肾癌

患者是老年男性，腰椎骨折，因为有肾癌的病史，临床告诉怀疑肾癌骨转移。于是做了腰椎固定和活检手术。从HE切片上看，骨小梁之间仅仅可见少量细胞，甚至都不会怀疑是肿瘤细胞。但是经过免疫组化检查，CKpan、CA9和PAX8都是强阳性，这些都强烈提示透明细胞性肾细胞癌骨转移。这个时候免疫组化的威力就显示出来了。从这个病例想告诉朋友们的是，免疫组化确实很多时候可以帮助病理诊断。当然免疫组化除了能够帮助诊断，还可以预测药物的疗效，对预后进行分层分类，也可以为治疗寻找靶点等等。

1）肾癌根治术后如何随访复查：术后2周内应复查血常规、肝功能、肾功能、电解质（包括血钙），评价手术并发症情况及术后恢复情况，评估你残存肾脏的功能，确保能开始后续治疗。手术后大约7个工作日左右，您会收到最终的病理报告，并据此得到病理分期。你的随访根据你的病理分级相关复发风险而定。早期肾癌患者：2年内每3个月复查1次；询问病史（饮食、睡眠、二便、体重变化等）；体格检查（一般情况、手术切口有无包块、浅表淋巴结有无肿大等）；血常规、血沉、肝功能、肾功能、电解质（包括血钙）、X线（胸部正侧位片）、B超（肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺）；每半年做一次腹部CT或MRI（平扫＋增强）；有ALP（碱性磷酸酶）升高或骨痛者加做ECT骨扫描；X线有肺部结节影者加做肺部CT。满2年后可改为每半年复查1次，第5年始，每年复查1次，直到终生。由于50％～80％的肾脏肿瘤复发缺乏临床症状，因此影像学检查尤为重要，如胸部X线检查，或偶尔的腹部和胸腔CT检查。晚期转移患者，大部分需要接受免疫治疗、靶向治疗等全身治疗，按治疗方案的要求进行复查、随访及疗效评价，一般为每6~8周评估1次。此外，术后肾功能略差的患者，需要泌尿外科医生和肾脏内科医生共同随访。肾脏内科专家会提供合适的治疗策略保护残存肾脏功能，预防或延迟肾脏功能的减退。2)肾脏部分切除后如何随访复查：局限性肿瘤行肾脏部分切除后，局部复发率较低，随访内容与肾脏全切相近。残存肾脏的复发被认为是局部复发，复发率高低主要取决于肿瘤分级。随访时需要增强的CT或MRI。如果肾内有增强的肿块影应高度怀疑肿瘤复发，它提示肿瘤内的血流进出活跃，高度怀疑恶性。需要强调的是，病理诊断有肿瘤微转移或脉管癌栓的患者，残存肾癌复发率较高，这些患者CT或MRI检查较频繁，通常每3个月需要检查1次，直至术后2年，以后每半年1次，5年后可每年复查1次。一旦复查发现肾脏肿瘤局部复发，需要立即手术切除残存肾脏。3)射频消融术或冷冻消融术后如何随访复查：随访的内容其实与肾癌根治术或肾部分切除术术后随访大致相同。消融术一般适用于体积较小、低风险、I期的肾肿瘤，消融术后的随访根据消融病灶区域是否有肿瘤残留或复发肿瘤而定。经过严格的筛选的患者，消融手术后出现远处转移的几率并不高。一般消融手术后，原本肿瘤的所在部位不会吸收造影剂，因而不会增强。基于这一点，肿块部位如果有增强，可能提示肿瘤局部复发。这时需要进一步对肿块部位进行穿刺活检以明确诊断。随访5年后，如果没有复发转移的征象，我们才能稍微松口气。

晚期转移的肾癌经过了不同的发展时期，从1992年的细胞因子时代，逐步过度到开始使用靶向药物时代，一直到近几年靶向药物治疗+免疫治疗时代，给患者带来了满意的效果，为患者延长了寿命、减少了痛苦、改善了生活质量。患者得了肾癌，治疗办法比较多，既有现代微创和机器人手术切除肿瘤，对于晚期的肾癌也有许多的靶向治疗或者免疫药物的治疗方案。因此，只要树立信心，得了肾癌也不用害怕。

症状概述    本例患者为51岁中年男性，今年11月例行体检接受超声检查时无意中发现左侧肾脏上极不规则富血供肿物，遂来院门诊就诊，收住入院。进一步行泌尿系平扫+增强CT结果回报示左肾上极大小约3.8×2.9cm不规则肿物，考虑左肾透明细胞癌可能。行双肾平扫+增强核磁检查结果回报示左肾上极大小约4.0×2.8cm分叶状不规则肿物，考虑左肾透明细胞癌可能。肾动态扫描结果提示左肾功能轻度受损，右肾功能基本正常。经术前评估，患者临床分期为T1aN0M0，具备接受保肾手术的条件。与患者及家属充分沟通后，决定为患者于全麻下运用达芬奇手术机器人系统行机器人辅助后腹腔镜下左肾部分切除术。手术过程    手术首先运用经典的机器人后腹腔镜手术建腔方法置入各穿刺套管（肋缘与髂嵴连线中点线与腋后线交点处为机器人操作臂2臂位置，弯钳扩开腰背筋膜，手指推开脂肪，置入扩张器，充气800mL左右扩张腹膜外空间；于腋中线髂嵴上2cm作一12mm横行切口为镜头通道，在手指引导下置入机器人30°向上镜头直视下于2臂套管置入吸引器，钝性推开腹膜，2臂水平，腋前线外1-2cm处为机器人操作臂1臂套管位置；1臂套管与镜头套管连线中点下6-8cm处直视下置入12mm套管作为一助辅助通道），之后对接镜头臂及1号、2号机械臂。对接完成后常规清除腹膜后脂肪，打开侧锥筋膜，充分扩展肾脏背侧层面。由于肿瘤位于左肾上极，故不必过于游离肾脏下极部位。游离并充分暴露左肾动脉后以蓝色血管阻断带标记之。打开肾脏腹侧层面进一步扩大腹膜后空间。以机械2臂单极电剪刀锐性加钝性打开肾周脂肪囊，充分游离肾脏中上极部分，暴露瘤体。用单极电剪刀标记瘤体拟切除边界线，瘤体后方衬垫纱条保护肾门部位并垫高瘤体，以Bulldog血管钳暂时夹闭阻断左肾动脉后，用机械1臂双极钳配合机械2臂单极电剪刀锐性钝性相结合沿标记线完整切除肿瘤，助手以吸引器从旁协助吸引及暴露。电凝止血并清理肿瘤切除后基底创面，机械2臂将单极电剪刀更换为持针器，用3-0及2-0V-LOCK倒刺线仔细确切双层缝合肾脏创面。解除左肾动脉阻断，恢复左肾血供。肿瘤切除+创面缝合时间合计29分钟。调低气腹压观察肾脏创面缝合处片刻，切口缝合处未见继发活动性出血，遂将切除之肿瘤完整取出体外，取出纱条及血管阻断带，撤离机械臂，关闭切口，结束手术。手术顺利，出血极少。术后病理    切除之术后大体标本见下图。术后病理结果回报为：左侧肾透明细胞癌。手术效果    术后按照肾部分切除术后护理原则气垫床平卧位48小时，期间手术局部无继发性出血表现，术后第二日排气进食，第三日拔除尿管，第四日拔除后腹腔引流管下地活动，恢复良好，办理出院。知识贴士    达芬奇机器人辅助腹腔镜系统（DaVinciRoboticAssistedLaparoscopicSystem,RALS）是21世纪国际微创外科学界最重要的划时代进展之一，是微创外科学、器械工业学和信息技术学完美结合的产物，其主要技术优势在于超越人手之所及的灵巧运动和超越人眼之所能的立体视觉，使手术操作“更精细、更精准、更精确”。       截至2020年，全球运用机器人腹腔镜系统共完成各类微创手术超过850万例，其中欧美发达地区占据主流，已成为外科领域普及设备，80%的腹腔镜微创手术均使用机器人辅助系统实施。中国的机器人辅助腹腔镜手术技术起步较晚，但却呈现出爆发式快速增长态势。到2021年3月，我国机器人微创手术量已突破20万台。   机器人辅助腹腔镜下肾部分切除手术（RoboticAssistedLaparoscopicNephron-sparingSurgery,RAL-NSS）融合满足了最大限度保留肾脏功能与最精准切除最牢靠缝合两方面的高标准要求，代表了肾脏手术领域最佳术式与最先进设备的完美结合。    我院自2017年5月引入了当时晋冀蒙三省地区第一台达芬奇手术机器人系统，至今已完成泌尿外科各类机器人腹腔镜微创手术逾千例。这一系统的引进与使用已将我省微创泌尿外科事业由传统腹腔镜时代跨越性地带入了机器人精准微创时代。随着我国和我省健康事业的不断发展进步，机器人手术在肾脏及肾上腺外科领域的推广和应用必将不断提速，也必将造福更多的患者朋友。

第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5-12日在北京、济南、哈尔滨以线下、线上相结合的形式隆重召开。今年大会的主题是精准创新、智慧人文，携手全国各肿瘤领域的专家学者，进行深入的学术交流和科技合作，分享临床研究和创新成果，深入研讨多学科规范化综合治疗基础上的精准肿瘤学，积极推动学科发展。与会期间，有幸邀请到中国医学科学院肿瘤医院叶雄俊教授，为我们分享肾癌的诊疗概况及发展前景。问：我国的自有国情使得国内患者人群的特征与国外有着较大差异，请您聊聊现阶段我国肾癌患者的诊治概况，和国外的差异体现在哪些方面，有没有合适的解决方案？近十年来，我国肾癌的诊治已经取得长足的进步，特别是新的治疗方案及国产药物的出现，使得肾癌的诊治基本跟上了国际步伐。但我认为与国外相比，我们还存在两个方面的不足。首先，我国肾癌的早诊早治工作尚显不足。我认为主要原因是我国幅员辽阔、人口众多，全国各地在肿瘤的早诊早治方面存在较大差距，尤其是广大的农村地区对于肾癌的早期诊断工作还做得不够。肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径，因此我呼吁，生活在我国经济欠发达地区的群众应每年参加一次常规的体检！实际上，简易方便的B超检查就能早期发现肾癌，提高早诊早治的比例。落实肾癌的早诊早治工作，可进一步提升后期的治愈率和治疗效果，其重要性不言而喻。其次，我国创新药物的发展使得肾癌的治疗方兴未艾，但国内创新药物的研发水平与世界发达国家之间还存在一定差距。但我个人坚信，通过我们医疗工作者、科研工作者和广大的药物研发机构的共同努力，我国创新药物的研发水平未来能够赶上国际步伐，使我国更多的肾癌患者得到更好的药物治疗。我们需要在长期工作中不断努力，弥补这两方面的不足，使我国肾癌的诊治迈向新高度。问：我国的自有国情使得国内患者人群的特征与国外有着较大差异，请您聊聊现阶段我国肾癌患者的诊治概况，和国外的差异体现在哪些方面，有没有合适的解决方案？在临床上，医生首先通过风险分层（例如MSKCC评分、IMDC评分）将低危转移性肾癌与中、高危转移性肾癌进行区别，同时风险分层的结果也为后续治疗方案的制定提供依据。根据现有的临床研究（例如CheckMate214研究、KEYNOTE426等研究）的结果和CSCO肾癌指南的推荐（低危人群更适合靶向治疗），对于低危转移性肾癌后续的治疗方案，我个人更加倾向于选择单用靶向药物进行治疗。主要基于两方面的考虑，一是单用靶向药物能取得与靶免联合治疗方案类似的疗效。所以对于这种低危转移性肾癌患者，单用靶向药物就可获得较好的长期生存获益。第二，免疫药物或靶免联合方案的治疗相关不良反应（AEs）处理较为繁琐，并且会增加患者的医疗支出。既然通过单靶药物就能达到不错的疗效，从减少AEs与医疗支出的角度来说，对于低危转移性肾癌患者，我个人支持并且倾向于应用单靶药物。问：目前学术界对肾癌辅助治疗进行了多种探索，但IMmotion010、PROSPER、CheckMate914等研究的结果均不尽如人意，想请您谈谈目前肾癌辅助治疗的情况以及后续可能的发展方向。肾癌辅助治疗是我们外科医生需要经常面对和思考的问题。落实到具体临床工作中，即需要评估术后的患者是否需要进行靶向或免疫治疗，实际上患者对此也非常关心。在靶向治疗和免疫治疗时代，新型药物的临床试验取得诸多进展突破，尽管有些试验的结果不尽如人意，但我们应注意到，仍有研究取得不错的阳性结果。例如针对术后肾癌患者的S-TRAC研究，舒尼替尼对比安慰剂改善了患者的无疾病生存期（DFS），取得临床获益。同样，KEYNOTE564研究的结果也表明，接受帕博利珠单抗辅助治疗的高危肾癌患者可以获得持续临床获益。我认为肾癌术后辅助治疗的发展值得期待，但需强调的是，临床中我们一定要把握好治疗适应证的选择。高危、分期为T3、T4期、局部晚期或存在淋巴结转移的肾细胞癌患者，通过术后的免疫治疗有望在达到DFS获益的基础上取得长期的生存获益。除此之外，我们还需在用药方案规范、疗效评价以及相关不良反应的管理等方面进行更加充分和深入的了解，以保障患者的获益最大化。https://mp.weixin.qq.com/s/XKjHjkW3Nd2nqNbuZJGdXQ

肾癌合并血栓，手术难度大因为腔静脉癌栓本身手术难度大，因为杜塞血管，周围血管怒张，导致很容易出血，因此难度大再合并血栓，更难，因为血栓比较容易脱落，肺栓塞，有生命危险。这个患者我们采取开放手术，切除癌栓后，分段去除血栓，完整切除肿瘤，癌栓，血栓但手术大，风险高，需要非常好的评估患者的状态，再定手术。

一、高危非转移性肾癌的评估与识别推荐意见如下：①非转移性肾癌术后复发进展风险的评估，首先基于肿瘤的病理分期和分级，在此基础上，再结合肿瘤大小、肿瘤坏死等指标。aRCC多数属于高危，其中的N＋、T4、以及T3N0合并高级别等，风险更高。局限性肾癌如病理分级为高恶性度，以及肿瘤体积大、伴肿瘤坏死等，则容易具有中、高危风险。②现有的RCC术后复发风险预测模型并不完善，均没有涉及非透明细胞癌、肉瘤样分化、淋巴血管侵犯等重要病理学指标。改良的SSIGN评分系统（Leibovich）相对符合非转移性肾癌患者术后复发进展的风险评估。在今后的RCC术后辅助治疗临床研究中，还需在此基础上探索更好的个体化预后评估手段。具体评分系统如下表：二、高危非转移性肾癌的术后辅助治疗③现有循证医学证据不支持RCC术后细胞因子辅助治疗。高危非转移性肾癌术后辅助ICI免疫治疗以及免疫联合靶向的临床试验正在开展，结果值得期待。鼓励参加相关的高质量临床研究。尤其是目前不推荐辅助TKIs治疗的非透明细胞癌。

大部分早期肾癌通常没有症状，也就是讲没有提示早期肾癌的不适感觉，没有疼痛和血尿。很多早期肾癌是在体检和对其他症状，如腰痛，进行B超，磁共振等影像学检查时发现的。有十分之一的患者会有腰痛、腹部肿块或者血尿。这也可能提示肾癌已经发展到了局部进展的阶段。有一些患者可能会经历副瘤综合征，包括高血压，体重减轻，发热，贫血和食欲不振。骨痛或者持续咳嗽可能是转移性肿瘤的临床表现。

肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌。占肾恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质和肾盂上皮的肿瘤。绝大多数肾癌好发于单侧，且常为单发，多发病灶常见于遗传性肾癌和乳头状肾细胞癌，瘤体多位于肾的上下两极，大小差异较大，直径平均在7cm。早期肾癌患者无明显症状和体征，中晚期肾癌患者的临床表现具有多样化特点，血尿、腰痛、腹部肿块为“肾癌三联症”，这些患者诊断时往往已为晚期。部分肾癌患者有副瘤综合征的临床表现，包括贫血、高血压、发热、体重减轻、恶病质、红细胞沉降率增快、神经肌肉病变、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。诊断包括影像、活检等，超声检查的回声可大致反映出肿瘤内的组织学特点，大部分肾癌的声像图表现为低回声或等回声，少部分表现为高回声；肿瘤内存在无回声区及周边有低回声声晕也被认为是判断恶性的指征。活检可判断具体病理类型。治疗以手术和靶向药物治疗为比较主流的治疗方式，同时联合放化疗。手术以一侧肾切除加对侧肾门淋巴结切除加腹膜后淋巴结切除。靶向药物有伦伐替尼等。

老王是一位退休职员，半年前因为肾癌，做了肾部分切除术，保住了肾脏，这次来门诊复诊。随着人民群众的健康意识不断增强，体检越来越普及，发现早期的肾癌患者越多，使得手术治愈肾癌的机会大大增加。有很多像老王这样肾癌术后的病人都会问很多有关饮食的问题，这次就有关肾癌术后饮食注意事项做一次系统回答。1）严格戒烟：吸烟是肾癌公认的危险因素之一，因此肾癌患者要严格戒烟。2）不提倡饮酒：如饮酒每天不超过一杯（相当于250毫升啤酒、100毫升红酒或25毫升白酒）。3）控制体重：避免体重过重，超重或过度肥胖容易导致肾癌和增加对侧肾脏负担。4）限制红肉：包括猪、牛、羊肉的摄入，尽量少吃经过高温加工的肉制品，如红肠、罐头(还含有防腐剂)等等，每天应少于九十克，最好用鱼和家禽替代红肉。5）尽量避免含糖饮料和高能量密度食物：尤其是高糖食品，或者低纤维、高脂肪的加工食品，如汉堡包、炸薯条等等。6）不要吃霉变或变质的食物：烹调鱼、肉时温度不要太高，不吃烧焦的食物，不吃烤肉和腌腊的食物。对食物添加剂、农药及其残留物和其他化学污染物，要检测其安全限量。7）限制食盐的摄入：每日用盐不要超过6克。咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油条、紫菜、油菜、菠菜、茴香、芹菜、金针菜、萝卜等应少吃。因为这些食品每百克中含钠量较高。这些食物吃多了，也就等于食盐量增加。8）多吃蔬果、全麦食品和豆类：如果肾功能正常，应多食青菜、水果，以供给充足的维生素。如患者已有肾功能不全，特别是每日尿量不足500毫升时，则要选择性地食用蔬菜和水果。因为蔬菜、水果中一般含钾比较丰富，而肾病少尿患者，血清中钾含量均升高。其中含钾较高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、枣、香瓜等；蔬菜中含钾较高的有苋菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯等。9）注意食物多样化：以植物性食物为主，应占每餐的2/3以上，癌症病人食谱切不可简单和单一。应该是品种多，花样新，结构合理，在制作食谱时，要尽可能做到：清淡和高营养优质量相结合，质软易消化和富含维生素相结合，总热量要够，营养要平衡，食物结构要合理。