肾病综合征

一位有着16年系统性红斑狼疮病史的患者，20天前出现了胸闷、气喘、尿量减少，入院后考虑诊断为“狼疮性肾炎、继发性肾病综合征，狼疮性心脏病、急性左心衰、急性肾损伤”，予以激素、免疫抑制剂、连续肾脏替代疗法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）等治疗外，建议患者行血浆置换（Plasma exchange，PE）清除已产生的体内抗体以减少抗体对脏器的损伤。血浆置换作为一项治疗重症患者的血液净化技术，很少被普通患者所了解，今天就来为大家介绍一下血浆置换在重症肾脏病、某些继发性肾病综合征患者中的应用。血浆置换是一种用来清除血浆中大分子物质的体外循环血液净化技术，通过离心或膜分离技术分离并清除患者的血浆，再将同等体积的新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液或盐水补充进入人体，从而达到快速清除血浆中大分子的致病因子，阻断其造成的病理进展。通俗的说，血浆置换可以将患者体内含有致病因子的血浆“洗干净”。常见的致病因子包括自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、骨髓瘤轻链蛋白、单克隆球蛋白、致血栓因子、含胆固醇脂蛋白等。除此之外，血浆置换也具有调节免疫、缓解炎症及补充患者体内缺乏的血浆成分等作用。血浆净化最常见的三种模式：1、治疗性血浆置换术（Therapeuticplasmaexchange,TPE）：这是最经典的血浆置换模式，患者血液经过血浆分离器将血浆与细胞成分进行分离，非选择性地清除所有血浆成分并弃用血浆，然后使用新鲜血浆、白蛋白等胶体置换液进行补充。2、双重滤过血浆置换术（Double filtration plasmapheresis，DFPP）：该置换术和TPE相比有一个额外的二级过滤器，可选择性清除高分子量的血浆成分，如抗体和免疫复合物，并允许低分子量的血浆组分通过过滤器回输到患者体内，如白蛋白。3、血浆吸附（Plasma absorption，PA）：血浆吸附是在血浆置换的基础上发展出来的一种新的血浆净化技术，严格来说不属于血浆置换，但本文将其放在一起讲解。血浆吸附技术将患者血液经血浆分离器分离出血浆后，再经过高度特异性的抗原、抗体或有特定化学物理亲和力的物质与吸附材料结合制成的吸附柱，可吸附血浆中的不同抗体与补体，选择性更高。由于其只清除特定的致病物质，其他血浆成分损失很少，因此不需要置换液。总的来说，TPE是换掉患者血液中的病理血浆，DFPP可以选择性清除较大分子量的血浆成分，而PA可以选择性清除特定的某种或某些致病因子，三种模式对清除物质的选择性与特异性依次升高。看到这里，大家对于血浆置换的概念应该有了初步的了解，那么哪些疾病可以使用血浆置换呢？血浆置换的适应症很广，涉及肾脏病、血液系统疾病、神经系统疾病、风湿免疫疾病、移植相关疾病等。本文着重探讨一下血浆置换在肾脏病领域的应用。一、 抗肾小球基底膜（Glomerular basement membrane，GBM）病抗GBM病可以表现为急进性肾炎和（或）肺出血，大量研究已证实在使用免疫抑制剂治疗的基础上进行血浆置换，可以迅速降低循环中抗GBM抗体浓度，改善肾脏预后并极大程度地降低病死率。肾脏疾病的预后与血浆置换开始时机有关，若开始血浆置换时患者血肌酐（Serum creatinine，Scr）<600μmol/L且新月体<85%，则该患者肾功能恢复的概率明显高于Scr>600μmol/L且无尿的患者，因此在确诊后应尽早进行血浆置换治疗，除了肾脏的恢复，血浆置换也可使90%患者的肺出血症状得到控制。因此对于抗GBM病患者，满足以下条件者血浆置换疗效好：（1）合并肺出血患者；（2）肾受累程度还没有达到透析依赖的患者；（3）肾活检细胞新月体小于85%的患者。治疗剂量与频率以尽快清除循环中的抗GBM抗体为原则。推荐的治疗方案为每次置换1-2倍的血浆量，每日连续治疗，3-4次后改为隔日治疗，共10-20次为宜，约2周左右抗体会转阴。采用TPE或DFPP同样有效，用蛋白A或抗人IgG吸附柱进行免疫吸附同样可以快速、有效清除循环中的抗体并改善肾功能和肺部病变。血浆净化必须同时配合免疫抑制治疗，以抑制抗体的产生。二、 ANCA相关性血管炎ANCA相关性血管炎临床表现为急进性肾小球肾炎，可合并肾病综合征，约70%-80%患者伴有ANCA阳性，多以糖皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂为基础治疗。对于肾功能快速恶化需要透析的重症ANCA相关性血管炎患者，在免疫抑制剂治疗基础上配合血浆置换者，肾功能改善明显好于单用免疫抑制剂治疗者。如果患者同时合并肺血管炎导致肺出血，也应尽快进行血浆置换。但是在肾功能受损较轻的患者中，免疫抑制剂加血浆置换组与单用免疫抑制剂组相比，则不会获得更大益处。治疗方案为每次置换1-1.5倍血浆量，在第一周内至少置换4次，以后根据病情改为隔日1次，直至病情缓解。合并肺出血的患者建议使用血浆作为置换液以减少凝血功能紊乱的发生风险。三、 溶血尿毒症综合征（Hemolytic uremic syndrome，HUS）/血栓性血小板减少性紫癫（Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）HUS和TTP同属于血栓性微血管病（Thrombotic microangiopathy，TMA），致病因素损害血管内皮导致微血栓形成，临床表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭，TTP还常伴有发热和神经系统症状。TTP的主要发病机制为先天性vWF剪切酶缺乏或其抗体产生，导致血液中出现巨大的vWF多聚体。不典型HUS多数与补体调节蛋白异常有关，如调节补体替代途径的H因子，既可因基因突变造成表达减少，也可因自身抗体抑制H因子活性。治疗上基因突变者可以输注新鲜冰冻血浆，有自身抗体者可行血浆置换和免疫抑制治疗。血浆置换疗效可能与补充了大量患者体内缺乏的血浆因子且不会增加患者容量负荷有关。治疗方案为每日用新鲜冰冻血浆置换1.5-2倍血浆量，连续7-10天，至血小板恢复到150x109/L，血清乳酸脱氢酶<400U/L。减量方案为第1周3次，第2周2次，第3周1次。约10%-20%患者血浆置换无效，对于这部分患者，用冷沉淀血浆置换可能有效，免疫吸附治疗可能有效。四、 狼疮性肾炎自身抗体对组织器官的损害和免疫复合物在脏器的沉积是系统性红斑狼疮（Systemic lupus，SLE）的主要发病机制之一。血浆置换可以清除狼疮患者循环中的自身抗体，如抗ds-DNA抗体和循环免疫复合物，还有免疫调节和使网状内皮系统功能正常化的作用，输入的新鲜冰冻血浆还可以补充补体成分。血浆置换适用于重症狼疮性肾炎、狼疮危象、经免疫抑制治疗效果不佳或因合并症不能使用免疫抑制剂治疗的患者，并不能作为狼疮性肾炎的常规治疗。PA对清除抗ds-DNA抗体、抗磷脂抗体和循环免疫复合物有很好的效果。多个小样本的临床研究表明，传统治疗无效的重症狼疮性肾炎患者，用硫酸聚糖纤维素进行免疫吸附治疗2-4次之后，抗ds-DNA抗体和循环免疫复合物水平迅速下降，90%以上的患者病情得到缓解，肾功能与蛋白尿好转，血管炎得到控制，并取得良好的一年预后。五、 局灶性节段性肾小球硬化（Focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）循环中存在通透因子是部分FSGS患者的主要发病机制，细胞因子过度活化和持续高脂血症也加速肾小球硬化。激素联合免疫抑制剂治疗FSGS往往无效且易复发，对于难治性FSGS，特别难治性肾病综合征，在一些小样本的研究中显示，用5%白蛋白溶液进行血浆置换治疗可以显著降低蛋白尿，缓解肾病综合症，机制可能与清除通透因子和低密度脂蛋白，增加机体对免疫抑制剂的敏感性有关。蛋白A可以吸附FSGS患者血液中的通透因子，对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效的原发性或移植后复发的FSGS患者用蛋白A吸附柱进行8-10次的免疫吸附治疗后，多数患者尿蛋白下降大于50%，但是对于治疗前通透因子水平正常的患者则疗效不佳。每次置换1.5-2个血浆量，免疫吸附2-3个血浆量，最初3天每天1次，此后2周内至少6次，但是停止后仍易复发。定期进行血浆置换或血浆吸附巩固治疗的患者，有利于获得持续缓解。六、 冷球蛋白血症冷球蛋白血症患者如果出现以下情况下时应该进行血浆净化治疗：血小板减少（<5x109/L）、高黏滞综合症、冷球蛋白浓度大于1%、患者需要进行低温手术以及出现急性肾损伤。可以用传统的TPE或DFPP方法。推荐的治疗方案是每次置换1个血浆量，每周2-3次，共2-3周。IgM型冷球蛋白浓度反弹快，可能需要每周1次的长期治疗。血浆置换的管路和置换液需要加热，以免冷球蛋白沉淀，堵塞血浆分离器。七、 肾移植移植前体内存在人类白细胞抗原（Humanleukocyteantigen，HLA）特异性细胞毒抗体以及ABO血型不合的同种异体肾移植，移植后数天至数周内容易发生体液免疫介导的超急性排异。发生超急性排异后进行免疫抑制剂强化加上TPE治疗，与单纯免疫抑制治疗相比并没有更好的疗效。但是，对于那些存在高水平的HLA特异性群体反应性抗体（Panelreactiveantibody，PRA）以及ABO不合移植的患者，在移植前进行预防性的血浆置换或血浆吸附，可以使90%以上的患者顺利接受肾移植，并达到50%以上的一年肾存活率。抗GBM病患者移植前抗体仍为阳性者也需要进行TPE治疗。对于移植后复发的肾脏病，应及时强化免疫抑制剂和TPE治疗，直至抗体消失。FSGS患者移植后约30%的患者复发，血浆置换联合环孢素A或环磷酰胺治疗，可以降低蛋白尿，保护肾功能。八、 血浆净化的其他系统疾病适应症汤日宁，主任医师，博士生导师；司结宜，硕士研究生，住院医师东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所，江苏省肾脏病临床研究中心

今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MN的诊断与治疗有多项更新。其中，MN的危险分层及治疗较前版有较显著更新。新指南有这样一些阐述:膜性肾病(MN)危险分层:低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L。或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中经普利/沙坦后下降大于50%。中危:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;同时，未达到高危指标。高危:eGFR小于60mI/分钟和/或尿蛋白大于8g/天超过6个月;或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%。同时还须至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗体大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;选择指数大于0.2。极高危:危及生命的肾病综合征;或无其它原因可解释的肾功能快速下降;根据MN危险分层治疗原则:低危治疗:等待观察。中危治疗:等待观察。或利妥昔单抗;或CNIs(他克莫斯或环孢A，加或不加激素)。高危治疗:利妥昔单抗;或CTX(环磷酰胺)+激素;或CNIs+利妥昔单抗。极高危治疗:CTX+激素。对照之前旧版指南相关阐述(见本人2020年6月14日好大夫网健康号)，本人体会如下:1，低危定义范围有扩大:除保留原定义(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L)，另有增加(或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中经普利/沙坦后下降大于50%)。2，中危定义除略修改原版(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%)，还删除PLA2R抗体小于50RU/ml，轻度小分子蛋白尿，选择指数及IgG参数。增加规定(同时，未达到高危指标)。3，高危定义除保留:eGFR小于60mI/分钟和/或尿蛋白大于8g/天超过6个月;增加定义范围(或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%。同时还须至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗体大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;选择指数大于0.2)。删除(PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天)。4，极高危定义保留原版主要内容(危及生命的肾病综合征;或无其它原因可解释的肾功能快速下降);删除(间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿)。以上新的修改更有利临床危险分层的清晰化、可操作性。尤其对PLA2R抗体及其它实验室参数对危险分层的意义作了更明确定义。5，依据危险分层治疗:除中危外，与旧版相同。新版明确，中危治疗:等待观察。或利妥昔单抗;或CNIs(他克莫斯或环孢A，加或不加激素)。与原版相比，中危治疗明确以上三个方案并列供选择。而原版易引起不同理解(中危治疗:等待观察。立妥昔单抗;CNIs)。

鸡蛋，是一类营养价值很高的食物，然而，关于鸡蛋的议论也不少，有人说“肾炎患者不能吃鸡蛋”，“鸡蛋胆固醇多，肾友不能吃”...真相到底如何？今天就让肾上线营养师和大家说说鸡蛋吧。鸡蛋，给肾友补充营养很好 1.鸡蛋富含高质量的优质蛋白质 很多肾友都听医生说过“适当吃优质蛋白”，但对于优质蛋白是啥？不清楚！其实，我们饮食中摄入优质蛋白质的来源主要就是：各种蛋类、肉类、奶类以及豆制品这几种。而优质蛋白也有排名，鸡蛋可以说是排名第一的高质量优质蛋白。鸡蛋的必须氨基酸组成与人体接近，鸡蛋蛋白的生物效价为100，是蛋白质生物学价值极高的食物，常被用作参考蛋白。啥意思呢？数据来源：Dietaryrecommendationsforpatientswithnondialysischronickidneydisease.uptodate蛋白质生物学效价高，说明食物蛋白质中氨基酸主要用来合成人体蛋白，没有过多的氨基酸经肝、肾代谢而释放能量或由尿排出多余的氮，生物利用率高，减少了肝肾的代谢负担。因此从这个角度说，鸡蛋是我们肾友补充优质蛋白质，补营养最好的食物之一。2.富含其他多种营养物质除了优质蛋白，鸡蛋还富含维生素、矿物质等其他多种营养物质。许多人认为吃鸡蛋最好的方式是吃蛋白，而不吃蛋黄，其实这种吃法反倒浪费了鸡蛋中的精华。鸡蛋中的许多营养物质集中在蛋黄，如维生素D、玉米黄质、叶黄素。对肾友来说，蛋黄中含的这些物质均有好处:维生素D：维生素D不足和缺乏在肾友中很常见，主要由于合成和代谢受损、阳光暴露有限等原因。很少食物能提供维生素D，而鸡蛋黄就是补充维生素D比较好的食物。玉米黄质、叶黄素：随着年龄增大，器官自然老化，人们可能患上年龄相关性黄斑变性（一种眼部疾病），而蛋黄中富含叶黄素和玉米黄质，这两种物质可在视网膜中积累，目前已经有研究发现此物质可能会减缓年龄相关性黄斑变性病变的进展。肾友吃几个鸡蛋合适？对于没有肾病的普通人来说，指南推荐是一天吃1个鸡蛋，是比较合适的。对于大部分肾友也是如此，1天1个鸡蛋就可以了，不建议过多摄入。饮食在于多样均衡，雨露均沾，适量即可。当肾友存在以下合并症，那么吃鸡蛋需注意：1.肾衰竭、透析的肾友由于蛋黄中的磷较高，透析肾友血磷易高，因此可以采取隔日弃黄的吃法，也就是一天1个鸡蛋，隔一天不吃蛋黄。2.血脂紊乱的肾友没有高血脂的肾友，不必过于忌讳鸡蛋中的胆固醇，研究表明，1天1个鸡蛋，并不会影响血脂水平，不会增加心血管疾病的发病风险。不过，对于已经血脂紊乱的肾友，胆固醇还是需要适当限制的。由于鸡蛋中的胆固醇主要存在蛋黄当中，因此高脂血症的肾友同样可以采取隔日弃黄的吃法，一天一个鸡蛋，隔一天不吃蛋黄。不推荐肾友吃的蛋是这种卤鸡蛋、茶叶蛋，不建议肾友常吃。卤鸡蛋和茶叶蛋中放的盐比较多，一个卤蛋中可能约含1g的盐，而对我们肾病患者来说，吃这么咸不利于尿蛋白、血压控制，因此不建议。土鸡蛋最有营养吗？无论是土鸡蛋、家养鸡蛋还是红皮鸡蛋、白皮鸡蛋，都很营养，营养价值并无显著差异。至于为什么会有红皮、白皮两种颜色的鸡蛋壳，这是因为一种叫“卵壳卟啉”的物质，有些鸡血液中的血红蛋白代谢之后可以产生这种物质，因此蛋壳就是浅红色，有些鸡不能产生这种物质，因此蛋壳就是白色，所以鸡蛋壳的颜色完全是由遗传基因决定的，并不代表红皮，颜色更深的鸡蛋壳就更有营养。这些鸡蛋肾友都可选择。PS：喜欢营养师的这篇文章，点个赞再说byebye吧！欢迎大家转给需要的小伙伴！参考文献：EggIntakeinChronicKidneyDisease.Nutrients