肾癌

近年来，立体定向放疗（SBRT）越来越多参与到肾癌的综合治疗中。中山大学肿瘤防治中心何立儒教授团队在2023年全国放疗年会上，报道了2015年1月至2023年6月在本中心收治的453名（共777个病灶/人次）接受SBRT的肾癌患者放疗疗效。常用放疗方案为35-45Gy/5F。结果：在453名患者中，男338例（74.6%），中位年龄55岁；透明细胞癌283例（62.5%）；原发灶放疗21例（4.6%），复发灶放疗64例（14.1%），转移灶放疗368例（81.2%）；初诊同期转移196例（43.3%）；SBRT时多发（＞5个）转移302例（66.7%）；IMDC中低危组401例（88.5%）；放疗时未用药或联合一线药物治疗248例（54.7%），放疗时联合免疫治疗176例（38.9%）。在777个放疗病灶中，骨转移灶405个（52.1%），肾及肾周病灶104个（13.4%），淋巴结转移灶87个（11.2%），脑转移灶64个（8.2%），肺转移灶54个（6.9%），软组织转移灶28个（3.6%），肾上腺转移灶27个（3.5%），肝转移灶8个（1.0%）。中位随访26.8（11.1-40.8）个月，162例患者在随访期间死亡，总体中位PFS13.6（5.7-32.6）个月，总体2年OS率63.8%。其中可获得疗效评价的病灶为657个，总体1年局部控制率98.5%，总体2年局部控制率96.1%。结论：真实世界分析结果显示SBRT局控率高。临床应用包括肾癌转移灶、复发灶和原发灶的放疗，其中肾癌骨转移灶放疗呈现较高的临床需求。

X女士2021年8月突发腹痛，在当地医院检查发现右肾有肿块。不幸的是，10年前，她曾经因为左肾癌做了根治术，目前只有一个肾，而这仅有的一个肾却长了肿瘤，这让X女士苦恼不已。因为肿瘤侵犯了肾门，若手术切除，将面临着需要终身透析的结局；若选择射频消融，也难以避免漏尿出血的风险。面对两难的抉择，X女士带着保肾与根治肿瘤的愿望，来到了中山大学肿瘤防治中心放疗科，找到了何立儒主任医师。手术是早期肾癌患者的主要根治性治疗手段，但对于孤立肾、对侧肾功能不全、双肾原发癌，肿瘤靠近肾蒂、保肾手术难度大，无法手术切除、无法耐受手术或拒绝手术的患者，立体定向放疗可以让“保肾＋根治肿瘤”同时实现，解决手术困难的肾癌治疗难题。由于X女士仅存的一个肾也长了肿瘤，有着强烈的保肾需求，且立体定向放疗后，肿瘤复发率低于5%，对早期肾癌的治疗安全有效。何立儒主任医师在国内率先开展磁共振引导下肾癌自适应立体定向放疗技术。该将诊断级高场磁共振和先进的直线加速器完美结合，在放射治疗的各个阶段（治疗前、治疗中、治疗后）、在线、实时的通过磁共振图像来引导和优化放射治疗，从而实现个体化的精准放疗。X女士选择了磁共振引导下自适应立体定向放疗，治疗过程顺利。放疗后一年复查肿瘤已基本消失，X女士得以停用靶向治疗，免于药物副作用的影响，生活质量也得到明显改善。随访至今肿瘤控制良好，肾功能较放疗前未见明显下降。最大限度实现了保肾的同时根治肿瘤。X女士和家属都表示由衷感谢，希望这项技术能帮助更多病友实现保肾+根治的愿望。

这个周末，连续为两位“小肾癌”患者做了达芬奇机器人辅助肾部分切除术（保肾手术），一位是不远千里，从河南赶来广州治疗的乡亲，一位是来自香港的同胞。 这两位患者的“小肾癌”有共同特点，第一个是“小”，直径小于4cm，没有远处转移，临床分期属于早期（T1a期）；第二个是CT增强扫描上有明显的假包膜，肿瘤局限在假包膜内，没有弥漫性和浸润性生长的趋势。 这种“小肾癌”可以首选保肾手术，再加上有达芬奇机器人的加持，可完整切除肿瘤，肾脏创缘缝合精准，预后良好，可以达到接近治愈的程度。 所以，如果发现早期肾癌，千万不要拖，治疗越早，效果越好！

这个小肾癌，为什么不适合做保肾手术？ 今天上午，帮一位59岁的中学老师做了经后腹腔镜右肾癌根治切除术，术前CT显示右肾肿瘤大小约4.3x2.7cm，为什么这个不是特别大的“小肾癌”不适合做保肾手术（肾部分切）呢？ 首先，什么是“小肾癌”呢？临床上一般把直径4cm左右，尤其是小于4cm的肾癌称作“小肾癌”，小于4cm的临床分期是T1a期，4-7cm是T1b期，是相对早期的肾癌。一般对于T1期，尤其是T1a期的肾癌首选做保肾手术（即肾部分切除术）， 但是，对于这位患者，从CT影像上看，肿瘤浸润肾脏较深，瘤体大部分位于肾内，距离肾脏大血管较近；其次，肿瘤形状不规则，略呈多中心生长，与周围正常肾组织边界不清，包膜不明显；最后，肿瘤中心有可疑液化坏死灶，表明肿瘤中心癌细胞生长速度过快，营养供应不及导致细胞坏死，说明细胞恶性程度可能偏高。 这种小肾癌如果勉强做保肾手术（肾部分切除术），极容易造成肿瘤切缘阳性，术中肿瘤破裂等，造成灾难性后果。 完整切除肾脏（根治性肾切除）后，剖开肾脏和肿瘤，验证了手术前的判断！肿瘤几乎没有包膜，呈多叶状多中心生长，肿瘤中心有液化坏死的癌细胞，肿瘤边界不清，靠近边界处还有数个5mm的卫星病灶！ 所以，对于这样的“小肾癌”，最佳治疗方式是根治性肾切除，而不能勉强做“保肾”手术。

45岁女性，体检发现右肾下级肾癌，4.6公分，绝大部分内生。肿瘤位置刁钻，位于肾背侧靠近肾门处，与肾盂、肾动脉分支紧贴。机器人肾部分切除。三月后复查，患者恢复良好，无瘤生存，右肾保留约75.8%!

上周，帮一位刚刚退休的同行，一家妇幼医院的妇科主任做了经后腹腔镜肾癌根治切除术，术后病理为肾透明细胞癌，因为是单位年度体检发现，发现较早，没有发生转移，所以预后较好，复发几率低，基本可以达到临床治愈。 与早期肾癌不同，局部进展期甚至晚期肾癌的治疗效果就差了很多。所以，早期发现肾癌就显得非常重要。 那么如何能早期发现肾癌呢？ 其实，早期发现肾癌的方法非常简单，那就是每年常规体检。 体检中的双肾彩色B超就可以发现绝大多数5-10毫米以上的可疑肿物，如果不确定，可进一步进行CT增强扫描，基本可以确定95%以上的肿瘤。 如果尿液检查发现血尿，也要积极排查肿瘤的可能性。 由于肾脏的位置比较隐蔽，早期肾癌多数没有任何症状，如果等到出现血尿、疼痛、腰部肿块再去就医，多数已到晚期，失去了最佳治疗机会。 所以，每年定期体检非常重要，肾脏彩超、CT检查是发现早期肾癌的最常用方法。

往往还会复发的。任何肿瘤在切除的时候往往就已经发生了远处微小的转移，只是目前的医学水平还检测不出来，手术当中医生的肉眼也看不出来转移的地方。现在有一种技术叫循环肿瘤细胞技术是可以检测的，也就是说肿瘤细胞脱离了它原来生长的位置，进入了血液循环。发现肿瘤循环细胞计数明显升高，是可以使用一些化疗药或者靶向药的治疗的。肾癌也是同样的道理。手术基本上分为根治性全切和肾部分切，原则都是把肿瘤全部切除干净。从长期随访来看肾部分切和根治性全切的生存率差不多，这就说明在手术的时候，将位于肾脏里面肿瘤的肿瘤全部切除干净了，为了监测以后有没有等其它部位的转移灶，所以就规定了要定期复查，及时发现的小转移灶是可以再次手术切掉的。

1腹部检查:早期肾癌肾部分切除术，在术后3~12个月时应该复查一下腹部CT平扫或磁共振。如果第1次CT平扫是阴性的，那么在随后的三年内可以每年做一次CT。根治性肾切除术后的患者应该在术后3~12个月时，查B超或CT或磁共振，如果第1次检查是阴性的，那么以后什么时候需要查有当初的手术医生根据情况来决定。2.不管是肾部分切除还是根治手术。在术后三年内，每年都应该做胸部x线检查。

有救的可能性就比较小了。这是因为只要能看到的复发都是比较大的了。体内还有很多微小的肿瘤细胞在血液中循环，遇到抵抗力差的时候就在某个地方停下来，形成转移灶。转移灶在开始的时候是看不到的，CT、磁共振很难发现。只有大到一定程度才能看到。反复复发说明体内多处都有肿瘤转移灶了，即使把能看到的切掉，那些微小的逐渐逐渐还会长大。也不是完全没有希望了。现在一些靶向药对于这种微小肿瘤的杀伤作用还是很强的。而且随着上市的时间越来越长，这些药也会逐渐降价的。