果，当存在争议时，MDT团队的领袖人物也就是一家之主就要做出最好的决策，保证打胜仗、打漂亮仗。所谓“兄弟齐心，其利断金”，手术、手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、营养治疗等需要优化组合，针对不同病理类型、疾病特点、分期和治疗目标等因时制宜、因地制宜，最终达到攻克舌癌、延长生命、提高生活质量的最终目标。因此，对于舌癌的治疗，有时需要手术冲锋在前，有时就需要其他兄弟在前打头阵，待舌癌这一敌人软弱之时再拿出手术这一杀手锏，还有时在需要其他兄弟在手术后帮助打扫战场、重建美好家园。所以，舌癌治疗不是单靠手术治疗，更不是一定先靠手术治疗。P.S.与其他肿瘤一样，最好抗击肿瘤的模式并不是治疗已经发生的肿瘤，而是预防肿瘤的发生。舌癌发生有其特定因素，如吸烟酗酒、各类机械刺激和病毒感染等，最常见的机械刺激包括残牙、断牙和不舒适的假牙。此外，槟榔作为一级致癌物，其本身的机械损伤作用和含有的槟榔碱、次槟榔碱等成分可协同致癌，已成为我国部分地区舌癌等口腔癌高发的重要原因。预防舌癌，从良好生活方式做起。

舌头上长一肿物，生长得比较快，有时伴有疼痛、出血。有时可表现为表面黏膜溃烂，起初舌头上出现一个溃疡，长期不愈，并且溃疡越变越大。还有些舌癌是由黏膜白斑癌变而来。患者有口腔黏膜白斑，白斑变得粗糙、出现疼痛时，需要注意可能发生癌变。当舌癌较大，影响舌的肌肉时，会有流涎、吞咽困难、发音困难等，侵犯神经时，舌头会有麻木感。早期可手术切除，局部扩大切除舌头。但是舌癌容易发生早期转移，可根据情况考虑进行早期颈部淋巴结清扫。如果肿瘤比较大，舌切除超过1/2，为了保存舌的功能，还需要同期进行舌重建，从身体其他部位取一块组织（可以是前臂、大腿或胸部的组织）来代替一部分舌头。有些舌癌对放疗比较敏感，可以术前放疗，缩小肿物大小，然后进行手术切除；也可根据手术情况，进行术后辅助放疗。化疗也是一种常用的治疗方法，但不作为主要治疗。有时出现远处转移，对转移部位（如肺、骨、心脏等）进行化疗，可能有缓解症状的作用。早期舌癌恶性程度比较低，手术可彻底切除，没有累及淋巴结，5年生存率＞50%。通常对舌的功能也有一定保留，患者的生活质量还是比较好的。但有可能复发。晚期舌癌的生存率明显下降。如果肿瘤比较大、手术切的范围大，会影响舌的功能，也更容易发生转移。如果已经发生远处器官的转移，患者的生存情况较差。有全身系统疾病、年纪大的患者，生存情况也会相应差一些。口腔癌患者在治疗后，约12%的患者出现复发。个体的遗传易感性和放疗都会增加肿瘤复发的几率。如果口腔癌患者诊断后继续吸烟和饮酒，再发生其他口腔癌的风险比正常人高出两倍以上。多数复发发生在术后2年内。一般建议治疗结束后第1年内，每1～3个月复查一次，第2年每2～4个月复查一次，第3～5年内每4～6个月复查一次，5年后每6～12个月1次。每次检查应包括病灶和颈部的体检及B超，如有可疑，应进行CT、核磁共振甚至活检以明确。